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干細(xì)胞治療在神經(jīng)源性膀胱的臨床應(yīng)用
Clinicalapplicationofstemcelltherapyinneurogenicbladder:asystematicreviewandmeta-analysisCitethisarticleSalehi-pourmehr,H.,Nouri,O.,Naseri,A.?etal.?Clinicalapplicationofstemcelltherapyinneurogenicbladder:asystematicreviewandmeta-analysis.?IntUrogynecolJ?33,?2081–2097(2022).https://doi.org/10.1007/s00192-021-04986-6細(xì)胞治療在神經(jīng)源性膀胱的臨床應(yīng)用:系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析介紹和假設(shè)?本綜述旨在探討干細(xì)胞(SC)治療對(duì)四種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的神經(jīng)源性膀胱(NGB)治療的影響,包括脊髓損傷(SCI)、帕金森病(PD)、多發(fā)性硬化癥(MS)和中風(fēng),在臨床環(huán)境中。方法2019年6月通過PubMed、Ovid、WebofScience、Scopus、正在進(jìn)行的試驗(yàn)注冊和會(huì)議記錄在CochraneLibrary、EMBASE、Proquest、Clinicaltrial.gov、WHO、GoogleScholar、MEDLINE中進(jìn)行了電子數(shù)據(jù)庫搜索,并手動(dòng)更新檢索時(shí)間為2021年2月1日。包括評(píng)估SCs對(duì)NGB管理的再生潛力的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、準(zhǔn)RCT、I/II期臨床試驗(yàn)、病例對(duì)照、回顧性隊(duì)列和綜合病例系列。Cochrane評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單和來自JBIMeta-AnalysisofStatistics,Assessment,andReviewInstrument(JBI-MAStARI)的標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)鍵評(píng)估工具用于評(píng)估研究。結(jié)果1282篇相關(guān)出版物中的26篇研究符合我們的納入標(biāo)準(zhǔn)。SCI或MS患者僅應(yīng)用SC治療。I/II期臨床試驗(yàn)(無對(duì)照組)是進(jìn)行最多的研究,只有四項(xiàng)是RCT。薈萃分析包括四項(xiàng)研究,共有153名參與者。移植的主要途徑是腰椎穿刺。沒有嚴(yán)重的不良事件。只有9項(xiàng)SCI研究和1項(xiàng)MS研究使用了尿動(dòng)力學(xué),其他研究報(bào)告了基于患者滿意度的改善。SC治療沒有顯著改善殘余尿量、逼尿肌壓力和最大膀胱容量。此外,這些出版物的質(zhì)量低下或不清楚。結(jié)論?盡管大多數(shù)臨床試驗(yàn)提供了MSCs治療NGB安全性和有效性的證據(jù),但薈萃分析結(jié)果并未顯示出顯著改善;然而,由于缺乏安慰劑對(duì)照,研究結(jié)果的解釋很困難。神經(jīng)源性膀胱(NGB)是影響患者生活質(zhì)量(QOL)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的結(jié)果。夜尿、尿急、尿頻、尿失禁和逼尿肌過度活動(dòng)是膀胱模式最常見的癥狀。NGB在神經(jīng)退行性疾病中的患病率很高。據(jù)估計(jì),70%至84%的脊髓損傷(SCI)患者[1]、40%至90%的多發(fā)性硬化癥(MS)患者、37%至72%的帕金森病(PD)患者和15卒中患者百分比[2]體驗(yàn)NGB。NGB后的尿路感染(UTI)是最常見的并發(fā)癥之一,需要引起注意。盡管應(yīng)用了抗生素預(yù)防和更換導(dǎo)管等治療策略,但這些方法的療效和耐受性并不持久,并且會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低[3]。除尿路感染外,據(jù)報(bào)道患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者還會(huì)出現(xiàn)腎功能不全、腎結(jié)石和膀胱結(jié)石[4]。尿失禁是NGB的另一種發(fā)病率,它不僅影響患者的生活質(zhì)量,而且限制他們的社交交流,并與廣泛的心理影響有關(guān)[5]。NGB治療的主要目標(biāo)是保護(hù)腎功能,改善尿失禁,并將UTI或膀胱過度膨脹的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。影響這些器官的退行性和神經(jīng)性慢性疾病被認(rèn)為是干細(xì)胞(SC)治療的優(yōu)秀候選者。已在臨床試驗(yàn)中評(píng)估了各種類型的SC。這些包括骨髓間充質(zhì)SCs(BMSCs)[?7?,?8?]、人臍帶SCs(hUCSCs)[?9?]、人胚胎SCs(hESCs)[?10?]、神經(jīng)SCs(NSCs)和中胚層衍生SCs(MDSCs).?其中一些研究報(bào)告了患者的自主運(yùn)動(dòng)、感覺、性功能和腸道/膀胱控制的部分改善[?11]。由于自我更新和轉(zhuǎn)分化能力,間充質(zhì)SCs(MSCs)是臨床前治療神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ò⊿CI、PD、缺血性中風(fēng)和MS)的最佳成人SCs之一。然而,其治療效果的確切機(jī)制仍不清楚[?11?]。鑒于NGB的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及缺乏全面的數(shù)據(jù)來說明SC治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的NGB的后果,本研究旨在系統(tǒng)研究SC治療對(duì)SCI、PD、MS、根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)或經(jīng)過驗(yàn)證的問卷的結(jié)果,臨床環(huán)境中的中風(fēng)和中風(fēng)。材料和方法CochraneCollaboration(2008)提供的預(yù)定義指南用于進(jìn)行當(dāng)前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[12]。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)要素的PICOS(人群、干預(yù)措施、比較、結(jié)果和研究設(shè)計(jì))如下:人群:NGB患者導(dǎo)致SCI、MS、PD和中風(fēng);干預(yù):所有類型的SCs,包括BMSCs、hUCMSCs、MDSCs、NSCs和hESCs。比較:常規(guī)保守治療、康復(fù)治療或不干預(yù);結(jié)果:尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果,例如最大膀胱容量(MBC)、逼尿肌壓力、膀胱順應(yīng)性、殘余尿量(RV);根據(jù)有效問卷進(jìn)行膀胱功能評(píng)估;副作用。包括使用SC移植治療包括SCI、PD、中風(fēng)和MS在內(nèi)的疾病中的NGB的相關(guān)臨床研究。上述疾病的診斷是根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)掃描和SCI的磁共振成像(MRI)、帕金森病協(xié)會(huì)腦庫和運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(MDS)對(duì)PD、CT或中風(fēng)的MRI結(jié)果和MS的McDonald或Poser標(biāo)準(zhǔn)。此外,美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)或損傷量表(AIS)用于確定完全或不完全SCI的嚴(yán)重程度,其中A級(jí)是完全SCI,在損傷水平以下沒有運(yùn)動(dòng)或感覺功能;B級(jí)為不完全性脊髓損傷,感覺功能保留,但神經(jīng)水平以下沒有運(yùn)動(dòng)功能保留;C級(jí)定義為神經(jīng)水平以下的運(yùn)動(dòng)功能保留和神經(jīng)水平以下超過一半的關(guān)鍵肌肉的肌肉等級(jí)<3;在D級(jí),運(yùn)動(dòng)功能保留在神經(jīng)水平以下,至少一半的關(guān)鍵肌肉在神經(jīng)水平以下具有≥3的肌肉等級(jí);E級(jí)正常,運(yùn)動(dòng)和感覺功能正常。在目前的研究中,SCI患者通過ASIA分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。按照這個(gè)量表,他們被評(píng)為A、B或C;治療前大多為A級(jí)(SCI患者通過ASIA分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。按照這個(gè)量表,他們被評(píng)為A、B或C;治療前大多為A級(jí)(SCI患者通過ASIA分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。按照這個(gè)量表,他們被評(píng)為A、B或C;治療前大多為A級(jí)(n?=12)。在五項(xiàng)研究中,患者的等級(jí)為A、B或C;其余研究報(bào)告了其研究人群中不同程度的損傷(表2)。對(duì)于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病,使用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(UPDRS)第3部分,針對(duì)PD進(jìn)行了修改,使用了針對(duì)中風(fēng)的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)和針對(duì)MS的擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表(EDSS)。納入/排除標(biāo)準(zhǔn)所有RCT、準(zhǔn)RCT、I/II期臨床試驗(yàn)和采用高質(zhì)量方法的觀察性研究,包括回顧性隊(duì)列、病例對(duì)照和評(píng)估SC治療對(duì)NGB導(dǎo)致SCI成年患者管理效果的綜合案例研究、MS、PD和中風(fēng),并報(bào)告來自有效問卷或尿動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)。我們排除了所有體外和實(shí)驗(yàn)研究、關(guān)于兒童或上述神經(jīng)系統(tǒng)疾病以外主題的研究,以及非干細(xì)胞或成熟細(xì)胞療法。資格標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)在表1中。表1納入和排除標(biāo)準(zhǔn):第1輪和第2輪研究選擇研究識(shí)別的搜索方法電子檢索電子檢索于2019年6月在CochraneLibrary、EMBASE、Proquest、Clinicaltrial.gov、WHO、GoogleScholar、MEDLINE通過PubMed、Ovid、WebofScience、Scopus、正在進(jìn)行的試驗(yàn)注冊和會(huì)議論文集完成,并通過手動(dòng)檢索進(jìn)行了更新2021年2月1日,不限日期或語言。搜索了所有已確定報(bào)告和文章的參考列表以進(jìn)行其他研究。此外,我們還從研討會(huì)和大會(huì)中尋找未發(fā)表的數(shù)據(jù)。附錄1中報(bào)告了用于搜索策略的關(guān)鍵字的全部詳細(xì)信息。搜索其他資源評(píng)估了納入研究的所有參考文獻(xiàn)和引文以及評(píng)論文章。在數(shù)據(jù)不完整的情況下,我們聯(lián)系了相應(yīng)的作者以獲取更多數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集和分析選擇標(biāo)準(zhǔn)搜索后,所有已識(shí)別的引文都被整理并上傳到EndNote,并刪除了重復(fù)的研究(SS)。然后由兩名獨(dú)立評(píng)審員(ON,HSPM)篩選標(biāo)題和摘要,以根據(jù)評(píng)審的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。完整檢索了可能相關(guān)的研究。在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中記錄并報(bào)告了排除不符合資格標(biāo)準(zhǔn)的全文研究的原因。在分歧的情況下,作者通過討論解決,如果沒有達(dá)成共識(shí),第三作者(SH)幫助解決。搜索結(jié)果在最終系統(tǒng)評(píng)價(jià)中完整報(bào)告,并在系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析的首選報(bào)告項(xiàng)目(PRISMA)流程圖中呈現(xiàn)。數(shù)據(jù)提取和管理設(shè)計(jì)了一個(gè)電子表格來提取研究數(shù)據(jù)。兩位綜述作者(AN、RR)使用數(shù)據(jù)提取表獨(dú)立記錄以下信息:作者、發(fā)表年份和類型、患者特征(包括年齡和性別)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病類型和SCs特征(包括類型、途徑、移植的時(shí)間、劑量和頻率)。我們還記錄了報(bào)告結(jié)果的性質(zhì)(尿動(dòng)力學(xué)參數(shù))和患者人數(shù)的數(shù)據(jù)。試驗(yàn)由兩位作者(SH、HSP)分別選擇。他們沒有對(duì)作者、機(jī)構(gòu)或期刊視而不見。如有分歧,第三作者評(píng)估研究(JM)。與第三作者(LR)協(xié)商解決了任何分歧。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估Cochrane協(xié)作手冊(2008)和PRISMA聲明[12]提供的預(yù)定義指南]用于對(duì)文章質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行當(dāng)前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和評(píng)估。考慮的項(xiàng)目是選擇偏倚,包括隨機(jī)序列生成和分配隱藏、由參與者和人員的盲法組成的性能偏倚、檢測偏倚(結(jié)果評(píng)估者的盲法)、損耗偏倚和報(bào)告偏倚。第三作者解決了分歧。使用ReviewManager5.3軟件(RevMan;TheCochraneCollaboration,Oxford,UK)對(duì)偏差研究進(jìn)行說明。除了Cochrane評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)清單之外,我們還使用來自JBIMeta-AnalysisofStatistics,Assessment,andReviewInstrument(JBI-MAStARI)的標(biāo)準(zhǔn)化批判性評(píng)估工具來評(píng)估準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究(補(bǔ)充文件1)[35]。選定試驗(yàn)的評(píng)估由兩名獨(dú)立評(píng)審員(LH,NA)使用包含序列生成、分配隱藏、盲法、不完整結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性結(jié)果報(bào)告和其他偏倚的六標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估清單進(jìn)行。數(shù)據(jù)綜合分析使用ReviewManager5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。意向治療分析結(jié)果,如果未報(bào)告這些結(jié)果,則將符合方案分析的結(jié)果用于薈萃分析。在這項(xiàng)研究中,所有結(jié)果都是定量的,并且在干預(yù)前后使用平均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行分析。干預(yù)后各組與基線相比的平均變化和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)用于計(jì)算具有95%置信區(qū)間的MD變化。為此,從隨訪平均值(隨訪測量-基線測量)中獲得基線平均減法的平均變化。使用以下公式[36]?獲得標(biāo)準(zhǔn)偏差(SD)變化:通過I2指數(shù)評(píng)估納入研究結(jié)果之間的異質(zhì)性程度。該指數(shù)表示研究之間的變異百分比,如果大于50%,則表明異質(zhì)性高。隨機(jī)效應(yīng)用于報(bào)告薈萃分析。對(duì)于異質(zhì)性<50%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如果該結(jié)果至少有兩篇POOL文章,則使用森林圖顯示薈萃分析的結(jié)果。結(jié)果研究描述搜索結(jié)果我們通過搜索電子數(shù)據(jù)庫確定了1189篇相關(guān)出版物。在對(duì)標(biāo)題和摘要進(jìn)行密集篩選,去除重復(fù)出版物和動(dòng)物研究后,排除了1282項(xiàng)研究,并對(duì)54篇文章的全文進(jìn)行了評(píng)估。其中,排除了對(duì)兒童、成熟細(xì)胞和未進(jìn)行任何膀胱功能評(píng)估的初步研究。最后,26項(xiàng)研究符合我們評(píng)估SC治療對(duì)SCI和MS誘導(dǎo)的NGB影響的納入標(biāo)準(zhǔn)。此外,數(shù)據(jù)合成中還包括了四項(xiàng)RCT。詳細(xì)的選擇流程圖如圖1所示。納入研究的特征在納入的SCI相關(guān)研究中,4篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),16篇為I期或II期臨床試驗(yàn),2篇為初步研究,2篇為336例SCI患者的回顧性隊(duì)列研究,2篇病例對(duì)照或綜合病例學(xué)習(xí)。損傷和SC移植的持續(xù)時(shí)間至少為5天至34年。在RCT中,三項(xiàng)研究未完成試驗(yàn)[25,31,37?]。研究中使用的常見SCs是BMSCs(n?=14項(xiàng)研究),然后是UCMSCs、hESCs、HSCs以及BMSCs與雪旺細(xì)胞的組合。移植的主要途徑是腰椎穿刺(LP)(n?=11項(xiàng)研究)和鞘內(nèi)(n?=8atidies)或在病變部位的聯(lián)合給藥途徑,靜脈內(nèi)或肌肉內(nèi),其余情況下(?n?=7)。大多數(shù)研究報(bào)告的不良事件包括頭痛(n?=10)、發(fā)熱(n?=9)、疼痛(n?=9)和肌肉痙攣。六項(xiàng)研究未報(bào)告任何不良事件。納入研究的詳細(xì)情況總結(jié)于表2和表3中。表2SC治療對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病NGB影響的納入研究特征表3SC治療NGB的方法和結(jié)果???在研究中,有9篇論文報(bào)道他們使用尿動(dòng)力學(xué)測試來評(píng)估SC治療后的膀胱功能,但只有5篇論文報(bào)告了這項(xiàng)測試的結(jié)果[9,13,19,34,38],其他人只是提到他們已經(jīng)看到根據(jù)患者滿意度或使用經(jīng)過驗(yàn)證的問卷進(jìn)行改進(jìn)。在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病中,在審查標(biāo)題和摘要、重復(fù)出版物或動(dòng)物研究后,發(fā)現(xiàn)三項(xiàng)關(guān)于MS主題的研究(兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)I/II期研究和一項(xiàng)病例報(bào)告),其中患者被納入根據(jù)EDSS評(píng)分進(jìn)行研究。然而,只有兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)I/II期研究符合我們的納入標(biāo)準(zhǔn)[?31?,?32?]。MSC移植在發(fā)病后7.7至18.5年進(jìn)行靜脈內(nèi)或鞘內(nèi)移植(表2和表3)。在PD和中風(fēng)方面,我們找不到任何專注于NGB管理的研究。干預(yù)的效果表2和表3列出了主要比較結(jié)果的總結(jié)。脊髓損傷???SC治療可改善一些尿動(dòng)力學(xué)參數(shù),包括最大尿流率[9]、MBC[9、19、20?]、RV[9、13]、最大逼尿肌壓力[9、16]、膀胱順應(yīng)性[16、19,20,34],充盈時(shí)的第一感覺[19,20?],33%的膀胱充盈感,以及僅一名患者的括約肌自愿收縮[39]與基線相比。補(bǔ)充文件2顯示了相關(guān)研究中尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)和RV的結(jié)果。在Elzayat的一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,該試驗(yàn)通過細(xì)胞移植前后的尿動(dòng)力學(xué)研究評(píng)估膀胱功能,6個(gè)月后18.92%的患者膀胱容量從87.86±26.44顯著增加至131.57±52.44ml,變得高度1年后顯著為193.26±79.38ml。13.51%的患者在細(xì)胞移植后6個(gè)月后逼尿肌壓力從82.57±12.83降至68.43±13.11cm/H?2O,但在1年后顯著降低至46.86±78.44cm/H?2?O。,自主神經(jīng)反射障礙改善了21.62%[?18?]。??在Cheng等人的研究中,SC治療僅改善了尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)中的MBC(?P?<0.05)[?9]。在Chhabra等人的研究中,膀胱功能恢復(fù);在14名受試者中的5名[14]和本研究組之前的研究[37]中的2名患者在尿動(dòng)力學(xué)研究中觀察到順應(yīng)性降低。瓦克羅等人。報(bào)告在隨訪期結(jié)束時(shí)最大膀胱容量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著改善[16]。在Albu等人的研究中,基于最大容量、最大逼尿肌壓力、順應(yīng)性、殘余體積、括約肌協(xié)同失調(diào)和神經(jīng)源性過度活躍,患者的尿動(dòng)力學(xué)分析無法檢測到MSC和安慰劑之間的顯著差異。10名患者參與了這項(xiàng)交叉設(shè)計(jì)的雙盲1/2a期臨床試驗(yàn)。大多數(shù)患者因膀胱過度活動(dòng)癥而接受藥物治療。MSCs的注射與4名患者膀胱順應(yīng)性的改善、2名患者的神經(jīng)活動(dòng)過度減少、1名患者括約肌協(xié)同失調(diào)的改善和1名患者的RV降低有關(guān)。少數(shù)患者和小劑量的SCs(10×10?6個(gè)細(xì)胞)是本研究的局限性[?33?]。在其余研究中,研究人員沒有使用尿動(dòng)力學(xué)來評(píng)估治療效果,只報(bào)告根據(jù)患者的滿意度或使用有效問卷評(píng)估膀胱恢復(fù)情況。這些成就是膀胱充盈的主觀感覺,患者膀胱功能的恢復(fù),甚至42%的患者盆腔功能得到控制。多發(fā)性硬化癥???在一項(xiàng)與MS相關(guān)的研究中,在基線和第三次治療后3個(gè)月進(jìn)行了尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估。這項(xiàng)調(diào)查對(duì)20名受試者進(jìn)行,其中18名患者進(jìn)行了兩階段的尿動(dòng)力學(xué)研究。使用尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估,治療后50%的患者膀胱功能恢復(fù)。據(jù)報(bào)道,膀胱改善的可能機(jī)制是MSC-NP介導(dǎo)的注射區(qū)域近端脊髓區(qū)域的修復(fù)和再生[31?]。另一項(xiàng)相關(guān)研究是對(duì)20名接受UCMSC治療的MS患者進(jìn)行的。作者報(bào)告了膀胱功能改善(p?<0.01)在干預(yù)后1個(gè)月使用Scripps神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)(SRNS)組件評(píng)分評(píng)估。然而,他們沒有通過尿動(dòng)力學(xué)研究評(píng)估患者的泌尿功能障礙改善情況[?20?]。薈萃分析結(jié)果逼尿肌壓力在涉及SC組57例SCI和對(duì)照組56例患者的三項(xiàng)RCT[9,18,38]中,患者使用尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估了SC治療對(duì)逼尿肌壓力的影響。I?2指數(shù)顯示研究之間的低異質(zhì)性(I?2?=25%,p?=0.27);因此,使用固定效應(yīng)模型來匯集數(shù)據(jù)。與對(duì)照組相比,總體估計(jì)效果并未顯示SC治療組逼尿肌壓力有顯著改善(MD=-1.89,95%CI:-8.37至4.58,p?=0.57)(圖2a??)。圖2研究結(jié)果的森林圖:(?a?)干細(xì)胞治療對(duì)逼尿肌壓力的影響;(?b?)干細(xì)胞療法對(duì)膀胱容量的影響;(?c?)干細(xì)胞治療對(duì)殘余體積的影響膀胱容量三項(xiàng)研究[?9?,?18?,?38?]分析SC治療后膀胱容量的匯總分析表明,與康復(fù)治療相比,SC移植不能增加膀胱容量(MD=76.46,95%CI:-31.72至184.63;p?=0.16)和具有高異質(zhì)性(P?=0.005,I?2?=81%)(圖2b)。殘余尿量兩項(xiàng)研究[?9?,?13?,?38?]分析治療后RV的匯總分析表明,與康復(fù)治療相比,SC移植不能顯著降低RV(MD=-66.72;95%CI:-163.74至30.31,p?=0.18)并且具有高異質(zhì)性(P?<0.00001,I?2=92%)?(?圖2.c)。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)納入研究中報(bào)告的方法學(xué)細(xì)節(jié)各不相同。然而,我們沒有因?yàn)橘|(zhì)量低而將任何研究排除在我們的分析之外,而且它們的特征是偏倚風(fēng)險(xiǎn);見圖。2、3和4以及表4。?_圖3偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖:回顧作者對(duì)每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的判斷,以所有納入研究的百分比表示圖4偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié):回顧作者對(duì)每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的判斷表4根據(jù)JBI-MAStARI清單的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)分結(jié)果。討論我們的結(jié)果表明,就SC治療評(píng)估的有效性和安全性而言,I期或II期臨床試驗(yàn)是最常進(jìn)行的研究(n?=15)。細(xì)胞移植的主要途徑是通過LP。從疾病開始到SC移植之間的時(shí)間從幾天到甚至超過40年不等。細(xì)胞注射次數(shù)從單次劑量到20次不等。沒有嚴(yán)重的不良事件。只有9項(xiàng)SCI研究和1項(xiàng)MS研究使用了尿動(dòng)力學(xué),其他研究報(bào)告基于患者滿意度有所改善。在我們審查的26項(xiàng)納入研究中,只有4項(xiàng)(153名參與者)符合數(shù)據(jù)綜合的納入標(biāo)準(zhǔn)。SC治療沒有顯著改善殘余尿量、逼尿肌壓力和最大膀胱容量。此外,這些出版物的質(zhì)量低下或不清楚。????最近,越來越多的實(shí)驗(yàn)和臨床研究揭示了SCI后的自發(fā)可塑性事件??赡芴岢龅臋C(jī)制是備用神經(jīng)元回路、完整或受損的軸突側(cè)枝發(fā)芽和突觸重排的特性的改變[40?]。膀胱損傷的確切機(jī)制尚不清楚。多巴胺能神經(jīng)元(在黑質(zhì)和腹側(cè)被蓋區(qū))的破壞導(dǎo)致PD患者失去膀胱控制。在MS中,由于髓鞘丟失,膀胱和大腦之間的通訊中斷。NGB的泌尿系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為儲(chǔ)存困難、排空困難或這些問題的組合[41]。另一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病是中風(fēng),由于前腦神經(jīng)元橋腦排尿的強(qiáng)直抑制性神經(jīng)元通路中斷,伴有泌尿系統(tǒng)功能障礙[42]。在實(shí)驗(yàn)?zāi)P椭校竽X中的受體,如多巴胺和谷氨酸,與膀胱過度活動(dòng)有關(guān)[43]。神經(jīng)生長因子(NGF)還介導(dǎo)形態(tài)和功能變化并影響膀胱功能。???SCI是一種破壞病變部位神經(jīng)元(包括感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)并損害患者運(yùn)動(dòng)、感覺和節(jié)制的疾病,這通常會(huì)影響生活質(zhì)量[45]。在過去的3年中,許多實(shí)驗(yàn)研究[46]以及臨床試驗(yàn)已經(jīng)開始檢查SC移植的安全性和有效性以及SCI患者的藥物[47]、手術(shù)干預(yù)和康復(fù)[48][47]和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。SCs具有很高的增殖潛力,可以自我更新,并且可以分化成多種類型的細(xì)胞。讓SCs參與治療SCI患者和其他神經(jīng)退行性疾病的目的是替換受損細(xì)胞(神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞)并操縱受損神經(jīng)元的環(huán)境以加速再生[49]。另一個(gè)鮮為人知的機(jī)制是細(xì)胞遷移。然而,試驗(yàn)已經(jīng)討論了一些分子對(duì)這一過程的影響,包括受損組織釋放炎癥趨化因子以吸引MSCs,并由MSCs產(chǎn)生特定的整合素,產(chǎn)生(NGF/BDNF)以促進(jìn)軸突生長,以及對(duì)受損區(qū)域進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮S突引導(dǎo),最后通過測量GAP43作為神經(jīng)生長的指標(biāo)來促進(jìn)軸突再生。使用MSC的另一個(gè)好處是它們形成腫瘤的可能性較小[50?]。此前,進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析,目的是評(píng)估SCs在SCI患者中的療效和安全性[51]。它測量了膀胱功能評(píng)估以外的SC治療的其他后果,包括神經(jīng)功能以及感覺和運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)以及SCI或不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度。作者得出結(jié)論,在薈萃分析中納入的三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中殘余尿量顯著減少(OR=-8.10,95%CI:-15.09至-1.10,P?=0.02)。他們的結(jié)果與我們的不一致,這可能是由于我們的數(shù)據(jù)綜合中包含的第四項(xiàng)研究。另一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析[?52]表明,MSCs細(xì)胞移植在改善SCI患者的感覺和膀胱功能方面是有效且安全的。與之前的薈萃分析結(jié)果相似,作者納入了所有評(píng)估SCs對(duì)SCI患者影響但未評(píng)估膀胱功能的研究。他們的結(jié)果表明,包含84例病例的三項(xiàng)研究報(bào)告了殘余尿量,與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組的殘余尿量顯著減少(OR:36.37;95%CI68.45-4.29;P?=0.03)。這些結(jié)果與我們的結(jié)果不一致,因?yàn)榧{入的研究有限,而不是我們納入的研究。????影響SC治療成功率的另一個(gè)重要因素是移植途徑。在納入的SCI研究中,細(xì)胞移植的主要途徑是LP或鞘內(nèi)。LP技術(shù)對(duì)臨床轉(zhuǎn)化特別重要的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是它不需要在損傷部位進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。神經(jīng)外科醫(yī)生不愿意在急性損傷部位注射細(xì)胞,他們必須處理“腫脹的脊髓”,這種環(huán)境幾乎不可能精確地放置移植物。通過LP遞送很容易在人類中進(jìn)行,并且可以通過細(xì)胞“歸巢”到損傷部位來規(guī)避這個(gè)問題。此外,LP遞送也可能是其他CNS疾病的理想選擇,例如肌萎縮側(cè)索硬化癥和MS,它們不像SCI那樣是局灶性的,53]。鞘內(nèi)或靜脈注射直接移植到病變部位是SC治療的另一種途徑。在直接移植中,會(huì)分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子,例如BDNF和抗氧化分子。鞘內(nèi)給藥是一種侵入性較小的方法,能夠克服有限的細(xì)胞移植量。然而,以前的研究報(bào)告說,與鞘內(nèi)給藥相比,IV給藥應(yīng)被認(rèn)為是更可取的方法[54]。在這篇綜述中,我們還報(bào)告了不同細(xì)胞移植途徑的不良反應(yīng)。在大多數(shù)研究中,作者宣稱細(xì)胞療法沒有副作用或副作用較少,如頭痛、發(fā)燒、疼痛等。然而,在一些研究中,作者報(bào)告了兩種移植途徑中更嚴(yán)重的副作用,如無菌性腦膜炎[37]。徐等人。[52?]在他們的薈萃分析中顯示,接受MSCs細(xì)胞移植的患者比對(duì)照組經(jīng)歷更多的毒性(RR:20.34;95%CI8.09–51.18,?P?<0.001)在包含499例報(bào)告不良反應(yīng)的11項(xiàng)研究中。常見的不良反應(yīng)包括發(fā)熱、頭痛、背痛、麻木和腹脹,隨訪期間無死亡、腫瘤或免疫反應(yīng)等嚴(yán)重或永久性不良反應(yīng)。在目前的研究中,常見的不良事件與Xu等人的結(jié)果相似。在范等人的薈萃分析中,對(duì)所有十項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總,以評(píng)估治療期間任何不良反應(yīng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。SC移植組的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高于康復(fù)治療組。這些研究的平均風(fēng)險(xiǎn)比為13.39(95%CI:5.34–34.08,P?<0.00001),研究之間沒有異質(zhì)性[?51]。上述系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了MSCs的作用。然而,在本研究中,我們對(duì)SC的類型沒有任何限制。用于治療MS的另一種細(xì)胞類型是NSC。這種具有自我更新多能祖細(xì)胞能力的細(xì)胞類型存在于發(fā)育中的和成人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中。它們可以分化為神經(jīng)元、少突膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞。因此,它們可以通過提供髓鞘再生細(xì)胞的來源來修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。與MSC類似,它們的應(yīng)用是有保證的[55]。然而,具有髓鞘再生能力的神經(jīng)干細(xì)胞仍然是臨床階段進(jìn)一步研究的有吸引力的細(xì)胞。??含有NSC和嗅鞘細(xì)胞(OEC)的嗅黏膜自體移植物(OMA)對(duì)脊髓修復(fù)顯示出良好的效果[56]。OMA的重要組成部分(即OEC)與雪旺氏細(xì)胞具有相似的特性,可引導(dǎo)軸突生長[57、58]和髓鞘再生,這使其成為過去十年中細(xì)胞治療的合適來源[59]]。然而,我們沒有將這些研究納入我們的系統(tǒng)評(píng)價(jià),因?yàn)樽髡邲]有描述自體黏膜移植物中干細(xì)胞的確切比例,并且一些不良事件,包括空洞形成和無菌性腦膜炎,導(dǎo)致在使用時(shí)需要更加謹(jǐn)慎這種方式。我們在搜索中沒有考慮任何語言限制。在調(diào)查過程中,我們發(fā)現(xiàn)了五項(xiàng)標(biāo)題與我們的主題(中文)相關(guān)的研究。在對(duì)這些文章的全文進(jìn)行密集搜索并通過向通訊作者發(fā)送電子郵件索取這些文章的全文后,我們沒有收到任何反饋,因此我們無法評(píng)估他們的資格。由于SC治療領(lǐng)域在管理NGB方面的研究有限,在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,我們沒有考慮研究設(shè)計(jì)的任何限制,據(jù)我們所知,沒有任何細(xì)胞產(chǎn)品獲得FDA的批準(zhǔn)。然而,基于細(xì)胞的療法已在臨床試驗(yàn)研究中得到廣泛測試,并在治療不同疾病方面取得了可喜的成果。獲得FDA對(duì)細(xì)胞和基因治療產(chǎn)品的批準(zhǔn)是一個(gè)昂貴、耗時(shí)、關(guān)鍵和關(guān)鍵的過程。雖然在尿動(dòng)力學(xué)研究參數(shù)方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但當(dāng)前系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢之一是其他尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的數(shù)據(jù)綜合。由于我們系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入研究的質(zhì)量低或不清楚,我們對(duì)結(jié)果的解釋需要謹(jǐn)慎。此外,大多數(shù)作者聲稱,由于倫理上的困難,考慮假手術(shù)是不可能的。因此,結(jié)論SC治療效果的最大障礙是缺乏設(shè)計(jì)良好且樣本量令人滿意的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),這限制了該方法在NGB常規(guī)管理中的使用。當(dāng)前研究的另一個(gè)限制是,由于有限的對(duì)照或非對(duì)照臨床試驗(yàn),我們僅基于一些定量報(bào)告的尿動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析。建議進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)薈萃分析,旨在選擇最有效的SCs類型和移植途徑,且不良事件最少。結(jié)論盡管大多數(shù)臨床試驗(yàn)提供了MSCs在NGB管理中的安全性和有效性的證據(jù),但薈萃分析結(jié)果并未顯示任何尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改善。然而,我們應(yīng)該考慮到只有9項(xiàng)SCI研究和1項(xiàng)MS研究使用了尿動(dòng)力學(xué),而其他研究則基于患者滿意度報(bào)告了改善。我們找不到任何有關(guān)PD或中風(fēng)引起的NGB管理的相關(guān)臨床研究,并且大多數(shù)都集中在臨床前研究。我們可以得出結(jié)論,MSC是為此目的最可接受的細(xì)胞。轉(zhuǎn)自:醫(yī)學(xué)鏡界https://mp.weixin.qq.com/s/i0C_1SaYGMw85T0qYSx_mA
劉敏醫(yī)生的科普號(hào)2024年05月30日87
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馬尾神經(jīng)損傷后漏尿、排尿困難用尿管導(dǎo)尿反復(fù)感染,骶神經(jīng)調(diào)控綜合治療讓她恢復(fù)自主排尿
劉女士出院回家后,用間歇導(dǎo)尿管導(dǎo)了一周尿,之后再導(dǎo)尿就沒有尿了,能完全排干凈了,恢復(fù)了自主排尿,尿頻尿急的現(xiàn)象沒有了、也不漏尿了,現(xiàn)在晚上能睡個(gè)好覺,起夜就1次,有時(shí)候不用起夜,術(shù)后效果非常好!馬尾神經(jīng)損傷后用導(dǎo)尿管排尿1年,泌尿系感染反反復(fù)復(fù)!劉女士在1年前出現(xiàn)腰椎間盤突出,嚴(yán)重影響到正常生活,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行牽引手術(shù),手術(shù)后損傷到馬尾神經(jīng),術(shù)后就出現(xiàn)排尿困難,開始用導(dǎo)尿管排尿,出院后一直留置尿管一年。1月?lián)Q一次尿管,長期的尿管排尿,讓她常伴有泌尿系感染,治療效果也好。曾嘗試拔掉尿管,還是無法排出尿液,病情總是沒有好轉(zhuǎn),讓她痛苦不堪。劉女士為了尋求治療方法,從甘肅來到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,李旭東教授診斷為“神經(jīng)源性膀胱”,進(jìn)一步完善相關(guān)B超及尿流動(dòng)力學(xué)檢查,B超結(jié)果提示:膀胱留置導(dǎo)尿狀態(tài),膀胱壁毛躁。尿頻尿急、漏尿、排尿困難,神經(jīng)源性膀胱還需綜合治療經(jīng)過詳細(xì)的評(píng)估,診斷結(jié)果顯示:1、膀胱出口梗阻,多為老年女性,排尿困難為主,可伴充溢性尿失禁。2、尿流動(dòng)力學(xué)檢查可明確診斷:神經(jīng)源性膀胱,多合并神經(jīng)系統(tǒng)外傷史,膀胱收縮無力,順應(yīng)性降低,膀胱體積增大,靠腹壓排尿,殘余尿量增多,可合并充盈性尿失禁。3、急迫性尿失禁,有尿急病史。劉女士的病情復(fù)雜,并非一種治療方法就能有效,還需綜合治療,最終給劉女士制定了骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術(shù)。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過度活動(dòng),改善急迫性尿失禁及尿急的癥狀,減少膀胱的纖維化,同時(shí)能降低膀胱的儲(chǔ)尿壓,使尿道的阻力降低。括約肌肉毒素注射術(shù),是將肉毒素打在膀胱括約肌上,張力就會(huì)變低,使尿的時(shí)候好尿。由于劉女士有膀胱出口梗阻,可以進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱頸部電切,這三種方法聯(lián)合就能有效治療劉女士的神經(jīng)源性膀胱。術(shù)后為劉女士制定了間歇導(dǎo)尿的方案,間歇性導(dǎo)尿一天2次,一次100-200ml,導(dǎo)尿一周后就能自己排干凈了,尿頻尿急、尿失禁的癥狀慢慢沒有了,尿潴留也沒有了,B超檢查膀胱恢復(fù)正常。專家提醒:神經(jīng)源性膀胱是一類比較復(fù)雜的疾病,一般還伴有其他疾病,在治療的時(shí)候更是需要多種方法聯(lián)合進(jìn)行才有效,其治療原則是在治療下尿路癥狀的同時(shí),要保護(hù)上尿路、膀胱及腎臟的安全。
西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科科普號(hào)2024年05月24日152
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腦卒中后神經(jīng)源性膀胱(PSNB)診?治專家共識(shí)
腦卒中可以導(dǎo)致多種功能障礙,現(xiàn)已針對(duì)卒中后抑郁、吞咽困難、認(rèn)知障礙、營養(yǎng)障礙及肢體康復(fù)等進(jìn)行了規(guī)范和建議,而卒中導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱(neurogenicbladder,NB)同樣極大地影響患者生活質(zhì)量,并且提升死亡率和致殘率。為規(guī)范卒中后神經(jīng)源性膀胱(post-strokeneurogenicbladder,PSNB)的診治,中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家制定了《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識(shí)》。1引言NB所導(dǎo)致的排尿功能障礙可表現(xiàn)為尿失禁和(或)排尿困難,常并發(fā)泌尿系反復(fù)感染、尿路結(jié)石、腎積水以致腎功能衰竭,同時(shí)影響患者的心理和情緒。目前各家報(bào)道對(duì)于PSNB的定義差異很大。例如,卒中后不同的觀察時(shí)間導(dǎo)致臨床表現(xiàn)差異很大,卒中急性期可以發(fā)生尿潴留,隨時(shí)間遷延可恢復(fù)正常、持續(xù)排尿困難或繼發(fā)尿失禁;文獻(xiàn)命名差異性很大,稱為“卒中后排尿困難”、“卒中后排尿障礙”和“卒中后尿失禁”等。老年患者出現(xiàn)尿失禁,在卒中前發(fā)生率也很高,胡曉芳等統(tǒng)計(jì)了2200例患者,其中65歲以下者發(fā)生率為5%左右,而75歲以上者則升高到6.67%,同國外報(bào)道的發(fā)生率類似,而生活于慈善機(jī)構(gòu)和老年社區(qū)中的老年女性(60歲以上)尿失禁發(fā)生率報(bào)道為11%~18%。卒中后不論尿失禁還是潴留,醫(yī)務(wù)人員都需要統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來界定,以便于診療工作和研究調(diào)查分析的開展。1.1PSNB發(fā)生率高國外20世紀(jì)末報(bào)道的卒中急性期尿失禁發(fā)生率為32%~79%。無意識(shí)障礙的社區(qū)卒中人群中,根據(jù)Patel等統(tǒng)計(jì),卒中的急性期尿失禁發(fā)生率為40%,卒中后3個(gè)月為19%,12個(gè)月后為15%。與叢惠伶等和Kolominsky-Rabas等報(bào)道住院患者類似,發(fā)病7d尿失禁分別為43%和35%,12個(gè)月后尿失禁占卒中存活者的1/5左右。1.2PSNB是卒中預(yù)后不良和死亡率升高的預(yù)測指標(biāo)卒中加速神經(jīng)老化,促進(jìn)PSNB的發(fā)生。根據(jù)目前大量的報(bào)道,可以發(fā)現(xiàn)NB是卒中患者死亡和預(yù)后不良的重要預(yù)測指標(biāo)。1.3PSNB急需明確定義以便研究和治療控制尿液排出的神經(jīng)通路是非常復(fù)雜的(中樞神經(jīng)系統(tǒng)在控制儲(chǔ)尿和排尿功能中的主要作用見表1),不同部位的卒中出現(xiàn)的癥狀各異;卒中不同誘因也直接影響預(yù)后,例如糖尿病易導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙影響尿路功能;卒中的不同時(shí)期出現(xiàn)的排尿、儲(chǔ)尿障礙也在變化。2定義和分類2.1定義儲(chǔ)尿和排尿均是在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)(交感、副交感和軀體神經(jīng))的協(xié)調(diào)之下完成。卒中是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見病、高發(fā)病,卒中后非意識(shí)障礙人群中,出現(xiàn)膀胱的儲(chǔ)存和排空障礙,表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁和尿潴留,考慮為PSNB。由于心理因素、語言和肢體功能障礙不能正確地表達(dá)尿意和(或)不能使用入廁器具等情況的失禁,并非膀胱和尿道功能障礙造成,不診斷此疾病。PSNB的病因復(fù)雜,診斷時(shí)需排除其他因素:①既往基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致下尿路癥狀。②與年齡相關(guān)的非神經(jīng)性因素,隨年齡增長往往出現(xiàn)膀胱逼尿肌老化,導(dǎo)致膀胱功能下降,膀胱過度活動(dòng),殘余尿增加。③與性別相關(guān)的非神經(jīng)性因素,老年男性好發(fā)前列腺肥大致使膀胱流出道梗阻。老年婦女因絕經(jīng)、多產(chǎn)和不良分娩導(dǎo)致盆底功能障礙出現(xiàn)壓力性尿失禁。④藥物副作用,例如三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥和利尿藥的使用;卒中后輸液量大,導(dǎo)致體液負(fù)荷加重;嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿失禁。⑤卒中后肢體、認(rèn)知和語言功能障礙,限制了患者入廁及使用便器等日常生活能力,高級(jí)認(rèn)知功能損害以及交流障礙影響基本訴求,但是隨著卒中后其他功能恢復(fù)和康復(fù)治療得到改善。⑥精神心理因素。??診斷PSNB包括以下3點(diǎn):①卒中診斷的確立;②存在下尿路、上尿路功能障礙以及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥;③兩者存在時(shí)間相關(guān)性并用其他病因無法解釋。2.2分類歐洲泌尿協(xié)會(huì)(EAU)采用的Madersbacher分類方法和我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)(CUA)尿控學(xué)組采用的廖氏分類方法,均具有指導(dǎo)意義,廖利民在下尿路功能障礙的分類基礎(chǔ)上添加上尿路功能狀態(tài),進(jìn)而提出全尿路功能障礙的分類方法,但是,神經(jīng)內(nèi)、外科遇到的PSNB如迅速出現(xiàn)上尿路損傷,應(yīng)交由泌尿外科或腎內(nèi)科尋找其他原因。國際尿控協(xié)會(huì)(ICS)的分類是結(jié)合臨床表現(xiàn)和膀胱尿道功能的分類(表2),推薦使用。2.3總體推薦意見①所有可能影響儲(chǔ)尿和(或)排尿神經(jīng)調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變(包括中樞性、外周性),均可能影響膀胱和(或)尿道功能。病因隱匿者,應(yīng)盡力尋找神經(jīng)病變的原因(A級(jí)推薦)。②NB臨床癥狀及嚴(yán)重程度的差異性并不總是與神經(jīng)系統(tǒng)病變的嚴(yán)重程度和部位相一致,因此不能單純根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變的類型、程度和水平來臆斷膀胱尿道功能障礙的類型(A級(jí)推薦)。③尿動(dòng)力學(xué)檢查作為NB的分類基礎(chǔ),能夠闡明下尿路病理生理的變化,為指定和調(diào)整治療方案、隨訪治療結(jié)果提供客觀依據(jù);其中影像尿動(dòng)力學(xué)檢查具有極高的臨床價(jià)值(A級(jí)推薦)。④NB患者下尿路功能障礙可導(dǎo)致上尿路損害,必須明確上尿路病理生理狀態(tài)。保護(hù)上尿路功能是貫穿NB診斷、治療與隨訪整個(gè)過程的主線(A級(jí)推薦)。⑤NB的下尿路功能障礙的分類方法可采用Madersbacher及ICS分類方法,上尿路及下尿路功能障礙的分類方法也可采用廖氏神經(jīng)源性膀胱患者全尿路功能障礙的新分類方法(B級(jí)推薦)。3檢查和診斷下尿路(膀胱和尿道)有兩項(xiàng)基本功能:儲(chǔ)尿和在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)排尿,需要通過中樞及外周雙方面神經(jīng)調(diào)節(jié),是多個(gè)傳導(dǎo)束和神經(jīng)核共同協(xié)調(diào)的結(jié)果。卒中可發(fā)生在腦組織的任何部位,發(fā)生在大腦皮層內(nèi)側(cè)中央旁小葉可能影響高級(jí)排尿中樞,發(fā)生在額葉可能影響逼尿肌功能(逼尿肌高級(jí)中樞位于額上回、前扣帶回和胼胝體膝),發(fā)生在中央前回和中央后上回可能影響尿道括約?。虻劳饫s肌的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞),而小腦卒中可能出現(xiàn)逼尿肌無反射,此外,腔隙狀態(tài)可能導(dǎo)致尿失禁等。對(duì)PSNB患者需要完善病史、??企w格檢查、神經(jīng)電生理和其他檢查,磁共振成像(MRI)具有較高的軟組織分辨力,能夠清晰地觀察并測量尿道和其支持結(jié)構(gòu),對(duì)于卒中發(fā)生于優(yōu)勢半球者,常有失語癥、失用癥出現(xiàn),反復(fù)卒中易導(dǎo)致癡呆,對(duì)于這些患者獲取病史比較困難,需要詢問照料者(包括配偶、家屬和陪護(hù)者)補(bǔ)充完整信息。推薦意見如下。3.1病史采集必須進(jìn)行詳細(xì)的病史采集,注意泌尿系、腸道、神經(jīng)系統(tǒng)及性功能的既往史及現(xiàn)病史。特別注意疼痛、感染、血尿、發(fā)熱等癥狀(A級(jí)推薦)。3.2體格檢查制訂下一步檢查計(jì)劃時(shí)考慮患者是否有身體缺陷,盡可能詳細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查,尤其是陰部/鞍區(qū)的感覺及反射。詳細(xì)檢查肛門直腸的感覺與收縮功能,以及盆底功能(A級(jí)推薦)。3.3輔助檢查尿常規(guī)、腎功能、尿細(xì)菌學(xué)檢查、泌尿系超聲、泌尿系平片、膀胱尿道造影檢查(A級(jí)推薦),下尿路及盆底電生理檢查、盡力尋找神經(jīng)病變或缺陷的直接證據(jù)、上尿路磁共振尿路造影(MRU)或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)三維重建成像可以明確腎盂輸尿管積水、擴(kuò)張程度及迂曲狀態(tài)(B級(jí)推薦)。3.4其他排尿日記(B級(jí)推薦),尿流率、殘余尿等非侵入性檢查必須安排在侵入性檢查之前(A級(jí)推薦)。3.5影像尿動(dòng)力學(xué)檢查影像尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷評(píng)估NB尿路功能的金標(biāo)準(zhǔn)(A級(jí)推薦)。4一般治療??早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療PSNB,對(duì)改善卒中的預(yù)后尤為重要,具體診治流程可參照診治流程圖(圖1~3)。治療總原則應(yīng)考慮卒中和膀胱管理兩方面,在治療卒中的同時(shí)保護(hù)腎功能,提高患者生存質(zhì)量;在不影響卒中急性期治療的同時(shí),治療策略遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)的循序漸進(jìn)原則;結(jié)合患者綜合情況,制訂個(gè)體化方案;金標(biāo)準(zhǔn)是確保逼尿肌壓力在儲(chǔ)尿期保持低壓水平,排尿期保持在安全范圍之內(nèi)(A級(jí)推薦)。大部分排尿障礙會(huì)隨著卒中的好轉(zhuǎn)而逐漸緩解。急性期處理方法,與一般方法相同,簡述于下。①保守治療是NB治療的初期方法,并貫穿于治療的不同階段;不同類型NB適合不同的保守療法(A級(jí)推薦)。②自身行為訓(xùn)練和健康教育(膀胱再訓(xùn)練流程見圖4)為其他療法的輔助方法(A級(jí)推薦)。③盆底肌肉鍛煉在盆底肌及尿道括約肌不完全去神經(jīng)支配的患者中,可抑制逼尿肌過度活動(dòng)、改善盆底功能或尿失禁狀態(tài)(B級(jí)推薦)。④任何輔助膀胱排空的方法或手法輔助排尿都必須謹(jǐn)慎,必須在尿動(dòng)力學(xué)檢查允許前提下實(shí)行并定時(shí)隨訪(C級(jí)推薦)。⑤盆底生物反饋可結(jié)合其他盆底鍛煉方法,應(yīng)用肌電圖(EMG)生物反饋來指導(dǎo)訓(xùn)練盆底肌,可以加強(qiáng)盆底肌張力和控制能力,鞏固盆底肌訓(xùn)練的效果(B級(jí)推薦)。⑥間歇導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式,膀胱間歇性充盈與排空,有助于膀胱反射的恢復(fù),是協(xié)助膀胱排空的金標(biāo)準(zhǔn);間歇導(dǎo)尿具有實(shí)施原則、應(yīng)用條件與標(biāo)準(zhǔn)方法,必須遵循(A級(jí)推薦)。⑦關(guān)于肢體康復(fù),缺血性卒中早期就可采用多種康復(fù)治療,出血性腦血管病待病情穩(wěn)定后可以制訂個(gè)體化康復(fù)方案,肢體功能的改善有利于姿勢轉(zhuǎn)換能力的提高,對(duì)預(yù)防和改善排尿障礙具有意義(A級(jí)推薦)。⑧針灸療法具有易于操作、痛苦小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),可作為改善神經(jīng)源性下尿路功能障礙的選擇方法(C級(jí)推薦)。5藥物治療目前尚無針對(duì)PSNB的特效藥物,現(xiàn)有藥物也因其副作用及并發(fā)癥在卒中患者的臨床應(yīng)用中受到限制,常用藥物見表3。使用雌激素緩解下尿路癥狀的絕經(jīng)期女性,在缺血性卒中急性期應(yīng)停用。雖然磷酸二酯酶抑制劑包括西地那非、伐他那非等藥物可改善NB患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo),但其對(duì)心腦血管系統(tǒng)存在影響,不建議使用。經(jīng)典驗(yàn)方和中成藥較多,文獻(xiàn)報(bào)道具有一定作用,缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)于因情緒、心理因素影響者可以給予抗焦慮抑郁藥物治療。6手術(shù)治療和并發(fā)癥處理6.1手術(shù)治療和術(shù)式選擇需由泌尿外科醫(yī)師決定并實(shí)施,具體參見CUA尿控學(xué)組制定的指南。組織工程學(xué)和干細(xì)胞治療PSNB可能為新方法和新方向。6.2并發(fā)癥尿路損傷和出血常與操作相關(guān)具體參見護(hù)理操作規(guī)范,如出現(xiàn)尿路結(jié)石、腎積水和腎功能不全,建議由泌尿外科??浦委?。泌尿系感染(UTI)反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致腎功能損害、生活質(zhì)量下降、預(yù)期壽命縮短,必須積極控制(A級(jí)推薦)。降低膀胱壓、排空膀胱和糾正不正確的排尿方式、去除泌尿系結(jié)石等措施應(yīng)貫穿于UTI治療與預(yù)防的整個(gè)過程,在開始經(jīng)驗(yàn)性治療前進(jìn)行尿培養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇性使用抗生素(A級(jí)推薦)。大部分無癥狀性菌尿患者無須抗生素治療(B級(jí)推薦),常用口服蔓越莓提取物、烏洛托品、L蛋氨酸酸化尿液等方法來預(yù)防NB患者UTI(C級(jí)推薦)。常規(guī)膀胱沖洗,尤其是抗生素鹽水進(jìn)行常規(guī)膀胱沖洗,常規(guī)預(yù)防性使用抗生素來防治NB患者UTI(D級(jí)推薦)。7展望綜上所述,調(diào)節(jié)儲(chǔ)尿和排尿的神經(jīng)控制是由復(fù)雜的神經(jīng)回路、反射中樞、促進(jìn)和抑制神經(jīng)遞質(zhì)組成。卒中急性期,多出現(xiàn)逼尿肌無反射、尿潴留,可留置尿管并觀察,引流尿液避免出現(xiàn)上尿路損傷?;謴?fù)期及后遺癥期可出現(xiàn)尿頻、尿急、急迫性尿失禁及排尿困難等,排尿功能異常的類型因損害部位不同而異,單純導(dǎo)尿術(shù)已被其他治療方法取代或結(jié)合其他措施以提高療效。準(zhǔn)確診斷和采用無侵入或侵入極小的治療措施,可以在降低并發(fā)癥的同時(shí)改善患者的自尊和生活質(zhì)量。年齡(>75歲)、運(yùn)動(dòng)功能差、病變范圍廣、糖尿病、高血壓、其他致殘性疾病以及最初Barthel指數(shù)和卒中后斯堪的納維亞卒中量表(SSS)評(píng)分低是尿失禁的顯著危險(xiǎn)因素,治療原發(fā)疾病,用于NB的藥物和手術(shù)的研究層出不窮,會(huì)給還活著帶來更多獲益。不同類型的卒中對(duì)顱內(nèi)造成影響不同,發(fā)生部位不同,所易發(fā)生的PSNB癥狀不同,仍然需要進(jìn)一步研究。8生物工程干細(xì)胞能夠?qū)κ軗p或功能障礙的組織進(jìn)行直接作用以恢復(fù)和維持組織的正常功能,在再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有巨大的研究潛能。干細(xì)胞具有自我更新、克隆形成和多能分化潛能的特征,分泌的生物活性因子能將先天性干細(xì)胞和祖細(xì)胞導(dǎo)向損傷區(qū)域。成體干細(xì)胞在所有干細(xì)胞中最具代表性。間充質(zhì)干細(xì)胞在治療上尚屬于醫(yī)學(xué)前沿。治療神經(jīng)源性膀胱有報(bào)告直接將干細(xì)胞注入尿道,以期修復(fù)或再生受損的橫紋肌組織。轉(zhuǎn)自:醫(yī)脈通臨床指南https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NDQzMTI2MA==&mid=2650163037&idx=1&sn=da113bff5e1a057899c53dac27495f71&chksm=be850f2e89f28638f3b2353e491e7ccb33a55a801193e2476c7cd6bd2271d7703dbe53af2be9&scene=21#wechat_redirect
劉敏醫(yī)生的科普號(hào)2024年05月12日348
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間歇性導(dǎo)尿如何制定方案?
多久導(dǎo)尿一次?一天最好導(dǎo)尿幾次?這是初期接觸間歇性導(dǎo)尿的傷友必須要考慮的問題。合適的導(dǎo)尿時(shí)間和頻次關(guān)系著膀胱管理的安全性。目前,有兩種常用的方法確定導(dǎo)尿時(shí)間和頻次:殘余尿量法和膀胱容量法。神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南推薦在患者病情基本穩(wěn)定?無需大量輸液?飲水規(guī)律?無尿路感染的情況下,一般于神經(jīng)源性膀胱早期(發(fā)病第8~35天)就應(yīng)該開始間歇性導(dǎo)尿(intermittentcatheterization,IC)?間歇導(dǎo)尿間隔時(shí)間和頻次的選擇可依據(jù)患者自身感覺?膀胱容量?殘余尿量?安全容量等,一般每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過6次;隨著殘余尿量的減少可逐步延長導(dǎo)尿間隔時(shí)間?根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù):殘余尿>300ml,每日導(dǎo)尿5次;殘余尿200~300ml,每日導(dǎo)尿4次;殘余尿150~200ml,每日導(dǎo)尿3次;殘余尿100~149ml,每日導(dǎo)尿1~2次;殘余尿量<100ml,停止導(dǎo)尿?多項(xiàng)研究認(rèn)為,判斷每日實(shí)施間歇導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)是:按照制定的排尿時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿;每次排出的尿量需小于等于自身膀胱的安全容量(安全容量是通過為患者做膀胱容量測定獲得的,一般為400~500ml)?隨著膀胱容量的增加,膀胱內(nèi)壓力始終保持低水平,即使達(dá)到最大膀胱容量時(shí),壓力仍不升高(灌注量>500ml,而壓力<40cmH2O時(shí)患者無尿意及漏尿)是為低壓大膀胱(尿潴留);隨著膀胱容量的增加,膀胱內(nèi)壓明顯升高(灌注量<300ml,而壓力<或等于40cmH2O時(shí)患者出現(xiàn)漏尿)則為高壓小膀胱(尿失禁)?通過簡易膀胱測壓技術(shù)確定患者膀胱安全容量和神經(jīng)源性膀胱類型,依據(jù)膀胱安全容量和類型定間歇導(dǎo)尿時(shí)間和頻次。大膀胱導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)以連續(xù)觀察2~3天膀胱儲(chǔ)尿達(dá)500ml的時(shí)間點(diǎn)即為導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn);小膀胱留置導(dǎo)尿2~3天后開始間歇導(dǎo)尿,觀察2~3天膀胱儲(chǔ)尿達(dá)安全容量的時(shí)間點(diǎn)即為導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn),每次導(dǎo)尿前先練習(xí)自行排尿;正常膀胱容量的患者,膀胱內(nèi)儲(chǔ)尿達(dá)300~500ml時(shí)導(dǎo)尿?
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泌尿系疾病 3票
膀胱炎 3票
擅長:尿失禁,尿頻尿急,排尿困難,慢性盆底疼痛,神經(jīng)源性膀胱的診治;尤其擅長膀胱、腸道功能障礙的神經(jīng)調(diào)控治療、尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估以及截癱患者的膀胱管理!