脊髓損傷后導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，病人表現(xiàn)為尿失禁，尿儲(chǔ)留，有的患者尿失禁和尿儲(chǔ)留同時(shí)存在。處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致腎積水，腎功能損害，影響壽命和生活質(zhì)量。 脊髓損傷的平面不同，損傷嚴(yán)重程度不同，同一病人病程不同時(shí)期，會(huì)出現(xiàn)不同神經(jīng)源性膀胱障礙類型，尿流動(dòng)力學(xué)檢查是神經(jīng)源性膀胱診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 脊髓損傷后導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱除了行普通尿流動(dòng)力學(xué)檢查，有條件的話宜行影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查，后者能檢測(cè)出更多有效信息，比如有無輸尿管返流，膀胱頸口有無開放，逼尿肌括約肌有無協(xié)調(diào)等，對(duì)治療和預(yù)后判斷更有針對(duì)性。 脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標(biāo)：保護(hù)腎臟功能，保護(hù)上尿路功能，次要目標(biāo)是控尿。 尿流動(dòng)力學(xué)是脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱診斷、判斷治療效果、隨訪的有效檢測(cè)方法。脊髓損傷病程不同，膀胱障礙的類型會(huì)發(fā)生改變，所以需定期行尿流動(dòng)力學(xué)隨訪。

控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。泌尿生殖系統(tǒng)癥狀有：①下尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時(shí)間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)，LUTS包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀，上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。②膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。③泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長(zhǎng)期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。④性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。⑤其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。（2）腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁，直腸感覺異常、里急后重感，排便習(xí)慣改變等。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、精神癥狀及理解力等。（4）其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。

脊髓醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ConsortiumforSpinalCordMedicine，CSCM）建議脊髓損傷患者每年進(jìn)行一次泌尿系統(tǒng)的評(píng)估。上尿路功能評(píng)估包括：血清肌酐、超聲、CT、核磁等。下尿路功能評(píng)估包括：尿動(dòng)力學(xué)（urodynamics,UDS）、膀胱造影、膀胱鏡檢查、腹部平片、腎臟和膀胱超聲等。此外，NB完整評(píng)估還應(yīng)包括基礎(chǔ)評(píng)估。基礎(chǔ)評(píng)估基礎(chǔ)評(píng)估包括病史采集、體格檢查和膀胱日志。病史采集診斷NB須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。病史采集是NB評(píng)估第一步。需要了解患者既往是否有遺傳性和先天性疾病史，是否有糖尿病、感染性疾病、多發(fā)性硬化癥、腦血管疾病、顱腦腫瘤等；有無外傷及手術(shù)史；有無不良生活方式如吸煙、飲酒、吸毒等；是否有便秘，大便失禁等；有無性功能障礙；檢查受損區(qū)域的感覺和神經(jīng)反射，以及是否伴隨其它癥狀如腰痛、盆底疼痛、血尿等。明確膀胱障礙的發(fā)病時(shí)間、類型（如尿潴留，尿失禁）、排尿方式（如腹壓排尿、間歇導(dǎo)尿、留置尿管等）；還應(yīng)仔細(xì)評(píng)估下尿路功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的干擾程度，掌握患者目前及既往采用的治療方法。體格檢查包括一般體格檢查，如患者的精神狀態(tài)、意識(shí)、認(rèn)知、生命體征等。還包括泌尿及生殖系統(tǒng)如腹部、腰部、骨盆、生殖器官的檢查等；此外，更重要的是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，應(yīng)當(dāng)盡可能詳細(xì)的描述感覺和運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，檢查受損區(qū)域的感覺和神經(jīng)反射。膀胱日志建立膀胱日志可以減少由于問診或病人回憶不當(dāng)造成的信息偏誤，為評(píng)估膀胱功能障礙和治療效果提供客觀依據(jù)。歐洲泌尿協(xié)會(huì)和第四屆國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)推薦膀胱日志用于下尿路功能障礙的評(píng)估。膀胱日志具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性，記錄3天即可得到可靠結(jié)果。膀胱日志不僅能評(píng)估每天的膀胱功能，提供膀胱容積等信息，還能發(fā)現(xiàn)尿流率減低、排尿容量減少、間歇流尿、排尿猶豫、尿潴留等膀胱障礙，并且有助于解釋尿動(dòng)力學(xué)檢查的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)和血生化能初步評(píng)估患者泌尿系的一般情況，存在泌尿系感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿細(xì)菌學(xué)檢查。腎臟功能的評(píng)估還包括腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率。通過測(cè)定血肌酐，計(jì)算腎小球?yàn)V過率，此種方法成本小，操作方便，容易接受。最能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過率的方法是腎動(dòng)態(tài)顯像。當(dāng)腎功能下降，需要評(píng)估每個(gè)獨(dú)立腎單位的功能，或上尿路損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦此方法。肌酐清除率的準(zhǔn)確性更高，但是需要留24h尿，測(cè)量肌酐排泄量，此種方法受人為因素影響比較大，不完全留尿可能造成腎功能被低估。尿動(dòng)力學(xué)檢查（urodynamics,UDS）UDS是惟一能客觀評(píng)估下尿路功能障礙的方法。國(guó)際脊髓醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)推薦UDS作為診斷和評(píng)估神經(jīng)源性膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)。UDS不僅是一項(xiàng)診斷性檢查，并對(duì)治療有指導(dǎo)意義。UDS能評(píng)估逼尿肌和膀胱出口功能，評(píng)估充盈期膀胱容量，逼尿肌的穩(wěn)定性、順應(yīng)性，逼尿肌與括約肌協(xié)同性，膀胱出口阻力等。但尿動(dòng)力學(xué)檢查費(fèi)時(shí)、成本高，為侵入性檢查，有尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。尿流率測(cè)定尿流率測(cè)定是一個(gè)非侵入性檢查，應(yīng)在治療前進(jìn)行，與殘余尿量（post-voidresidual，PVR）結(jié)合以評(píng)估排尿障礙，也可用來監(jiān)測(cè)治療效果。但是尿流率和殘余尿量容積取決于逼尿肌的功能和膀胱出口阻力，而單純尿流率測(cè)定并不能鑒別二者，仍需要侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查。逼尿肌漏尿點(diǎn)壓（Detrusorleakpointpressure，DLPP）DLPP是評(píng)估上尿路損傷和膀胱二次損傷風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，對(duì)上尿路損傷比較敏感，但不能對(duì)充盈期高膀胱內(nèi)壓的持續(xù)時(shí)間給出評(píng)估，所以DLPP只是一個(gè)篩選試驗(yàn)。DLPP過高提示應(yīng)進(jìn)一步行影像-尿動(dòng)力學(xué)檢查（videourodynamics,VUD）。充盈期膀胱測(cè)壓充盈期膀胱測(cè)壓是定量評(píng)估膀胱充盈功能的惟一方法，可以發(fā)現(xiàn)逼尿肌過度活躍、逼尿肌順應(yīng)性降低、膀胱異常、尿失禁、尿道松弛等病理改變。與排尿時(shí)膀胱壓力測(cè)定和VUD結(jié)合起來分析更有價(jià)值。影像膀胱測(cè)壓（Videocystometry）是用造影劑充盈膀胱的同時(shí)進(jìn)行透視監(jiān)測(cè)，能發(fā)現(xiàn)膀胱-輸尿管返流，以及憩室、膀胱頸功能不全等結(jié)構(gòu)異常。單通道膀胱測(cè)壓（singlechannelcystometry，SCC）在VUD出現(xiàn)以后已不再常用，但Zamli等卻通過研究得出SCC診斷神經(jīng)源性膀胱的敏感性為100%，特異性為50%，陽性預(yù)測(cè)值為93.33%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。其作為經(jīng)濟(jì)的檢查方法，在VUD應(yīng)用受限時(shí)，仍具有診斷價(jià)值。但其對(duì)逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（detrusor-sphincterdyssynergia,DSD）的診斷價(jià)值不及VUD。常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)中應(yīng)用的膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)因設(shè)備昂貴，且受非生理因素和主觀因素影響，應(yīng)用受限。簡(jiǎn)易便攜式微型動(dòng)態(tài)膀胱容量壓力測(cè)定裝置，可有效評(píng)估膀胱容量-壓力關(guān)系，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，移動(dòng)方便，目前臨床應(yīng)用較多；改良式膀胱容量-壓力測(cè)定儀較前者準(zhǔn)確性更高（263.0±82.5mlvs.86.7±57.6ml，P<0.01，可以作為尿流動(dòng)力學(xué)檢查的替代及補(bǔ)充方法。壓力流率測(cè)定（pressureflowstudy，PFS）PFDS是惟一能準(zhǔn)確診斷膀胱出口梗阻障礙的方法。該檢查反映了膀胱充盈期逼尿肌和尿道或骨盆底肌的協(xié)調(diào)性。NB引起的梗阻多為逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、尿道外括約肌或膀胱頸松弛障礙導(dǎo)致的功能性梗阻，而PFS主要評(píng)估機(jī)械性或解剖因素導(dǎo)致的梗阻，因此在神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用有限。其與充盈期膀胱測(cè)壓和VUD結(jié)合起來分析，更有意義。如患者存在上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)，不管是否表現(xiàn)出臨床癥狀，都應(yīng)進(jìn)行PFS。充盈期膀胱測(cè)壓和壓力流率測(cè)定為侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查，有助于評(píng)估非生理的膀胱充盈和排空時(shí)壓力和容積的關(guān)系。肌電圖（Electromyography,EMG）EMG作為尿動(dòng)力學(xué)檢查的一部分，最初是為了診斷DSD。EMG記錄的肌電活動(dòng)，不僅包括尿道外括約肌，還包括肛門括約肌，骨盆底橫紋肌，因其缺乏特異性，對(duì)NB的評(píng)估價(jià)值有限。尿道括約肌肌電圖用于評(píng)估女性患者的尿潴留；肛門括約肌肌電圖用來評(píng)估疑似馬尾綜合癥或疑似多系統(tǒng)萎縮癥（Multiplesystematrophy,MSA）。石秀秀等在膀胱安全容量測(cè)定的基礎(chǔ)上，配合表面肌電圖（surfaceelectromyography,sEMG）用于測(cè)定逼尿肌和尿道括約肌在儲(chǔ)尿、排尿時(shí)的協(xié)同情況，不僅獲得常規(guī)膀胱信息，且能反映逼尿肌壓力變化和尿道外括約肌活動(dòng)的關(guān)系，以及排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，為膀胱分型及膀胱管理提供更多信息。影像—尿動(dòng)力學(xué)檢查VUD一詞最早出現(xiàn)于1980年，用來描述X線與膀胱測(cè)壓的結(jié)合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是指將充盈期膀胱測(cè)壓、壓力-流率測(cè)定和影像學(xué)檢查結(jié)合起來，其目的是使下尿路的功能與解剖同步化、可視化。VUD能發(fā)現(xiàn)上尿路和下尿路的組織形態(tài)改變，能更準(zhǔn)確的顯示膀胱尿道的功能和其形態(tài)變化的關(guān)系。還能提供其它診斷信息，比如：膀胱輸尿管反流，括約肌的協(xié)同性，是否伴有尿失禁等，是評(píng)估治療效果的重要指標(biāo)。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)（TheInternationalContinenceSociety，ICS）認(rèn)為影像學(xué)可以補(bǔ)充尿動(dòng)力學(xué)的不足，但認(rèn)為如果沒有明確指征時(shí)，應(yīng)禁止做侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查。當(dāng)儲(chǔ)尿期膀胱壓力≥40cmH2O，和/或逼尿肌順應(yīng)性降低<20ml/cmH2O，提示應(yīng)進(jìn)一步行VUD檢查。此外在診斷原發(fā)性膀胱頸梗阻時(shí)需要進(jìn)行VUD；神經(jīng)源性尿失禁患者和腎臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行VUD。雖然EAU推薦VUD作為評(píng)估NB的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于成本較高，操作繁瑣，技術(shù)要求高等原因，VUD的應(yīng)用受限。同時(shí)，VUD也可能帶來很多并發(fā)癥，如血尿、尿道膀胱壁水腫、膀胱痙攣。此外還有很多問題亟待研究，比如何時(shí)應(yīng)在單純UDS基礎(chǔ)上增加影像學(xué)檢查，以及VUD的獲益等仍缺乏證據(jù)。尿道膀胱鏡檢查（urethrocystoscopy）對(duì)明確膀胱尿道的解剖學(xué)異常具有診斷價(jià)值?？梢园l(fā)現(xiàn)尿道狹窄、尿道和膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等病變。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管的患者應(yīng)考慮定期行此項(xiàng)檢查。另外，尿道膀胱鏡檢查還可以指導(dǎo)臨床進(jìn)行NB的介入治療，廖利民等應(yīng)用尿道膀胱鏡對(duì)逼尿肌反射亢進(jìn)和神經(jīng)源性尿失禁的病人行膀胱鏡下A型肉毒桿菌毒素，Botulinumtoxintupe-A（BTX-A）注射治療，得出尿道膀胱鏡下A型肉毒素注射治療是一種有效、安全、可逆、可重復(fù)的微創(chuàng)治療方法的結(jié)論。影像學(xué)檢查超聲可以獲得膀胱容積、殘余尿量、膀胱、腎臟形態(tài)改變等各種信息。殘余尿量測(cè)定（post-voidresidual,PVR）是評(píng)估排尿功能的必要檢查。PVR增加提示存在排尿障礙，但不能鑒別是由于逼尿肌順應(yīng)性下降還是梗阻造成，仍需要其他尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)共同分析。超聲還可獲得膀胱壁（bladderwallthickness,BWT）和逼尿肌厚度（detrusorwallthickness,DWT），DWT反映儲(chǔ)尿期逼尿肌壓力升高的程度，間接評(píng)估膀胱功能，并且能夠幫助區(qū)別NB患者是否存在腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)。磁共振泌尿系水成像（MagneticResonanceUrography，MRU）可顯示腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱全貌，但不能充分顯示出小腎盞、漏斗部等病變的解剖細(xì)節(jié)，對(duì)于小結(jié)石不敏感，必須結(jié)合常規(guī)MRI進(jìn)行全面分析。顱腦MRI可以明確參與調(diào)節(jié)膀胱容積變化和促使排尿的大腦功能區(qū)域，有助于了解大腦控制尿失禁和排尿的機(jī)制，其對(duì)NB的評(píng)估價(jià)值需要進(jìn)一步研究。MRI和MRU聯(lián)合應(yīng)用在NB評(píng)估中有診斷價(jià)值，但如患者體內(nèi)裝有心臟起搏器、金屬內(nèi)固定物時(shí)應(yīng)禁行此項(xiàng)檢查。

2020年10月16日上午10:00，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科盆底疾病與神經(jīng)調(diào)控專家組李旭東副教授在網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了“神經(jīng)源性膀胱的治療、日常管理醫(yī)患交流、義診”。直播要點(diǎn)神經(jīng)源性膀胱如何規(guī)范診療？神經(jīng)源性膀胱間歇導(dǎo)尿如何進(jìn)行？神經(jīng)源性膀胱患者飲水計(jì)劃？患者在診療中常見疑問答疑及義診未能觀看直播的患者，可以點(diǎn)擊下方鏈接觀看回放

神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%～40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長(zhǎng)期插尿管給生活也帶來諸多不便，并且會(huì)顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)源性膀胱治療策略：在保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能）的同時(shí)，確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。其次，恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。 神經(jīng)源性膀胱患者身體可能出現(xiàn)哪些異常？ 1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。 2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動(dòng)態(tài)過程。 3、性功能障礙 4、其他癥狀：肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。 規(guī)范治療與管理，將并發(fā)癥降到最低 非手術(shù)治療；1.間歇導(dǎo)尿或留置尿管 2.藥物治療（α受體阻滯劑） 3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著 4.封閉療法： 5.膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張 手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù) 2.肉毒素注射 3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）