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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 神經(jīng)性厭食在進(jìn)食障礙中絕對是一個頑固而可怕的癥狀，目前還沒有任何專門治療藥物，但可以從其他類型藥物中進(jìn)行選擇來對癥治療。普瑞巴林就是這樣一種藥物，作為一種治療神經(jīng)病理性疼痛藥物主要作用α2-δ亞基，減少ca內(nèi)流，降低細(xì)胞興奮性而抑制疼痛傳遞，同時它還有一個特殊作用，用藥后導(dǎo)致體重增加，與普瑞巴林抑制下丘腦外側(cè)的多巴胺功能從而增加患者食欲有關(guān)，導(dǎo)致患者體重增加，類似有研究托吡酯治療厭食癥道理。沒有特效藥那就慢慢找，總有一款適合你，我對那些“行為治療”“認(rèn)知治療”沒啥信心，除了漫長、無休止地、“合理地”從病人身上搜刮money外，看不到啥實(shí)際意義。2024年10月04日
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 確定可用作飲食失調(diào)治療劑的藥物是長期研究的重點(diǎn)，并取得了不同程度的成功。作者綜述總結(jié)了藥物治療三種飲食失調(diào)的最新發(fā)現(xiàn)，包括神經(jīng)性厭食癥?(AN)、神經(jīng)性貪食癥?(BN)和暴食癥?(BED)。最近的研究表明，奧氮平對神經(jīng)性厭食癥門診患者的體重增加具有積極作用。神經(jīng)性貪食癥和暴食癥的精神藥理學(xué)治療的最新進(jìn)展較少，這可能是由于先前藥物試驗(yàn)的相對成功。奧氮平是第一種安全促進(jìn)神經(jīng)性厭食癥患者體重增加的藥物。氟西汀經(jīng)?FDA批準(zhǔn)用于神經(jīng)性貪食癥治療，lisdexamfetamine經(jīng)?FDA批準(zhǔn)用于?暴食癥?治療。神經(jīng)性貪食癥和暴食癥通常也對標(biāo)簽外規(guī)定的?SSRI反應(yīng)良好。迫切需要對其他飲食失調(diào)的精神藥理學(xué)治療進(jìn)行研究，例如回避限制性食物攝入障礙和其他特定的進(jìn)食和飲食失調(diào)。——《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》2022年06月25日277
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趙華主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 ???腦深部電極刺激術(shù)在神經(jīng)、精神疾病領(lǐng)域的應(yīng)用探究有十余種疾病，目前FDA批準(zhǔn)DBS的適應(yīng)癥有：帕金森病、肌張力障礙、原發(fā)性震顫和強(qiáng)迫癥等，JoachimK.Krauss教授在NatureReviewsNeurology?(影響因子IF：20.257)發(fā)表了《Deepbrainstimulation:currentchallengesandfuturedirections》。圖：腦深部電刺激（來源于網(wǎng)絡(luò)）??丘腦底核（STN）是治療PD癥狀的關(guān)鍵靶點(diǎn)。蒼白球內(nèi)側(cè)核GPi也是一個共同的目標(biāo)，STN和GPi之間的選擇通常是由多學(xué)科團(tuán)隊中的討論所決定，并由患者的臨床情況和需求決定。盡管隨機(jī)研究表明，與GPi刺激相比，STN刺激對運(yùn)動癥狀和多巴胺能藥物減少的影響可能更大，但在STN刺激后，不良的認(rèn)知和情緒影響可能更普遍。大量研究還表明，在STN上的DBS手術(shù)，即使在術(shù)后5或10年也能持續(xù)改善癥狀，盡管由于潛在的退行性疾病的無情發(fā)展可能導(dǎo)致認(rèn)知和步態(tài)下降。?在過去的25年中，DBS已成為治療難治性運(yùn)動回路疾病患者（最常見的是帕金森病，肌張力障礙和原發(fā)性震顫）的治療標(biāo)準(zhǔn)。DBS在控制運(yùn)動癥狀方面非常有效，但迄今為止DBS的使用常僅限于高收入國家，盡管許多發(fā)展中國家的使用正在上升。對2002年至2011年美國出院數(shù)據(jù)庫的分析表明，在此期間進(jìn)行了30,000多例DBS手術(shù)。同期，關(guān)于DBS相關(guān)的論文和著作的數(shù)量也急劇增加，1991年至2014年間出版了7,000份。在過去的5年中，DBS在帕金森治療方面的出版物數(shù)量下降，可能代表了學(xué)術(shù)上的逐漸接受，由此完善或改進(jìn)設(shè)備或程序的研究數(shù)量超過了其評估初始療效的報告總數(shù)。用于肌張力障礙的DBS手術(shù)治療，比其在PD中的應(yīng)用落后了大約十年。幾項(xiàng)以盲法延遲發(fā)作刺激進(jìn)行的假手術(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn)現(xiàn)已證明蒼白球的內(nèi)側(cè)部（GPi）進(jìn)行DBS手術(shù)對廣泛性和節(jié)段性原發(fā)性（遺傳性和特發(fā)性）肌張力障礙和宮頸肌張力障礙的治療有效，并證明DBS在肌張力障礙的治療中起著重要作用。例如，如今在一些兒童期肌張力障礙中，蒼白球的DBS手術(shù)被認(rèn)為是一線治療。已確定手術(shù)年齡和肌張力障礙持續(xù)時間是最重要的預(yù)后指標(biāo)。GPi已成為肌張力障礙中DBS最確定的目標(biāo)。?GPi刺激可顯著改善肌張力障礙的許多表現(xiàn)，且不良反應(yīng)的發(fā)生頻率較低。?原發(fā)性震顫是DBS在1997年被FDA批準(zhǔn)使用的第一個運(yùn)動障礙適應(yīng)癥，并且在眾多研究中證明其功效后，它已成為常規(guī)治療方法。在長期隨訪中，部分患者的生活習(xí)慣，諸如構(gòu)音障礙（dysarthria）和步態(tài)共濟(jì)失調(diào)(gaitataxia)之類的長期不良反應(yīng)的出現(xiàn)，仍然是DBS治療原發(fā)性震顫患者的挑戰(zhàn)。刺激丘腦底核或直接瞄準(zhǔn)該區(qū)域的纖維束是否會提供更好的長期改善仍不清楚。盡管DBS是安全有效的，但也經(jīng)?？紤]使用諸如射頻消融(radiofrequencyablation)，放射外科以及越來越多的磁共振引導(dǎo)聚焦超聲等病灶療法。丘腦DBS也已用于其他類型的震顫，包括多發(fā)性硬化癥(multiplesclerosis)，對此，一項(xiàng)隨機(jī)盲法試驗(yàn)驗(yàn)證了其巨大的臨床益處。用于抽動穢語綜合征的DBS最早是在1990年代末期引入的。然而，與DBS在其他運(yùn)動障礙中的發(fā)展相比，這種治療方式在抽動穢語綜合癥中的傳播緩慢。迄今為止，全球接受過DBS的Tourette綜合癥患者人數(shù)估計少于300。在該患者組中，DBS的主要問題之一是癥狀的復(fù)雜性，其包括各種抽搐(tics)和精神障礙，例如人格障礙，焦慮，抑郁，濫用藥物等。關(guān)于靶目標(biāo)的選擇的不確定性反映了對如何最佳地利用DBS治療的疑慮，其中包括運(yùn)動和邊緣回路中涉及的基底神經(jīng)節(jié)和丘腦的子區(qū)域。多年來，DBS治療抽動穢語綜合征的功效已在多個病例系列中得到證實(shí)，通?；颊呷藬?shù)較少。根據(jù)薈萃分析，癥狀較重的患者比癥狀較輕的患者受益更少。2017年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)在最初的盲期研究中接受GPi刺激治療的Tourette綜合征患者的抽動明顯改善，但在研究的開放階段證實(shí)抽動得到改善。需要對隨機(jī)對照設(shè)計進(jìn)行更多研究。慢性疼痛DBS的第一個適應(yīng)癥，幾十年前才被認(rèn)為是運(yùn)動障礙的常規(guī)治療方法。但是，在1980年代和1990年代由于各種原因（包括招募患者的時間長久）而停止了兩項(xiàng)大規(guī)模研究后，DBS止痛藥未能獲得廣泛普及，其使用僅限于全球的一些專門中心。由于疼痛的自我評估具有主觀性，因此對疼痛患者的DBS結(jié)果評估本質(zhì)上比運(yùn)動障礙患者更加困難。盡管通常可以通過鴉片劑治療很好地控制傷害性疼痛，但對于重度難治性神經(jīng)性疼痛患者，應(yīng)考慮丘腦或扣帶回為靶目標(biāo)的DBS治療。??幾十年來，癲癇外科治療的主要手段一直是切除手術(shù)，對于不適合病灶手術(shù)切除的患者，可以選擇采用DBS。刺激的目標(biāo)包括丘腦核，如丘腦前核ANT中央核束旁核復(fù)合體（centromedian–parafascicularcomplex）和海馬。人們對以DBS為癲癇治療為中心策略的早期期望被削弱（或者被病灶切除術(shù)取代），在ANT靶目標(biāo)的DBS研究證明了DBS的療效，但也清楚地表明多數(shù)患者術(shù)后不會再無癲癇發(fā)作。閉環(huán)刺激（Closed-loopstimulation），可以通過傳感電極檢測癲癇發(fā)作活動并提供電刺激以防止癲癇發(fā)作，這是一項(xiàng)有前途的技術(shù)??重度抑郁是一種常見且具有挑戰(zhàn)性的疾病，可能會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，日常功能以及最終預(yù)期壽命。目前正在研究DBS的幾種大腦靶點(diǎn)，以治療抑郁癥，包括與舌下扣帶皮層（SCC）中的Brodmann區(qū)域25相鄰的白質(zhì)，內(nèi)囊前肢（ALIC），腹側(cè)尾狀核（ventralcaudate），韁外側(cè)核（lateralhabenula）和前腦內(nèi)側(cè)束（slMFB）的上外側(cè)分支。迄今為止，沒有一個令人信服的事實(shí)證明這些目標(biāo)比其他目標(biāo)更有效，且有一些研究人員建議所有這些領(lǐng)域都代表同一情感調(diào)節(jié)回路中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。在所有這些領(lǐng)域中，迄今為止，SCC的為靶目標(biāo)患者數(shù)量最多。但是，在抑郁癥中的兩項(xiàng)針對在SCC或ALIC靶點(diǎn)的DBS手術(shù)的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究均未成功。強(qiáng)迫癥（OCD）是一種破壞性的精神疾病，其特征是嚴(yán)重的性欲減退性強(qiáng)迫癥和焦慮癥。盡管可以使用對許多患者有效的心理藥物和心理治療策略，但多達(dá)三分之一的患者對標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)一致的治療無反應(yīng)。在1999年，有人提議采用ALIC刺激術(shù)替代不可逆囊切開術(shù)（Capsulotomy）來治療強(qiáng)迫癥，這是DBS最早的精神適應(yīng)癥之一。早期結(jié)果導(dǎo)致靶標(biāo)重新定義為ALIC腹側(cè)區(qū)域（腹膜和腹側(cè)紋狀體）和/或伏隔核。在過去的幾年中，有學(xué)者將靶點(diǎn)向后移動，以終末皮層的核團(tuán)為目標(biāo)。與抑郁癥一樣，已經(jīng)提出了多種治療DBS的強(qiáng)迫癥的靶標(biāo)，目前大多數(shù)處于研究階段。在北美，歐洲和其他地方，有關(guān)這些應(yīng)用的研究正在進(jìn)行中。神經(jīng)性厭食癥是一種常見，普遍且極具挑戰(zhàn)性的疾病，是任何精神疾病中死亡率最高的疾病之一。盡管疾病的身體表現(xiàn)（即嚴(yán)重的消瘦和營養(yǎng)不良）通常是最明顯的，但越來越多的文獻(xiàn)已經(jīng)認(rèn)識到邊緣和情緒回路在觸發(fā)和維持疾病中的關(guān)鍵作用。一些公開的，前瞻性的案例系列已經(jīng)發(fā)表，以研究DBS在神經(jīng)性厭食癥中的作用。在迄今為止最大的系列研究中，有16名患者接受了SCC為靶點(diǎn)的DBS手術(shù)，并在臨床和影像學(xué)上接受了1年的監(jiān)測。DBS與抑郁癥和焦慮癥的統(tǒng)計學(xué)上顯著改善相關(guān)，并且還與通過PET檢查測得的與疾病相關(guān)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)中腦葡萄糖代謝的持續(xù)變化有關(guān)。在治療開始后的幾個月，患者開始顯示出體重的逐步改善，這被認(rèn)為與改善對情緒調(diào)節(jié)的控制以及增加對神經(jīng)性厭食癥特有的強(qiáng)化治療的參與有關(guān)。這些結(jié)果（除其他外）表明，DBS在復(fù)雜情況下（如神經(jīng)性厭食癥）的作用可能是高度難治患者綜合和多方面治療中的輔助手段。???患有雙向情感障礙的患者會在不同的時間出現(xiàn)極端強(qiáng)烈的情緒狀態(tài)，這些疾病的發(fā)生頻率不及嚴(yán)重抑郁癥低，但會使人衰弱，并增加自殺風(fēng)險。很少有患者被納入重度抑郁癥的DBS研究中，但是沒有證據(jù)表明DBS在雙相抑郁癥中的療效不及在單相抑郁癥中。DBS到SCC，伏隔核和slMFB似乎與雙相情感障礙的治療效果相關(guān)，但尚未完成隨機(jī)，假對照試驗(yàn)。????阿爾茨海默氏病(AD)是最常見的神經(jīng)退行性疾病，其特征是記憶力和認(rèn)知功能的逐漸下降。盡管在過去的三十年中，我們在組織學(xué)，遺傳學(xué)和放射學(xué)上對AD的病理學(xué)標(biāo)志的理解取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但是在治療上幾乎沒有取得進(jìn)展。當(dāng)前的治療策略旨在提高乙酰膽堿的利用率，逆轉(zhuǎn)已知的生化和代謝紊亂或清除或防止淀粉樣蛋白和tau蛋白沉積。DBS影響關(guān)鍵邊緣回路傳導(dǎo)活動中的能力推動了其在AD中的研究。最初的研究報告說，對海馬外流途徑(hippocampaloutflowpathway)的刺激導(dǎo)致一些患者代謝不良和認(rèn)知能力下降。已經(jīng)提出了幾種針對AD的DBS靶目標(biāo)，包括穹隆前部，內(nèi)嗅皮層和Meynert基底核（NBM）的區(qū)域。DBS是一種功能強(qiáng)大的工具，可用于治療腦部疾病并研究其潛在的病理生理學(xué)。在過去的二十年中，DBS的飛速發(fā)展使得DBS成為神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙的治療手段，從許多方面來看，DBS臨床應(yīng)用仍在不斷發(fā)展，技術(shù)創(chuàng)新將集中在實(shí)用性的改善上，包括延長電池壽命，設(shè)計更小的設(shè)備以及開發(fā)除無線技術(shù)集成之外的更具針對性和適應(yīng)性的刺激。但目標(biāo)始終如一，即盡可能安全有效地治療腦部疾病。（如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除）2022年04月23日1260
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王麒副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦深部電刺激(Deep Brain Stimulation， DBS)療法是通過立體定向手術(shù)將刺激電極，植入腦的深部神經(jīng)核團(tuán)或其他神經(jīng)組織，并進(jìn)行電刺激，從而改變相應(yīng)核團(tuán)或神經(jīng)環(huán)路的興奮性，用來治療某些神經(jīng)精神疾病。現(xiàn)已經(jīng)證明很多疾病可通過 DBS 療法，獲得臨床癥狀的改善。那么，都有哪些疾病可以進(jìn)行DBS治療呢？ 帕金森病 帕金森病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的退行性疾病，臨床主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動緩慢、肌強(qiáng)直和姿勢平衡障礙等。迄今全球已經(jīng)有數(shù)萬帕金森病患者成功行 DBS 治療。 2. 特發(fā)性震顫 特發(fā)性震顫是最常見的運(yùn)動障礙性疾病，唯一的癥狀就是震顫，偶有報道伴有語調(diào)和輕微步態(tài)異常。DBS 療法最早用于特發(fā)性震顫治療，其震顫控制的有效性及長期療效均已獲得肯定。 3.肌張力障礙 肌張力障礙是一種臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為不自主的肌肉收縮引起肢體或軀干的扭轉(zhuǎn)、反復(fù)的運(yùn)動或姿勢異常。 4.精神疾病 抽動穢語綜合征抽動 抽動穢語綜合征是一種最常發(fā)生在兒童期的神經(jīng)精神疾病，其特點(diǎn)是蜂音、聲音和運(yùn)動抽動，DBS 治療抽動穢語綜合征是有效的，很多報告顯示患者術(shù)后抽動及精神癥狀明顯減少，甚至消失。 強(qiáng)迫癥 強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫思維和 ( 或 ) 動作為主要癥狀的精神疾病。強(qiáng)迫癥的多學(xué)科診療也是作為DBS治療強(qiáng)迫癥的未來發(fā)展趨勢。 抑郁癥 抑郁癥是最常見的精神疾病，DBS 已經(jīng)成為難治性抑郁癥的一種治療選擇。 沖動行為 沖動行為可見于精神分裂癥、躁狂癥、人格障礙等病人。研究結(jié)果顯示：6例存在嚴(yán)重暴力和攻擊行為的患者接受DBS治療后5例患者出現(xiàn)明顯改善。 肥胖 系統(tǒng)的分析報道已經(jīng)表明，DBS治療肥胖已達(dá)到83%的成功率，可以媲美目前的減肥外科手術(shù)。 物質(zhì)成癮 物質(zhì)成癮，包括吸煙和酗酒，采用 DBS 治療后癥狀改善。 神經(jīng)性厭食 神經(jīng)性厭食是以怕胖、盲目減肥、消瘦、閉經(jīng)等為特征的一類難治性精神障礙。研究結(jié)果顯示4例青少年患者行DBS治療，隨訪38月，平局體重增長 65%。還有一些疾病，例如慢性疼痛,頭痛,難治癲癇,植物狀態(tài),阿爾茨海默病等，也可將DBS作為一種治療選擇。 上海市同濟(jì)DBS手術(shù)效果展示 簡而言之，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，DBS 具有微創(chuàng)傷、可恢復(fù)和可調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)。在過去的20年，科學(xué)家們致力于 DBS 的研究，如進(jìn)一步闡明其作用機(jī)制、探索新的手術(shù)適應(yīng)癥、改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、探尋更多有效的刺激靶點(diǎn)等，使其優(yōu)良的效果和獨(dú)特的價值在未來的神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病治療中發(fā)揮更大的作用。2021年10月18日3852
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焦紅亮主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 DBS腦深部電極刺激術(shù)，俗稱“腦起搏器“，在神經(jīng)、精神疾病領(lǐng)域的應(yīng)用探究有十余種疾病，目前FDA批準(zhǔn)DBS的適應(yīng)癥是3種：帕金森病、肌張力障礙和原發(fā)性震顫，本文著重就DBS的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)進(jìn)行闡述。該文內(nèi)容節(jié)選自2019年發(fā)表的綜述《Deep brain stimulation: current challenges and future directions》，見于Nature Reviews Neurology(影響因子IF：20.257)，其文章的指導(dǎo)者是世界立體定向與功能神經(jīng)外科主席JoachimK. Krauss教授,其著有專著《Deep brain stimulation》等書。在過去的二十年中，腦深部電極刺激術(shù)（DBS）的臨床使用是臨床神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一。作為一種外科手術(shù)工具，DBS可以直接測量病理性腦活動，并可以提供可調(diào)節(jié)的刺激，以治療與電路功能異常相關(guān)的神經(jīng)和精神疾病。DBS是一種神經(jīng)外科手術(shù)，涉及將電極植入大腦內(nèi)的特定位置，并從植入的電池電源中提供恒定或間斷的電流。全球有超過160,000名因各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和非神經(jīng)系統(tǒng)疾病而接受過DBS的患者，并且這一數(shù)字每年都在增加。作為一種科學(xué)工具，DBS可用于研究腦功能障礙的生理基礎(chǔ)，從而能夠識別和糾正病理性神經(jīng)元信號，并有助于推動技術(shù)創(chuàng)新并提高安全性和臨床效果。此外，作為高度集中的具有典型毫米級解剖學(xué)靶點(diǎn)的干預(yù)措施，DBS證明了局部功能障礙和干預(yù)措施可對全腦網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。DBS作為大腦電路的探針和調(diào)節(jié)劑的這種雙重性導(dǎo)致人們研究了DBS在各種疾病中的治療潛力，包括影響運(yùn)動，邊緣，記憶和認(rèn)知功能的疾病。01帕金森綜合癥（Parkinson disease）丘腦底核 STN是功能障礙與PD癥狀相關(guān)的關(guān)鍵核團(tuán)，也是過去10年來DBS最常用的目標(biāo)。蒼白球內(nèi)側(cè)核GPi也是一個共同的目標(biāo)，STN和GPi之間的選擇通常是由多學(xué)科團(tuán)隊中的討論所決定，并由患者的臨床情況和需求決定。盡管隨機(jī)研究表明，與GPi刺激相比，STN刺激對運(yùn)動癥狀和多巴胺能藥物減少的影響可能更大，但在STN刺激后，不良的認(rèn)知和情緒影響可能更普遍。大量研究還表明，在STN上的DBS手術(shù)，即使在術(shù)后5或10年也能持續(xù)改善癥狀，盡管由于潛在的退行性疾病的無情發(fā)展可能導(dǎo)致認(rèn)知和步態(tài)下降。在帕金森的治療中，DBS被稱為“第二次蜜月”（多巴胺能治療是第一次）。長遠(yuǎn)來說，特別是步態(tài)問題，變得很重要和棘手的問題，尤其在疾病的晚期很難解決。有學(xué)者提出了以腦橋核為靶目標(biāo)的DBS手術(shù)，以改善結(jié)冰和姿勢不穩(wěn)定性，以減少其相關(guān)的跌倒的發(fā)生，但是選擇合適的患者和證明客觀益處的難度已成為該方法廣泛使用的主要障礙。02運(yùn)動障礙（Movement disorders）在過去的25年中，DBS已成為治療難治性運(yùn)動回路疾病患者（最常見的是帕金森病，肌張力障礙和原發(fā)性震顫）的治療標(biāo)準(zhǔn)。DBS在控制運(yùn)動癥狀方面非常有效，但迄今為止DBS的使用常僅限于高收入國家，盡管許多發(fā)展中國家的使用正在上升。對2002年至2011年美國出院數(shù)據(jù)庫的分析表明，在此期間進(jìn)行了30,000多例DBS手術(shù)。同期，關(guān)于DBS相關(guān)的論文和著作的數(shù)量也急劇增加，1991年至2014年間出版了7,000份。在過去的5年中，DBS 在帕金森治療方面的出版物數(shù)量下降，可能代表了學(xué)術(shù)上的逐漸接受，由此完善或改進(jìn)設(shè)備或程序的研究數(shù)量超過了其評估初始療效的報告總數(shù)。03肌張力障礙（Dystonia）用于肌張力障礙的DBS手術(shù)治療，比其在PD中的應(yīng)用落后了大約十年。幾項(xiàng)以盲法延遲發(fā)作刺激進(jìn)行的假手術(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn)現(xiàn)已證明，蒼白球的DBS對廣泛性和節(jié)段性原發(fā)性（遺傳性和特發(fā)性）肌張力障礙和宮頸肌張力障礙的治療有效，并證明DBS在肌張力障礙的治療中起著重要作用。例如，如今在一些兒童期肌張力障礙中，蒼白球的DBS手術(shù)被認(rèn)為是一線治療。已確定手術(shù)年齡和肌張力障礙持續(xù)時間是最重要的預(yù)后指標(biāo)。遺傳背景也被認(rèn)為具有重要作用。例如，與DYT6肌張力障礙患者相比，DYT1肌張力障礙患者的獲益可能更好。結(jié)果，有人建議對可能接受DBS的肌張力障礙患者進(jìn)行基因檢測，以鑒定最有可能從該程序中受益的患者。 后腹外側(cè)GPi已成為肌張力障礙中DBS最確定的目標(biāo)。 GPi刺激可顯著改善肌張力障礙的許多表現(xiàn)，且不良反應(yīng)的發(fā)生頻率較低。然而，在節(jié)段性肌張力障礙的患者（尤其是成年人）中發(fā)現(xiàn)對DBS的反應(yīng)良好的運(yùn)動遲緩和步態(tài)問題。這種現(xiàn)象尚未被完全理解，但是它為基底神經(jīng)節(jié)的功能開辟了新的觀點(diǎn)。正在針對肌張力障礙進(jìn)行研究的DBS的其他目標(biāo)包括STN和丘腦。然而，盡管STN的DBS手術(shù)初步結(jié)果令人鼓舞，但迄今為止其臨床應(yīng)用仍然受到限制。另一個有趣的靶標(biāo)是感覺運(yùn)動性丘腦核團(tuán)，在射頻損傷時代，它被認(rèn)為是肌張力障礙的標(biāo)準(zhǔn)靶目標(biāo)。未來研究的挑戰(zhàn)之一是確定腹側(cè)丘腦核團(tuán)中的哪個區(qū)域?qū)⑹荄BS的理想目標(biāo)-前部（即Hassler所說的Voa），后部（Vim）或中間區(qū)域（以前稱為Vop的區(qū)域））。04震顫(Tremor)原發(fā)性震顫是DBS在1997年被FDA批準(zhǔn)使用的第一個運(yùn)動障礙適應(yīng)癥，并且在眾多研究中證明其功效后，它已成為常規(guī)治療方法。在長期隨訪中，部分患者的生活習(xí)慣，諸如構(gòu)音障礙（dysarthria）和步態(tài)共濟(jì)失調(diào) (gaitataxia)之類的長期不良反應(yīng)的出現(xiàn)，仍然是DBS治療原發(fā)性震顫患者的挑戰(zhàn)。刺激丘腦底核或直接瞄準(zhǔn)該區(qū)域的纖維束是否會提供更好的長期改善仍不清楚。盡管DBS是安全有效的，但也經(jīng)常考慮使用諸如射頻消融(radiofrequency ablation)，放射外科以及越來越多的磁共振引導(dǎo)聚焦超聲等病灶療法。丘腦DBS也已用于其他類型的震顫，包括多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis)，對此，一項(xiàng)隨機(jī)盲法試驗(yàn)驗(yàn)證了其巨大的臨床益處。05抽動穢語綜合征（Tourette Syndrome）用于抽動穢語綜合征的DBS最早是在1990年代末期引入的。然而，與DBS在其他運(yùn)動障礙中的發(fā)展相比，這種治療方式在抽動穢語綜合征中的傳播緩慢。迄今為止，全球接受過DBS的Tourette綜合征患者人數(shù)估計少于300。在該患者組中，DBS的主要問題之一是癥狀的復(fù)雜性，其包括各種抽搐(tics)和精神障礙，例如人格障礙，焦慮，抑郁，濫用藥物等。關(guān)于靶目標(biāo)的選擇的不確定性反映了對如何最佳地利用DBS治療的疑慮，其中包括運(yùn)動和邊緣回路中涉及的基底神經(jīng)節(jié)和丘腦的子區(qū)域。多年來，DBS治療抽動穢語綜合征的功效已在多個病例系列中得到證實(shí)，通常患者人數(shù)較少。根據(jù)薈萃分析，癥狀較重的患者比癥狀較輕的患者受益更少。2017年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)在最初的盲期研究中接受GPi刺激治療的Tourette綜合征患者的抽動明顯改善，但在研究的開放階段證實(shí)抽動得到改善。需要對隨機(jī)對照設(shè)計進(jìn)行更多研究。06疼痛（Pain）慢性疼痛DBS的第一個適應(yīng)癥，幾十年前才被認(rèn)為是運(yùn)動障礙的常規(guī)治療方法。但是，在1980年代和1990年代由于各種原因（包括招募患者的時間長久）而停止了兩項(xiàng)大規(guī)模研究后，DBS止痛藥未能獲得廣泛普及，其使用僅限于全球的一些專門中心。由于疼痛的自我評估具有主觀性，因此對疼痛患者的DBS結(jié)果評估本質(zhì)上比運(yùn)動障礙患者更加困難。盡管通?？梢酝ㄟ^鴉片劑治療很好地控制傷害性疼痛，但對于重度難治性神經(jīng)性疼痛患者，應(yīng)考慮丘腦或扣帶回為靶目標(biāo)的DBS治療。07癲癇（Epilepsy）幾十年來，癲癇外科治療的主要手段一直是切除手術(shù)，對于不適合病灶手術(shù)切除的患者，可以選擇采用DBS。刺激的目標(biāo)包括丘腦核，如丘腦前核ANT中央核束旁核復(fù)合體（centromedian–parafascicular complex）和海馬。人們對以DBS為癲癇治療為中心策略的早期期望被削弱（或者被病灶切除術(shù)取代），在ANT靶目標(biāo)的DBS研究證明了DBS的療效，但也清楚地表明多數(shù)患者術(shù)后不會再無癲癇發(fā)作。閉環(huán)刺激（Closed-loopstimulation），可以通過傳感電極檢測癲癇發(fā)作活動并提供電刺激以防止癲癇發(fā)作，這是一項(xiàng)有前途的技術(shù)，需要進(jìn)一步探索。08阿爾茨海默氏?。ˋlzheimer Diesease）阿爾茨海默氏病(AD)是最常見的神經(jīng)退行性疾病，其特征是記憶力和認(rèn)知功能的逐漸下降。盡管在過去的三十年中，我們在組織學(xué)，遺傳學(xué)和放射學(xué)上對AD的病理學(xué)標(biāo)志的理解取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但是在治療上幾乎沒有取得進(jìn)展。當(dāng)前的治療策略旨在提高乙酰膽堿的利用率，逆轉(zhuǎn)已知的生化和代謝紊亂或清除或防止淀粉樣蛋白和tau蛋白沉積。DBS影響關(guān)鍵邊緣回路傳導(dǎo)活動中的能力推動了其在AD中的研究。最初的研究報告說，對海馬外流途徑(hippocampaloutflow pathway)的刺激導(dǎo)致一些患者代謝不良和認(rèn)知能力下降。已經(jīng)提出了幾種針對AD的DBS靶目標(biāo)，包括穹隆前部，內(nèi)嗅皮層和Meynert基底核（NBM）的區(qū)域。 迄今為止，大多數(shù)報告都是前瞻性的，并且已經(jīng)表明，記憶傳導(dǎo)通路中的DBS可能會導(dǎo)致生理性的、全網(wǎng)絡(luò)范圍的代謝作用，并影響記憶功能的某些方面。一項(xiàng)針對輕度AD的穹隆DBS的隨機(jī)雙盲II期研究中，在12個月的主要認(rèn)知結(jié)局指標(biāo)中，并未發(fā)現(xiàn)主動刺激與假刺激之間的顯著差異。這項(xiàng)研究確實(shí)顯示了患者年齡和治療結(jié)果之間的統(tǒng)計學(xué)顯著相互作用，超過65歲的患者在術(shù)后12個月時表現(xiàn)出記憶力和腦代謝改善的趨勢。因此術(shù)前確定哪些AD患者可能是對DBS敏感的，哪些患者不宜積極DBS手術(shù)。確實(shí)，影響結(jié)果的因素是DBS臨床應(yīng)用固有的挑戰(zhàn)，這些因素包括神經(jīng)解剖學(xué)基質(zhì)，手術(shù)技術(shù)、導(dǎo)線放置、目標(biāo)人群和結(jié)果測量的選擇。精神性疾病(Psychiatric disorder)在過去的二十年中，我們在最常見的神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病的病理基礎(chǔ)方面有了飛速發(fā)展。為了治療難治性精神病癥狀，已經(jīng)進(jìn)行了一些前瞻性試驗(yàn)來確定離散解剖靶目標(biāo)處的局灶性破壞是否會影響整個電路和整個網(wǎng)絡(luò)的變化。精神病是高度異質(zhì)的狀況，會影響多個重疊傳導(dǎo)通路。這些情況很少（如果有的話）的生物標(biāo)志物來指導(dǎo)治療或結(jié)果，缺乏關(guān)于最佳測量結(jié)果的共識。所有這些因素阻礙了嚴(yán)格設(shè)計的臨床試驗(yàn)的發(fā)展。此外，手術(shù)試驗(yàn)的執(zhí)行受到招募方面的重大挑戰(zhàn)的阻礙。09重度抑郁癥（Major depressive disorder） 重度抑郁是一種常見且具有挑戰(zhàn)性的疾病，可能會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，日常功能以及最終預(yù)期壽命。目前正在研究DBS的幾種大腦靶點(diǎn)，以治療抑郁癥，包括與舌下扣帶皮層（SCC）中的Brodmann區(qū)域25相鄰的白質(zhì)，內(nèi)囊前肢（ALIC），腹側(cè)尾狀核（ventral caudate），韁外側(cè)核（lateralhabenula）和前腦內(nèi)側(cè)束（slMFB）的上外側(cè)分支。迄今為止，沒有一個令人信服的事實(shí)證明這些目標(biāo)比其他目標(biāo)更有效，且有一些研究人員建議所有這些領(lǐng)域都代表同一情感調(diào)節(jié)回路中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。在所有這些領(lǐng)域中，迄今為止，SCC的為靶目標(biāo)患者數(shù)量最多。 但是，在抑郁癥中的兩項(xiàng)針對在SCC或ALIC 靶點(diǎn)的DBS手術(shù)的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究均未成功。10雙向情感障礙（Bipolar Disorder） 患有雙向情感障礙的患者會在不同的時間出現(xiàn)極端強(qiáng)烈的情緒狀態(tài)， 這些疾病的發(fā)生頻率不及嚴(yán)重抑郁癥低，但會使人衰弱，并增加自殺風(fēng)險。很少有患者被納入重度抑郁癥的DBS研究中，但是沒有證據(jù)表明DBS在雙相抑郁癥中的療效不及在單相抑郁癥中。DBS到SCC，伏隔核和slMFB似乎與雙相情感障礙的治療效果相關(guān)，但尚未完成隨機(jī)，假對照試驗(yàn)。11強(qiáng)迫癥（Obsessive—compulsive disorder）強(qiáng)迫癥（OCD）是一種破壞性的精神疾病，其特征是嚴(yán)重的性欲減退性強(qiáng)迫癥和焦慮癥。盡管可以使用對許多患者有效的心理藥物和心理治療策略，但多達(dá)三分之一的患者對標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)一致的治療無反應(yīng)。在1999年，有人提議采用ALIC刺激術(shù)替代不可逆囊切開術(shù)（Capsulotomy）來治療強(qiáng)迫癥，這是DBS最早的精神適應(yīng)癥之一。早期結(jié)果導(dǎo)致靶標(biāo)重新定義為ALIC腹側(cè)區(qū)域（腹膜和腹側(cè)紋狀體）和/或伏隔核。在過去的幾年中，有學(xué)者將靶點(diǎn)向后移動，以終末皮層的核團(tuán)為目標(biāo)。與抑郁癥一樣，已經(jīng)提出了多種治療DBS的強(qiáng)迫癥的靶標(biāo)，目前大多數(shù)處于研究階段。在北美，歐洲和其他地方，有關(guān)這些應(yīng)用的研究正在進(jìn)行中。12神經(jīng)性厭食癥（Anorexia nervosa） 神經(jīng)性厭食癥是一種常見，普遍且極具挑戰(zhàn)性的疾病，是任何精神疾病中死亡率最高的疾病之一。盡管疾病的身體表現(xiàn)（即嚴(yán)重的消瘦和營養(yǎng)不良）通常是最明顯的，但越來越多的文獻(xiàn)已經(jīng)認(rèn)識到邊緣和情緒回路在觸發(fā)和維持疾病中的關(guān)鍵作用。一些公開的，前瞻性的案例系列已經(jīng)發(fā)表，以研究DBS在神經(jīng)性厭食癥中的作用。在迄今為止最大的系列研究中，有16名患者接受了SCC為靶點(diǎn)的DBS手術(shù)，并在臨床和影像學(xué)上接受了1年的監(jiān)測。DBS與抑郁癥和焦慮癥的統(tǒng)計學(xué)上顯著改善相關(guān)，并且還與通過PET檢查測得的與疾病相關(guān)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)中腦葡萄糖代謝的持續(xù)變化有關(guān)。在治療開始后的幾個月，患者開始顯示出體重的逐步改善，這被認(rèn)為與改善對情緒調(diào)節(jié)的控制以及增加對神經(jīng)性厭食癥特有的強(qiáng)化治療的參與有關(guān)。這些結(jié)果（除其他外）表明，DBS在復(fù)雜情況下（如神經(jīng)性厭食癥）的作用可能是高度難治患者綜合和多方面治療中的輔助手段。結(jié)論：DBS是一種功能強(qiáng)大的工具，可用于治療腦部疾病并研究其潛在的病理生理學(xué)。在過去的二十年中，DBS的飛速發(fā)展使得DBS成為神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙的治療手段，從許多方面來看，DBS臨床應(yīng)用仍在不斷發(fā)展，技術(shù)創(chuàng)新將集中在實(shí)用性的改善上，包括延長電池壽命，設(shè)計更小的設(shè)備以及開發(fā)除無線技術(shù)集成之外的更具針對性和適應(yīng)性的刺激。但目標(biāo)始終如一，即盡可能安全有效地治療腦部疾病。2020年11月11日4861
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黃建軍副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 神經(jīng)性厭食癥的治療包括營養(yǎng)支持治療、藥物治療，心理治療，以及個體的心理成長。1. 首先給予營養(yǎng)支持，保證生命所需營養(yǎng)，定時定量監(jiān)督進(jìn)食。在這個過程中，爭取患者對治療的配合，雖然有時顯得很艱難。2. 藥物治療：藥物可以緩解伴隨的抑郁、煩躁等情緒問題、減少沖動行為以及帶有偏執(zhí)性質(zhì)的體型感知障礙。3. 心理治療對患者的幫助非常重要，多數(shù)患者內(nèi)心痛苦、空虛。所有注意力都在體重體型上，他們的癥狀通常是心理痛苦的防御方式，帶有繼發(fā)性獲益的功能，無意識地回避了令他們更加痛苦的困難。有的是在人際關(guān)系中缺少朋友、尤其是親密關(guān)系里沒有信心；有的是在學(xué)業(yè)上壓力過大；有的是對自己全面否定；有的是內(nèi)心缺乏安全感，卻極力想控制別人，又很難；有的是父母關(guān)系不穩(wěn)定，吵架或者離異等諸多心理、家庭和社會因素，都會誘發(fā)或影響著進(jìn)食障礙的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后，心理咨詢與治療可以聚焦這些心理因素開展工作。4.自我成長：他們?nèi)菀缀雎宰约旱男睦韱栴}，而寧可把它歸因于自己的軀體原因。他們誤以為只要身體苗條了，就有信心了，實(shí)則是一種認(rèn)知偏差。需要患者對心理現(xiàn)象保持好奇與探索，找到影響自己心情的最根本原因，從而面對和解決，為此方可逐漸走出厭食癥帶來的煩惱。2020年03月05日3503
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張海生副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 臨床心理科 “身體是每個人的神殿,不管里面供奉的是什么，都應(yīng)該好好保持它的強(qiáng)韌、美麗和清潔。”村上春樹說。然而，或許對于厭食癥患者來說，“戰(zhàn)爭是更恰當(dāng)?shù)谋扔??！痹谝允轂槊赖臅r代里，不少的人執(zhí)著于看不見的脂肪和可能增加的體重，食物是她的仇敵，卻在暴食時帶給她安慰。對食物的“沉溺”與“節(jié)制”反反復(fù)復(fù)。神經(jīng)性厭食癥，這真的不是什么好玩又酷炫的事，我曾見過不少的來訪形體消瘦，皮包骨頭……頭發(fā)大把大把的掉，還伴有各種衰竭癥狀，心理也陷入了抑郁狀態(tài)，和你想象的“弱柳扶風(fēng)”林妹妹的形象完全不同。晚上睡覺時經(jīng)常被自己咯醒，看著別人吃飯那么香，自己怎么努力連根菜葉都咽不下去，生吞還會嘔吐。最痛苦的，莫過于周圍人異樣的眼神和指指點(diǎn)點(diǎn)。在今天的文章中，我將介紹什么是神經(jīng)性厭食癥。神經(jīng)性厭食癥的英文是anorexia nervosa，屬于一種進(jìn)食障礙以及精神疾病。在任何年齡段、性別的人群都可以出現(xiàn)厭食癥的問題，但是發(fā)病率在女性青春期里會普遍一些。對于厭食癥患者來說，他們通常會很努力的控制體重，不管什么時候都覺得自己很胖，有多余的脂肪，因此來控制自己的身材。控制手段包括吃非常非常的少、不停的運(yùn)動來消耗攝取的熱量或者/以及使用藥物來控制食物攝取。如何患有厭食癥？和很多疾病一樣，厭食癥有多種發(fā)病原因。抑郁癥、酗酒史或者相關(guān)家庭病史會增加患有厭食癥的幾率。但是，也有很多個人、社會和環(huán)境等因素會增加這個疾病的發(fā)病率。（1）個人因素個人因素包括對自己的體重、飲食等生活方式的要求。有些人在過度要求自己、追求所謂的完美的時候會變得對飲食（和自己）越來越苛刻。任何時候都不放棄心里的目標(biāo)，對飲食和身材等話題非常敏感。這樣強(qiáng)迫的個性從而也增加了厭食癥的發(fā)病率。（2）社會因素當(dāng)然，現(xiàn)在社會追求所謂的瘦=美也很有可能是增加發(fā)病率的原因之一。打開雜志、電視、社交軟件，這個社會仿佛把體重和自律這兩個詞劃了等號。如果你夠瘦、夠白、夠纖細(xì)，那么你就有著足夠的自控能力。然而，只要你有了一小塊貌似多余的脂肪，好像大家就會把焦點(diǎn)放在這上。從而，社會和周邊的壓力，讓部分人群變得更加控制飲食和體重，一不小心走到了厭食癥上。這個問題在青少年期尤其普遍。發(fā)育的青春期不僅是身體在發(fā)生變化的一個階段，也是少年少女們逐漸有自己的審美和對世界看法的一個時期。一些扭曲的社會審美，也會讓部分人群過于錯誤的控制自己的飲食。當(dāng)然，過去的生活習(xí)慣（例如不停的節(jié)食、使用錯誤的減肥方法）和突然的生活改變（換了新的工作、一些人的離開等）也會變成患有厭食癥的因素之一。厭食癥有什么癥狀？除了以上所說的嚴(yán)格控制飲食、用藥、不停地運(yùn)動以外，厭食癥患者也有可能有以下癥狀：因?yàn)轶w重的原因拒絕或者故意不吃東西不承認(rèn)自己和食物的關(guān)系扭曲化不承認(rèn)自己餓了不停的看體重、照鏡子、看身上是不是多了一塊肉只吃一類食物或者非常定量化的食物慢慢的和社會斷開聯(lián)系，不想和大家一起吃飯失眠等厭食癥會給身體帶來怎樣的傷害？體重過低和長期節(jié)食而引起的營養(yǎng)不良這是最常見的問題。同時，由于營養(yǎng)不良會引起生育、骨骼、貧血、心血管等疾病。厭食癥的極端就是不吃任何食物，說夸張一點(diǎn)就是把自己慢慢的餓死。但是，除了在身體上的問題以外，還會有一些社交上的障礙。例如拒絕和大家一起吃飯、長期糾結(jié)體重和食物而無法專注于其他事情、抑郁和焦慮的心情等。如何改善厭食癥？如果你覺得你有可能患有厭食癥或者你已經(jīng)患有厭食癥了，我真的非常建議尋求醫(yī)療人員的幫助而不是一個人承擔(dān)。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，厭食癥不僅僅是不吃或者嚴(yán)格控制食物，它同時也是一個精神上的疾病?？梢詫で髱椭尼t(yī)療人員包括心理醫(yī)生、精神科醫(yī)生、營養(yǎng)師和護(hù)士等。由于癥狀的不同恢復(fù)的時間和治療方法也有區(qū)別，有些人也許只需要門診看醫(yī)生，然而有些人卻需要長期住院恢復(fù)。也許你擔(dān)心社會異樣的眼光而不敢去尋求幫助，然而無論是心理還是生理健康都同樣的重要。如果你不希望厭食癥癥狀延續(xù)下去，最好的方法就是及時正視它。另外一個建議尋求醫(yī)療人員幫助的原因是厭食癥分不同的嚴(yán)重度。有些人也許是體重偏低、每天少量進(jìn)食、大量運(yùn)動。在這種情況下，有心理醫(yī)生和營養(yǎng)師的幫助，可以慢慢拾起對飲食和身材的信心，重新看待和食物的關(guān)系。但是有些人也會選擇用藥并且身體已經(jīng)開始出現(xiàn)其他紅燈（例如貧血、骨質(zhì)疏松、減少肌肉等），那么這個時候急需醫(yī)生的介入。如果是長期拒絕進(jìn)食，這樣會導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)失調(diào)，需要住院進(jìn)行治療然后再慢慢恢復(fù)飲食。這篇科普其實(shí)僅僅是厭食癥的基礎(chǔ)入門信息。有些人也許會說“不就吃個飯嗎？有什么難的。”相信我，對于很多厭食癥患者來說每天吃東西就好像是打了一場仗。吃，心里難受，罪惡感重重。不吃，身體慢慢的垮了下去。如果你是一位厭食癥患者，那么我鼓勵你去慢慢的尋求幫助，按照自己的速度和節(jié)奏走出來。意識到需要尋求幫助就已經(jīng)是一個好的開始了，不在乎社會的眼光很難，可是一輩子都無法去享受美食和接受自己的身材豈不是讓自己更難受？如果你身邊有厭食癥患者，那么我覺得我們更需要給他們制造一個積極向上的環(huán)境。如果對方不希望以聚餐的形式社交，那么我們完全可以選擇其他活動。不要追問對方為什么不吃食物或者一直去評價對方身材和外貌，也許你不能理解對方，但至少不要再給對方增加壓力。也許選擇正確并且適合自己的減肥方法很難，但是在這樣的一個謠言滿處飛的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，想好好吃飯真的是難上加難。2019年11月22日4416
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李雪霓主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 厭食癥可以因重度營養(yǎng)不良造成機(jī)體免疫力下降，從而容易罹患各種感染性疾病，是該癥致死的兩大主因之一（感染和自殺）。當(dāng)患者因軀體疾病嚴(yán)重而必需在相應(yīng)的?？平邮苤委煏r，該專業(yè)人員對厭食癥卻往往完全缺乏概念，這造成了一種令人哭笑不得的局面，讓我們這些進(jìn)食障礙的專業(yè)人員感到有理講不通，有力使不出。今天到某醫(yī)院為一位剛剛因軀體合并疾病不得不轉(zhuǎn)院治療的患者會診，讓我充分體會了一次前面提到的境遇。背景：該患者是因?yàn)閰捠嘲Y導(dǎo)致了極重度的營養(yǎng)不良，而同時對疾病完全否認(rèn)、對治療完全拒絕而依法按非自愿住院程序收治到我們病房的。初期治療方案很簡單——救命?；颊唠m然抗拒，但有著很好的人文素養(yǎng)，很快在發(fā)現(xiàn)無法突破底線后勉強(qiáng)依從了救命配方，在短短4周時間里順利渡過了嚴(yán)重的低蛋白水腫和其他再喂養(yǎng)綜合癥的風(fēng)險。就在我們考慮開始進(jìn)一步的方案調(diào)整時，患者被證實(shí)患有感染性疾病，必須轉(zhuǎn)院治療。危機(jī)在沒離開醫(yī)院前就顯現(xiàn)了——患者表示要出院了，所以拒絕了我們提供的營養(yǎng)餐。雖然在我們的堅持下患者還是妥協(xié)了，但對我們關(guān)于營養(yǎng)方案的宣教和囑咐繼續(xù)默然以對。我們一致認(rèn)為這孩子未來的路很是艱險。帶著對她的一份責(zé)任感，對她父親‘有淚不輕彈’的一份共感，就有了第二天我的會診經(jīng)歷。會診經(jīng)歷：1.見科室主任：這位老主任很是熱情，似乎完全沒理解我來會診是什么意思，開始講解如何治療這種軀體病（我恍惚覺得是我在請他會診），接著聽到了我感覺的‘重點(diǎn)’——這位老主任見多了這樣的患者，他有大量的成功經(jīng)驗(yàn)可以幫助到患者順利恢復(fù)，我很驚喜‘原來這里還是進(jìn)食障礙的聚居地’，我想患者的父親該寬些心了！我提出了我的想法，請這位主任多講講他的經(jīng)驗(yàn)。原來，主任的樸素心理學(xué)很簡單-這樣的患者無非是被父母寵壞了，沒意識到自己的責(zé)任和生命的意義。主任打算花1-2個小時給患者做做工作，讓她意識到她這個年齡的人該做些什么。重點(diǎn)是主任表示‘對此很有信心’！我雖心生疑惑，居然再次共感患者父親‘期望這是真的’。還有很多的談話內(nèi)容不一一列舉，總之最后的結(jié)論是醫(yī)院無法提供結(jié)構(gòu)化的飲食，也沒有人能幫忙看護(hù)患者進(jìn)食。而據(jù)我所知，患者一上午都沒有進(jìn)食了，原因是昨晚輸液輸了很久，里面有營養(yǎng)成分，患者為此已經(jīng)在哭鬧不止了。我盡己所能溝通了對這個患者的擔(dān)憂，交待了厭食癥患者病理思維的特點(diǎn)，希望醫(yī)院能關(guān)注患者軀體營養(yǎng)狀況的變化，及時溝通。然后，去看病人。2.見護(hù)士：我沒有特意想見護(hù)士，但此護(hù)士給我印象至深，令我不得不思量。遇見護(hù)士是在患者的病房里，那是個單間，至少比我們病房條件好些?；颊咛稍诖采先匀辉谳斠?，剛好護(hù)士拿了兩大瓶液體進(jìn)去換上，其中一大瓶足有1升的應(yīng)該是脂肪乳。我習(xí)慣性地問了一句‘早上沒吃東西是嗎？’旁邊陪床的家屬沒回應(yīng)，卻聽到一聲炸雷從另一側(cè)響起‘吃了呀！吃了雞蛋、粥、油條！’原來是那個護(hù)士圓睜雙目看著我，我立馬凌亂了，再回頭看家屬，他們只敢對我擠眼睛。。。接下來發(fā)生的類似，當(dāng)患者向我抱怨在我們病房里受到了強(qiáng)制的不公正待遇-呆在床上不讓動時，我看著她羸弱的身體和懸在她上方巨大的輸液瓶說‘你現(xiàn)在也不得不呆在床上啊’，話音剛落又一聲炸雷‘她能下床??！她當(dāng)然能下床啦！’我想我一定感到憤怒了，不過沒理由發(fā)作，就抬頭看著護(hù)士，用手輕觸那兩根輸液管，用我自己都感覺不到變化的音調(diào)一字一頓地說‘我是說她的疾病束縛了她的自由’。那護(hù)士看了看我，‘哦’了一聲，不知作何感想，反正是操作完成，離開了。家屬早躲出去了，只剩我和患者兩人。其實(shí)我很快想到護(hù)士怎么會這樣對我了-當(dāng)然是我猜的-患者已經(jīng)成功地獲取了她的同情，把之前在我們病房住院的經(jīng)歷描繪成人間地獄，而出現(xiàn)在那護(hù)士面前的我，顯然是‘黑白無?！锏囊粋€，來外面世界鎖人的。3.見病人：患者把我們病房為她做的一切描繪成‘人間地獄的經(jīng)歷’，我相信那就是她此刻內(nèi)心能體會到的心理現(xiàn)實(shí)，對于她的抵觸我是能理解的。不過對乍一見面便排山倒海的宣泄我倒是著實(shí)暗暗‘觀了幾下呼吸’——我成了邪惡的化身，要對她之前1個月的痛苦經(jīng)歷負(fù)全責(zé)，做她的‘惡魔母親’。好吧，她需要這么個客體，那就這樣吧。我繼續(xù)我的評估——評估患者在這里合作治療的能力。‘你不想再回我們醫(yī)院，這想法很好，希望你把握這次機(jī)會’‘我會的，離開你們我的感覺已經(jīng)好多了’‘你知道你的病是營養(yǎng)不良造成的’‘我知道的很清楚，我會好的’‘那就好，你需要配合這里給你的營養(yǎng)方案，這意味著要接受體重增加’‘我不能接受，不能再長了，你不要再逼我了！我不是孩子了！我不想再見到你！’。。。這大概是我們的對話，里面很多情感爆發(fā)的部分略去。患者顯然處在情感非常脆弱的狀態(tài)，有趣的是理智還是在起作用的，她明顯意識到自己的矛盾，要求我‘不要把我們的談話內(nèi)容告訴任何人’。見完病人，我的心情可以說是沮喪——整個會診過程我都在想這個患者的出路——如何保障軀體病的治療，同時保住她的命？我想到了能夠收治感染性疾病患者的精神科病房，只是不知道那里對厭食癥的了解和干預(yù)與這里比怎樣？這時我又退回患者父親的狀態(tài)了，最后見老主任的時候我由衷說了一句‘這個孩子就拜托您了！’2014年04月02日5381
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孔慶梅主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 1．設(shè)定目標(biāo)：一般將最低體重設(shè)定為理想體重的90%。住院治療患者體重增加率為2～3斤/周，門診患者0.5～1斤/周。攝入量開始通常為30～40kcal/kg/天（大約1000～1600kcal/天），并且必須持續(xù)增長。在體重增加階段，有些病人的攝入量可高達(dá)70～100kcal/kg/天。丟棄食物、嘔吐或過分運(yùn)動或有非鍛煉性消耗如坐立不安的患者需要較高熱量攝入。2．制定食譜：給予易消化、高營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)食物，動物蛋白質(zhì)為蛋白質(zhì)總量1/2以上。當(dāng)患者BMI<15時，可加用能全力營養(yǎng)液250-500mg/天，或加用蛋白質(zhì)粉。3．給予方式：輕者以膳食調(diào)整為主，根據(jù)食譜進(jìn)食，逐漸增加進(jìn)食量。嚴(yán)重者開始可供流質(zhì)或半流質(zhì)食飲食，無不良反應(yīng)可逐漸增改食軟飯等。消化功能功能極差，不能主動進(jìn)食者用鼻飼緩滴或采用靜脈營養(yǎng)，必要時反復(fù)輸血、血漿或白蛋白。但是，厭食癥患者由于消瘦，免疫力受到損害，容易發(fā)生感染。只有當(dāng)病人不配合口服時，健康、生命安全及康復(fù)受到威脅時，才考慮應(yīng)用鼻飼或靜脈營養(yǎng)方式。4．限制活動量：補(bǔ)充營養(yǎng)早期進(jìn)食較少，活動也應(yīng)限制。還須考慮到某些患者可能有骨折和心衰的風(fēng)險。對于嚴(yán)重低體重者，必須嚴(yán)格限制患者的活動量。隨著患者體能的恢復(fù)，逐漸增加活動量。注意監(jiān)測，以免病人為消耗能量而過度運(yùn)動。2013年12月13日9567
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郭慧榮主任醫(yī)師 鄭大一附院 精神醫(yī)學(xué)科 神經(jīng)性厭食癥是一組與社會心理因素密切相關(guān)的行為障礙綜合征。常見于青少年女性。由于患者拒食、節(jié)食，導(dǎo)致體重下降，月經(jīng)紊亂等，重者甚至衰竭、餓死或出現(xiàn)自殺的極端情況。目前我國神經(jīng)性厭食癥的發(fā)病率呈上升趨勢，其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。近年來的研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性厭食癥的發(fā)生發(fā)展于心理因素、人格特征及社會文化因素密切相關(guān)。受各種因素影響，患者及家屬往往不愿到精神病院就診，而是選擇到綜合醫(yī)院就診。由于生物醫(yī)學(xué)模式的影響，綜合醫(yī)院在神經(jīng)性厭食癥的治療上，往往存在一些誤區(qū)，即重視生理因素而忽視心理因素，重視軀體癥狀的處理而忽視精神心理治療等?，F(xiàn)就綜合醫(yī)院神經(jīng)性厭食癥的心理治療和心理干預(yù)做一些探討。 1 對神經(jīng)性厭食癥的心理治療與心理危機(jī)干預(yù) 1.1 重視神經(jīng)性厭食癥病人抑郁情緒的治療和自殺危機(jī)干預(yù)：有研究表明幾乎所有神經(jīng)性厭食癥病人多存在著較重的抑郁情緒，他們情緒低落，嚴(yán)重者犯法出現(xiàn)自殺意念和自殺行為，也有一些人的抑郁情緒是隱匿的，這些病人表面上堪是快活的，有時甚至是欣快，他們往往顯得精力旺盛，好勝心強(qiáng)，但內(nèi)心卻隱藏著失望或絕望，存在著極大的自殺危險性。綜合醫(yī)院的醫(yī)生對神經(jīng)性厭食的病人往往只注意和重視軀體方面的問題，如消瘦、進(jìn)食量等，而忽視對抑郁情緒的治療，特別是忽視對自殺問題的危機(jī)干預(yù)。對這類病人在治療初期一般應(yīng)首先采取抗抑郁藥物治療和心理治療，必要時可用小劑量精神藥物。對病情較輕者可不進(jìn)行軀體治療，而僅使用抗抑郁藥物治療和心理治療的方法。在治療過程中要始終注意對病人自傷、自殘、自殺的傾向進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。 1.2 重視社會文化因素的影響和相關(guān)治療：有研究表明神經(jīng)性厭食癥是在工業(yè)化程度較高的西方最早出現(xiàn)的，近幾十年在高度工業(yè)化的日本，神經(jīng)性厭食癥也變得較為普遍。我國隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的變遷，神經(jīng)性厭食癥也有上升趨勢。試想在“吃了嗎”為問候語的時期，神經(jīng)性厭食癥很難出現(xiàn)明顯上升趨勢。隨著社會的變化，現(xiàn)代人的心理矛盾日益突出，厭食癥可能成了某些家庭心理負(fù)荷較重的人的一種疾病模式。社會審美觀念的影響也不可忽視，例如，《韓非子》記載：“楚靈王，好細(xì)腰，而國人中，多餓人?！币?yàn)榛实巯矚g苗條的，全社會就形成了寧可不吃飯，也要追求苗條身材的風(fēng)氣。因此，對神經(jīng)性厭食癥的治療要特別重視社會文化因素對疾病的影響。應(yīng)以心理治療為主要治療之一。即使是在體重明顯減輕身體狀況極差時，也必須同時有心理干預(yù)的措施。 1.3 重視家庭心理沖突問題和家庭心理治療：神經(jīng)性厭食癥與心理因素、家庭環(huán)境密切相關(guān)。病人一般處在問題家庭中，這些家庭有的父母關(guān)系不好，家庭關(guān)系緊張，有的是父母與子女之間出現(xiàn)了問題。例如，有的腹對子女的保護(hù)意識過強(qiáng)，但又缺乏解決家庭內(nèi)部沖突的能力。子女在這樣的家庭中如果出現(xiàn)強(qiáng)烈的要求獨(dú)立的愿望，而又無法應(yīng)付自己的這種愿望時，有可能回不知不覺地發(fā)展為拒絕進(jìn)食，以此象征著拒絕和排斥父母。病人作為癥狀的攜帶者，將家庭的問題以厭食癥的形式表現(xiàn)出來。因此對病人的治療應(yīng)重視家庭心理治療。家庭心理治療是以系統(tǒng)能夠觀念來理解和干預(yù)家庭的一種心理治療方法，它認(rèn)為“病人”的問題是家庭成員交互作用的結(jié)果，其治療應(yīng)以整個家庭系統(tǒng)為對象，而不能單從個人著手。心理動力學(xué)的理論和技術(shù)以及家庭治療技術(shù)，應(yīng)由資深心理治療時實(shí)施。因襲，請心理科會診，由專業(yè)心理治療師進(jìn)行深入的心理治療非常必要。 1.4 重視患者的人格問題及精神病性問題：某些神經(jīng)性厭食癥病人存在各種人格問題。有的具有分裂性人格特征，表現(xiàn)為一種自相矛盾的沖突，一方面冷淡與粗暴，另一方面是過度敏感，持續(xù)存在一種害怕發(fā)胖的無法抗拒的超價觀念，有的甚至出現(xiàn)精神病理形式的體象障礙。如一15歲病人體重29公斤仍認(rèn)為自己胖，在治療中偷吃減肥藥，并加大運(yùn)動量，簡直到了自我摧殘的程度。有的病人人格除了郁郁和分裂型特點(diǎn)以外，還可有強(qiáng)迫與癔病性特征。同時，神經(jīng)性厭食同成癮性疾病有許多共性，有時抑制食欲可達(dá)成癮的程度，非常嚴(yán)重的厭食癥與精神病相似。在綜合醫(yī)院的治療中，對這類患者語重心長的安慰、勸告和關(guān)心，往往不能解決病人的“思想問題”，而忽視精神病性問題，則可能延誤了治療。對出現(xiàn)精神病性癥狀的病人，藥及時轉(zhuǎn)診，使病人在精神病?？频玫礁鼮榧皶r有效的治療。 2 綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員需要掌握的心理治療相關(guān)知識和技術(shù) 2.1 建立良好的建設(shè)性的醫(yī)患關(guān)系。學(xué)會建立良好的建設(shè)性的醫(yī)患關(guān)系，這是心理治療的重要環(huán)節(jié)。多數(shù)厭食癥患者是在父母的強(qiáng)制下來就診的，因此在最初表現(xiàn)為反抗、乖戾、別扭、甚至自暴自棄等。因此，在治療初期特別是在頭1~2此面談時，不要過深地追問癥狀，可以對患者的拒食和體重問題給予“良性忽視”，并對患者所表述的內(nèi)容表示同感和理解，全面地接納患者。在綜合醫(yī)院每天例行的查房中，如果醫(yī)生像對其他病人一樣只詢問病人的起居、飲食、癥狀等情況，或者特別強(qiáng)調(diào)病人的進(jìn)食問題，會引起病人的反感，不利于治療。對于這類患者，和他聊一聊他關(guān)心的、感興趣的話題，以此接觸患者的阻抗心理，有時會收到較好的效果。 2.2 掌握心理治療的方法與技術(shù)。心理學(xué)的認(rèn)知行為療法認(rèn)為厭食癥的形成是在攝食行為中使用了錯誤條件，并且這種條件由于心理上、社會上的原因被強(qiáng)化了。因此，在消除惡性條件的基礎(chǔ)上，再形成正確的攝食行為，是治療的方向。在治療過程中，要限制患者的行為及要求。伴隨患者攝食行為的正?；腕w重的恢復(fù)，作為報酬，逐漸放松以前被限制的行為。在認(rèn)知行為治療過程中，可以同時針對患者的抑郁焦慮情緒給予即使的抗抑郁、抗焦慮藥物治療。 2.3 掌握必要的精神心理疾病治療知識。在治療過程中病人常出現(xiàn)異常行為，如用多種隱蔽手段自我摧殘，自我引吐，過度運(yùn)動，說謊，扔掉醫(yī)囑藥物而繼續(xù)偷服減肥事物、瀉藥或利尿劑等，值得治療者充分注意。 3 小結(jié) 神經(jīng)性厭食癥是一種較為難治的疾病，病人及家屬選擇綜合醫(yī)院進(jìn)行診治較為常見。該病需要長期的藥物治療和心理治療，這就要求綜合醫(yī)院醫(yī)生重視相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和運(yùn)用，擯棄舊的生物醫(yī)學(xué)模式，堅持生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式。在神經(jīng)性厭食癥的治療過程中始終堅持重視心理治療和心理危機(jī)干預(yù)的作用做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，從而提高治愈率，使病人盡早獲益。2011年03月03日8508
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