41.女性壓力性尿失禁術(shù)后出現(xiàn)憋不住尿的情況，是正?，F(xiàn)象嗎？需要服用其它藥物嗎？女性壓力性尿失禁目前我們常采用的方法是經(jīng)陰道尿道無(wú)張力懸吊術(shù)，這類手術(shù)由于在陰道操作，可能在尿道的周圍膀胱頸部產(chǎn)生術(shù)后局部的水腫，短期內(nèi)有一部分患者并不是所有患者會(huì)出現(xiàn)尿急尿頻的一些癥狀，我們稱之為新發(fā)尿急，它的發(fā)生率大概在4%-5%的情況，這類患者我們往往不需要太多的治療，一般來(lái)說(shuō)，一周左右患者的癥狀就能自行的緩解，但是有一些患者它的癥狀會(huì)持續(xù)存在，那么我們就要給一些藥物治療，可以給予M受體阻斷劑，索利那新，或者是托特羅定，或者給予β3受體激動(dòng)劑，比如說(shuō)：米拉貝隆等等.42.女性盆底脫垂是否可以通過(guò)生物反饋電刺激治療痊愈？女性盆底脫垂是中老年女性常見(jiàn)的一種疾病，對(duì)于剛剛分娩結(jié)束的女性也可能出現(xiàn)，那么盆底電刺激和生物反饋是一種很好的盆底肌肉訓(xùn)練的方法，對(duì)于所有的盆底脫垂都可以進(jìn)行早期的治療，特別對(duì)于早期輕度和中度的患者，都可以嘗試這種方法的治療，但是對(duì)于重度的患者，特別是三度以上的盆底器官脫垂，這類的方法效果是有限的43.女性患有尿失禁的癥狀可以長(zhǎng)期服用衛(wèi)喜康嗎？會(huì)有什么副作用？女性尿失禁有很多種，比如說(shuō)：急迫性尿失禁，壓力性尿失禁，其中急迫性尿失禁使用衛(wèi)喜康治療是一個(gè)很好的方式，衛(wèi)喜康是一種M受體阻斷劑，主要是通過(guò)阻斷M3受體來(lái)達(dá)到治療的效果，目前我們一般的治療療程是3個(gè)月左右，但是有些患者它沒(méi)辦法在3個(gè)月內(nèi)痊愈，可能需要長(zhǎng)期的服藥，目前我們對(duì)這類的藥品觀察可達(dá)到兩年以上的安全監(jiān)測(cè)，更長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有病沒(méi)有顯示數(shù)據(jù)其安全性，那么對(duì)于長(zhǎng)期服用藥物，產(chǎn)生一些副作用，比如說(shuō)：視物模糊，口干，和嚴(yán)重的便秘，患者沒(méi)辦法耐受的，我們就需要選擇其他的辦法，比如說(shuō)：膀胱壁的肉毒素注射，骶神經(jīng)調(diào)控，這類方法也可以起到很好的作用，同時(shí)避免了M受體阻斷劑的副作用。44.女性泌尿系感染反復(fù)出現(xiàn)，已經(jīng)耐藥，還要繼續(xù)服用藥物嗎？有無(wú)其他的治療方法？女性泌尿系感染是女性常見(jiàn)的一種疾病，如果感染反復(fù)存在，我們就要考慮以下幾點(diǎn)原因:1.感染所產(chǎn)生的原因是不是被消除掉，比如說(shuō)有沒(méi)有結(jié)石，體內(nèi)有沒(méi)有管道，泌尿系有沒(méi)有感染，有沒(méi)有陰道炎，有沒(méi)有局部雌激素水平的下降，如果說(shuō)這些原因是造成泌尿系感染的原因，當(dāng)這些原因不被消除的時(shí)候，你單純使用抗生素是沒(méi)有意義的，2.當(dāng)消除這些原因以后，我們應(yīng)該對(duì)于患者的尿液做出細(xì)菌培養(yǎng)，我們特別提倡細(xì)菌培養(yǎng)，那么細(xì)菌培養(yǎng)臨床上多采用中段尿的培養(yǎng)，但是如果說(shuō)感染反復(fù)存在，我們可以采用其他的方式進(jìn)行尿液的采集，比如說(shuō)：導(dǎo)管采集，恥骨上的穿刺的采集，通過(guò)采集來(lái)獲得準(zhǔn)確的尿液樣本，從而尋找準(zhǔn)確的抗生素，那么繼續(xù)用藥會(huì)達(dá)到一個(gè)更好的效果。45.如何避免女性盆底脫垂的發(fā)生？盆底脫垂對(duì)于一些經(jīng)產(chǎn)婦中老年女性是一種常見(jiàn)病，首先在分娩的時(shí)候應(yīng)該盡可能的去減少產(chǎn)程，產(chǎn)程延長(zhǎng)是我們盆底脫垂很重要的因素，同時(shí)在分娩以后，應(yīng)該及早的進(jìn)行盆底功能的恢復(fù)，對(duì)于中老年女性應(yīng)該減少引起盆底脫垂的疾病，比如說(shuō)：慢性的咳嗽，便秘，長(zhǎng)期的體重過(guò)大等因素，對(duì)于雌激素過(guò)低的患者引起的盆底脫垂，也可以進(jìn)行局部的雌激素補(bǔ)充。46.女性盆底脫垂輕度患者不治療，后期會(huì)不會(huì)嚴(yán)重？盆底脫垂是女性常見(jiàn)的一種疾病，輕度的盆底脫垂如果不伴隨器官的陰道外漏，如果不伴隨尿失禁，也不伴隨便秘和排尿困難，我們可以進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床觀察，并不需要給予醫(yī)學(xué)的干預(yù)，一般來(lái)說(shuō)，它不會(huì)造成嚴(yán)重的臨床后果.47.神經(jīng)源性膀胱非手術(shù)治療方法有哪些？神經(jīng)源性膀胱是一大類疾病，也是非常復(fù)雜的一類疾病，臨床上將之分為八類，每一種類別都有不同的治療方法，保守治療我們經(jīng)常會(huì)用：生活調(diào)理，水?dāng)z入量控制，以及一些腹壓排尿，還有大便的管控等等，但是對(duì)于不同的類型，需要使用不同的方法，那么比如說(shuō)：患者是一個(gè)低壓大容量，排尿困難，尿潴留的患者，雙腎也沒(méi)有積水，也沒(méi)有反流，我們可以采用行為治療，采用Crede排尿法，或者是Valsalva排尿方式，就是增加腹壓，用手輔助的方法進(jìn)行排尿，也可以進(jìn)行間斷性的導(dǎo)尿，也可以留置導(dǎo)尿治療，但是Crede排尿法或者是腹壓增大的方法，對(duì)于一些高壓的小容量膀胱，或有反流的患者那么絕對(duì)是禁忌的，因此，雖然說(shuō)神經(jīng)源性膀胱有很多保守的方法，但是同一種的方法并不是適用于所有的神經(jīng)源性膀胱，對(duì)于這種患者，她是有用的，對(duì)于另外一種患者，它可能是非常有害的。48.神經(jīng)源性膀胱在什么情況下需要進(jìn)行膀胱起搏器的治療？神經(jīng)源性膀胱是一大類的疾病，它分為不同的類型，我們一般將之分為八個(gè)類型，但是對(duì)于神經(jīng)源性膀胱，我們有幾個(gè)原則，1.保護(hù)腎臟的功能2.改善尿失禁3.解決其它LUTS癥狀來(lái)提高患者的生活質(zhì)量，那么保護(hù)腎功能，就必須降低膀胱的壓力，增加膀胱的容量，那么膀胱起搏器我們也稱之為骶神經(jīng)調(diào)控，那么它具有降低膀胱壓力，減少膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，松弛括約肌的作用，減低盆底肌肉張力的作用，因此，對(duì)于神經(jīng)源性膀胱中，只要患者有膀胱的過(guò)度活動(dòng)，有盆底肌肉的一個(gè)緊張，有尿道外括約肌的緊張，那么我們都可以嘗試膀胱起搏器的治療，但是需要明確的是，膀胱起搏器的治療只能是神經(jīng)源膀胱治療的一部分，它不是唯一的和全部的方法，它一定是我們治療過(guò)程中一個(gè)錦上添花的方式，它不應(yīng)該是成為我們治療的唯一方法。49.神經(jīng)源性膀胱患者在膀胱起搏器治療前需要做哪些評(píng)估？膀胱起搏器對(duì)于神經(jīng)源性膀胱具有一定的適應(yīng)癥，首先我們應(yīng)該判斷患者的神經(jīng)傳導(dǎo)上行系統(tǒng)和下行系統(tǒng)是不是完整，需要有一個(gè)整套的檢測(cè)方式，同時(shí)我們應(yīng)該判斷患者的神經(jīng)源性膀胱有沒(méi)有明顯的反流，腎功能有沒(méi)有損傷，以及它的膀胱有沒(méi)有過(guò)度活動(dòng)，有沒(méi)有尿失禁的存在，經(jīng)過(guò)綜合的判斷我們才能判斷患者能不能成為一個(gè)膀胱起搏器的適應(yīng)癥，并不是所有神經(jīng)源性膀胱都適合于膀胱起搏器的治療，它只是治療神經(jīng)源性膀胱的一部分。50.膀胱起搏器（骶神經(jīng)調(diào)控）對(duì)于膀胱過(guò)度活動(dòng)癥相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療有什么優(yōu)勢(shì)？膀胱過(guò)度活動(dòng)癥是以尿急為基礎(chǔ)同時(shí)伴有尿頻，夜尿，有時(shí)候伴有尿失禁的一類疾病，這類疾病有不同的治療方法，我們分層去治療，首先對(duì)于患者我們應(yīng)該采用行為治療，在行為訓(xùn)練不佳的時(shí)候，可以采用行為治療加藥物的治療，在藥物治療不佳的時(shí)候我們可以采用肉毒素膀胱注射或者膀胱起搏器的方法，我們也稱之為骶神經(jīng)的一些方法，在這些方法無(wú)效的時(shí)候，也可以采用膀胱擴(kuò)大的方法，因此，膀胱起搏器也稱之為骶神經(jīng)調(diào)控，是膀胱過(guò)度活動(dòng)癥中治療的一種手段，它對(duì)于藥物治療無(wú)效，或者不能耐受藥物的患者采用的方法，一般來(lái)說(shuō)，它的有效率在70%左右，其臨床效果是可佳的，目前已被FDAN所認(rèn)證，可以應(yīng)用于膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的治療。

間歇性清潔導(dǎo)尿被看作處理神經(jīng)源性膀胱的革命性措施，一經(jīng)提出，便得到了全面的推廣，特別是被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選治療方法。 一、什么是間歇性清潔導(dǎo)尿 間歇性清潔導(dǎo)尿是相對(duì)“無(wú)菌”和“留置”導(dǎo)尿而言的導(dǎo)尿方式。導(dǎo)尿，顧名思義，是將導(dǎo)尿管由尿道口插入膀胱，將膀胱內(nèi)的尿液排出的操作方法。間歇性，強(qiáng)調(diào)按照一定的時(shí)間進(jìn)行導(dǎo)尿，排空后即拔出導(dǎo)尿管，不將導(dǎo)尿管停留在體內(nèi)的導(dǎo)尿方法。清潔，則意味著操作過(guò)程中并不是嚴(yán)格按照消毒滅菌的無(wú)菌化流程進(jìn)行的，允許以清潔洗手、自行操作、重復(fù)使用等方式進(jìn)行導(dǎo)尿。 二、為什么要間歇性清潔導(dǎo)尿 俗話說(shuō)，“活人還能被尿憋死？”從某種意義上講，真可以。對(duì)那些因先天性或后天性原因?qū)е律窠?jīng)源性排尿異常的患者，不對(duì)神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行管理，則意味著將腎臟暴露于危險(xiǎn)的環(huán)境中。另外，間歇性清潔導(dǎo)尿讓患者重回社會(huì)正?；顒?dòng)，也是另一個(gè)意義上的新生。 三、哪些患者需要進(jìn)行間歇性清潔導(dǎo)尿 傳統(tǒng)意義上的適應(yīng)證：（1）膀胱逼尿肌收縮無(wú)力導(dǎo)致膀胱排空障礙。（2）膀胱逼尿肌亢進(jìn)導(dǎo)致膀胱逼尿肌壓力過(guò)高。 目前適應(yīng)證：（1）根據(jù)兒童神經(jīng)源性膀胱治療指南建議，出生后確診為脊柱裂的患兒即可開(kāi)始進(jìn)行間歇性清潔導(dǎo)尿，直到第一次尿動(dòng)力評(píng)估，再確定是否需要繼續(xù)導(dǎo)尿。（2）無(wú)論是否有神經(jīng)源性膀胱，出生后確診為脊柱裂的患兒家屬都應(yīng)該學(xué)習(xí)間歇性清潔導(dǎo)尿技術(shù)。（3）根據(jù)尿動(dòng)力的評(píng)估，明確膀胱障礙的類型，確定高危膀胱，會(huì)對(duì)上尿路造成損害的患者。（4）行膀胱擴(kuò)大術(shù)或可控性尿流改道術(shù)后的患者。 四、間歇性清潔導(dǎo)尿的方法 （一）準(zhǔn)備好以下物品，放在方便取用的地方 1、導(dǎo)尿管。 2、消毒水或消毒棉片。 3、清潔棉或濕紙巾 4、潤(rùn)滑劑，有些導(dǎo)尿管包裝自帶潤(rùn)滑劑，則無(wú)需準(zhǔn)備。 5、排尿日記，養(yǎng)成記錄的好習(xí)慣。 6、收集尿液的容器，如將尿液直接導(dǎo)入馬桶，則無(wú)需準(zhǔn)備。 7、女性可準(zhǔn)備一面鏡子。 （二）間歇性清潔導(dǎo)尿操作 1、導(dǎo)尿姿勢(shì)：如果患兒由家屬導(dǎo)尿，患兒可取屈膝屈髖外展仰臥位；如果患兒自己導(dǎo)尿，男性可選擇站立位或坐位，女性可選擇坐位或蹲位。 2、首先要清潔洗手，選擇肥皂或消毒洗手液，擦干。 3、局部清潔： 男性：將包皮輕輕向后拉，露出尿道口（對(duì)于包皮口狹窄不能上翻的患兒建議行包皮環(huán)切術(shù)以方便導(dǎo)尿，更重要的是包皮環(huán)切術(shù)可以降低尿路感染的機(jī)會(huì)），用濕巾或消毒棉片擦拭陰莖頭和尿道口。 女性：通過(guò)鏡子找到尿道口位置，用濕巾或消毒棉片擦拭尿道口及會(huì)陰。 4、導(dǎo)尿： 男性：在導(dǎo)尿管頂端4~5厘米處涂上潤(rùn)滑膠，或含利多卡因等藥物成分的潤(rùn)滑止痛膠。一手將陰莖向上抬起一個(gè)角度，以利于導(dǎo)尿管進(jìn)入，另一手拿著導(dǎo)尿管，將之由尿道口慢慢插入，見(jiàn)到尿液流出再進(jìn)1~2厘米。男性此時(shí)可將陰莖放下。 女性：在導(dǎo)尿管頂端2~3厘米處涂上潤(rùn)滑膠，或含利多卡因等藥物成分的潤(rùn)滑止痛膠。一手分開(kāi)陰唇，另手拿著導(dǎo)尿管，將之由尿道口慢慢插入，見(jiàn)到尿液流出再進(jìn)1~2厘米。 5、當(dāng)尿線滴瀝后，將導(dǎo)尿管緩緩拔出。拔出時(shí)若見(jiàn)到再次有尿液流出，需停止拔出尿管，將導(dǎo)尿管固定在該位置，確保殘余尿液完全排空。 6、如果是一次性導(dǎo)尿管，則將導(dǎo)尿管及其包裝丟棄。如果是可重復(fù)使用導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管充分清洗，然后裝入帶有消毒液的護(hù)套中保管。 7、再次清潔洗手。 五、間歇性清潔導(dǎo)尿的注意事項(xiàng) 1、清潔導(dǎo)尿雖然不是無(wú)菌導(dǎo)尿，但是還是需要注意盡可能干凈。 2、建議使用水溶性潤(rùn)滑劑，也可以用含有利多卡因的潤(rùn)滑膠，盡量避免油脂類潤(rùn)滑劑。 3、導(dǎo)尿管的粗細(xì)材質(zhì)軟硬度要合適。 4、插管困難時(shí)，要放松，充分潤(rùn)滑后再嘗試，若失敗，可尋求醫(yī)生或護(hù)士幫忙，避免粗暴重復(fù)試插，以免造成尿道損傷。 5、出現(xiàn)血尿時(shí)，如果偶爾少量出血，無(wú)需特殊處理；一旦出現(xiàn)持續(xù)性出血，或出血增多，必須及時(shí)到醫(yī)院就診。 6、尿液有臭味或混濁等異常性狀，需到醫(yī)院化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)確定有無(wú)尿路感染。 總結(jié) 雖然間歇性清潔導(dǎo)尿是神經(jīng)源性膀胱治療史上的一個(gè)里程碑，但是間歇性清潔導(dǎo)尿作為一種醫(yī)療手段，并不是萬(wàn)能的。更多時(shí)候間歇性清潔導(dǎo)尿是作為抗膽堿能藥物治療和手術(shù)治療如輸尿管再植術(shù)、膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)等綜合治療中一個(gè)重要甚至是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)出現(xiàn)的。保護(hù)神經(jīng)源性膀胱患者的上尿路功能，避免患者發(fā)展為終末期腎病，需要泌尿外科的綜合評(píng)估和處理。

神經(jīng)源性膀胱護(hù)理原則是控制或消除尿路感染；使膀胱具有適當(dāng)?shù)呐趴漳芰?；使膀胱具有適當(dāng)?shù)目啬蚰芰Γ槐M量不使用留置導(dǎo)尿管留置尿管管理對(duì)于留置導(dǎo)尿患者，傳統(tǒng)方法是在脊髓損傷初期任其開(kāi)放，使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免逼尿肌在無(wú)張力狀態(tài)下過(guò)于牽伸和疲勞。通常在1～2周后夾住尿管，每3～4h開(kāi)放1次，使膀胱保持一定容量，防止攣縮。每隔2周更換尿管1次，定時(shí)行膀胱沖洗。長(zhǎng)期留置尿管雖然可以解決下尿路梗阻問(wèn)題，但可引起膀胱攣縮、膀胱結(jié)石、尿瘺，增加泌尿系統(tǒng)感染機(jī)會(huì)。脊髓損傷晚期死亡原因主要是尿路感染所致尿毒癥和慢性腎功能衰竭。當(dāng)患者并發(fā)腎積水伴泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，為了保護(hù)腎功能，留置尿管仍被認(rèn)為是常規(guī)的治療措施。間歇性導(dǎo)尿1、無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿在無(wú)菌條件下實(shí)施的間歇導(dǎo)尿操作稱無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿，脊髓損傷后待患者全身情況穩(wěn)定后可施行。（1）制訂飲水計(jì)劃根據(jù)患者生活習(xí)慣、補(bǔ)液量、補(bǔ)液和功能訓(xùn)練的時(shí)間給患者制訂飲水計(jì)劃時(shí)間表，每天飲水量控制在1500～2000mL。一般早、中、晚餐各400mL，10：00、16：00及20：00各200mL，從20：00至次日凌晨6：00不飲水，以避免夜間膀胱過(guò)度膨脹影響睡眠。（2）導(dǎo)尿間隔時(shí)間導(dǎo)尿間歇時(shí)間依據(jù)殘余尿量多少而定，開(kāi)始導(dǎo)尿一般4～6h1次，每次導(dǎo)尿量不超過(guò)400mL；隨著殘余尿量的減少可逐步延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間，每日導(dǎo)尿不超過(guò)6次；當(dāng)殘余尿<100mL時(shí)，可以停止間歇導(dǎo)尿。（3）操作注意點(diǎn)尿管充分潤(rùn)滑，操作輕柔，盡量減少尿道黏膜損傷；引流要徹底，尿液呈滴流出后不急于拔出尿管，應(yīng)在緩慢拔出尿管同時(shí)屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區(qū)，使膀胱徹底排空，沒(méi)有殘余尿存在。開(kāi)始階段，每周查尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，1個(gè)月后視情況改為2～4周檢查1次。間歇性排尿可有效解決長(zhǎng)期留置尿管的缺點(diǎn)；利于形成反射性膀胱，使膀胱周期性地?cái)U(kuò)張與排空，維持近似正常的生理狀態(tài)，較好解決排尿問(wèn)題；可作為神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療的主要選擇之一。2、清潔間歇導(dǎo)尿在清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，有規(guī)律排空尿液的方法。同無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿，進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿前1～2天教會(huì)患者按飲水計(jì)劃飲水，24h內(nèi)均衡地在每一時(shí)間段內(nèi)攝入水分，避免因膀胱不能排尿或排尿不凈而過(guò)度膨脹導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)功能損害。（1）清潔洗手教會(huì)患者或家屬按清潔洗手步驟圖認(rèn)真洗手，時(shí)間＞5min，這是防止泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵操作之一。（2）操作指導(dǎo)為患者提供符合個(gè)體要求且長(zhǎng)期適用的導(dǎo)尿用品，導(dǎo)尿環(huán)境盡量做到清潔，以防泌尿系統(tǒng)上行感染。護(hù)士在清潔環(huán)境下先給患者或家屬示范1～2次之后指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行操作（截癱的患者自己執(zhí)行，四肢癱患者由相對(duì)固定的家屬代替執(zhí)行）。多數(shù)患者或家屬在指導(dǎo)1～2次后均能獨(dú)立進(jìn)行操作。記錄每次導(dǎo)尿量和患者自行排出尿量，根據(jù)每次總尿量隨時(shí)調(diào)整患者飲水計(jì)劃中的時(shí)間段飲水量。每周檢查1次尿常規(guī)、自主排尿能力、殘余尿量和洗手前后細(xì)菌培養(yǎng)等。清潔間歇導(dǎo)尿不僅可降低泌尿系統(tǒng)感染率，且有利于膀胱功能康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。清潔間歇導(dǎo)尿的并發(fā)癥可有尿路感染、憂慮癥、男性患者可發(fā)生附睪睪丸炎、腎臟和膀胱結(jié)石等。

神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder，NB）是由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；感染性疾??；醫(yī)源性因素及其他原因。神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別主要包括3個(gè)方面：1、導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷；2、下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動(dòng)力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）；3、其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應(yīng)詢問(wèn)患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問(wèn)血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤(pán)突出癥等病史。5、外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)自出生至就診時(shí)外傷（尤其是脊髓損傷）的時(shí)間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。6、既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評(píng)估下尿路功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的干擾程度等。8、尿路感染史：應(yīng)詢問(wèn)感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。9、女性還應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。神經(jīng)源性膀胱的診斷——癥狀1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路癥狀（LUTS）：癥狀開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)。LUTS包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。膀胱感覺(jué)異常：如有無(wú)異常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長(zhǎng)期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。性功能障礙癥狀：生殖器有無(wú)缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2、腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁；直腸感覺(jué)異常、里急后重感；排便習(xí)慣改變等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、精神癥狀及理解力等。4、其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查1、一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識(shí)、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門(mén)直腸指診，了解肛門(mén)括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動(dòng)。3、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能檢查。4、神經(jīng)反射檢查。神經(jīng)源性膀胱的診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2、腎功能檢查：通過(guò)血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時(shí)患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3、尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過(guò)檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學(xué)檢查1、泌尿系超聲：此檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，通過(guò)檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。2、泌尿系平片：可了解有無(wú)隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3、靜脈尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像（magneticresonanceurography,MRU）：MRU對(duì)上尿路的評(píng)估與CT相似，該檢查無(wú)需使用造影劑即在冠狀面等多個(gè)層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對(duì)上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動(dòng)態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動(dòng)力性梗阻。4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動(dòng)力學(xué)檢查1、尿動(dòng)力學(xué)檢查能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動(dòng)力檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)3、影像尿動(dòng)力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4、常用尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。自由尿流率：該檢查項(xiàng)目的結(jié)果是對(duì)下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。殘余尿測(cè)定充盈期膀胱壓力-容積測(cè)定（cystometrogram,CMG）：漏尿點(diǎn)壓測(cè)定壓力-流率測(cè)定(pressureflowstudy)：肌電圖（EMG）檢查影像尿動(dòng)力學(xué)檢查（videourodynamics,VUDS）：神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查1、神經(jīng)電生理檢查是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門(mén)針對(duì)下尿路和盆底感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評(píng)估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項(xiàng)目有尿道括約肌或肛門(mén)括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。

神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%～40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長(zhǎng)期插尿管給生活也帶來(lái)諸多不便，并且會(huì)顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化治療降低并發(fā)癥治療神經(jīng)源性膀胱主要是保護(hù)上尿路功能，防止發(fā)生腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次是改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術(shù)或手術(shù)方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少（＜50mL）之后可減少尿路并發(fā)癥。非手術(shù)治療（1）導(dǎo)尿：無(wú)論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿還是排尿?yàn)槟康模g歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長(zhǎng)期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療（膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。（2）輔助治療①定時(shí)排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿；④男性使用外部集尿裝置。（3）藥物治療①治療逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無(wú)力的藥物，M受體激動(dòng)劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動(dòng)劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。（4）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張：對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無(wú)殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200mL。將排尿間隔時(shí)間盡力延長(zhǎng)，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。交大一附院泌尿外科李旭東副教授介紹：目前有效且長(zhǎng)期受益的治療就是骶神經(jīng)刺激手術(shù)（即膀胱起搏器）。我們知道尿液由腎產(chǎn)生，經(jīng)輸尿管到達(dá)“水庫(kù)”——膀胱，當(dāng)儲(chǔ)存到一定容量時(shí)，人體就有了尿意，再由大腦發(fā)出指令，“水庫(kù)”就放閘，尿液由尿道排出體外。由于患者主管膀胱和排尿的神經(jīng)功能紊亂，無(wú)法準(zhǔn)確向大腦傳送“開(kāi)”“關(guān)”信號(hào)，大腦也就不能發(fā)出準(zhǔn)確的指令，導(dǎo)致膀胱失控，出現(xiàn)排尿無(wú)力等一系列排尿障礙的癥狀。而膀胱起搏器正是解決了這一難題，電極裝置通過(guò)局麻下微創(chuàng)手術(shù)植入到患者的骶神經(jīng)，通過(guò)持續(xù)、微弱的電流刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能，從而抑制異常信號(hào)，協(xié)調(diào)膀胱與括約肌功能，促進(jìn)膀胱排空，提高患者生活質(zhì)量。為了能夠更加系統(tǒng)的規(guī)范化診療模式，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院成立盆底疾病與骶神經(jīng)調(diào)節(jié)中心，擁有西北五省最先進(jìn)的影像尿動(dòng)力檢查設(shè)備（骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的關(guān)鍵設(shè)備，是我院開(kāi)展該技術(shù)優(yōu)勢(shì)）。同時(shí)中心設(shè)立患者綠色就診通道，更加快捷方便患者就診，每月定期的專家義診、健康宣教，關(guān)注尿失禁、盆底疾?。ㄗ訉m脫垂，陰道前后壁脫垂）及尿急尿頻綜合癥患者。

　　脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是骨科及康復(fù)科臨床常見(jiàn)難題，控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)源性膀胱等下尿路功能障礙最嚴(yán)重的直接后果是上尿路損毀、腎功能衰竭、患者死亡。早期正確處理神經(jīng)源性膀胱將最大限度地避免尿路并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。 　　神經(jīng)源性膀胱護(hù)理原則是控制或消除尿路感染；使膀胱具有適當(dāng)?shù)呐趴漳芰Γ皇拱螂拙哂羞m當(dāng)?shù)目啬蚰芰?；盡量不使用留置導(dǎo)尿管。 　　1、留置尿管管理 　　對(duì)于留置導(dǎo)尿患者，傳統(tǒng)方法是在脊髓損傷初期任其開(kāi)放，使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免逼尿肌在無(wú)張力狀態(tài)下過(guò)于牽伸和疲勞。通常在1～2周后夾住尿管，每3～4h開(kāi)放1次，使膀胱保持一定容量，防止攣縮。每隔2周更換尿管1次，定時(shí)行膀胱沖洗。長(zhǎng)期留置尿管雖然可以解決下尿路梗阻問(wèn)題，但可引起膀胱攣縮、膀胱結(jié)石、尿瘺，增加泌尿系統(tǒng)感染機(jī)會(huì)。脊髓損傷晚期死亡原因主要是尿路感染所致尿毒癥和慢性腎功能衰竭。當(dāng)患者并發(fā)腎積水伴泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，為了保護(hù)腎功能，留置尿管仍被認(rèn)為是常規(guī)的治療措施。鄭紅云等通過(guò)對(duì)70例患者的觀察，發(fā)現(xiàn)留置時(shí)間超過(guò)28天的患者，拔除尿管后，膀胱容量明顯減少，直接影響了膀胱儲(chǔ)尿功能。認(rèn)為脊髓損傷后應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管，進(jìn)行間歇開(kāi)放尿管，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。 　　2、間歇性導(dǎo)尿 　　在無(wú)菌條件下實(shí)施的間歇導(dǎo)尿操作稱無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿，脊髓損傷后待患者全身情況穩(wěn)定后可施行。 　　制訂飲水計(jì)劃 　　根據(jù)患者生活習(xí)慣、補(bǔ)液量、補(bǔ)液和功能訓(xùn)練的時(shí)間給患者制訂飲水計(jì)劃時(shí)間表，每天飲水量控制在1500～2000mL。一般早、中、晚餐各400mL，10：00、16：00及20：00各200mL，從20：00至次日凌晨6：00不飲水，以避免夜間膀胱過(guò)度膨脹影響睡眠。 　　導(dǎo)尿間隔時(shí)間 　　導(dǎo)尿間歇時(shí)間依據(jù)殘余尿量多少而定，開(kāi)始導(dǎo)尿一般4～6h 1次，每次導(dǎo)尿量不超過(guò)400mL；隨著殘余尿量的減少可逐步延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間，每日導(dǎo)尿不超過(guò)6次；當(dāng)殘余尿＜100mL時(shí)，可以停止間歇導(dǎo)尿。 　　操作注意點(diǎn) 　　尿管充分潤(rùn)滑，操作輕柔，盡量減少尿道黏膜損傷；引流要徹底，尿液呈滴流出后不急于拔出尿管，應(yīng)在緩慢拔出尿管同時(shí)屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區(qū)，使膀胱徹底排空，沒(méi)有殘余尿存在。 　　開(kāi)始階段，每周查尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，1個(gè)月后視情況改為2～4周檢查1次。間歇性排尿可有效解決長(zhǎng)期留置尿管的缺點(diǎn)；利于形成反射性膀胱，使膀胱周期性地?cái)U(kuò)張與排空，維持近似正常的生理狀態(tài)，較好解決排尿問(wèn)題；可作為神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療的主要選擇之一。 　　清潔間歇導(dǎo)尿 　　在清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，有規(guī)律排空尿液的方法。同無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿，進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿前1～2天教會(huì)患者按飲水計(jì)劃飲水，24h內(nèi)均衡地在每一時(shí)間段內(nèi)攝入水分，避免因膀胱不能排尿或排尿不凈而過(guò)度膨脹導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)功能損害。 　　（1）清潔洗手 　　這是防止泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵操作之一。 　　（2）操作指導(dǎo) 　　為患者提供符合個(gè)體要求且長(zhǎng)期適用的導(dǎo)尿用品，導(dǎo)尿環(huán)境盡量做到清潔，以防泌尿系統(tǒng)上行感染。護(hù)士在清潔環(huán)境下先給患者或家屬示范1～2次之后指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行操作（截癱的患者自己執(zhí)行，四肢癱患者由相對(duì)固定的家屬代替執(zhí)行）。多數(shù)患者或家屬在指導(dǎo)1～2次后均能獨(dú)立進(jìn)行操作。觀察1周以上，如深夜和凌晨2次總尿量少于800～1000mL，可減少深夜導(dǎo)尿，以保證患者充足睡眠。記錄每次導(dǎo)尿量和患者自行排出尿量，根據(jù)每次總尿量隨時(shí)調(diào)整患者飲水計(jì)劃中的時(shí)間段飲水量。每周檢查1次尿常規(guī)、自主排尿能力、殘余尿量和洗手前后細(xì)菌培養(yǎng)等。 　　清潔間歇導(dǎo)尿不僅可降低泌尿系統(tǒng)感染率，且有利于膀胱功能康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。清潔間歇導(dǎo)尿的并發(fā)癥可有尿路感染、憂慮癥、男性患者可發(fā)生附睪睪丸炎、腎臟和膀胱結(jié)石等。 　　健康教育和心理輔導(dǎo) 　　患者在SCI早期存在尿潴留，中期出現(xiàn)尿失禁，自主排尿信心不足，幫助患者放松緊張情緒；找出自主排尿扳機(jī)點(diǎn)，掌握Crede和Valsalva技術(shù)；學(xué)會(huì)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄排尿日記；保持會(huì)陰干燥和衛(wèi)生。由于導(dǎo)尿操作的復(fù)雜性，個(gè)別患者與家屬對(duì)此產(chǎn)生抵觸心理，做好心理輔導(dǎo)，向其講解掌握該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，介紹成功病例激發(fā)自信心；同時(shí)做好該項(xiàng)技術(shù)的衛(wèi)生宣教，取得患者和家屬的配合，使此項(xiàng)技術(shù)能順利在出院后繼續(xù)施行，達(dá)到預(yù)期療效。

　　儲(chǔ)尿期的膀胱尿道功能檢查 　　一個(gè)完整的排尿周期分為兩個(gè)部分，即儲(chǔ)尿期和排尿期。儲(chǔ)尿期行充盈性膀胱測(cè)壓（illing cystometry）,即在膀胱充盈過(guò)程中測(cè)定膀胱內(nèi)壓力和容量關(guān)系，不需要分開(kāi)定義膀胱和尿道功能。儲(chǔ)尿期起于膀胱開(kāi)始充盈，終于受檢者和檢查者決定允許排尿，可分為兩個(gè)節(jié)段，即S1和S2。S1為膀胱充盈的初期，即膀胱由完全空虛狀態(tài)開(kāi)始伸展，這個(gè)時(shí)期逼尿肌的壓力與膀胱容量呈正比，故可以監(jiān)測(cè)到膀胱壓力短暫而快速地上升；S2隨著膀胱容量的增加，膀胱壁發(fā)生應(yīng)力性舒張，使得在一定程度內(nèi)雖然膀胱容量增加，但膀胱內(nèi)壓力沒(méi)有相應(yīng)的升高或有輕微的升高。儲(chǔ)尿期在記錄膀胱容量變化的同時(shí)，記錄膀胱及腹腔內(nèi)壓力，間接推算出逼尿肌的壓力，并了解膀胱感覺(jué)、膀胱壁順應(yīng)性和逼尿肌的穩(wěn)定性。 　　排尿期始于受檢者和檢查者決定允許排尿，終于排尿完成。一般將排尿期分為M1、M2和M3三個(gè)節(jié)段，M1即為排尿的初始階段，患者逼尿肌自主性收縮使膀胱內(nèi)壓力急劇上升。當(dāng)尿道開(kāi)放有尿液排出時(shí)，即進(jìn)入M2階段，此時(shí)因維持尿道開(kāi)放狀態(tài)所需的膀胱壓力小于開(kāi)放所需的壓力，因此膀胱壓力不再繼續(xù)上升反而下降。在接近膀胱排空時(shí)逼尿肌常有短暫的加力收縮，形成M3階段。 　　對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者，儲(chǔ)尿期膀胱尿道功能的檢測(cè)尤為重要。目前充盈膀胱的介質(zhì)多采用溫生理鹽水，或行影像尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)采用不透X線的造影劑。充盈的速度按ICS的規(guī)定灌注速度分為低速（100ml/min）三種，灌注速度過(guò)快則膀胱應(yīng)力性舒張不完全，逼尿肌的敏感性較高，易產(chǎn)生膀胱高壓和低順應(yīng)性膀胱。因此，在操作過(guò)程中選用哪種灌注速度應(yīng)結(jié)合患者的具體情況區(qū)別對(duì)待。檢查前充分了解病史及排尿方式，對(duì)懷疑膀胱為小容量低順應(yīng)性者，宜采用低速灌注。 　　1．膀胱壓零點(diǎn)根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）的定義，以恥骨聯(lián)合上緣平面的壓力作為膀胱壓的零點(diǎn)。在檢查開(kāi)始膀胱內(nèi)的容量為零時(shí)的逼尿肌壓，稱為膀胱空虛靜止壓（empty resting pressure）。正常情況下應(yīng)小于10cmH2O，大多數(shù)在6cmH2O以下。 　　2．膀胱感覺(jué)通過(guò)評(píng)價(jià)充盈過(guò)程中三個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)時(shí)的膀胱容量與患者主觀感受間的關(guān)系進(jìn)行判斷正常膀胱感覺(jué)（normal bladder sensation）： 　?。ǎ保┦状伟螂壮溆校╢irst sensation of bladder flling）：在膀胱充盈測(cè)壓過(guò)程中，患者首次注意到膀胱充盈時(shí)的感覺(jué)，一般出現(xiàn)在充盈150ml左右; 　　（２）首次排尿感（first desire to void）：在膀胱充盈測(cè)壓過(guò)程中，患者首次感受到的需要在合適的時(shí)候排尿的感覺(jué)，但如果需要排尿亦可延遲，一般出現(xiàn)在充盈300ml左右; 　?。ǎ常?qiáng)烈排尿感（strong desire to void）：在膀胱充盈測(cè)壓過(guò)程中，持續(xù)存在的排尿感，但沒(méi)有漏尿的恐懼感，多在充盈400~500ml時(shí)出現(xiàn)。 　　在一些病理學(xué)因素存在下，可出現(xiàn)膀胱感覺(jué)異常，表現(xiàn)為膀胱感覺(jué)增強(qiáng)，或減退乃至消失。 　　膀胱感覺(jué)增強(qiáng)（increased bladder sensation）多指膀胱充盈測(cè)壓過(guò)程中，在膀胱容量很小時(shí)就很早出現(xiàn)的首次膀胱充盈感（或很早出現(xiàn)排尿感），和（或）很早出現(xiàn)強(qiáng)烈排尿感，且持續(xù)存在。膀胱感覺(jué)增強(qiáng)可分為兩種情況，即：（１）精神性感覺(jué)緊迫（膀胱敏感性增加）：膀胱壓力各指標(biāo)正常，但出現(xiàn)初始尿意容量、強(qiáng)烈尿意容量及最大膀胱容量均明顯小于正常（首次膀胱充盈感＜100ml；強(qiáng)烈排尿感＜250ml），但麻醉后膀胱容量能達(dá)到正常，常見(jiàn)于各種膀胱炎及特發(fā)性感覺(jué)過(guò)敏。 　?。ǎ玻┢髻|(zhì)性感覺(jué)緊迫：膀胱順應(yīng)性減低，膀胱容量指標(biāo)小于正常，即使在麻醉情況下容量指標(biāo)也不能達(dá)到正常，見(jiàn)于低順應(yīng)性的神經(jīng)源性膀胱、結(jié)核性攣縮膀胱等。 　　膀胱感覺(jué)減弱（reduced bladder sensation）、膀胱感覺(jué)缺失（absent bladder sensation）分別見(jiàn)于膀胱充盈測(cè)壓全過(guò)程中，膀胱感覺(jué)減少和缺失。常見(jiàn)于骶髓損傷、糖尿病、盆腔手術(shù)后等因素造成的神經(jīng)源性膀胱，也可見(jiàn)于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。 　　３．膀胱容量充盈性測(cè)壓期間的膀胱容量，可以了解膀胱的儲(chǔ)尿能力。神經(jīng)源性膀胱因病因的不同，膀胱容量也可有較大差異，并常伴有膀胱感覺(jué)的異常： 　?。ǎ保┌螂诇y(cè)壓容量（cystometric capacity）：充盈性膀胱測(cè)壓末期，當(dāng)患者允許排尿時(shí)的膀胱容量。測(cè)壓末期的時(shí)間點(diǎn)是特異性的，如患者有正常排尿需求后停止膀胱充盈時(shí)刻。膀胱測(cè)壓容量是排出尿量和所有殘余尿量的總和。 　?。ǎ玻┳畲蟀螂诇y(cè)壓容量（maximum cystometric capacity）：患者有正常的排尿感覺(jué)，當(dāng)充盈達(dá)到患者感覺(jué)到不能再延遲排尿（有強(qiáng)烈的排尿感）時(shí)刻的膀胱容量。 　?。ǎ常┳畲舐樽戆螂兹萘浚╩aximum anaesthetic bladder capacity）：在深度全身麻醉或脊椎麻醉下膀胱能夠充盈的量，應(yīng)該按照麻醉的種類、灌注速度、灌注時(shí)間和充盈時(shí)膀胱內(nèi)的壓力進(jìn)行限定。 　?。矗螂醉槕?yīng)性（bladder compliance,BC）膀胱的順應(yīng)性即指膀胱充盈過(guò)程中容積改變所致的壓力改變。正常膀胱，從空虛到充盈狀態(tài)逼尿肌壓力僅經(jīng)歷較小的變化（10~15cmH2O）。BC計(jì)算方法為： 　　BC=△V/△Pdet(ml/cmH2O) 　　△V為膀胱內(nèi)容積的變化，△Pdet為逼尿肌壓力的改變。如在容量為400ml的正常膀胱，其空虛到充盈時(shí)的壓力變化小于10cmH2O，因此膀胱正常順應(yīng)性應(yīng)大于40ml/cmH2O。為一個(gè)低順應(yīng)性膀胱，檢查開(kāi)始的前7分鐘內(nèi)的BC值為：（510一309）/（55一5）ml/cmH2O，即4 ml/cmH2O。

　　盡管神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)都是排尿功能障礙，但因神經(jīng)損傷部位的不同，病程長(zhǎng)短不同，其病理變化可以完全不同。如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)狀態(tài)下的膀胱尿道功能，對(duì)神經(jīng)源性膀胱的治療尤為重要。尿動(dòng)力學(xué)檢查可客觀反映膀胱、尿道及其括約肌的異常生理活動(dòng)，可為神經(jīng)源性膀胱的臨床診斷、分類和治療提供依據(jù)，并能反映下尿路狀況對(duì)上尿路功能變化的潛在影響。 　　尿動(dòng)力學(xué)通過(guò)借助尿流動(dòng)力檢測(cè)儀測(cè)定相關(guān)的生理參數(shù)對(duì)下尿路功能進(jìn)行評(píng)估，后者是根據(jù)流體力學(xué)原理及電生理學(xué)方法來(lái)研究貯尿和排尿的生理過(guò)程及其功能障礙的一種新型設(shè)備。一般將單純性的尿動(dòng)力學(xué)檢查稱之為常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)檢查，而采用造影劑充盈膀胱，在進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查的同時(shí)進(jìn)行同步影像學(xué)監(jiān)測(cè)的方法稱之為影像尿動(dòng)力學(xué)檢查。 　　在進(jìn)行所有尿動(dòng)力學(xué)檢查之前，應(yīng)詳盡了解患者的病史、體檢和相關(guān)泌尿系統(tǒng)檢查結(jié)果。在進(jìn)行有創(chuàng)的充盈期膀胱測(cè)壓和壓力流率分析之前，排尿日記（反映病人現(xiàn)狀）以及反復(fù)尿流率檢查和殘余尿量測(cè)定均可提供客觀、無(wú)創(chuàng)的重要信息，有助于確定可能存在的特殊尿動(dòng)力學(xué)問(wèn)題。 　　一、尿流率 　　尿流率為單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)尿道排出的尿量，反映了排尿期膀胱、膀胱頸、尿道和尿道括約肌的功能以及它們相互之間關(guān)系的結(jié)果，單位為ml/s。尿流率測(cè)定是一種簡(jiǎn)單的、非侵入性的檢查方法，即利用尿流計(jì)測(cè)定并記錄單次排尿全程的瞬時(shí)尿流率及其排尿模式的方法，客觀反映下尿路的排尿過(guò)程。該方法具有簡(jiǎn)單、無(wú)侵人性和費(fèi)用低等特點(diǎn)，可以單獨(dú)進(jìn)行，作為對(duì)下尿路癥狀（LUTS） 　　患者進(jìn)行一線篩選的檢查手段。但由于單純性的尿流率檢測(cè)缺乏反映下尿路病變部位的特異性，故常需要同尿動(dòng)力學(xué)檢查的其他項(xiàng)目聯(lián)合一起檢測(cè)。 　　尿流率檢查可用于神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的初步檢查，可以提供尿量、最大尿流率、平均尿流率和達(dá)峰時(shí)間等多項(xiàng)指標(biāo)，其中臨床最常采用的指標(biāo)是最大尿流率。 　　1、尿量（voided volume）尿量是指尿流率測(cè)定過(guò)程中從膀胱內(nèi)排出的尿液容量。尿量多少直接影響到最大尿流率的大小，因此在尿流率測(cè)定的過(guò)程中，盡量做到尿量與平時(shí)單次排尿尿量相近。尿量及隨后檢測(cè)到的膀胱內(nèi)殘余尿量總和為膀胱的生理容量。 　　2、最大尿流率（maximum flow rate,Qmax）Qmax受膀胱內(nèi)初始尿量的影響，一般認(rèn)為當(dāng)尿量為150~400ml時(shí)，成年男性的Qmax最低值為15ml/s；成年女性為20ml/s。正常的Qmax是由正常的膀胱出口條件與正常的逼尿肌收縮力共同作用的結(jié)果，Qmax降低既可以是膀胱出口阻力增高（BOO），也可以是膀胱逼尿肌收縮力受損，或兩者的聯(lián)合因素所致。即使Qmax在正常范圍內(nèi)，也有可能是BOO伴逼尿肌代償性收縮亢進(jìn)所致。因此，Qmax需要結(jié)合病史進(jìn)一步分析，必要時(shí)重復(fù)檢查。當(dāng)Qmax不能判斷膀胱尿道功能時(shí)，可結(jié)合同步的排尿期膀胱壓力測(cè)定進(jìn)行分析。 　　3、尿流時(shí)間（flow time,FT)尿流時(shí)間是指尿流率測(cè)定過(guò)程中可以確切測(cè)到尿流的時(shí)間段。在間斷排尿模式中，中間無(wú)尿流出現(xiàn)的時(shí)間不包括在內(nèi)。 　　4、平均尿流率（average flow rate,Qave）平均尿流率是指尿量除以尿流時(shí)間所得的商，單位也為m/s。Qave的正常參考值的準(zhǔn)確性差，因此臨床價(jià)值較小。 　　5、達(dá)峰時(shí)間（time to maximum,TQmax）達(dá)峰時(shí)間是指尿流出現(xiàn)到尿流達(dá)到最大尿流率的時(shí)間間隔，反映膀胱頸開(kāi)放的快慢。TQmax取決于尿量與Qmax，可以不受年齡因素的影響，無(wú)確切的正常參考值，一般在正常男性，TQmax應(yīng)低于尿流時(shí)間的1/3。 　　6、殘余尿量（residual volume,RV）殘余尿是指當(dāng)排尿結(jié)束的瞬間膀胱內(nèi)殘留的尿液容量。RV是神經(jīng)源性膀胱的尿動(dòng)力學(xué)檢查中一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)，一般在尿流率完成后立即通過(guò)B超或插管導(dǎo)尿測(cè)定。 　　正常人群排尿后膀胱內(nèi)可能有極少殘余尿量，因此，通常將殘余尿大于50~100ml視為異常的標(biāo)準(zhǔn)。大量的殘余尿（大于300ml）易導(dǎo)致上尿路積水與腎功能損害，在合并增高的逼尿肌壓力時(shí)尤為如此。因此，為準(zhǔn)確評(píng)估殘余尿量對(duì)上尿路功能的影響，常將殘余尿量與充盈期的膀胱測(cè)壓過(guò)程中相應(yīng)膀胱容量時(shí)的逼尿肌壓力聯(lián)合分析。 　　膀胱內(nèi)殘余尿的多寡亦與BOO和膀胱逼尿肌收縮力等密切相關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)BOO，伴/不伴膀胱逼尿肌收縮無(wú)力以及逼尿肌不能維持收縮的時(shí)候，殘余尿增加。 　　7、尿流率模式及意義正常膀胱排尿發(fā)生在逼尿肌主動(dòng)收縮、膀胱頸被動(dòng)松弛和尿道外括約肌開(kāi)放的時(shí)候，因此，尿流曲線的形態(tài)反映了逼尿肌的收縮行為及尿道開(kāi)放狀態(tài)。在正常生理情況下，作為平滑肌的逼尿肌并不會(huì)產(chǎn)生快速的收縮，而膀胱頸及尿道外括約肌開(kāi)放，尿道腔內(nèi)壓較低，尿流率曲線呈鐘形或弓形，尿流率具有較高的水平。 　　當(dāng)存在尿道內(nèi)壓迫型梗阻（如良性前列腺增生癥）時(shí)，尿道開(kāi)放壓增高，尿流率曲線呈低平的不對(duì)稱曲線，排尿結(jié)束部的曲線下降緩慢；尿道內(nèi)縮窄型的梗阻可以使尿道腔內(nèi)的內(nèi)徑變細(xì)，并維持相對(duì)恒定的管徑，尿流率曲線呈平坦?fàn)罨蚝凶訝睿憩F(xiàn)出相對(duì)恒定的尿流率及延長(zhǎng)的排尿時(shí)間。 骶髓神經(jīng)病變或支配膀胱的周圍性神經(jīng)病變者，膀胱逼尿肌收縮力弱或喪失，可表現(xiàn)為腹壓排尿，即患者通過(guò)收縮膈肌和腹肌來(lái)增加腹壓，提高尿流率，排尿呈間斷模式。

兒童和青少年神經(jīng)源性膀胱的治療目的是保護(hù)上尿路功能，維持膀胱良好的儲(chǔ)尿功能。首選保守治療，包括清潔間歇導(dǎo)尿或聯(lián)合抗膽堿能藥物。但有時(shí)保守治療無(wú)法阻止低順應(yīng)性膀胱或逼尿肌多度活動(dòng)癥的出現(xiàn)，需要手術(shù)治療。 2019 年 12 月，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）聯(lián)合歐洲兒童泌尿外科學(xué)會(huì)（ESPU）共同發(fā)布了兒童和青少年神經(jīng)源性膀胱管理指南的手術(shù)治療部分，文章發(fā)表在 Neurourology and Urodynamics 。 一、增加膀胱容量的方法 1. A 型肉毒素 對(duì)于抗膽堿能藥物治療無(wú)效的神經(jīng)源性膀胱患者，下一步治療應(yīng)考慮逼尿肌注射 A 型肉毒素以恢復(fù)低壓、高容的膀胱。 系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，對(duì)于兒童神經(jīng)源性膀胱，32%～100% 的患者可以實(shí)現(xiàn)控尿，最大逼尿肌壓力下降 32%～54%，最大膀胱容量增加 27%～162%，膀胱順應(yīng)性增加 28%～176%。 Onabotulinum toxin A 對(duì)膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的患者更有效。即使考慮到返流和上尿路改變，膀胱三角區(qū)注射 A 型肉毒素也是安全的，但是否優(yōu)于傳統(tǒng)的注射技術(shù)仍有待研究。 2. 膀胱擴(kuò)大術(shù) 如果抗膽堿能藥物和 A 型肉毒素?zé)o法維持膀胱的低壓、高容和良好的順應(yīng)性，應(yīng)采取膀胱擴(kuò)大術(shù)?？蛇x擇回腸和結(jié)腸，每種腸段各有優(yōu)缺點(diǎn)。 回腸比結(jié)腸的順應(yīng)性好，結(jié)腸更靠近膀胱，回腸容易出現(xiàn)維生素 B12 和膽汁酸缺乏（導(dǎo)致腹瀉），結(jié)腸產(chǎn)生更多黏液增加了結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。 膀胱擴(kuò)大術(shù)＋/-可控皮膚通道的短期再手術(shù)率是 13%，術(shù)后 30 天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率是 30%。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。膀胱穿孔的發(fā)生率為 6%-13%。 除了手術(shù)并發(fā)癥，還應(yīng)考慮到將腸管連接到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥，如膽汁酸代謝的失衡、維生素 B12 的缺乏和骨質(zhì)丟失。大便頻率可能增加，可能出現(xiàn)腹瀉。最后，這些患者繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要終身隨訪。 自體膀胱擴(kuò)大術(shù)人工制造了一個(gè)憩室，避免了應(yīng)用腸管相關(guān)的代謝并發(fā)癥，但成功率不詳。體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物模型中證實(shí)了一些組織工程技術(shù)的有效性，但仍未達(dá)到與應(yīng)用腸管相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。 二、可控和非可控經(jīng)皮尿流改道 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱功能障礙伴有膀胱高壓，且不愿意采用清潔間歇導(dǎo)尿的患者可考慮非可控尿流改道術(shù)。對(duì)于兒童和青少年患者，結(jié)腸通道比回腸通道的并發(fā)癥發(fā)生率更低。 三、增加膀胱出口阻力的方法 膀胱出口阻力低對(duì)于上尿路功能有利，但由于持續(xù)存在尿失禁，會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的社交問(wèn)題。目前尚無(wú)有效的藥物可以增加膀胱出口阻力。 使用自體筋膜帶或人工吊帶增加膀胱出口阻力的技術(shù)可以達(dá)到 40%～100% 的控尿率，男性比女性的成功率更低。大多數(shù)情況下，該技術(shù)與膀胱擴(kuò)大術(shù)同時(shí)使用。 Scott 等首先使用了人工尿道括約肌，據(jù)報(bào)道，控尿率高達(dá) 85%。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，侵蝕率可達(dá) 20%。對(duì)于兒童神經(jīng)源性膀胱，膀胱外翻術(shù)比膀胱頸重建術(shù)更有效。吊帶聯(lián)合尿道延長(zhǎng)術(shù)或膀胱頸重建術(shù)可能提高控尿率。填充劑的有效率僅為 10%～40%，僅作為暫時(shí)性措施。 四、治療膀胱輸尿管返流的方法 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者，膀胱輸尿管返流主要繼發(fā)于逼尿肌—括約肌功能障礙，增加了腎盂腎炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于低壓時(shí)返流程度重的患者應(yīng)考慮同時(shí)行輸尿管再植術(shù)。隨訪 4.5 年發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下治療的失敗率高達(dá) 75%，顯著高于開(kāi)放手術(shù)，也增加了梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。 五、神經(jīng)刺激/神經(jīng)調(diào)節(jié) 對(duì)于兒童神經(jīng)源性膀胱患者，膀胱內(nèi)電刺激，骶神經(jīng)刺激和經(jīng)皮神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)仍處于試驗(yàn)中。同理，硬膜內(nèi)體神經(jīng)-交感神經(jīng)吻合術(shù)也不能作為推薦技術(shù)。 六、臨時(shí)性的方法 1. 尿道擴(kuò)張術(shù) 全麻下擴(kuò)張尿道外括約肌可以降低排尿阻力。這種術(shù)式對(duì)于特定患者安全有效，尤其是女性。 2. 膀胱造瘺術(shù) 如果患兒無(wú)法耐受清潔間歇導(dǎo)尿，或通過(guò)尿道實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿非常困難，或由于解剖/社會(huì)因素?zé)o法實(shí)施，可考慮膀胱造瘺術(shù)。對(duì)于返流程度重、反復(fù)發(fā)作尿路感染的患者，也可以考慮臨時(shí)性的輸尿管皮膚造口術(shù)。 3. 尿道括約肌注射 A 型肉毒素 尿道括約肌注射 Onabotulinum toxin A 可以有效降低尿道阻力，但缺乏足夠的證據(jù)證明可以降低膀胱出口阻力。對(duì)于不愿或無(wú)法實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿的患者，可以考慮該術(shù)式。 最后，神經(jīng)源性膀胱患者需要終身隨訪，包括定期檢查上/下尿路，對(duì)采用腸管進(jìn)行尿路重建的患者定期檢查腎功能、膽汁酸平衡和維生素 B12 狀態(tài)，此外，還應(yīng)警惕繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。 參考文獻(xiàn) Stein R, Bogaert G, Dogan HS, et al. EAU/ESPU guidelines on the management of neurogenic bladder in children and adolescent part II operative management. Neurourol Urodyn. 2019 Dec 3.

　　間歇導(dǎo)尿降低長(zhǎng)期留置尿管引起的尿路感染，因?yàn)殚L(zhǎng)期留置尿管不可避免地會(huì)損傷尿道黏膜，降低尿道黏膜的免疫能力，易形成尿道內(nèi)壓瘡，還會(huì)使具有制菌作用的前列腺液流入尿道受阻，常會(huì)引起尿路感染的概率增高。 　　通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期采用間歇導(dǎo)尿?qū)ι窠?jīng)源性膀胱功能障礙的患者可有效減少殘余尿量，形成反射性膀胱并減少尿路感染機(jī)會(huì)，對(duì)建立膀胱功能平衡具有重要意義。另外，間歇導(dǎo)尿使患者有更高的自主性，不影響正常生活，具備更高的生育能力以及整體上更優(yōu)的生活品質(zhì)。 　　并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 　　為了預(yù)防間歇性導(dǎo)尿過(guò)程中出現(xiàn)尿道損傷、尿路感染、膀胱內(nèi)壓過(guò)高引起逆行感染而影響腎功能。在實(shí)施間歇性導(dǎo)尿過(guò)程中應(yīng)注意： 　?。?）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。 　?。?）定時(shí)導(dǎo)尿，每次導(dǎo)出的尿量不應(yīng)該超過(guò)500ml，防止導(dǎo)尿量過(guò)多導(dǎo)致患者虛脫。 　　（3）擠壓膀胱方法要正確。所施力量先輕后重，并做持續(xù)加壓，深度約為3-4cm即可。 　?。?）使用的導(dǎo)尿材料要柔軟，用無(wú)菌潤(rùn)滑劑充分潤(rùn)滑。導(dǎo)尿動(dòng)作輕柔。導(dǎo)尿過(guò)程中多與患者進(jìn)行溝通，取得較好的配合。 　?。?）導(dǎo)尿力求將尿液排盡，不留殘余尿。 　?。?）每1～2周行尿常規(guī)檢查，做中段尿培養(yǎng)。 　?。?）在間歇導(dǎo)尿期間，詳細(xì)記錄患者的出入水量情況。 　　間歇導(dǎo)尿一般認(rèn)為，開(kāi)始時(shí)每隔4—6小時(shí)1次，每日不超過(guò)6次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來(lái)調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。當(dāng)殘余尿量少于100ml或只有膀胱容量10%～20%時(shí)即認(rèn)為膀胱功能達(dá)到平衡，可停止導(dǎo)尿。 　　間歇導(dǎo)尿期間要求患者控制飲水量并制定嚴(yán)格的飲水計(jì)劃，每天液體攝入量控制在2000ml以內(nèi)，約為1500～1800ml，具體方案如下：早、中、晚入液量各400ml?？稍?0：00、16：00、20：00各飲水200ml，20：00到次日6：00不再飲水。并要求逐步做到均勻攝人，每小時(shí)125ml左右。避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，造成膀胱過(guò)度充盈。不僅如此，每次間歇導(dǎo)尿的尿量不能超過(guò)500ml。并根據(jù)膀胱容量及壓力測(cè)定評(píng)估。每次導(dǎo)尿量以不超過(guò)患者的最大安全容量、膀胱內(nèi)壓低于40cmH2O為宜。這些方法都是目前臨床上常用的，但此操作占用了患者的大量時(shí)間并且改變了患者的飲水及排尿習(xí)慣，影響患者的生活質(zhì)量。