脊髓損傷后導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，病人表現(xiàn)為尿失禁，尿儲留，有的患者尿失禁和尿儲留同時存在。處理不當(dāng)會導(dǎo)致腎積水，腎功能損害，影響壽命和生活質(zhì)量。 脊髓損傷的平面不同，損傷嚴重程度不同，同一病人病程不同時期，會出現(xiàn)不同神經(jīng)源性膀胱障礙類型，尿流動力學(xué)檢查是神經(jīng)源性膀胱診斷的金標準。 脊髓損傷后導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱除了行普通尿流動力學(xué)檢查，有條件的話宜行影像尿流動力學(xué)檢查，后者能檢測出更多有效信息，比如有無輸尿管返流，膀胱頸口有無開放，逼尿肌括約肌有無協(xié)調(diào)等，對治療和預(yù)后判斷更有針對性。 脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標：保護腎臟功能，保護上尿路功能，次要目標是控尿。 尿流動力學(xué)是脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱診斷、判斷治療效果、隨訪的有效檢測方法。脊髓損傷病程不同，膀胱障礙的類型會發(fā)生改變，所以需定期行尿流動力學(xué)隨訪。

控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。泌尿生殖系統(tǒng)癥狀有：①下尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)，LUTS包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀，上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。②膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。③泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。④性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。⑤其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。（2）腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁，直腸感覺異常、里急后重感，排便習(xí)慣改變等。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進、精神癥狀及理解力等。（4）其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。

脊髓醫(yī)學(xué)協(xié)會（ConsortiumforSpinalCordMedicine，CSCM）建議脊髓損傷患者每年進行一次泌尿系統(tǒng)的評估。上尿路功能評估包括：血清肌酐、超聲、CT、核磁等。下尿路功能評估包括：尿動力學(xué)（urodynamics,UDS）、膀胱造影、膀胱鏡檢查、腹部平片、腎臟和膀胱超聲等。此外，NB完整評估還應(yīng)包括基礎(chǔ)評估。基礎(chǔ)評估基礎(chǔ)評估包括病史采集、體格檢查和膀胱日志。病史采集診斷NB須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。病史采集是NB評估第一步。需要了解患者既往是否有遺傳性和先天性疾病史，是否有糖尿病、感染性疾病、多發(fā)性硬化癥、腦血管疾病、顱腦腫瘤等；有無外傷及手術(shù)史；有無不良生活方式如吸煙、飲酒、吸毒等；是否有便秘，大便失禁等；有無性功能障礙；檢查受損區(qū)域的感覺和神經(jīng)反射，以及是否伴隨其它癥狀如腰痛、盆底疼痛、血尿等。明確膀胱障礙的發(fā)病時間、類型（如尿潴留，尿失禁）、排尿方式（如腹壓排尿、間歇導(dǎo)尿、留置尿管等）；還應(yīng)仔細評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度，掌握患者目前及既往采用的治療方法。體格檢查包括一般體格檢查，如患者的精神狀態(tài)、意識、認知、生命體征等。還包括泌尿及生殖系統(tǒng)如腹部、腰部、骨盆、生殖器官的檢查等；此外，更重要的是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，應(yīng)當(dāng)盡可能詳細的描述感覺和運動功能狀態(tài)，檢查受損區(qū)域的感覺和神經(jīng)反射。膀胱日志建立膀胱日志可以減少由于問診或病人回憶不當(dāng)造成的信息偏誤，為評估膀胱功能障礙和治療效果提供客觀依據(jù)。歐洲泌尿協(xié)會和第四屆國際尿失禁協(xié)會推薦膀胱日志用于下尿路功能障礙的評估。膀胱日志具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性，記錄3天即可得到可靠結(jié)果。膀胱日志不僅能評估每天的膀胱功能，提供膀胱容積等信息，還能發(fā)現(xiàn)尿流率減低、排尿容量減少、間歇流尿、排尿猶豫、尿潴留等膀胱障礙，并且有助于解釋尿動力學(xué)檢查的結(jié)果。實驗室檢查尿常規(guī)和血生化能初步評估患者泌尿系的一般情況，存在泌尿系感染高風(fēng)險時，應(yīng)進行尿細菌學(xué)檢查。腎臟功能的評估還包括腎小球濾過率和肌酐清除率。通過測定血肌酐，計算腎小球濾過率，此種方法成本小，操作方便，容易接受。最能準確反映腎小球濾過率的方法是腎動態(tài)顯像。當(dāng)腎功能下降，需要評估每個獨立腎單位的功能，或上尿路損傷高風(fēng)險的患者推薦此方法。肌酐清除率的準確性更高，但是需要留24h尿，測量肌酐排泄量，此種方法受人為因素影響比較大，不完全留尿可能造成腎功能被低估。尿動力學(xué)檢查（urodynamics,UDS）UDS是惟一能客觀評估下尿路功能障礙的方法。國際脊髓醫(yī)學(xué)聯(lián)合會推薦UDS作為診斷和評估神經(jīng)源性膀胱的金標準。UDS不僅是一項診斷性檢查，并對治療有指導(dǎo)意義。UDS能評估逼尿肌和膀胱出口功能，評估充盈期膀胱容量，逼尿肌的穩(wěn)定性、順應(yīng)性，逼尿肌與括約肌協(xié)同性，膀胱出口阻力等。但尿動力學(xué)檢查費時、成本高，為侵入性檢查，有尿路感染的風(fēng)險。尿流率測定尿流率測定是一個非侵入性檢查，應(yīng)在治療前進行，與殘余尿量（post-voidresidual，PVR）結(jié)合以評估排尿障礙，也可用來監(jiān)測治療效果。但是尿流率和殘余尿量容積取決于逼尿肌的功能和膀胱出口阻力，而單純尿流率測定并不能鑒別二者，仍需要侵入性尿動力學(xué)檢查。逼尿肌漏尿點壓（Detrusorleakpointpressure，DLPP）DLPP是評估上尿路損傷和膀胱二次損傷風(fēng)險的重要指標，對上尿路損傷比較敏感，但不能對充盈期高膀胱內(nèi)壓的持續(xù)時間給出評估，所以DLPP只是一個篩選試驗。DLPP過高提示應(yīng)進一步行影像-尿動力學(xué)檢查（videourodynamics,VUD）。充盈期膀胱測壓充盈期膀胱測壓是定量評估膀胱充盈功能的惟一方法，可以發(fā)現(xiàn)逼尿肌過度活躍、逼尿肌順應(yīng)性降低、膀胱異常、尿失禁、尿道松弛等病理改變。與排尿時膀胱壓力測定和VUD結(jié)合起來分析更有價值。影像膀胱測壓（Videocystometry）是用造影劑充盈膀胱的同時進行透視監(jiān)測，能發(fā)現(xiàn)膀胱-輸尿管返流，以及憩室、膀胱頸功能不全等結(jié)構(gòu)異常。單通道膀胱測壓（singlechannelcystometry，SCC）在VUD出現(xiàn)以后已不再常用，但Zamli等卻通過研究得出SCC診斷神經(jīng)源性膀胱的敏感性為100%，特異性為50%，陽性預(yù)測值為93.33%，陰性預(yù)測值為100%。其作為經(jīng)濟的檢查方法，在VUD應(yīng)用受限時，仍具有診斷價值。但其對逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（detrusor-sphincterdyssynergia,DSD）的診斷價值不及VUD。常規(guī)尿動力學(xué)中應(yīng)用的膀胱容量壓力測定技術(shù)因設(shè)備昂貴，且受非生理因素和主觀因素影響，應(yīng)用受限。簡易便攜式微型動態(tài)膀胱容量壓力測定裝置，可有效評估膀胱容量-壓力關(guān)系，操作簡單，費用低，移動方便，目前臨床應(yīng)用較多；改良式膀胱容量-壓力測定儀較前者準確性更高（263.0±82.5mlvs.86.7±57.6ml，P<0.01，可以作為尿流動力學(xué)檢查的替代及補充方法。壓力流率測定（pressureflowstudy，PFS）PFDS是惟一能準確診斷膀胱出口梗阻障礙的方法。該檢查反映了膀胱充盈期逼尿肌和尿道或骨盆底肌的協(xié)調(diào)性。NB引起的梗阻多為逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、尿道外括約肌或膀胱頸松弛障礙導(dǎo)致的功能性梗阻，而PFS主要評估機械性或解剖因素導(dǎo)致的梗阻，因此在神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用有限。其與充盈期膀胱測壓和VUD結(jié)合起來分析，更有意義。如患者存在上尿路損害風(fēng)險，不管是否表現(xiàn)出臨床癥狀，都應(yīng)進行PFS。充盈期膀胱測壓和壓力流率測定為侵入性尿動力學(xué)檢查，有助于評估非生理的膀胱充盈和排空時壓力和容積的關(guān)系。肌電圖（Electromyography,EMG）EMG作為尿動力學(xué)檢查的一部分，最初是為了診斷DSD。EMG記錄的肌電活動，不僅包括尿道外括約肌，還包括肛門括約肌，骨盆底橫紋肌，因其缺乏特異性，對NB的評估價值有限。尿道括約肌肌電圖用于評估女性患者的尿潴留；肛門括約肌肌電圖用來評估疑似馬尾綜合癥或疑似多系統(tǒng)萎縮癥（Multiplesystematrophy,MSA）。石秀秀等在膀胱安全容量測定的基礎(chǔ)上，配合表面肌電圖（surfaceelectromyography,sEMG）用于測定逼尿肌和尿道括約肌在儲尿、排尿時的協(xié)同情況，不僅獲得常規(guī)膀胱信息，且能反映逼尿肌壓力變化和尿道外括約肌活動的關(guān)系，以及排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動的協(xié)調(diào)性，為膀胱分型及膀胱管理提供更多信息。影像—尿動力學(xué)檢查VUD一詞最早出現(xiàn)于1980年，用來描述X線與膀胱測壓的結(jié)合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是指將充盈期膀胱測壓、壓力-流率測定和影像學(xué)檢查結(jié)合起來，其目的是使下尿路的功能與解剖同步化、可視化。VUD能發(fā)現(xiàn)上尿路和下尿路的組織形態(tài)改變，能更準確的顯示膀胱尿道的功能和其形態(tài)變化的關(guān)系。還能提供其它診斷信息，比如：膀胱輸尿管反流，括約肌的協(xié)同性，是否伴有尿失禁等，是評估治療效果的重要指標。國際尿控學(xué)會（TheInternationalContinenceSociety，ICS）認為影像學(xué)可以補充尿動力學(xué)的不足，但認為如果沒有明確指征時，應(yīng)禁止做侵入性尿動力學(xué)檢查。當(dāng)儲尿期膀胱壓力≥40cmH2O，和/或逼尿肌順應(yīng)性降低<20ml/cmH2O，提示應(yīng)進一步行VUD檢查。此外在診斷原發(fā)性膀胱頸梗阻時需要進行VUD；神經(jīng)源性尿失禁患者和腎臟并發(fā)癥高風(fēng)險患者應(yīng)進行VUD。雖然EAU推薦VUD作為評估NB的金標準，但是由于成本較高，操作繁瑣，技術(shù)要求高等原因，VUD的應(yīng)用受限。同時，VUD也可能帶來很多并發(fā)癥，如血尿、尿道膀胱壁水腫、膀胱痙攣。此外還有很多問題亟待研究，比如何時應(yīng)在單純UDS基礎(chǔ)上增加影像學(xué)檢查，以及VUD的獲益等仍缺乏證據(jù)。尿道膀胱鏡檢查（urethrocystoscopy）對明確膀胱尿道的解剖學(xué)異常具有診斷價值?？梢园l(fā)現(xiàn)尿道狹窄、尿道和膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等病變。對于長期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管的患者應(yīng)考慮定期行此項檢查。另外，尿道膀胱鏡檢查還可以指導(dǎo)臨床進行NB的介入治療，廖利民等應(yīng)用尿道膀胱鏡對逼尿肌反射亢進和神經(jīng)源性尿失禁的病人行膀胱鏡下A型肉毒桿菌毒素，Botulinumtoxintupe-A（BTX-A）注射治療，得出尿道膀胱鏡下A型肉毒素注射治療是一種有效、安全、可逆、可重復(fù)的微創(chuàng)治療方法的結(jié)論。影像學(xué)檢查超聲可以獲得膀胱容積、殘余尿量、膀胱、腎臟形態(tài)改變等各種信息。殘余尿量測定（post-voidresidual,PVR）是評估排尿功能的必要檢查。PVR增加提示存在排尿障礙，但不能鑒別是由于逼尿肌順應(yīng)性下降還是梗阻造成，仍需要其他尿動力學(xué)參數(shù)共同分析。超聲還可獲得膀胱壁（bladderwallthickness,BWT）和逼尿肌厚度（detrusorwallthickness,DWT），DWT反映儲尿期逼尿肌壓力升高的程度，間接評估膀胱功能，并且能夠幫助區(qū)別NB患者是否存在腎臟損害風(fēng)險。磁共振泌尿系水成像（MagneticResonanceUrography，MRU）可顯示腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱全貌，但不能充分顯示出小腎盞、漏斗部等病變的解剖細節(jié)，對于小結(jié)石不敏感，必須結(jié)合常規(guī)MRI進行全面分析。顱腦MRI可以明確參與調(diào)節(jié)膀胱容積變化和促使排尿的大腦功能區(qū)域，有助于了解大腦控制尿失禁和排尿的機制，其對NB的評估價值需要進一步研究。MRI和MRU聯(lián)合應(yīng)用在NB評估中有診斷價值，但如患者體內(nèi)裝有心臟起搏器、金屬內(nèi)固定物時應(yīng)禁行此項檢查。

2020年10月16日上午10:00，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科盆底疾病與神經(jīng)調(diào)控專家組李旭東副教授在網(wǎng)絡(luò)進行了“神經(jīng)源性膀胱的治療、日常管理醫(yī)患交流、義診”。直播要點神經(jīng)源性膀胱如何規(guī)范診療？神經(jīng)源性膀胱間歇導(dǎo)尿如何進行？神經(jīng)源性膀胱患者飲水計劃？患者在診療中常見疑問答疑及義診未能觀看直播的患者，可以點擊下方鏈接觀看回放

神經(jīng)源性膀胱不及時處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達到10%～40%，同時還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長期插尿管給生活也帶來諸多不便，并且會顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險。神經(jīng)源性膀胱治療策略：在保護上尿路功能（保護腎臟功能）的同時，確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。其次，恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。 神經(jīng)源性膀胱患者身體可能出現(xiàn)哪些異常？ 1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。 2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進展至尿毒癥的動態(tài)過程。 3、性功能障礙 4、其他癥狀：肢體感覺運動障礙，便秘、大便失禁、語言認知障礙等。 規(guī)范治療與管理，將并發(fā)癥降到最低 非手術(shù)治療；1.間歇導(dǎo)尿或留置尿管 2.藥物治療（α受體阻滯劑） 3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著 4.封閉療法： 5.膀胱訓(xùn)練和擴張 手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù) 2.肉毒素注射 3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）