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徐培元主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 筆者十年前的一位神經(jīng)源性膀胱女性患者，有膀胱順應(yīng)性差、逼尿肌無(wú)收縮、尿失禁，當(dāng)時(shí)做了恥骨上膀胱造瘺術(shù)，但在不久前發(fā)現(xiàn)并發(fā)膀胱鱗癌。這個(gè)病例無(wú)情的告訴我們，如果患了下尿路功能障礙，不能排尿、尿失禁、腎積水，若無(wú)根治之法，請(qǐng)告訴患者應(yīng)該接受自家清潔導(dǎo)尿，拒絕恥骨上膀胱造瘺。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐表明，自家清潔導(dǎo)尿在誘發(fā)尿路感染、導(dǎo)致膀胱癌的發(fā)生、導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生明顯少于恥骨上膀胱造瘺，在保護(hù)上尿路方面也明顯優(yōu)于恥骨上膀胱造瘺。首先明確哪些患者需要做自家清潔導(dǎo)尿。不管是機(jī)械性的梗阻（如前列腺增生有手術(shù)禁忌），還是動(dòng)力性梗阻（如神經(jīng)源性膀胱逼尿肌無(wú)收縮），只要膀胱有很好的容量，都可以做自家清潔導(dǎo)尿。通過影像尿動(dòng)力學(xué)判斷膀胱的安全容量，如果安全容量在300ml以上，膀胱的順應(yīng)性好，這樣的患者才可以采用自家清潔導(dǎo)尿來(lái)管理下尿路。如果患者的膀胱順應(yīng)性差，安全容量小，可以考慮膀胱擴(kuò)大，膀胱的安全容量擴(kuò)大后再采用自家清潔導(dǎo)尿。膀胱逼尿肌纖維化不嚴(yán)重、膀胱逼尿肌過度活動(dòng)的小容量膀胱患者，可以首先采用藥物擴(kuò)大，即膀胱壁多點(diǎn)注射肉毒毒素，有效作用一般為六個(gè)月，可以反復(fù)注射。對(duì)膀胱逼尿肌纖維化嚴(yán)重的患者，可以采用自擴(kuò)大或者回腸膀胱擴(kuò)大。本文系徐培元醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年03月22日
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陳忠主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱并非是單種疾病的名稱，而是一類由神經(jīng)性病變導(dǎo)致膀胱、尿道功能失常，由此而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥的疾病的總稱。其涉及多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括中樞性疾病、外周性神經(jīng)病變、手術(shù)和外傷等造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，以及一些累及神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病等。膀胱、尿道功能的改變對(duì)人體的影響千差萬(wàn)別，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)和及時(shí)正確的處理，可以有效避免腎功能損壞等不良并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療原則一“平衡膀胱”的概念及神經(jīng)源膀胱治療目的在對(duì)神經(jīng)源膀胱處理過程中，保護(hù)上尿路功能是治療的重點(diǎn)，其中建立及維持對(duì)上尿路無(wú)損害威脅的“平衡膀胱”（balanced bladder）是治療的最主要目標(biāo)。在很多情況下，神經(jīng)源性膀胱患者不能恢復(fù)正常的排尿功能，但必須在治療的基礎(chǔ)上建立“平衡膀胱”，后者基本含義是指通過調(diào)整達(dá)到一種膀胱尿道在功能上的新的平衡，其基本的要求為膀胱能低壓儲(chǔ)尿并有較大的膀胱容量，能在不用尿管下排空膀胱，無(wú)尿失禁，上尿路功能不受損害。與恢復(fù)膀胱尿道功能不同，“平衡膀胱”并不一定是恢復(fù)生理上的平衡，而指是強(qiáng)調(diào)在功能上的平衡，如降低尿道阻力以適應(yīng)逼尿肌收縮無(wú)力，獲得膀胱排空；用人工尿道括約肌替代關(guān)閉不全或功能亢進(jìn)的尿道括約肌等[1-5]。二、尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果作為選擇治療方案依據(jù)盡管神經(jīng)源膀胱的臨床表現(xiàn)都是排尿功能障礙，但因神經(jīng)損傷的部位及病程的差異，膀胱尿道解剖及功能的病理變化迥異。所以在處理神經(jīng)源膀胱的過程中，我們不能完全以神經(jīng)損傷的病史、查體及影像學(xué)檢查作為治療依據(jù)。尿流動(dòng)力檢查是對(duì)膀胱尿道功能變化的檢查，如同時(shí)增加同步影像檢查還可以發(fā)現(xiàn)膀胱尿道的解剖異常，如膀胱輸尿管返流、膀胱憩室及內(nèi)括約肌功能失調(diào)等。尿流動(dòng)力檢查結(jié)果亦是神經(jīng)源膀胱分類的重要依據(jù)，神經(jīng)源性膀胱的處理時(shí)必須依照尿動(dòng)力檢查的發(fā)現(xiàn)，而不是僅僅參考神經(jīng)系統(tǒng)的病史及檢查。三、積極治療原發(fā)病，定期隨訪對(duì)原發(fā)性神經(jīng)病變可治愈和可恢復(fù)者，可在保證膀胱處于一種相對(duì)安全“平衡膀胱”狀態(tài)下，對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，繼而促進(jìn)膀胱尿道功能恢復(fù)。因?yàn)閷?dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的神經(jīng)性疾病往往是動(dòng)態(tài)變化的，變化方向也是非恒定的，有些疾病可以好轉(zhuǎn)，甚至自行治愈，更多的神經(jīng)性病變向惡化方向發(fā)展。這種走勢(shì)決定了神經(jīng)源性膀胱的狀態(tài)也是動(dòng)態(tài)變化的，因此需要對(duì)每一個(gè)神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行嚴(yán)格的追蹤隨訪，以根據(jù)患者的當(dāng)時(shí)情況決定是否需要相應(yīng)更改治療方案，或了解是否有新出現(xiàn)的需要治療的并發(fā)癥。四、預(yù)防和治療并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量保護(hù)逼尿肌功能，積極預(yù)防和治療腎積水和膀胱輸尿管返流等上尿路并發(fā)癥，治療常見的尿路感染、泌尿系結(jié)石等并發(fā)癥，采用合理的排尿或集尿等輔助裝置，維持正常的個(gè)人生活和社會(huì)生活，減輕痛苦，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療方法神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療是十分重要的治療手段，具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)效和副作用少等優(yōu)點(diǎn)，各類保守治療的手段和理念應(yīng)終生貫穿于神經(jīng)源性膀胱患者的各個(gè)處置階段，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。一、行為療法 行為療法（Behavioral Therapy）即通過患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，以便減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體功能的損害。行為療法包括盆底鍛煉、生物反饋和膀胱訓(xùn)練等。盆底鍛煉（Pelvic Floor Exercises，PFEs），又稱“Kegel鍛煉”，指患者有意識(shí)地對(duì)以提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主收縮以便加強(qiáng)控尿能力，可作為基本鍛煉方法或作為其他治療的輔助鍛煉方法。采用生物反饋（Biofeedback）的方法，即采用模擬的聲音或視覺信號(hào)來(lái)反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)，以使患者或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性，可以加強(qiáng)盆底鍛煉的效果。二、排尿功能的管理對(duì)于嚴(yán)重排尿功能障礙的神經(jīng)源性膀胱患者，如脊髓損傷、盆腔手術(shù)后的尿失禁或尿潴留患者，需要采取合理的手段，幫助患者在有一個(gè)“平衡膀胱”的前提下，排空膀胱，并盡量減少尿失禁的發(fā)生，給患者提供一個(gè)較好的生活質(zhì)量。（一）手法輔助排尿最常用的手法是Valsalva 法(腹部緊張)和Crede 法(手法按壓下腹部) 。這兩種方法在臨床上使用多年，但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示雖然許多患者通過腹部按壓能促進(jìn)膀胱排尿，但大部不能排空。影像尿動(dòng)力學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)這些手法雖能使膀胱內(nèi)壓力增高，但尿流率很小，有殘余尿。膀胱排空困難是由于內(nèi)、外括約肌的收縮和開放不能所致。特別對(duì)于盆底肌完全弛緩性癱瘓的患者，這些手法可誘發(fā)機(jī)械性梗阻，排尿期的圖像顯示盆底水平的尿道膜部在自上向下推動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的扭曲、變形、狹窄。這種狹窄不能被逆行尿道造影檢測(cè)出來(lái)，插導(dǎo)尿管不能感受，內(nèi)窺鏡也不能發(fā)現(xiàn)。長(zhǎng)期的Valsalva或Crede手法排尿還可能導(dǎo)致后尿道的壓力增高，尿液向前列腺和精囊的流入誘發(fā)前列腺炎或附睪炎以及其他并發(fā)癥。這些非生理性的高壓力亦能造成上尿路的返流，應(yīng)慎重掌握指征。膀胱按壓只可用于逼尿肌活動(dòng)功能下降伴有括約肌活動(dòng)功能降低的患者。需強(qiáng)調(diào)的是括約肌反射亢進(jìn)和逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)禁忌做膀胱按壓。此外，膀胱-輸尿管-腎臟返流、男性附件返流、各種疝和痔、有癥狀的尿路感染以及尿道異常也均屬于禁忌。對(duì)于膀胱頸及近端尿道α受體興奮性增高的患者，可考慮服用α受體阻滯劑，或行膀胱頸內(nèi)口切開術(shù)，以減低尿道阻力，減少殘余尿量。（二）反射性觸發(fā)排尿膀胱反射觸發(fā)包括患者和陪護(hù)人員用各種手法刺激外感受器誘發(fā)逼尿肌收縮。定期觸發(fā)排空的目的是恢復(fù)對(duì)反射性膀胱的控制，即患者需要排尿時(shí)就能觸發(fā)膀胱收縮。這種治療方法多用于骶髓以上部位脊髓損傷患者，但臨床效果并不十分理想。這是因?yàn)橥ㄟ^誘發(fā)骶髓反射使膀胱收縮排尿是非生理性的，膀胱收縮是不隨意、間斷的，90%以上的患者同時(shí)出現(xiàn)膀胱逼尿肌和尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，后者阻止了尿的排出或使尿流中斷。而且反射性排尿是骶髓的非生理性反射，必須通過每天數(shù)次的觸發(fā)才能誘發(fā)出，具有潛在的危險(xiǎn)性，有報(bào)道稱可出現(xiàn)膀胱形態(tài)改變、功能減退、腎盂積水和腎功能破壞。因此，在觸發(fā)性排尿的起始和實(shí)施過程中都應(yīng)做尿動(dòng)力學(xué)及其他相關(guān)檢查。必須符合下列條件者才能進(jìn)行這種訓(xùn)練：①患者膀胱容量和順應(yīng)性能維持4個(gè)小時(shí)不導(dǎo)尿；②尿液鏡檢≤10WBC/HPF；③無(wú)發(fā)熱；④無(wú)持續(xù)菌尿出現(xiàn)。該方法最適合于括約肌或膀胱頸切開術(shù)后的骶髓上脊髓損傷患者，以維持和改善自發(fā)反射性排尿。若患者伴有下列情況：逼尿肌收縮不良(收縮太弱、太強(qiáng)，收縮時(shí)間過短、過長(zhǎng))、引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿、膀胱-輸尿管-腎盂返流、男性患者流向精囊和輸精管返流、不可控制的自發(fā)性反射障礙或復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在，則不宜采用觸發(fā)性排尿法。（三）輔助導(dǎo)尿器具治療1留置導(dǎo)尿及膀胱訓(xùn)練：脊髓損傷早期膀胱障礙主要為尿潴留，許多單位采用留置導(dǎo)尿的方式，但要注意保持尿管朝向正確的方向和夾放導(dǎo)尿管的時(shí)間。膀胱貯尿在300～400ml 時(shí)有利于膀胱自主功能的恢復(fù)。因此，要記錄水的出入量，以判斷放尿的時(shí)機(jī)。留置導(dǎo)尿時(shí)每天進(jìn)水量須達(dá)到2 500～3 000ml，定期沖洗膀胱，每周更換導(dǎo)尿管。長(zhǎng)期經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管可導(dǎo)致反復(fù)的泌尿系感染和尿管堵塞、膀胱攣縮、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥。在高位截癱的患者，導(dǎo)管阻塞、尿潴留可能會(huì)誘發(fā)植物神經(jīng)性反射。在男性還很容易導(dǎo)致尿道狹窄、男生殖系統(tǒng)的并發(fā)癥，如陰囊膿腫、尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室和附睪炎等。即使采用經(jīng)恥骨上膀胱造瘺引流的方法，也只能減少男性生殖系統(tǒng)的并發(fā)癥。由于造瘺管的持續(xù)引流，久而久之膀胱廢用性萎縮，造成換管困難而容易損傷膀胱引起出血；另外造瘺管不能與腹壁組織緊密粘連，容易從造瘺管旁溢尿，導(dǎo)致患者生活不便。目前普遍認(rèn)為對(duì)SCI 四肢癱瘓合并神經(jīng)性膀胱患者應(yīng)盡量避免用留置導(dǎo)尿的方法。但也有人認(rèn)為對(duì)SCI 患者是否選擇留置導(dǎo)尿，不能以尿路并發(fā)癥或腎功能減退的相對(duì)危險(xiǎn)性來(lái)衡量，而應(yīng)當(dāng)反映對(duì)患者舒適、方便、高質(zhì)量生活需求的考慮。在一定的情況下可以應(yīng)用留置導(dǎo)尿法。2.陰莖套集尿：陰莖套集尿的目的是男性患者把漏出的尿液收集到一個(gè)容器中，防止了尿液溢出，使小便管理更衛(wèi)生，減少難聞的氣味，改善了生活質(zhì)量。采取此種方法管理排尿的患者一定要行尿動(dòng)力學(xué)檢查，了解尿失禁的原因。若患者為小容量低順應(yīng)性膀胱，由于逼尿肌無(wú)抑制性收縮，或膀胱內(nèi)持續(xù)高壓導(dǎo)致的漏尿，長(zhǎng)期用此方法管理排尿是一種非常危險(xiǎn)的處理措施。不解決膀胱內(nèi)高壓的問題最終會(huì)導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，及腎功能損壞，進(jìn)而威脅患者的生命。因而這種方法只能用于有一定的膀胱安全容量及足夠低的膀胱逼尿肌漏尿點(diǎn)壓的患者。該療法實(shí)際上是對(duì)尿失禁的姑息治療，盡管陰莖套明顯優(yōu)于尿墊，但能引發(fā)很多問題和并發(fā)癥，有些后果非常嚴(yán)重。陰莖套固定太緊，時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起皮膚的機(jī)械性損傷，從而繼發(fā)陰莖損傷。皮膚對(duì)陰莖套過敏也是引起皮膚損傷的常見原因。此外，陰莖長(zhǎng)期浸泡在陰莖套內(nèi)，潮濕的環(huán)境有可能導(dǎo)致陰莖皮膚的感染，進(jìn)而誘發(fā)逆行尿路感染。3.間歇性導(dǎo)尿術(shù)（Intermittent catheterization，IC）：IC系指定期經(jīng)尿道或腹壁竇道插入導(dǎo)尿管以幫助不能自主排尿的患者排空膀胱或儲(chǔ)尿囊的治療方法。無(wú)菌性間歇性導(dǎo)尿術(shù)（aseptic intermittent catheterization，AIC）在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員操作，多用于需要短期進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿以排空膀胱，或/和促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)的患者，如由于神經(jīng)性、梗阻性或麻醉后的種種原因所引起的暫時(shí)性尿潴留或排空不完全，或脊髓損傷早期的脊髓休克期，或用于長(zhǎng)期需要間歇性導(dǎo)尿患者早期，以幫助患者建立個(gè)體化的間歇性導(dǎo)尿方案。而自我間歇性清潔導(dǎo)尿（clean intermittent self-catheterization，CISC）多用于需要長(zhǎng)期接受間歇性導(dǎo)尿的患者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者在醫(yī)院外自己操作，或由家屬輔助完成導(dǎo)尿。Weld等[6]回顧性分析313例男性和3例女性脊髓損傷的患者，按照膀胱排尿的方式將患者分為清潔間歇性導(dǎo)尿組（92例）、自主性排尿組（74例）和留置導(dǎo)尿管組（經(jīng)尿道路徑114例，經(jīng)恥骨上路徑36例），平均隨訪（18.3±12.4）年。結(jié)果顯示，在不同脊髓損傷部位和程度的患者中，間歇性導(dǎo)尿是保護(hù)膀胱順應(yīng)性，減少與之相關(guān)上尿路并發(fā)癥的最好方法。間歇性導(dǎo)尿能夠達(dá)到膀胱完全排空而下尿道沒有持續(xù)留置的異物，因而有很多優(yōu)點(diǎn)，①降低感染、膀胱輸尿管返流、腎積水和尿路結(jié)石的發(fā)生率，是目前公認(rèn)的最有效的保護(hù)腎功能的方法；②可以使膀胱周期性擴(kuò)張與排空，維持膀胱近似生理狀態(tài)，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，重新訓(xùn)練反射性膀胱；③減輕植物神經(jīng)反射障礙；④陰莖、陰囊并發(fā)癥少；⑤對(duì)患者生活、社會(huì)活動(dòng)影響少，男女患者均能繼續(xù)正常的性生活。與間歇性導(dǎo)尿相比，經(jīng)尿道或恥骨上經(jīng)路留置導(dǎo)尿管、反射性排尿、尿墊處理尿失禁等方法有更多更嚴(yán)重的并發(fā)癥和更差的預(yù)后。（4）經(jīng)尿道留置支架術(shù)：該方法主要用于治療尿道括約肌張力增高而膀胱容量及順應(yīng)性尚可的脊髓損傷性神經(jīng)源性膀胱患者，能顯著降低平均排尿壓和殘余尿量，改善膀胱自主性反射失調(diào)癥狀，提高排尿節(jié)制能力，使患者從尿管治療的負(fù)擔(dān)中解脫，獲得良好的社會(huì)心理益處。三、電、磁刺激治療電刺激在治療神經(jīng)源性膀胱方面，也有一定的療效。它主要是通過刺激盆腔組織器官或支配它們的神經(jīng)纖維和神經(jīng)中樞，從而對(duì)效應(yīng)器產(chǎn)生直接作用，或?qū)ι窠?jīng)通路的活動(dòng)產(chǎn)生影響，最終改變膀胱尿道的功能狀態(tài)，改善儲(chǔ)尿或排尿功能。1骶神經(jīng)前根電刺激[7]：1976年英國(guó)的Brindley和美國(guó)的Tanagho利用橫紋肌與平滑肌的收縮特性不同[7]，即前者的收、舒反應(yīng)遠(yuǎn)較后者為快的特點(diǎn)，將骶神經(jīng)前根電刺激（sacral anterior root stimulation， SARS）技術(shù)應(yīng)用于人體，并配合進(jìn)行骶神經(jīng)后根切斷去傳入（de-afferebtation），以擴(kuò)大膀胱容量和減輕括約肌的不協(xié)調(diào)收縮，獲得了良好的排尿效果，被認(rèn)為是治療SCI患者排尿功能障礙的最理想方法。進(jìn)行SARS排尿必須具備兩個(gè)先決條件，①患者的骶髓-盆腔副交感傳出通路完整；②患者的膀胱未發(fā)生纖維化，具有較好的收縮功能。Brindley認(rèn)為以下患者可供選擇，①反射性尿失禁的女性，因?yàn)榕匀狈线m的體外集尿裝置，且女性骶神經(jīng)后根切斷后對(duì)性功能影響很?。虎诓淮嬖诜瓷湫躁幥o勃起的男性，或明確表示對(duì)性功能無(wú)要求的男性；③反復(fù)發(fā)生尿路感染的患者；④由膀胱或直腸激發(fā)存在自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的患者；⑤截癱患者較四肢癱者為好，這類患者手部功能不受影響，可自己操作體外無(wú)線電刺激器[7]。2骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacral neuromodulation)[8]：骶神經(jīng)調(diào)節(jié)又稱為骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation，SNS)，作為排尿功能障礙的一種治療手段，近年來(lái)在歐美非常流行，被譽(yù)為對(duì)傳統(tǒng)治療方法的革新。骶神經(jīng)調(diào)控的機(jī)理是通過“電發(fā)生器”發(fā)出短脈沖刺激電流連續(xù)施加于特定的骶神經(jīng)，以此剝奪神經(jīng)細(xì)胞本身的電生理特性，干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響與調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌及盆底等骶神經(jīng)支配的效應(yīng)器官，起到“神經(jīng)調(diào)節(jié)作用”，不僅對(duì)排尿異常有調(diào)節(jié)作用，同時(shí)對(duì)“排便障礙”同樣亦有效。目前SNS 治療急迫性尿失禁、尿急尿頻綜合癥和慢性尿潴留通過了美國(guó)FDA 的批準(zhǔn)。在既往SNS多中心臨床實(shí)驗(yàn)中，神經(jīng)源性疾患以及以疼痛作為原發(fā)癥狀者被排除在外，但包括了尿頻尿急合并疼痛的患者。已有少量的臨床研究表明，SNS 在部分神經(jīng)源性疾患引發(fā)的排尿功能障礙，如多發(fā)性硬化癥、隱性脊柱裂等也有較好療效。3.功能性磁刺激（functional magnetic stimulation，F(xiàn)MS）：磁刺激是根據(jù)法拉第原理設(shè)計(jì)的，即利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)刺激可興奮組織，從而在組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流。研究人員發(fā)現(xiàn)，利用高速功能性磁刺激器刺激骶部神經(jīng)有助于排尿，可用于SCI 后神經(jīng)源性膀胱的治療，其確切機(jī)制目前尚不十分清楚。SCI 后神經(jīng)源性膀胱常與逼尿肌的過度興奮有關(guān)，通過刺激盆底神經(jīng)的肛門直腸分支、陰部神經(jīng)和下肢肌肉的神經(jīng)可以抑制逼尿肌的過度活動(dòng)，刺激S3 傳入神經(jīng)根也可以激活脊髓的抑制通路。另外刺激盆底的感覺傳入神經(jīng)通路也可能直接在脊髓水平或經(jīng)其他神經(jīng)旁路抑制逼尿肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的沖動(dòng)，從而抑制排尿反射或逼尿肌不穩(wěn)定收縮和反射亢進(jìn)。周寧等[9]對(duì)20例神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行FMS治療，17例患者有良好反應(yīng)，尿流動(dòng)力學(xué)（如殘余尿、最大膀胱容量、最大尿流率）檢查、因排尿的癥狀而影響生存質(zhì)量的生存質(zhì)量評(píng)分和國(guó)際LUTS癥狀評(píng)分顯著改善，排尿次數(shù)明顯減少，尿量增加，尿線變粗。由于減少了排尿次數(shù)，增加了對(duì)尿頻、尿急、尿失禁的耐受性，生存質(zhì)量有了明顯提高。 4針灸治療：針灸是祖國(guó)醫(yī)學(xué)燦爛的瑰寶，與西醫(yī)相比有著其自身的優(yōu)越性和獨(dú)特之處。針灸治療主要是以中醫(yī)的基本理論為指導(dǎo)，通過針灸刺激人體一定的部位，從而調(diào)理人體的各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的功能，以達(dá)到治療疾病的目的。在臨床工作中，針灸在治療神經(jīng)源性膀胱方面也能起到一定的療效，為臨床治療神經(jīng)源性膀胱提供了新的思路和方法，再配合其他的治療方法，往往能起到積極的治療效果。神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療仍是一個(gè)世界性的難題，準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)和合理處理神經(jīng)源性膀胱，后者包括本文沒有涉及到的藥物及手術(shù)治療方法，是有效減少神經(jīng)源性膀胱并發(fā)癥，使患者享有幾乎正常的生活壽命和較高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)1. Aslan AR and Kogan BA. Conservative management in neurogenic bladder dysfunction. Curr Curr Opin Urol，2002, 12:473-477.2. Samson G, Cardenas DD. Neurogenic bladder in spinal cord injury.Phys Med Rehabil Clin N Am，2007 ,18:255-274.3. Fowler CJ and Malley KJ. Investigation and management of neurogenic bladder dysfunction. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74:27-31.4. Ginsberg DA.Management of the neurogenic bladder in the female patient.Curr Urol Rep，2006,7:423-428.5. 廖利民,李建軍. 神經(jīng)源性膀胱治療中值得重視的問題與未來(lái)展望. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13：601.6. Weld KJ, Graney MJ and Dmochowski RR. Differences in bladder compliance with time and associations of bladder management with compliance in spinal cord injured patients. J Urol, 2000,163:1228-1233.7. Vignes JR, Bauchet L, Ohanna F. Dorsal rhizotomy combined with anterior sacral root stimulation for neurogenic bladder. Acta Neurochir Suppl，2007,97:323-331.8. 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鄭偉主任醫(yī)師 不知為何，在澳洲醫(yī)治的因脊膜膨出而引起的 神經(jīng)源膀胱似乎比北京還多。 這是由于澳洲母親攝入的B12不夠呢，還是由于很多北京的病人集中在福利院里？以下給大家介紹一些我個(gè)人的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。神經(jīng)源膀胱對(duì)腎造成破壞神經(jīng)源膀胱，是由于供應(yīng)膀胱骶骨的神經(jīng)（S2,3,4）發(fā)育不良或受到破壞，成因包括脊膜膨出，肛門直腸畸形，脊髓炎的后遺癥等。最常見的是括約肌-逼尿肌協(xié)同失調(diào)，即膀胱尿滿了，逼尿肌收縮，但膀胱括約肌不能松弛。尿液很難排除，高于下的尿液從膀胱中，經(jīng)輸尿管反流到腎里，對(duì)腎小球造成破壞，甚者引致腎衰竭。久而久之，逼尿肌就像健身室里的胸大肌一樣增生，變大，同時(shí)膀胱的容積越縮越小，尿在高壓不斷滲出，引致遺尿?；純涸谀蛞褐猩?，十分不便。膀胱擴(kuò)大術(shù)改善神經(jīng)源膀胱最有效治療的方法包括經(jīng)常性的導(dǎo)尿和增大膀胱容積，減低膀胱內(nèi)壓力，保護(hù)腎臟。膀胱擴(kuò)大術(shù)后的孩子，不再遺尿，不用再戴尿布，也不用不停的找?guī)?排尿的頻率和正常人一樣，三五個(gè)小時(shí)一次，要借助一個(gè)小管子。生活質(zhì)量大大提高，對(duì)孩子自信心的有極大的幫助。 膀胱擴(kuò)大術(shù)的材料，用以擴(kuò)大膀胱的“材料”包括回腸，乙狀結(jié)腸， 胃，輸尿管，以致組織工程所建的人工膀胱。 美國(guó)Tony Atala 是目前唯一把實(shí)驗(yàn)室的膀胱應(yīng)用到病人身上的醫(yī)生-科學(xué)家。1) 用乙狀結(jié)腸擴(kuò)大膀胱， “材料”來(lái)源豐富。其問題是結(jié)腸黏液分泌較多，結(jié)石的機(jī)率也同時(shí)高一些。 結(jié)腸的蠕動(dòng)較強(qiáng)烈， 蠕動(dòng)收縮是可能引起一點(diǎn)遺尿。 2) 用一部分胃來(lái)做膀胱擴(kuò)大， 血液循環(huán)很好，我當(dāng)年工作過的香港大學(xué)外科王主任做的較多。 但是胃酸會(huì)刺激膀胱，甚至引起血尿和尿痛。 長(zhǎng)期流失胃酸， 有可能影響體內(nèi)酸堿值的平衡。 對(duì)哪些排不出酸的腎衰竭病人，用胃來(lái)擴(kuò)大膀胱卻是非常合適的。3) 如果孩子同時(shí)有巨輸尿管， 用巨輸尿管來(lái)做擴(kuò)大膀胱的材料再好不過了， 因?yàn)檩斈蚬艿纳掀ぜ?xì)胞是“防水的”，沒有分泌或吸收的功能及考慮。唯一的問題是有巨輸尿管的孩子不多。4) 用回腸做膀胱擴(kuò)大術(shù)是泌尿醫(yī)生中較受歡迎的做法，因?yàn)榛啬c蠕動(dòng)和分泌似乎比結(jié)腸少，更沒有胃酸流失的擔(dān)憂。 回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)的簡(jiǎn)介手術(shù)借用20-30厘米回腸（約小腸全長(zhǎng)的5%）來(lái)擴(kuò)大膀胱。 回腸腸管切開后折回，縫合成U字型。 膀胱圓頂縱向切開后，把U字型（或S字型）的回腸帽子和膀胱吻合，大大增加膀胱容積。手術(shù)以往是個(gè)較大的開放性手術(shù)， 現(xiàn)在可以做微創(chuàng)手術(shù)了。 手術(shù)機(jī)器人在這類復(fù)雜的盆底重建手術(shù)中有很大的優(yōu)勢(shì)。 術(shù)后，應(yīng)經(jīng)常沖洗 膀胱，以減少黏液阻塞尿管。尿液中偶然發(fā)現(xiàn)細(xì)菌而孩子沒有任何癥狀，并不一定需要抗生素。 術(shù)后并發(fā)癥 尿液被腸道吸收，特別是結(jié)腸擴(kuò)張術(shù)，有時(shí)會(huì)引致高氯。如果腎功能正常，一般沒癥狀，如果腎功能衰竭，有可能有酸毒癥。 孩子應(yīng)定期檢查。腸道黏液的分泌， 結(jié)腸較甚。如果沒有經(jīng)常沖洗，有可能引起結(jié)石，變成細(xì)菌感染灶。晚期穿孔，由于腸道畢竟沒有逼尿肌厚， 約5%的腸道有可能會(huì)穿孔，特別是蠕動(dòng)力度較強(qiáng)的結(jié)腸。 所以按時(shí)導(dǎo)尿，經(jīng)常沖洗黏液變的十分重要。自90年代來(lái)，文獻(xiàn)有報(bào)道了十幾例 腸道長(zhǎng)期受到尿液刺激，發(fā)生癌變的病案。應(yīng)定期做膀胱鏡篩查。 值得注意的是，只做了膀胱造瘺的孩子，由于慢性膀胱炎，也有癌變的可能。 總結(jié)膀胱擴(kuò)大術(shù)是個(gè)可以大大提高神經(jīng)源膀胱孩子生活質(zhì)量的手術(shù)。 術(shù)后仔細(xì)的護(hù)理可以把并發(fā)癥減少到最低。圖 1. A： 我用回腸形成的S型“帽子”。 B：回腸“帽子”吻合在膀胱后，通過了水注射的檢測(cè) （左側(cè)的引流管）。C： 手術(shù)示意圖 （Cambell-Welshs Urology, 10th edition, Figure 129-8)本文系鄭偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年11月28日2679
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張鵬主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 泌尿外科二科 脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱功能障礙現(xiàn)代治療的歷史雖短，但也將近有50年。二十世紀(jì)五六十年代Bors、Comarr、Guttmann等人提出的重要理論使人們從整體上對(duì)脊髓損傷有了更深刻的理解和認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)泌尿系這一局部的認(rèn)識(shí)影響更大。 然而，50年過去了，我們?nèi)悦鎸?duì)著知名前輩曾經(jīng)歷的相同問題。去年歐洲泌尿雜志上發(fā)表的一項(xiàng)調(diào)查資料表明脊髓損傷患者膀胱的急性期治療仍引起大量的并發(fā)癥，并且有些是很難治療的，這令每一位細(xì)心的讀者震驚。此外，神經(jīng)源性膀胱治療的其他方面也仍需不斷提高、完善。 盡管50年來(lái)都一直致力于脊髓損傷后泌尿系統(tǒng)急性期治療的研究，但如同前述，我們意識(shí)到臨床的現(xiàn)實(shí)情況與我們?cè)O(shè)定的理想目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。這激發(fā)人們不斷思考，鼓舞人們繼續(xù)研究。也使我們認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)工作幾乎無(wú)法完成，但又必須繼續(xù)下去，不斷重復(fù)，不斷提高。20世紀(jì)下半葉膀胱治療的臨床和科學(xué)研究工作取得了重大進(jìn)展。治療方法 治療方法的選擇取決于患者神經(jīng)源性膀胱功能障礙的類型。不但要明確膀胱的動(dòng)力學(xué)，而且要了解膀胱頸和外括約肌的協(xié)調(diào)性。泌尿系的治療從患者受傷后入院之日就已開始。在脊髓休克期，若尿量較多，間斷導(dǎo)尿（IC）是首選的排尿方法。雖恥骨上膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管（ID）均可用，但后者對(duì)男性患者不太適合。無(wú)可置疑，導(dǎo)尿管最好不要留置時(shí)間太長(zhǎng)。若必須用留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，則必須嚴(yán)格護(hù)理，防止并發(fā)癥。對(duì)膀胱治療必須強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)治療。 IC在醫(yī)院如何進(jìn)行？目前有兩種方法：（1）無(wú)菌操作（2）清潔操作。無(wú)菌操作是Guttmann和Frankel倡導(dǎo)的非接觸性操作，即戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌鑷子夾持無(wú)菌導(dǎo)尿管。提倡在監(jiān)護(hù)單元中，戴口罩，穿無(wú)菌衣進(jìn)行。有的地方在脊髓損傷數(shù)周后教病人自己導(dǎo)尿即清潔操作。自己導(dǎo)尿（ISC）適用于手功能良好的患者，這樣幾乎杜絕了同一病房?jī)?nèi)交叉感染的發(fā)生?！啊?脊髓休克恢復(fù)后，下尿路（LUT）的神經(jīng)功能狀態(tài)逐漸明確。臨床神經(jīng)系統(tǒng)查體可提供很多有價(jià)值的信息，并在一定程度上反映LUT功能。尿流動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)精確評(píng)估LUT各部位的功能及相互作用很有必要。應(yīng)反復(fù)進(jìn)行膀胱內(nèi)壓力測(cè)量和其他尿流動(dòng)力學(xué)檢查以觀察LUT功能的變化，評(píng)價(jià)治療效果，盡早發(fā)現(xiàn)膀胱不穩(wěn)定給上尿道造成的危險(xiǎn)。 Madersbacher等將神經(jīng)源性膀胱功能障礙的類型規(guī)范化。支配LUT神經(jīng)的損傷主要影響了逼尿肌和括約肌的功能，表現(xiàn)為反射亢進(jìn)或反射消失。臨床上可分為四種類型：（1）逼尿肌和括約肌反射亢進(jìn)，即逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)；（2）逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌低/無(wú)反射；（3）逼尿肌低/無(wú)反射、括約肌反射亢進(jìn)；（4）逼尿肌和括約肌低/無(wú)反射。表1列舉了每種類型功能障礙的治療方法。 反射性觸發(fā)排尿 清潔間斷性導(dǎo)尿的盛行，使反射性觸發(fā)排尿的重要性已經(jīng)降低。但仍在應(yīng)用。按ICS委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，膀胱反射觸發(fā)包括患者和陪護(hù)人員用各種手法刺激外感受器誘發(fā)逼尿肌收縮。定期觸發(fā)排空的目的是恢復(fù)對(duì)反射性膀胱的控制，即患者需要排尿時(shí)就能觸發(fā)膀胱收縮。但這種方法有許多缺陷，而且臨床效果不佳。骶髓以上損傷常造成反射性膀胱。 通過誘發(fā)骶髓反射使膀胱收縮排尿是非生理性的：C纖維的激活，膀胱收縮是不隨意、間斷的。90%以上的患者逼尿肌-紋狀括約肌協(xié)同失調(diào)或逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)，并常伴隨有自主反射障礙。另外，少數(shù)患者還具協(xié)同排尿功能，即殘余尿量小于膀胱容積的25%或小于100ml。 能誘發(fā)膀胱反射的方法很多。節(jié)律性恥骨上叩擊能使一些患者迅速排尿，而有些患者則誘發(fā)盆底肌和外括約肌的強(qiáng)直收縮，從而阻止了尿的排出或使尿流中斷。連續(xù)拍打能使部分患者改善逼尿肌收縮，但其他患者在叩擊7-8次停止后敲擊能更好的排尿。搔刮大腿、碰觸陰莖皮膚、牽拉陰毛、肛-直腸刺激等手法對(duì)某些患者也有效果。Low和Donovan已經(jīng)證明牽拉肛門括約肌有助于克服尿道括約肌的痙攣。眾所周知，膀胱內(nèi)壓力的產(chǎn)生、逼尿肌的收縮強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間對(duì)尿道功能的預(yù)后十分重要。反射性排尿是骶髓的非生理性反射，必須通過每天數(shù)次的觸發(fā)才能誘發(fā)出，具有潛在的危險(xiǎn)“” 性，而且對(duì)脊髓損傷患者的作用有限，有報(bào)道稱可出現(xiàn)膀胱功能減退、形態(tài)改變、腎盂積水和腎臟損傷。因此，在觸發(fā)性排尿的起始和實(shí)施過程中都應(yīng)做尿流動(dòng)力學(xué)的檢查。 排尿節(jié)律性仍是觸發(fā)性排尿患者中的一個(gè)問題，因?yàn)樵趦纱斡|發(fā)間仍有膀胱的自主性收縮。膀胱松弛劑可以試用，但通常需有外用集尿器具。如果發(fā)生尿道梗阻，括約肌切開術(shù)可緩解尿道梗阻。80%的患者具有反射性排尿，需要外尿道集尿裝置以控制尿失禁，但可發(fā)生慢性或反復(fù)性的細(xì)菌尿。 第一屆有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的尿失禁問題的大會(huì)上，主張保守治療的工作組歸納了保守治療的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證必須根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)，明確患者尿流動(dòng)力學(xué)的狀況是否安全：在膀胱內(nèi)壓力小于70-80cmH2O（男）和40-60cmH2O（女）時(shí)，逼尿肌能充分收縮產(chǎn)生協(xié)調(diào)性排尿。 此外，觸發(fā)性排尿可用于括約肌或膀胱頸切開術(shù)后的患者，以維持和改善自發(fā)反射性排尿。用此法獲得協(xié)調(diào)排尿的患者，或者找到一種解決反射性尿失禁的方法的患者為最合適的治療對(duì)象。 若患者伴有下列情況：逼尿肌收縮不良（收縮太弱、太強(qiáng)、收縮時(shí)間過短、過長(zhǎng)）、引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿、膀胱-輸尿管-腎盂返流、男性患者流向精囊和輸精管返流、不可控制的自發(fā)性反射障礙或復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在，則不宜采用觸發(fā)性排尿法。膀胱按壓法 膀胱按壓是指通過增加膀胱內(nèi)壓力促進(jìn)膀胱排空的各種手法。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損傷后，出現(xiàn)逼尿肌活動(dòng)功能下降伴有括約肌活動(dòng)功能降低或其他原因引起的尿道關(guān)閉不全的患者，可建議使用膀胱擠壓法。 最常用的手法是Valsalva法（腹部緊張）和 Crede法（手法按壓下腹部）。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示許多患者通過腹部按壓能促進(jìn)膀胱排尿，但大部不能排空。尿流動(dòng)力學(xué)/尿流動(dòng)力學(xué)圖象分析證明這些手法雖能使膀胱內(nèi)壓力增高，但尿流率很小，有殘余尿。膀胱排空困難是由于外括約肌的收縮和開放不能所致。特別對(duì)于盆底肌完全弛緩性癱瘓的患者，這些手法可誘發(fā)機(jī)械性梗阻。“” 膀胱尿道造影顯示盆底水平的尿道膜部在自上向下推動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的扭曲、變形、狹窄。這種狹窄不能被逆行尿道造影檢測(cè)出來(lái)，插導(dǎo)尿管不能感受，內(nèi)窺鏡也不能發(fā)現(xiàn)。Clarke和Thomas觀察了截癱患者無(wú)收縮性膀胱的尿道靜止壓力變化，結(jié)果表明所有弛緩性截癱男性患者外括約肌處壓力明顯高于膀胱頸部的壓力，可被α受體阻斷劑消除。因此得出結(jié)論認(rèn)為弛緩性截癱男性患者尿道阻力主要由受腎上腺素能神經(jīng)支配的尿道內(nèi)括約肌收縮引起的。α受體阻斷劑有效時(shí)通常會(huì)引起應(yīng)激性尿失禁。 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)， Valsalva或 Crede手法引起的壓力增高，會(huì)導(dǎo)致向前列腺和精囊的流入以及其他并發(fā)癥。這些非生理性的高壓力還能造成上尿路的返流。 膀胱按壓只可用于逼尿肌活動(dòng)功能下降伴有括約肌活動(dòng)功能降低或括約肌機(jī)制功能不全。需強(qiáng)調(diào)的是括約肌反射亢進(jìn)和逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)禁忌做膀胱按壓。 除非象Low 和Donovan描述的那樣，使膀胱反射的同時(shí)進(jìn)行肛門括約肌牽張：戴手套后將手指插入肛門牽拉肛門括約肌，出現(xiàn)尿道外括約肌松弛，此時(shí)按壓腹部可引起排尿。如果出現(xiàn)膀胱內(nèi)壓力增高則禁忌做膀胱按壓。此外，膀胱-輸尿管-腎臟返流，男性附件返流，各種疝和痔、有癥狀的尿路感染（UTI）以及尿道異常也均屬于禁忌。陰莖套集尿陰莖套集尿的目的是把漏出的尿液收集到一個(gè)容器中，防止了尿液溢出，使小便管理更衛(wèi)生，減少難聞的氣味，改善了生活質(zhì)量。由于陰莖套為無(wú)創(chuàng)性，從而減少了內(nèi)置導(dǎo)尿管的各種并發(fā)癥。當(dāng)前所用的舊式陰莖套可反復(fù)使用，并且只需輕輕繞在陰莖周圍即可。 對(duì)于已經(jīng)習(xí)慣于這種方式的少數(shù)截癱患者仍然適用，尤其對(duì)陰莖回縮的患者。由于其費(fèi)用較低，目前在發(fā)展中國(guó)家中仍然使用?，F(xiàn)代的陰莖套是薄錐體狀套，末端加厚，防止其纏結(jié)、扭轉(zhuǎn)，由橡膠、橡漿、硅酮和其他可塑性材料制成。 將陰莖套套到陰莖體和陰囊結(jié)合處。尾段開放并與尿袋連接收集尿液。如果陰莖較短或陰莖回縮、恥骨部位肥胖，則陰莖套難以固定。為了克服這種不便制作了各種不同尺寸，采用各種不同固定方法的陰莖套。陰莖假體植入對(duì)短小、回縮陰莖的患者不失為一種可能的解決辦法。近年來(lái)一種新的導(dǎo)尿裝置，即在不去除陰莖套的情況下可直接進(jìn)行導(dǎo)尿管導(dǎo)尿的裝置已經(jīng)制造出來(lái)了。但臨床經(jīng)驗(yàn)有限。，“盡管陰莖套明顯優(yōu)于內(nèi)置導(dǎo)尿管和尿墊，但能引發(fā)很多問題和并發(fā)癥，某些是嚴(yán)重的。Newman和Price發(fā)現(xiàn)用陰莖套的患者50%有細(xì)菌尿。UTI危險(xiǎn)性增高的一個(gè)重要因素是陰莖套沒有天天更換。 陰莖套固定太緊，時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起皮膚的機(jī)械性損傷，從而繼發(fā)陰莖損傷。防護(hù)措施就是每天間斷性使用，尤其在晚上，可用玻璃瓶或其他器具代替。皮膚對(duì)陰莖套過敏也是引起皮膚損傷的常見原因。 文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期使用橡膠制品的患者均出現(xiàn)過敏，特別是脊髓脊膜突出的患者和脊髓損傷患者。過敏嚴(yán)重的患者，引起手術(shù)過程中的致命心血管衰竭。因此對(duì)橡膠過敏的患者最好的預(yù)防是使用非橡膠性的（硅、聚乙烯等）。 總之，陰莖套的使用必須是男性患者無(wú)陰莖損傷且貯尿期和排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓力在尿流動(dòng)力學(xué)上是安全的。此器具的使用沒有絕對(duì)的禁忌證?！瓣幥o夾 對(duì)于神經(jīng)源性排尿障礙的患者不支持使用陰莖夾，因?yàn)橛性斐善つw和尿道損傷的危險(xiǎn)。 電刺激 電刺激目的是調(diào)節(jié)LUT功能障礙或直接誘發(fā)治療性效應(yīng)。對(duì)神經(jīng)源性LUT障礙的非侵入性的電刺激治療主要包括神經(jīng)調(diào)節(jié)逼尿肌的反射亢進(jìn)，逼尿肌低敏感性、低收縮能力的膀胱內(nèi)刺激。電刺激陰部神經(jīng)的治療主要有兩個(gè)主要效果：（1）括約肌激活（2）膀胱抑制。膀胱抑制可通過各種方法獲得：直接刺激骶神經(jīng)根、陰部神經(jīng)根或間接刺激其分支，如經(jīng)皮刺激陰莖背部神經(jīng)/陰蒂神經(jīng)、通過肛門或陰道粘膜激活盆底諸肌的神經(jīng)分支或刺激節(jié)段傳入神經(jīng)?；驹瓌t是人為地激活正常的抑制性反射?！?986年，Vodusek和Light報(bào)道刺激陰部神經(jīng)可誘發(fā)強(qiáng)烈的逼尿肌抑制，并證明對(duì)骶上平面脊髓損傷的逼尿肌反射亢進(jìn)也有效。排尿復(fù)雜的中樞性神經(jīng)控制提示了治療效應(yīng)的眾多解釋。膀胱的抑制效應(yīng)可通過激活陰部傳入神經(jīng)來(lái)調(diào)節(jié)，引起腹下神經(jīng)受激，直接抑制骨盆神經(jīng)的傳出以及Jiang和Oliver報(bào)道的皮質(zhì)抑制。 短時(shí)最大電刺激誘發(fā)膀胱抑制已經(jīng)用于臨床或在以后成為家庭治療措施。短時(shí)刺激通常指20-30分鐘，1-2次/天。頻率5-10Hz，脈沖0.2ms的電刺激能最有效的誘發(fā)適中的膀胱抑制，低于疼痛閾值且為感覺存在的強(qiáng)度。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示這種刺激有某些再學(xué)習(xí)和延時(shí)效應(yīng)，即意味著刺激產(chǎn)生的效應(yīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于刺激本身的時(shí)間。 Jiang所證明的長(zhǎng)時(shí)增強(qiáng)效應(yīng)可能有其神經(jīng)藥理學(xué)基礎(chǔ)。刺激的有效性即抑制效應(yīng)，有賴于電極與相應(yīng)神經(jīng)的距離、神經(jīng)分支激活的數(shù)目以及是否有特定分支受到刺激。直接刺激陰部神經(jīng)比經(jīng)陰道和肛門粘膜表面間接刺激陰部神經(jīng)的盆底分支更有效。根據(jù)Nakamura和Sakurai的研究結(jié)果，鉗夾電極（女性）和環(huán)狀電極（男性）是經(jīng)皮刺激陰莖背部/陰蒂神經(jīng)的更佳選擇?！叭绻乔秩胄缘碾娚窠?jīng)調(diào)節(jié)無(wú)效，則考慮用侵入性的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)。本文對(duì)此未作討論。膀胱內(nèi)電刺激（IVES）并不是一項(xiàng)新技術(shù)。1878年丹麥外科醫(yī)師Saxtorph就建議用IVES治療尿潴留。1899年兩名維也納外科醫(yī)生Frnkel Hochwart和Zuckerkandl報(bào)道膀胱內(nèi)感應(yīng)電療法較經(jīng)皮治療更有效。1959年Katona等將此用于治療逼尿肌收縮力較差的脊髓脊膜突出患兒。盡管有研究報(bào)道稱治療效果良好，但長(zhǎng)期以來(lái)其操作步驟并未得到普遍認(rèn)同，可能由于缺乏理論基礎(chǔ)和臨床資料而產(chǎn)生異議。 Ebner等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明在膀胱容積小于排尿閾值時(shí)IVES就能誘發(fā)出逼尿肌的反復(fù)收縮，這是反射性的收縮效應(yīng)。根據(jù)IVES時(shí)骶神經(jīng)后根記錄到的傳入神經(jīng)放電特點(diǎn)，他們證明是人為地激活了膀胱機(jī)械感受器的A-δ傳入纖維，這已知為正常的排尿反射。 傳入沖動(dòng)的增加，也使傳出到膀胱的沖動(dòng)增加。IVES治療有效的前提條件是不完全性的神經(jīng)損傷，至少有一些傳入纖維保持完好無(wú)損，逼尿肌仍能收縮，并且大腦皮質(zhì)能感受到傳入刺激。適應(yīng)證為先天性的神經(jīng)源性逼尿肌功能障礙的患兒和不完全性脊髓或外周神經(jīng)損傷的成年患“者。IVES 的優(yōu)點(diǎn)是沒有副作用，缺點(diǎn)是必須要有專業(yè)人員指導(dǎo)，盡管家庭治療是可能的，但需要時(shí)間。而且，無(wú)簡(jiǎn)單的檢查以預(yù)測(cè)效果，但是電刺激膀胱頸出現(xiàn)的皮質(zhì)誘發(fā)電位表明通過膀胱到皮質(zhì)具有功能性的傳入纖維是有幫助的。由于其慢性的基礎(chǔ)，IVES對(duì)70%的神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者是必需的。間斷性導(dǎo)尿?qū)蚍ǖ膽?yīng)用追溯于幾千年前。間斷性導(dǎo)尿（IC）和自導(dǎo)尿（ISC）在過去的40年里也漸被人們接受。IC和ISC的目的是排空膀胱，避免膀胱過膨脹，從而減少并發(fā)癥，改善尿路狀況。主要適應(yīng)證為神經(jīng)病變引起的膀胱排空不能。許多研究顯示急性期和慢性期都有很好的效果。因此，如今IC和ISC已成為神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療的主要選擇。 導(dǎo)尿管類型有多種，應(yīng)根據(jù)適用性和價(jià)格選擇。在發(fā)展中國(guó)家IC非常容易接受，資源的限制仍然是主要問題，材料也是一個(gè)重要因素，即如果對(duì)橡膠過敏，則需用硅、塑料。如果導(dǎo)尿管需多次使用，可選擇硅，橡膠，玻璃纖維，不銹鋼等材料制作的。一般男性用10-14號(hào)，女性用14-16號(hào)，但如果尿液渾濁或膀胱增大，則需大號(hào)的導(dǎo)尿管。“如果決定患者使用IC或ISC，最重要的是訓(xùn)練他們?nèi)绾问褂?。他們需學(xué)會(huì)正確的操作方法，并且遇到特殊情況時(shí)有機(jī)會(huì)和醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行討論。要堅(jiān)持導(dǎo)尿的基本規(guī)則。導(dǎo)尿必須是非損傷的，要注意防止感染。為不造成尿道損傷，必須選擇標(biāo)準(zhǔn)大小、質(zhì)量好的導(dǎo)尿管和優(yōu)質(zhì)的潤(rùn)滑油，同時(shí)還需熟練輕柔的操作手法。對(duì)后者來(lái)說(shuō)，要想進(jìn)行自導(dǎo)尿，則手必須具備良好的功能。 為防止感染，尿道口必須清洗，而且導(dǎo)尿管必須是清潔的、最好是無(wú)菌或消毒過的。在插入膀胱的過程中要謹(jǐn)慎拿好導(dǎo)尿管，以防弄臟。膀胱必須完全排空。已經(jīng)證明如果患者保持規(guī)律的飲水習(xí)慣，4-6次/天的導(dǎo)尿頻率為最佳. 在脊髓損傷的慢性階段，ISC只需干凈，并非必須無(wú)菌的條件，這樣可使用于各種地方。IC和ISC是很好的方法，但患者應(yīng)警惕并發(fā)證的發(fā)生。長(zhǎng)期做ISC的患者尿路感染的發(fā)生率為13.6/1000人/天。生殖-泌尿系并發(fā)癥，如尿道炎、附睪-睪丸炎則少見。前列腺炎則容易忽視，其發(fā)生率約為5-18%。 尿道出血經(jīng)常發(fā)生。假性通道、尿道口炎和尿道口狹窄較少發(fā)生。長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)男性患者尿道狹窄發(fā)生率增高。IC和ISC不宜單獨(dú)進(jìn)行，同時(shí)服用藥物能克服尿失禁和復(fù)發(fā)感染。隨訪是必需的，包括尿流動(dòng)力學(xué)的調(diào)查。即使患者排尿可以節(jié)制，沒有感染也應(yīng)進(jìn)行隨訪，因?yàn)樯窠?jīng)病變可無(wú)癥狀地引起LUT變形，并波及上尿道。 IC和ISC并不適合于所有患者。手功能較差的患者，而又沒有別人幫助患者插導(dǎo)尿管的則不能用此方法。患者不情愿，費(fèi)用高，缺少相關(guān)知識(shí)，持續(xù)尿失禁、一般情況差、不能接觸到尿道口均是ISC不可行的原因。這些問題通過良好的治療和教育訓(xùn)練是可以解決的。然而，有些患者則需留置導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿 經(jīng)尿道和恥骨上導(dǎo)尿已經(jīng)應(yīng)用了很長(zhǎng)時(shí)間。該技術(shù)的危險(xiǎn)性已有文獻(xiàn)報(bào)道，其并發(fā)證也眾所周知。留置導(dǎo)尿管的使用最重要的是遵照其標(biāo)準(zhǔn)治療原則。使用12-14Fr大小的導(dǎo)尿管既避免了尿道腔的阻塞又能充分導(dǎo)出尿液。導(dǎo)尿管要恰當(dāng)?shù)夭迦?，并使氣囊在膀胱?nèi)：括約肌痙攣時(shí)要特別注意。要定期排尿，防止膀胱過度膨脹。在疾病的急性期，一周要定時(shí)更換幾次導(dǎo)尿管。在臨床階段的后期，每10天更換1次，無(wú)并發(fā)癥的慢性期患者則4-6周更換1次。 對(duì)膀胱反射亢進(jìn)患者，抗膽堿能藥物對(duì)防止膀胱攣縮變小有重要的作用。對(duì)于無(wú)癥狀的尿路感染可不必服用抗菌藥物。若留置導(dǎo)尿管已超過2周，則感染幾率為100%。如果有感染癥狀出現(xiàn)，則需進(jìn)行治療。 恥骨上鉆孔插導(dǎo)尿管可能更可取，特別對(duì)男性患者，可使尿道保持開放. 脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱功能障礙現(xiàn)代治療的歷史雖短，但也將近有50年。二十世紀(jì)五六十年代Bors、Comarr、Guttmann等人提出的重要理論使人們從整體上對(duì)脊髓損傷有了更深刻的理解和認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)泌尿系這一局部的認(rèn)識(shí)影響更大。然而，50年過去了，我們?nèi)悦鎸?duì)著知名前輩曾經(jīng)歷的相同問題。去年歐洲泌尿雜志上發(fā)表的一項(xiàng)調(diào)查資料表明脊髓損傷患者膀胱的急性期治療仍引起大量的并發(fā)癥，并且有些是很難治療的，這令每一位細(xì)心的讀者震驚。此外，神經(jīng)源性膀胱治療的其他方面也仍需不斷提高、完善。盡管50年來(lái)都一直致力于脊髓損傷后泌尿系統(tǒng)急性期治療的研究，但如同前述，我們意識(shí)到臨床的現(xiàn)實(shí)情況與我們?cè)O(shè)定的理想目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。這激發(fā)人們不斷思考，鼓舞人們繼續(xù)研究。也使我們認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)工作幾乎無(wú)法完成，但又必須繼續(xù)下去，不斷重復(fù)，不斷提高。20世紀(jì)下半葉膀胱治療的臨床和科學(xué)研究工作取得了重大進(jìn)展。治療方法 治療方法的選擇取決于患者神經(jīng)源性膀胱功能障礙的類型。不但要明確膀胱的動(dòng)力學(xué)，而且要了解膀胱頸和外括約肌的協(xié)調(diào)性。泌尿系的治療從患者受傷后入院之日就已開始。在脊髓休克期，若尿量較多，間斷導(dǎo)尿（IC）是首選的排尿方法。雖恥骨上膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿管（ID）均可用，但后者對(duì)男性患者不太適合。無(wú)可置疑，導(dǎo)尿管最好不要留置時(shí)間太長(zhǎng)。若必須用留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，則必須嚴(yán)格護(hù)理，防止并發(fā)癥。對(duì)膀胱治療必須強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)治療。 IC在醫(yī)院如何進(jìn)行？目前有兩種方法：（1）無(wú)菌操作（2）清潔操作。無(wú)菌操作是Guttmann和Frankel倡導(dǎo)的非接觸性操作，即戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌鑷子夾持無(wú)菌導(dǎo)尿管。提倡在監(jiān)護(hù)單元中，戴口罩，穿無(wú)菌衣進(jìn)行。有的地方在脊髓損傷數(shù)周后教病人自己導(dǎo)尿即清潔操作。自己導(dǎo)尿（ISC）適用于手功能良好的患者，這樣幾乎杜絕了同一病房?jī)?nèi)交叉感染的發(fā)生。脊髓休克恢復(fù)后，下尿路（LUT）的神經(jīng)功能狀態(tài)逐漸明確。臨床神經(jīng)系統(tǒng)查體可提供很多有價(jià)值的信息，并在一定程度上反映LUT功能。尿流動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)精確評(píng)估LUT各部位的功能及相互作用很有必要。應(yīng)反復(fù)進(jìn)行膀胱內(nèi)壓力測(cè)量和其他尿流動(dòng)力學(xué)檢查以觀察LUT功能的變化，評(píng)價(jià)治療效果，盡早發(fā)現(xiàn)膀胱不穩(wěn)定給上尿道造成的危險(xiǎn)。 Madersbacher等將神經(jīng)源性膀胱功能障礙的類型規(guī)范化。支配LUT神經(jīng)的損傷主要影響了逼尿肌和括約肌的功能，表現(xiàn)為反射亢進(jìn)或反射消失。臨床上可分為四種類型：（1）逼尿肌和括約肌反射亢進(jìn)，即逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)；（2）逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌低/無(wú)反射；（3）逼尿肌低/無(wú)反射、括約肌反射亢進(jìn)；（4）逼尿肌和括約肌低/無(wú)反射。表1列舉了每種類型功能障礙的治療方法。 反射性觸發(fā)排尿 清潔間斷性導(dǎo)尿的盛行，使反射性觸發(fā)排尿的重要性已經(jīng)降低。但仍在應(yīng)用。按ICS委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，膀胱反射觸發(fā)包括患者和陪護(hù)人員用各種手法刺激外感受器誘發(fā)逼尿肌收縮。定期觸發(fā)排空的目的是恢復(fù)對(duì)反射性膀胱的控制，即患者需要排尿時(shí)就能觸發(fā)膀胱收縮。但這種方法有許多缺陷，而且臨床效果不佳。骶髓以上損傷常造成反射性膀胱。通過誘發(fā)骶髓反射使膀胱收縮排尿是非生理性的：C纖維的激活，膀胱收縮是不隨意、間斷的。90%以上的患者逼尿肌-紋狀括約肌協(xié)同失調(diào)或逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)，并常伴隨有自主反射障礙。另外，少數(shù)患者還具協(xié)同排尿功能，即殘余尿量小于膀胱容積的25%或小于100ml。 能誘發(fā)膀胱反射的方法很多。節(jié)律性恥骨上叩擊能使一些患者迅速排尿，而有些患者則誘發(fā)盆底肌和外括約肌的強(qiáng)直收縮，從而阻止了尿的排出或使尿流中斷。連續(xù)拍打能使部分患者改善逼尿肌收縮，但其他患者在叩擊7-8次停止后敲擊能更好的排尿。搔刮大腿、碰觸陰莖皮膚、牽拉陰毛、肛-直腸刺激等手法對(duì)某些患者也有效果。Low和Donovan已經(jīng)證明牽拉肛門括約肌有助于克服尿道括約肌的痙攣。眾所周知，膀胱內(nèi)壓力的產(chǎn)生、逼尿肌的收縮強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間對(duì)尿道功能的預(yù)后十分重要。反射性排尿是骶髓的非生理性反射，必須通過每天數(shù)次的觸發(fā)才能誘發(fā)出，具有潛在的危險(xiǎn)性，而且對(duì)脊髓損傷患者的作用有限，有報(bào)道稱可出現(xiàn)膀胱功能減退、形態(tài)改變、腎盂積水和腎臟損傷。因此，在觸發(fā)性排尿的起始和實(shí)施過程中都應(yīng)做尿流動(dòng)力學(xué)的檢查。 排尿節(jié)律性仍是觸發(fā)性排尿患者中的一個(gè)問題，因?yàn)樵趦纱斡|發(fā)間仍有膀胱的自主性收縮。膀胱松弛劑可以試用，但通常需有外用集尿器具。如果發(fā)生尿道梗阻，括約肌切開術(shù)可緩解尿道梗阻。80%的患者具有反射性排尿，需要外尿道集尿裝置以控制尿失禁，但可發(fā)生慢性或反復(fù)性的細(xì)菌尿。 第一屆有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的尿失禁問題的大會(huì)上，主張保守治療的工作組歸納了保守治療的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證必須根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)，明確患者尿流動(dòng)力學(xué)的狀況是否安全：在膀胱內(nèi)壓力小于70-80cmH2O（男）和40-60cmH2O（女）時(shí)，逼尿肌能充分收縮產(chǎn)生協(xié)調(diào)性排尿。此外，觸發(fā)性排尿可用于括約肌或膀胱頸切開術(shù)后的患者，以維持和改善自發(fā)反射性排尿。用此法獲得協(xié)調(diào)排尿的患者，或者找到一種解決反射性尿失禁的方法的患者為最合適的治療對(duì)象。 若患者伴有下列情況：逼尿肌收縮不良（收縮太弱、太強(qiáng)、收縮時(shí)間過短、過長(zhǎng)）、引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿、膀胱-輸尿管-腎盂返流、男性患者流向精囊和輸精管返流、不可控制的自發(fā)性反射障礙或復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在，則不宜采用觸發(fā)性排尿法。 膀胱按壓法 膀胱按壓是指通過增加膀胱內(nèi)壓力促進(jìn)膀胱排空的各種手法。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損傷后，出現(xiàn)逼尿肌活動(dòng)功能下降伴有括約肌活動(dòng)功能降低或其他原因引起的尿道關(guān)閉不全的患者，可建議使用膀胱擠壓法。 最常用的手法是Valsalva法（腹部緊張）和 Crede法（手法按壓下腹部）。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示許多患者通過腹部按壓能促進(jìn)膀胱排尿，但大部不能排空。尿流動(dòng)力學(xué)/尿流動(dòng)力學(xué)圖象分析證明這些手法雖能使膀胱內(nèi)壓力增高，但尿流率很小，有殘余尿。膀胱排空困難是由于外括約肌的收縮和開放不能所致。特別對(duì)于盆底肌完全弛緩性癱瘓的患者，這些手法可誘發(fā)機(jī)械性梗阻。靜脈注射膀胱尿道造影顯示盆底水平的尿道膜部在自上向下推動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的扭曲、變形、狹窄。這種狹窄不能被逆行尿道造影檢測(cè)出來(lái)，插導(dǎo)尿管不能感受，內(nèi)窺鏡也不能發(fā)現(xiàn)。Clarke和Thomas觀察了截癱患者無(wú)收縮性膀胱的尿道靜止壓力變化，結(jié)果表明所有弛緩性截癱男性患者外括約肌處壓力明顯高于膀胱頸部的壓力，可被α受體阻斷劑消除。因此得出結(jié)論認(rèn)為弛緩性截癱男性患者尿道阻力主要由受腎上腺素能神經(jīng)支配的尿道內(nèi)括約肌收縮引起的。α受體阻斷劑有效時(shí)通常會(huì)引起應(yīng)激性尿失禁。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)， Valsalva或 Crede手法引起的壓力增高，會(huì)導(dǎo)致向前列腺和精囊的流入以及其他并發(fā)癥。這些非生理性的高壓力還能造成上尿路的返流。 膀胱按壓只可用于逼尿肌活動(dòng)功能下降伴有括約肌活動(dòng)功能降低或括約肌機(jī)制功能不全。需強(qiáng)調(diào)的是括約肌反射亢進(jìn)和逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)禁忌做膀胱按壓。除非象Low 和Donovan描述的那樣，使膀胱反射的同時(shí)進(jìn)行肛門括約肌牽張：戴手套后將手指插入肛門牽拉肛門括約肌，出現(xiàn)尿道外括約肌松弛，此時(shí)按壓腹部可引起排尿。如果出現(xiàn)膀胱內(nèi)壓力增高則禁忌做膀胱按壓。此外，膀胱-輸尿管-腎臟返流，男性附件返流，各種疝和痔、有癥狀的尿路感染（UTI）以及尿道異常也均屬于禁忌。 陰莖套集尿陰莖套集尿的目的是把漏出的尿液收集到一個(gè)容器中，防止了尿液溢出，使小便管理更衛(wèi)生，減少難聞的氣味，改善了生活質(zhì)量。由于陰莖套為無(wú)創(chuàng)性，從而減少了內(nèi)置導(dǎo)尿管的各種并發(fā)癥。當(dāng)前所用的舊式陰莖套可反復(fù)使用，并且只需輕輕繞在陰莖周圍即可。對(duì)于已經(jīng)習(xí)慣于這種方式的少數(shù)截癱患者仍然適用，尤其對(duì)陰莖回縮的患者。由于其費(fèi)用較低，目前在發(fā)展中國(guó)家中仍然使用。現(xiàn)代的陰莖套是薄錐體狀套，末端加厚，防止其纏結(jié)、扭轉(zhuǎn)，由橡膠、橡漿、硅酮和其他可塑性材料制成。將陰莖套套到陰莖體和陰囊結(jié)合處。尾段開放并與尿袋連接收集尿液。 如果陰莖較短或陰莖回縮、恥骨部位肥胖，則陰莖套難以固定。為了克服這種不便，制作了各種不同尺寸，采用各種不同固定方法的陰莖套。陰莖假體植入對(duì)短小、回縮陰莖的患者不失為一種可能的解決辦法。近年來(lái)一種新的導(dǎo)尿裝置，即在不去除陰莖套的情況下可直接進(jìn)行導(dǎo)尿管導(dǎo)尿的裝置已經(jīng)制造出來(lái)了。但臨床經(jīng)驗(yàn)有限。 盡管陰莖套明顯優(yōu)于內(nèi)置導(dǎo)尿管和尿墊，但能引發(fā)很多問題和并發(fā)癥，某些是嚴(yán)重的。Newman和Price發(fā)現(xiàn)用陰莖套的患者50%有細(xì)菌尿。UTI危險(xiǎn)性增高的一個(gè)重要因素是陰莖套沒有天天更換。陰莖套固定太緊，時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起皮膚的機(jī)械性損傷，從而繼發(fā)陰莖損傷。防護(hù)措施就是每天間斷性使用，尤其在晚上，可用玻璃瓶或其他器具代替。皮膚對(duì)陰莖套過敏也是引起皮膚損傷的常見原因。文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期使用橡膠制品的患者均出現(xiàn)過敏，特別是脊髓脊膜突出的患者和脊髓損傷患者。過敏嚴(yán)重的患者，引起手術(shù)過程中的致命心血管衰竭。因此對(duì)橡膠過敏的患者最好的預(yù)防是使用非橡膠性的（硅、聚乙烯等）?？傊?，陰莖套的使用必須是男性患者無(wú)陰莖損傷且貯尿期和排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓力在尿流動(dòng)力學(xué)上是安全的。此器具的使用沒有絕對(duì)的禁忌證。 陰莖夾 對(duì)于神經(jīng)源性排尿障礙的患者不支持使用陰莖夾，因?yàn)橛性斐善つw和尿道損傷的危險(xiǎn)。 電刺激 電刺激目的是調(diào)節(jié)LUT功能障礙或直接誘發(fā)治療性效應(yīng)。對(duì)神經(jīng)源性LUT障礙的非侵入性的電刺激治療主要包括神經(jīng)調(diào)節(jié)逼尿肌的反射亢進(jìn)，逼尿肌低敏感性、低收縮能力的膀胱內(nèi)刺激。電刺激陰部神經(jīng)的治療主要有兩個(gè)主要效果：（1）括約肌激活（2）膀胱抑制。膀胱抑制可通過各種方法獲得：直接刺激骶神經(jīng)根、陰部神經(jīng)根或間接刺激其分支，如經(jīng)皮刺激陰莖背部神經(jīng)/陰蒂神經(jīng)、通過肛門或陰道粘膜激活盆底諸肌的神經(jīng)分支或刺激節(jié)段傳入神經(jīng)。基本原則是人為地激活正常的抑制性反射。 1986年，Vodusek和Light報(bào)道刺激陰部神經(jīng)可誘發(fā)強(qiáng)烈的逼尿肌抑制，并證明對(duì)骶上平面脊髓損傷的逼尿肌反射亢進(jìn)也有效。排尿復(fù)雜的中樞性神經(jīng)控制提示了治療效應(yīng)的眾多解釋。膀胱的抑制效應(yīng)可通過激活陰部傳入神經(jīng)來(lái)調(diào)節(jié)，引起腹下神經(jīng)受激，直接抑制骨盆神經(jīng)的傳出以及Jiang和Oliver報(bào)道的皮質(zhì)抑制。短時(shí)最大電刺激誘發(fā)膀胱抑制已經(jīng)用于臨床或在以后成為家庭治療措施。短時(shí)刺激通常指20-30分鐘，1-2次/天。頻率5-10Hz，脈沖0.2ms的電刺激能最有效的誘發(fā)適中的膀胱抑制，低于疼痛閾值且為感覺存在的強(qiáng)度。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示這種刺激有某些再學(xué)習(xí)和延時(shí)效應(yīng)，即意味著刺激產(chǎn)生的效應(yīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于刺激本身的時(shí)間。Jiang所證明的長(zhǎng)時(shí)增強(qiáng)效應(yīng)可能有其神經(jīng)藥理學(xué)基礎(chǔ)。刺激的有效性即抑制效應(yīng)，有賴于電極與相應(yīng)神經(jīng)的距離、神經(jīng)分支激活的數(shù)目以及是否有特定分支受到刺激。直接刺激陰部神經(jīng)比經(jīng)陰道和肛門粘膜表面間接刺激陰部神經(jīng)的盆底分支更有效。根據(jù)Nakamura和Sakurai的研究結(jié)果，鉗夾電極（女性）和環(huán)狀電極（男性）是經(jīng)皮刺激陰莖背部/陰蒂神經(jīng)的更佳選擇。如果非侵入性的電神經(jīng)調(diào)節(jié)無(wú)效，則考慮用侵入性的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)。本文對(duì)此未作討論。膀胱內(nèi)電刺激（IVES）并不是一項(xiàng)新技術(shù)。1878年丹麥外科醫(yī)師Saxtorph就建議用IVES治療尿潴留。1899年兩名維也納外科醫(yī)生Frnkel Hochwart和Zuckerkandl報(bào)道膀胱內(nèi)感應(yīng)電療法較經(jīng)皮治療更有效。1959年Katona等將此用于治療逼尿肌收縮力較差的脊髓脊膜突出患兒。盡管有研究報(bào)道稱治療效果良好，但長(zhǎng)期以來(lái)其操作步驟并未得到普遍認(rèn)同，可能由于缺乏理論基礎(chǔ)和臨床資料而產(chǎn)生異議。Ebner等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明在膀胱容積小于排尿閾值時(shí)IVES就能誘發(fā)出逼尿肌的反復(fù)收縮，這是反射性的收縮效應(yīng)。根據(jù)IVES時(shí)骶神經(jīng)后根記錄到的傳入神經(jīng)放電特點(diǎn)，他們證明是人為地激活了膀胱機(jī)械感受器的A-δ傳入纖維，這已知為正常的排尿反射。傳入沖動(dòng)的增加，也使傳出到膀胱的沖動(dòng)增加。IVES治療有效的前提條件是不完全性的神經(jīng)損傷，至少有一些傳入纖維保持完好無(wú)損，逼尿肌仍能收縮，并且大腦皮質(zhì)能感受到傳入刺激。適應(yīng)證為先天性的神經(jīng)源性逼尿肌功能障礙的患兒和不完全性脊髓或外周神經(jīng)損傷的成年患者。IVES 的優(yōu)點(diǎn)是沒有副作用，缺點(diǎn)是必須要有專業(yè)人員指導(dǎo)，盡管家庭治療是可能的，但需要時(shí)間。而且，無(wú)簡(jiǎn)單的檢查以預(yù)測(cè)效果，但是電刺激膀胱頸出現(xiàn)的皮質(zhì)誘發(fā)電位表明通過膀胱到皮質(zhì)具有功能性的傳入纖維是有幫助的。由于其慢性的基礎(chǔ)，IVES對(duì)70%的神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者是必需的。 間斷性導(dǎo)尿?qū)蚍ǖ膽?yīng)用追溯于幾千年前。間斷性導(dǎo)尿（IC）和自導(dǎo)尿（ISC）在過去的40年里也漸被人們接受。IC和ISC的目的是排空膀胱，避免膀胱過膨脹，從而減少并發(fā)癥，改善尿路狀況。主要適應(yīng)證為神經(jīng)病變引起的膀胱排空不能。許多研究顯示急性期和慢性期都有很好的效果。因此，如今IC和ISC已成為神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療的主要選擇。導(dǎo)尿管類型有多種，應(yīng)根據(jù)適用性和價(jià)格選擇。在發(fā)展中國(guó)家IC非常容易接受，資源的限制仍然是主要問題，材料也是一個(gè)重要因素，即如果對(duì)橡膠過敏，則需用硅、塑料。如果導(dǎo)尿管需多次使用，可選擇硅，橡膠，玻璃纖維，不銹鋼等材料制作的。一般男性用10-14號(hào)，女性用14-16號(hào)，但如果尿液渾濁或膀胱增大，則需大號(hào)的導(dǎo)尿管。如果決定患者使用IC或ISC，最重要的是訓(xùn)練他們?nèi)绾问褂?。他們需學(xué)會(huì)正確的操作方法，并且遇到特殊情況時(shí)有機(jī)會(huì)和醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行討論。要堅(jiān)持導(dǎo)尿的基本規(guī)則。導(dǎo)尿必須是非損傷的，要注意防止感染。為不造成尿道損傷，必須選擇標(biāo)準(zhǔn)大小、質(zhì)量好的導(dǎo)尿管和優(yōu)質(zhì)的潤(rùn)滑油，同時(shí)還需熟練輕柔的操作手法。對(duì)后者來(lái)說(shuō)，要想進(jìn)行自導(dǎo)尿，則手必須具備良好的功能。為防止感染，尿道口必須清洗，而且導(dǎo)尿管必須是清潔的、最好是無(wú)菌或消毒過的。在插入膀胱的過程中要謹(jǐn)慎拿好導(dǎo)尿管，以防弄臟。膀胱必須完全排空。已經(jīng)證明如果患者保持規(guī)律的飲水習(xí)慣，4-6次/天的導(dǎo)尿頻率為最佳。在脊髓損傷的慢性階段，ISC只需干凈，并非必須無(wú)菌的條件，這樣可使用于各種地方。IC和ISC是很好的方法，但患者應(yīng)警惕并發(fā)證的發(fā)生。長(zhǎng)期做ISC的患者尿路感染的發(fā)生率為13.6/1000人/天。生殖-泌尿系并發(fā)癥，如尿道炎、附睪-睪丸炎則少見。前列腺炎則容易忽視，其發(fā)生率約為5-18%。尿道出血經(jīng)常發(fā)生。假性通道、尿道口炎和尿道口狹窄較少發(fā)生。長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)男性患者尿道狹窄發(fā)生率增高。IC和ISC不宜單獨(dú)進(jìn)行，同時(shí)服用藥物能克服尿失禁和復(fù)發(fā)感染。隨訪是必需的，包括尿流動(dòng)力學(xué)的調(diào)查。即使患者排尿可以節(jié)制，沒有感染也應(yīng)進(jìn)行隨訪，因?yàn)樯窠?jīng)病變可無(wú)癥狀地引起LUT變形，并波及上尿道。IC和ISC并不適合于所有患者。手功能較差的患者，而又沒有別人幫助患者插導(dǎo)尿管的則不能用此方法?；颊卟磺樵?，費(fèi)用高，缺少相關(guān)知識(shí)，持續(xù)尿失禁、一般情況差、不能接觸到尿道口均是ISC不可行的原因。這些問題通過良好的治療和教育訓(xùn)練是可以解決的。然而，有些患者則需留置導(dǎo)尿。 留置導(dǎo)尿 經(jīng)尿道和恥骨上導(dǎo)尿已經(jīng)應(yīng)用了很長(zhǎng)時(shí)間。該技術(shù)的危險(xiǎn)性已有文獻(xiàn)報(bào)道，其并發(fā)證也眾所周知。留置導(dǎo)尿管的使用最重要的是遵照其標(biāo)準(zhǔn)治療原則。使用12-14Fr大小的導(dǎo)尿管既避免了尿道腔的阻塞又能充分導(dǎo)出尿液。導(dǎo)尿管要恰當(dāng)?shù)夭迦?，并使氣囊在膀胱?nèi)：括約肌痙攣時(shí)要特別注意。要定期排尿，防止膀胱過度膨脹。在疾病的急性期，一周要定時(shí)更換幾次導(dǎo)尿管。在臨床階段的后期，每10天更換1次，無(wú)并發(fā)癥的慢性期患者則4-6周更換1次。 對(duì)膀胱反射亢進(jìn)患者，抗膽堿能藥物對(duì)防止膀胱攣縮變小有重要的作用。對(duì)于無(wú)癥狀的尿路感染可不必服用抗菌藥物。若留置導(dǎo)尿管已超過2周，則感染幾率為100%。如果有感染癥狀出現(xiàn)，則需進(jìn)行治療。 恥骨上鉆孔插導(dǎo)尿管可能更可取，特別對(duì)男性患者，可使尿道保持開放。但如果導(dǎo)尿管5-7周沒有更換則幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)尿路感染。 有關(guān)夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練膀胱的觀點(diǎn)尚有異議。其目的是防止膀胱縮小，訓(xùn)練時(shí)間相關(guān)性反射模式，并增強(qiáng)患者關(guān)心膀胱功能的意識(shí)。然而，由于有發(fā)生感染的可能，而且對(duì)急性期膀胱過度膨脹和慢性膀胱痙攣時(shí)導(dǎo)尿管周圍滲漏缺少認(rèn)識(shí)，因此這一方法不能被患者完全接受。 尿失禁嚴(yán)重，且藥物治療無(wú)效的，持續(xù)導(dǎo)尿（不加夾子）也許是唯一的辦法。如考慮夾閉導(dǎo)尿管，則同時(shí)服藥或用其他治療防止膀胱痙攣，但并發(fā)癥較多。持續(xù)導(dǎo)尿可引起急性膿毒發(fā)作、尿道損傷和出血、假性通道、尿道狹窄、膀胱憩室、尿道瘺道、膀胱結(jié)石、膀胱鱗狀細(xì)胞癌、附睪-睪丸炎和前列腺炎。良好的日常護(hù)理對(duì)大多數(shù)患者可避免并發(fā)癥。教育患者是最重要的。作業(yè)治療師、物理治療師、護(hù)理人員和所有護(hù)理病人的人都應(yīng)該對(duì)留置導(dǎo)尿有所了解。 藥物治療 LUT神經(jīng)病變的藥物治療有很多適應(yīng)證。膀胱松弛藥、膀胱傳入神經(jīng)阻斷藥、改善尿道阻力的藥物都是治療的重要部分。新藥正在開發(fā)以克服其特定的缺點(diǎn)，并發(fā)癥和副作用。本文對(duì)此未做深入研究。 結(jié)論 脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的保守治療在上個(gè)世紀(jì)發(fā)生了重大變化。觸發(fā)性排尿和膀胱按壓已失去了其主導(dǎo)地位。間斷性導(dǎo)尿作為一種可行方法正被人們所接受。治療的前提是必須明確診斷其尿流動(dòng)力學(xué)、詳細(xì)了解患者的個(gè)人能力和意愿。治療的第一目標(biāo)是維持患者生存，現(xiàn)在則以生活質(zhì)量為重要靶效應(yīng)。2012年12月12日4810
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李守林主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 泌尿外科 患兒女性，12歲。因“反復(fù)漏尿8年”入院。有分次排尿，每次尿量約30m-50ml。體征：營(yíng)養(yǎng)一般，發(fā)育中等。腹平坦，柔軟，無(wú)壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾未觸及。雙腎區(qū)、輸尿管點(diǎn)及膀胱區(qū)無(wú)壓痛，四肢活動(dòng)自如，四肢肌力、肌張力正常，步態(tài)正常。骶尾部無(wú)異常隆起及凹陷。輔助檢查：彩超：膀胱聲像異常、殘余尿增多；左側(cè)上尿路聲像異常，不除外膀胱輸尿管返流。CTU：左腎發(fā)育不良，皮質(zhì)變薄約2-5mm；膀胱形態(tài)失常呈長(zhǎng)梨形，壁毛糙不光滑，可見小乳頭突起，考慮神經(jīng)源膀胱。IVU：左腎盂腎盞顯影延遲，左輸尿管全程擴(kuò)張，右側(cè)下段稍擴(kuò)張；膀胱呈“圣誕樹”樣，符合神經(jīng)源膀胱改變。膀胱造影：左膀胱輸尿管返流（3級(jí)），膀胱呈“圣誕樹”樣，符合神經(jīng)源膀胱改變。MRU：左腎發(fā)育不良、神經(jīng)源膀胱；第五腰椎、第一骶椎隱性脊柱裂，脊髓末端位于T1水平。ECT：左腎顯影不清，基本無(wú)功能。尿動(dòng)力學(xué)檢查：膀胱容量下降，殘余尿量增多，最大膀胱容量80ml，膀胱順應(yīng)性下降3.25ml/cmH2O，充盈末期Pves:69 cmH2O。膀胱鏡檢：膀胱頸口無(wú)縮窄，膀胱底欠光滑，除膀胱底外其余各膀胱壁均呈肌小梁樣相互交織，膀胱頂凸向上，符合神經(jīng)源膀胱表現(xiàn)。入院診斷：小容量高張膀胱、左側(cè)膀胱輸尿管反流、左側(cè)反流性腎?。?。充分術(shù)前準(zhǔn)備后行左側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)+乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)+膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后1月出院時(shí)，患兒未再有漏尿。間歇導(dǎo)尿顯示膀胱容量約200～240ml；術(shù)后2月顯示膀胱容量約300～400ml左右，膀胱殘余尿量約30ml；術(shù)后3月行膀胱鏡檢查、左側(cè)輸尿管支架管拔除術(shù)，膀胱頂部粘膜如常（腸代膀胱處），無(wú)小梁形成和憩室；術(shù)后5月，白天、夜晚再無(wú)尿失禁，已停止間歇導(dǎo)尿，未應(yīng)用任何藥物，無(wú)尿路感染，膀胱容量維持在350-400ml，恢復(fù)正常學(xué)習(xí)、生活。討論：小容量高張膀胱屬非神經(jīng)源性排尿功能障礙的一種類型，臨床上可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、遺尿、夜尿增多或排尿困難，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期反復(fù)的尿路感染可導(dǎo)致逼尿肌不穩(wěn)定和低順應(yīng)性膀胱；影像學(xué)表現(xiàn)為膀胱容量小，膀胱壁增厚、小梁或憩室形成；尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為膀胱容量下降，充盈期膀胱壓力增高，充盈末期常出現(xiàn)較強(qiáng)的逼尿肌收縮。治療原則上是消除感染及易感因素。但對(duì)于該例患兒，病史較長(zhǎng)，長(zhǎng)期的膀胱高壓狀態(tài)已導(dǎo)致左側(cè)反流性腎病、左腎功能嚴(yán)重下降，單純保守治療難以奏效，事實(shí)上，患兒也曾經(jīng)進(jìn)行自家清潔間歇導(dǎo)尿數(shù)年，但病情未能得以理想控制。膀胱擴(kuò)大術(shù)主要目的是為了增加膀胱容量及順應(yīng)性，降低膀胱內(nèi)壓，以獲得良好的儲(chǔ)尿和排尿功能，避免上尿路功能損害。Buson等首先報(bào)道了行保留膀胱黏膜的單層腸漿肌層膀胱擴(kuò)大術(shù)，這種方法是將膀胱自行擴(kuò)大與腸漿肌層擴(kuò)大相結(jié)合，既避免了膀胱自行擴(kuò)大容易發(fā)生膀胱內(nèi)膜攣縮和穿孔的缺點(diǎn)，又不易出現(xiàn)全層消化道膀胱成形術(shù)因保留消化道黏膜而產(chǎn)生的代謝紊亂、酸堿失衡等并發(fā)癥，以及單純行腸漿肌層擴(kuò)大術(shù)后尿液刺激漿肌層而導(dǎo)致的漿肌層攣縮、纖維化。應(yīng)用漿肌層覆蓋膀胱黏膜可增加膀胱排空能力，且可比單純逼尿肌切除獲得更大的膀胱容量，常用的腸段是乙狀結(jié)腸、回盲部及小腸。本例患兒我們采用乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，效果良好。綜上所述，小容量高張膀胱如病史較長(zhǎng)，保守治療效果不佳，可考慮行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。2012年03月29日6296
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孫小兵主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 小兒外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 小孩七十天脊髓栓系手術(shù) 五周歲 脊內(nèi)脂肪瘤手術(shù)，神經(jīng)性膀胱無(wú)法治療，小便尿不盡，一直用尿管 以上治療全部在山西省兒童醫(yī)院，靳醫(yī)生主治，推薦到貴醫(yī)院找孫醫(yī)生治療 1、治愈的希望大不大？2、能否給一些治療建議？山東大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科孫小兵：首先神經(jīng)性膀胱是世界性的難題，不可能完全治愈。該病最大的危害是因?yàn)榘螂撞∽儗?dǎo)致膀胱高壓，如不積極治療，可導(dǎo)致輸尿管反流、腎積水，最終出現(xiàn)腎功能衰竭，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。治療的主要目的首要是保護(hù)好腎臟，其次盡可能避免失禁，提高生活質(zhì)量。一線的治療是口服抗膽堿能藥物比如索利那新或托特羅定，行清潔間歇導(dǎo)尿。如膀胱容量小，可考慮行膀胱擴(kuò)大手術(shù)，如出現(xiàn)輸尿管反流，還需行輸尿管抗返流術(shù)。目前你孩子需要行尿動(dòng)力學(xué)檢查、泌尿系超聲和排泄性膀胱尿道造影，了解一下膀胱功能和上尿路情況，再?zèng)Q定治療方案?？傊?，只要堅(jiān)持治療，孩子的情況會(huì)得到改善。2011年12月07日6219
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廖利民主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 泌尿康復(fù)與神經(jīng)泌尿科 神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。所有可能累及有關(guān)儲(chǔ)尿和∕或排尿生理調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功能，進(jìn)而成為神經(jīng)源性膀胱的病因。診斷神經(jīng)源性膀胱必須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。神經(jīng)源性膀胱的治療是一迄今尚未解決的醫(yī)學(xué)難題，以下就其診治現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行闡述。1.病因與病理生理變化：1.1 病因1.1.1外周神經(jīng)病變1.1.1.1糖尿?。禾悄虿∩窠?jīng)源性膀胱(DNB)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有25%的發(fā)病率。1.1.1.2盆腔手術(shù)：繼發(fā)于經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)、根治性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)和直腸結(jié)腸切除術(shù)等。1.1.1.3感染性疾?。荷窠?jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，如帶狀皰疹、HIV感染、格林-巴利綜合征等。1．1.2神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）多發(fā)性硬化癥（MS）系自身免疫作用累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)髓鞘，形成少突膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致受累的神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘變性，這種脫髓鞘病變最常累及頸髓的后柱和側(cè)柱，但也常累及腰髓、骶髓、視神經(jīng)、大腦、小腦和腦干。尿頻和尿急是最常見的癥狀。排尿癥狀并非一成不變，常隨累及神經(jīng)部位的變化和病程的演變而發(fā)生相應(yīng)的變化。1．1．3 老年性癡呆1．1.4 基底節(jié)病變基底節(jié)是一組解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密的皮質(zhì)下核團(tuán)的總稱，具有廣泛、復(fù)雜的功能，包括運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知以及情感等。帕金森病是最常見的基底節(jié)病變,約37%～71%有排尿異常表現(xiàn)。1．1.5 腦血管病變排尿功能障礙是腦血管意外常見的后遺癥之一，且與病變的嚴(yán)重程度及恢復(fù)狀況密切相關(guān)。最常見的排尿異常表現(xiàn)為尿失禁，發(fā)生率一般在37％～58％之間。1．1.6 額葉腦腫瘤1．1.7 脊髓損傷多種病理性因素可以導(dǎo)致脊髓損傷，如外傷、血管性疾病、先天性疾病和醫(yī)源性損傷等。幾乎所有脊髓損傷性病變都可以影響膀胱尿道功能。不同節(jié)段、不同程度的脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致不同類型的膀胱尿道功能障礙，在損傷后的不同時(shí)間段臨床表現(xiàn)也有所不同。1．1.8 椎間盤疾病腰椎間盤突出癥多數(shù)為L(zhǎng)4～L5、L5～S1水平的椎間盤向后外側(cè)突出造成的，1%～15%腰椎間盤突出癥患者的骶神經(jīng)根會(huì)受到影響，最終常見的癥狀為尿潴留。1．1.9 醫(yī)源性因素很多脊柱外科的手術(shù)，如常見的頸椎或腰椎的椎板減壓術(shù)、椎間盤切除術(shù)、椎管腫瘤摘除術(shù)等，術(shù)后會(huì)產(chǎn)生不同程度的排尿異常癥狀。一些盆腔的手術(shù)，如子宮癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)等，也會(huì)導(dǎo)致排尿異常。1.2 病例生理神經(jīng)系統(tǒng)病變的不同部位與水平、以及病變的不同時(shí)期均表現(xiàn)出不同的下尿路病理生理變化。1.2 .1 腦橋上損傷人的高級(jí)排尿中樞位于大腦皮質(zhì)，丘腦、基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)、下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參與調(diào)節(jié)排尿調(diào)控過程，而協(xié)調(diào)排尿反射的中樞位于腦橋。腦橋水平以下的神經(jīng)通路受到損害，可能會(huì)出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)等改變，對(duì)上尿路損害較大。而腦橋水平以上的神經(jīng)通路受到損害（如老年性癡呆、腦血管意外等），盡管下尿路神經(jīng)反射通路完整，但大腦皮質(zhì)無(wú)法感知膀胱充盈，膀胱過度活動(dòng)，不能隨意控制排尿，往往出現(xiàn)尿失禁癥狀；逼尿肌括約肌協(xié)同性通常正常，很少發(fā)生逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)，因此對(duì)上尿路的損害通常較小。1.2.2脊髓損傷脊髓是控制逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌功能活動(dòng)的初級(jí)排尿中樞所在，也是將膀胱尿道的感覺沖動(dòng)傳導(dǎo)至高級(jí)排尿中樞的上行神經(jīng)纖維和將高級(jí)排尿中樞的沖動(dòng)傳導(dǎo)至脊髓初級(jí)排尿中樞的下行神經(jīng)纖維的共同通路。脊髓的排尿中樞主要位于3個(gè)部分，即交感神經(jīng)中樞、副交感神經(jīng)中樞和陰部神經(jīng)核，分別發(fā)出神經(jīng)纖維支配膀胱和尿道。不同節(jié)段的脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱具有一定的規(guī)律性，但并非完全與脊髓損傷水平相對(duì)應(yīng)。同一水平的脊髓損傷、不同的患者或同一患者在不同的病程，其臨床表現(xiàn)和尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果都可能有一定差異。1.2 .3 外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)的病變，如糖尿病外周神經(jīng)病變、盆底神經(jīng)損傷、免疫性神經(jīng)病等，累及支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)，或同時(shí)累及支配尿道括約肌的神經(jīng)，導(dǎo)致逼尿肌收縮力減弱和/或尿道內(nèi)、外括約肌控尿能力減低，出現(xiàn)排尿困難或尿失禁。2 神經(jīng)源性膀胱的診斷對(duì)于此類患者的診斷方法與非神經(jīng)源性患者并無(wú)太多區(qū)別,包括: ①臨床評(píng)價(jià):如排尿病史和排尿日記; ②查體：感覺、運(yùn)動(dòng)及反射檢查，特別強(qiáng)調(diào)鞍區(qū)的檢查。③輔助檢查：包括B超及影像學(xué)檢查如排尿性膀胱尿道造影、尿路超聲檢查、核磁水成像檢查等; ④尿動(dòng)力學(xué)檢查:如尿流率、膀胱測(cè)壓( + 肌電圖) 、影像尿動(dòng)力學(xué)、壓力-流率測(cè)定; ⑤神經(jīng)學(xué)試驗(yàn):球海綿體反射、烏拉膽堿超敏實(shí)驗(yàn)、冰水實(shí)驗(yàn)。1. 1 臨床檢查 研究表明,在神經(jīng)源性膀胱的患者中,臨床神經(jīng)學(xué)檢查對(duì)于脊髓損傷患者的下尿路功能可提供有用的信息,但對(duì)脊膜膨出患者并非如此。在老年男性患者,神經(jīng)疾病可能伴隨前列腺梗阻,癥狀和臨床體征不足以鑒別流出道梗阻和神經(jīng)病變導(dǎo)致的逼尿肌過度活動(dòng)。在神經(jīng)疾病患者,為明確下尿路功能障礙的具體診斷,單靠病史和臨床檢查是不夠的。1. 2 尿動(dòng)力學(xué)檢查 尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者的診斷非常有價(jià)值。聯(lián)合肌電圖和/ 或影像學(xué)的尿動(dòng)力學(xué)能夠增加診斷的能力。膀胱測(cè)壓時(shí)評(píng)價(jià)充盈期膀胱感覺對(duì)于神經(jīng)學(xué)診斷和治療選擇非常重要。1. 3 特殊實(shí)驗(yàn) ①冰水實(shí)驗(yàn)( IWT) :在診斷神經(jīng)源性膀胱、鑒別有反射和無(wú)反射神經(jīng)源性膀胱方面有一定價(jià)值,但也有一些矛盾的結(jié)果,因此應(yīng)綜合其他結(jié)果進(jìn)行解釋。②烏拉膽堿超敏實(shí)驗(yàn)(BST) :關(guān)于烏拉膽堿對(duì)神經(jīng)病變的診斷價(jià)值有不一致結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為,陽(yáng)性BST 通常提示神經(jīng)源性逼尿肌無(wú)反射。BST 可用來(lái)鑒別神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性逼尿肌無(wú)反射,但此實(shí)驗(yàn)具有局限性,其結(jié)果也應(yīng)綜合其他結(jié)果進(jìn)行解釋。1. 4 電診斷實(shí)驗(yàn) ①括約肌肌電圖( EMG) : EMG對(duì)于診斷神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙具有價(jià)值。肛門括約肌肌電圖可靠性欠佳,推薦尿道括約肌肌電圖作為神經(jīng)源性下尿路功能障礙和尿失禁的診斷方法。逼尿肌肌電圖在神經(jīng)疾病患者中研究較少。②動(dòng)態(tài)球海綿體反射(BCR) :臨床數(shù)據(jù)較少,因此此技術(shù)仍然被認(rèn)為是實(shí)驗(yàn)性的。1. 5 神經(jīng)傳導(dǎo)研究 關(guān)于神經(jīng)傳導(dǎo)研究在下尿路神經(jīng)病變的數(shù)據(jù)也較少,此技術(shù)對(duì)于鑒別膀胱病變的神經(jīng)缺陷方面是有價(jià)值的。1. 6 體感誘發(fā)電位(SSEP) SSEP 對(duì)于進(jìn)一步診斷下尿路功能障礙相關(guān)的神經(jīng)缺陷是有價(jià)值的。1. 7 下尿路的電敏感性 確定下尿路的電感覺對(duì)于評(píng)價(jià)神經(jīng)源性膀胱的傳入神經(jīng)支配是有價(jià)值的。電敏感性缺失有助于決定下尿路功能障礙患者下一步神經(jīng)學(xué)檢查。如果患者已知有神經(jīng)疾病,或有特發(fā)性下尿路功能障礙者被懷疑神經(jīng)性疾病,則推薦進(jìn)行下尿路的電敏感性檢查。1. 8 交感皮膚反應(yīng)(SSR) SSR 可以評(píng)價(jià)下尿路相關(guān)交感功能的完整性,尤其有助于判斷膀胱頸功能的健全與否及協(xié)同失調(diào)。從目前數(shù)據(jù)來(lái)看,SSR 似乎頗具希望,應(yīng)進(jìn)行深入研究以評(píng)價(jià)下尿路的交感神經(jīng)支配。2 神經(jīng)源性膀胱的治療神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo):神經(jīng)源性膀胱治療目標(biāo)包括首要和次要目標(biāo)。（1）首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。（2）次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱的治療原則神經(jīng)源性膀胱的治療原則包括：（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。（2）選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時(shí)還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境、文化習(xí)俗、宗教習(xí)慣、潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)與收益比，結(jié)合患者個(gè)體情況制定治療方案。（4）部分神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終生，病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。目前神經(jīng)源性膀胱的治療主要包括保守治療、外科治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)和神經(jīng)電刺激等。2.1 保守治療方法2.1.1手法輔助排尿20年前最常使用的為恥骨上扣擊排尿和Crédé手法排尿。由于手法輔助排尿可能導(dǎo)致膀胱壓力超過安全范圍，因其不安全在很大程度上該方法已經(jīng)被廢棄，除非病人有特殊的要求，且實(shí)施手法輔助排尿前必須通過影像尿動(dòng)力學(xué)檢查明確下尿路功能狀態(tài)[2]。2.1.2 行為訓(xùn)練行為訓(xùn)練主要包括定時(shí)排尿和提示性排尿。定時(shí)排尿是指在規(guī)定的時(shí)間間隔內(nèi)排尿，主要適用于由于認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致尿失禁的患者，同時(shí)也是針對(duì)大容量感覺減退膀胱的首選訓(xùn)練方法（例如糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的糖尿病性膀胱）。提示性排尿指教育患者想排尿時(shí)能夠請(qǐng)求他人協(xié)助，需要第三方的協(xié)助方能完成。該方法適用于認(rèn)知功能良好、但高度依賴他人協(xié)助的患者。2.1.3 藥物治療神經(jīng)源性膀胱的藥物治療方法比較成熟。對(duì)于失禁型采用增加膀胱順應(yīng)性、調(diào)節(jié)膀胱頸和尿道阻力的藥物;而對(duì)于潴留型則采用增加膀胱收縮力、降低膀胱頸和尿道阻力的藥物[3] ?？鼓憠A能藥物是常用的可提高膀胱順應(yīng)性和降低排尿阻力的藥物,但由于它的副作用,如口干、眼干、便秘等,往往使患者不能耐受,影響治療效果。，因此需尋求特異性更強(qiáng)、耐受性更好的新藥。多數(shù)藥物都是M3或合并其它M受體亞型的拮抗劑膽堿能，藥物治療的目標(biāo)主要是控制神經(jīng)性膀胱過度活動(dòng)，但同時(shí)也會(huì)降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增多，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。托特羅定、索利那新、奧昔布寧、鹽酸曲司氯銨、鹽酸丙哌維林對(duì)于治療神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)具有長(zhǎng)期療效。這些藥物有不同的耐受曲線，因此若一種藥物無(wú)效或副作用過大，仍可嘗試另一種該類藥物。此外,如去氨基精加壓素、鉀通道開放劑、神經(jīng)激肽受體拮抗劑等藥物對(duì)于神經(jīng)源性膀胱均有一定的治療作用，去氨加壓素（DDAVP）開始被常規(guī)應(yīng)用，其舌下糖衣片劑型正在研究中。目前給藥方法也在不斷改進(jìn)中。對(duì)于口服藥物副作用不能耐受的患者,膀胱內(nèi)給藥不失為一種好方法,如膀胱內(nèi)灌注奧昔布寧[4] 、局麻藥鹽酸丁聰卡因[5] 、C 神經(jīng)纖維敏感性神經(jīng)毒素———辣椒素[6] 等,均取得一定療效。Schurch 等[7]用肉毒毒素A 進(jìn)行膀胱平滑肌注射治療SCI患者逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)( det rusor external sphincter dyssynergia ,DESD) 也取得了很好的效果。2.1.4 導(dǎo)尿治療神經(jīng)源膀胱的導(dǎo)尿管理是一常規(guī)方法。間歇導(dǎo)尿?qū)τ谠S多神經(jīng)源患者的治療來(lái)說(shuō)是仍是主流方法。進(jìn)行間歇導(dǎo)尿前，一些基本的膀胱尿道異常如逼尿肌不穩(wěn)定，低順應(yīng)性，括約肌力量減弱，感覺喪失等必須被恰當(dāng)?shù)靥幚?。間歇導(dǎo)尿包括無(wú)菌間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿。清潔間歇導(dǎo)尿?qū)τ谏窠?jīng)源性膀胱患者近期和遠(yuǎn)期都是安全的，無(wú)菌間歇導(dǎo)尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生。應(yīng)訓(xùn)練患者如何進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，推薦間歇導(dǎo)尿時(shí)使用潤(rùn)滑劑以避免尿道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。目前尚無(wú)法確定一種最好的導(dǎo)管和一種最好的辦法；但也有一些新型尿管問世，如：親水型重復(fù)使用尿管、抗菌素覆蓋尿管等，這些尿管的長(zhǎng)期效果尚有待進(jìn)一步觀察。留置尿管、尤其長(zhǎng)期留置尿管已很少使用，但在一些特殊病例也可以應(yīng)用。對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者而言，原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性期時(shí)短期留置導(dǎo)尿是安全的。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺均有較多并發(fā)癥，因此長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺的患者每年至少隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括尿動(dòng)力檢查、腎功能檢測(cè)、全尿路影像學(xué)檢查。2.1.5 外部集尿器男性尿失禁患者可以考慮使用陰莖套和外部集尿器，但過度肥胖、陰莖萎縮或回縮的患者佩戴外部集尿器會(huì)比較困難。外部集尿裝置在研究克服陰莖回縮、皮膚病變等問題上似乎經(jīng)歷了有規(guī)律的變革。為防止乳膠過敏，推薦使用具有自粘功能的硅膠外部集尿器?？上壳吧袩o(wú)一種容易使用的、有效的女性外部集尿裝置。2.1.6 腔內(nèi)藥物灌注治療應(yīng)用于腔內(nèi)灌注治療的藥物主要有抗膽堿能藥物和C纖維阻滯劑。膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物抑制逼尿肌反射亢進(jìn)的同時(shí)，還能有效降低抗膽堿能藥物的全身副作用。這些藥物的膀內(nèi)直接灌注、經(jīng)皮途徑、以及與其他影響下尿路感覺的藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行。辣椒辣素和RTX的膀胱內(nèi)灌注也在研究之中。辣椒辣素和RTX均為C纖維阻滯劑，通過使C纖維脫敏，減少逼尿肌過度活動(dòng)，作用維持到C纖維恢復(fù)致敏為止。辣椒辣素刺激性較強(qiáng)，其主要用于實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域。RTX抑制逼尿肌過度活動(dòng)的作用較辣椒辣素強(qiáng)1000倍，而其疼痛、炎性神經(jīng)肽分泌、自主神經(jīng)反射障礙等全身和局部副作用較低。2.2 外科治療大多數(shù)神經(jīng)方面的疾患能夠?qū)е掳螂缀湍虻拦δ苷系K，包括:逼尿肌過度活動(dòng)或活動(dòng)低下，導(dǎo)致梗阻的逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD），導(dǎo)致尿失禁的括約肌張力減弱，多種病變共存可對(duì)膀胱尿道功能產(chǎn)生綜合影響。這些功能異?？梢詫?dǎo)致排空障礙、儲(chǔ)尿障礙、或儲(chǔ)尿排尿障礙。外科治療的地位隨著一些成功的保守治療的出現(xiàn)而發(fā)生改變。外科處理必須依據(jù)完整的尿動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，膀胱不能夠排空可由于:逼尿肌活動(dòng)低下（逼尿肌無(wú)收縮或收縮力減弱）、或尿道阻力增高所致.這種情況通常可以采用自家間歇導(dǎo)尿來(lái)治療，但四肢麻痹和認(rèn)識(shí)障礙者除外。神經(jīng)源性膀胱的常用手術(shù)治療方法可以分為治療儲(chǔ)尿功能障礙的術(shù)式、治療排尿功能障礙的術(shù)式兩大類。儲(chǔ)尿障礙的處理：逼尿肌過度活動(dòng)和尿道阻力降低均可導(dǎo)致儲(chǔ)尿障礙，產(chǎn)生尿失禁。治療膀胱儲(chǔ)尿功能障礙可以通過擴(kuò)大膀胱容量和/或增加尿道控尿能力兩條途徑實(shí)現(xiàn)，2.2.1 擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式包括A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)，自體膀胱擴(kuò)大術(shù)，腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)等。該類術(shù)式的目的在于擴(kuò)大膀胱容量、抑制逼尿肌過度活動(dòng)、改善膀胱壁順應(yīng)性，為膀胱在生理安全的壓力范圍內(nèi)儲(chǔ)尿和排尿創(chuàng)造條件，從而降低上尿路損害的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)式的選擇要遵循循序漸進(jìn)的原則。神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)經(jīng)保守治療無(wú)效，但膀胱壁尚未纖維化的患者可首選A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)。肉毒毒素注射無(wú)效或沒有條件反復(fù)注射的患者還可選擇自體膀胱擴(kuò)大術(shù)。膀胱壁已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重纖維化、膀胱攣縮、合并重度膀胱輸尿管返流的患者則首選腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。2.2.2 增加尿道控尿能力的術(shù)式任何增加尿道控尿能力的術(shù)式都會(huì)相應(yīng)地增加排尿阻力，當(dāng)神經(jīng)源性括約肌力量減弱導(dǎo)致尿失禁時(shí)，尿道阻力可以通過人工尿道括約肌植入術(shù)尿道周圍填充劑注射術(shù)，尿道吊帶術(shù)，股薄肌尿道肌肉成型術(shù)，人工尿道括約肌植入術(shù)等方法來(lái)加以提高。尿道周圍膠原注射的持久性較差，已被其它填充劑、球囊植入或尿道吊帶術(shù)所取代。在實(shí)施該類手術(shù)前應(yīng)通過尿動(dòng)力學(xué)檢查明確膀胱的容量、穩(wěn)定性、順應(yīng)性、收縮能力，以及是否存在膀胱輸尿管返流、腎積水等上尿路損害。排尿障礙的處理：包括增強(qiáng)逼尿肌收縮力及降低流出道阻力:對(duì)于骶髓上脊髓損傷患者，當(dāng)逼尿肌活動(dòng)低下為主要問題時(shí)，逼尿肌活動(dòng)的增加可以通過骶神經(jīng)前根刺激（Brindley-Finetech）來(lái)獲得，其可以電刺激排尿、電刺激誘導(dǎo)勃起和改善腸道功；另一種方法是逼尿肌成形術(shù)。該類術(shù)式主要包括腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)、背闊肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)等，主要應(yīng)用于逼尿肌無(wú)反射的神經(jīng)源性膀胱患者，其主要機(jī)制為腹直肌或背闊肌轉(zhuǎn)位后,利用腹直肌或背闊肌收縮及腹壓增高的力量排尿。該類手術(shù)近期效果有成功的報(bào)道，遠(yuǎn)期效果有待繼續(xù)觀察，在施行該手術(shù)前必須解決尿道阻力過高的問題。對(duì)于流出道阻力高的男性患者，可以通過電刀或激光進(jìn)行尿道括約肌切斷術(shù)或通過尿道括約肌支架植入術(shù)或?qū)TX-A直接注射入尿道外括約肌等來(lái)降低尿道阻力，手術(shù)治療后再配合陰莖套導(dǎo)管或陰莖夾管理尿失禁。女性患者可采用留置尿管或恥骨上膀胱造瘺的方式。未來(lái)研究應(yīng)集中于電刺激技術(shù)的改進(jìn)和逼尿肌成型術(shù)來(lái)增強(qiáng)已經(jīng)減弱的逼尿肌功能；但當(dāng)DSD成為主要問題時(shí)，括約肌支架植入術(shù)或BTX-A注射術(shù)以其微創(chuàng)性和可逆性、可能比括約肌切斷術(shù)更可取。2.3 神經(jīng)調(diào)節(jié)和神經(jīng)電刺激最近在神經(jīng)泌尿?qū)W領(lǐng)域重要的進(jìn)展是神經(jīng)電調(diào)節(jié)和神經(jīng)電刺激。為目前治療下尿路功能障礙最具前景的途徑之一。目前，世界范圍內(nèi)對(duì)神經(jīng)調(diào)節(jié)的各種方法進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室和臨床研究，如:脊髓刺激，骶神經(jīng)刺激，外周的盆神經(jīng)，陰部神經(jīng)刺激，盆底肌和逼尿肌等效應(yīng)器官刺激。BTX-A也被作為一種調(diào)節(jié)劑來(lái)調(diào)節(jié)膀胱尿道功能。這些技術(shù)的進(jìn)展為我們展示了較好的前景。2.3.1 骶神經(jīng)前根刺激和骶神經(jīng)刺激為了更好地理解不同的技術(shù)和它們的適應(yīng)癥，首先有必要了解兩者之間的區(qū)別：① SARS：用以誘導(dǎo)一次能夠?qū)е掳螂着趴盏陌螂资湛s，從這種意義上說(shuō)，在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元完整的脊髓損傷（SCI）患者中，SARS是一種真正意義上的“膀胱起博器”。目前SARS在臨床上僅用于與完全性骶神經(jīng)去傳入術(shù)（SDAF）相結(jié)合來(lái)進(jìn)行：SDAF即對(duì)所有能夠?qū)魅霙_動(dòng)輸送進(jìn)入S2-S4骶髓節(jié)段的傳入背側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行外科橫斷。只有這種后根切斷術(shù)，才能夠?qū)螂子傻晚槕?yīng)性的反射亢進(jìn)狀態(tài)轉(zhuǎn)換為高順應(yīng)性的無(wú)反射狀態(tài)。允許膀胱在低壓力狀態(tài)下能夠連續(xù)儲(chǔ)存大量尿液，達(dá)到控尿和保護(hù)上尿路功能的目的。Brindley研究出一種刺激系統(tǒng)，其將電極放置于硬膜內(nèi)的雙側(cè)骶神經(jīng)前根或；去傳入術(shù)也在硬膜內(nèi)進(jìn)行；電刺激的能量通過一體外的脈沖發(fā)生器發(fā)出；經(jīng)過無(wú)線電傳輸后由埋植于體內(nèi)皮下的天線所接收、進(jìn)而傳遞到電極。理論上講， SARS+SDAF相結(jié)合的觀念已成為脊髓損傷患者下尿路功能康復(fù)的一種理想方法，能夠達(dá)到改善排尿、控尿和順應(yīng)性的效果，大約80%的患者可以獲得足夠的膀胱收縮產(chǎn)生有效排尿，但術(shù)后要加強(qiáng)對(duì)上尿路的隨訪，因?yàn)楸局委熅哂幸欢úl(fā)癥。主要并發(fā)癥有完全切斷骶神經(jīng)后根導(dǎo)致患者殘存的勃起和射精功能損害、便秘癥狀加重、電極裝置故障、電極植入部位感染和疼痛、腦脊液漏等[8]。② 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)：治療下尿路功能障礙已有30多年歷史；SNM的效果主要是由能夠?qū)魅霙_動(dòng)輸送入S2-S4骶髓節(jié)段、或/和腦橋中腦排尿中樞的δ髓鞘傳入神經(jīng)纖維的電活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。因此，SNM主要被用于治療那些具有能夠達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的完整感覺傳入通路的特發(fā)性排尿功能障礙，如運(yùn)動(dòng)型及感覺型急迫性尿失禁、逼尿肌收縮無(wú)力等。適應(yīng)證為急迫性尿失禁、嚴(yán)重的尿急尿頻綜合癥和無(wú)膀胱出口梗阻的原發(fā)性尿儲(chǔ)留。目前美國(guó)FDA尚未將神經(jīng)源性膀胱列入適應(yīng)證，但研究提示，SNS對(duì)于部分神經(jīng)源性膀胱（如隱性骶裂等）也有治療作用。SNS具有雙向調(diào)節(jié)作用,它可以恢復(fù)尿路控制系統(tǒng)內(nèi)部興奮與抑制之間的正常平衡關(guān)系,其作用機(jī)制尚未完全闡明。SNS的治療作用可能通過傳入和傳出兩條途徑實(shí)現(xiàn)。在運(yùn)動(dòng)型急迫性尿失禁患者中，臨床有效率達(dá)到70-90%。在尿潴留患者中也可以獲得相似的療效，以重建排尿功能。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)分經(jīng)皮穿刺骶神經(jīng)調(diào)節(jié)測(cè)試和刺激裝置永久植入兩階段進(jìn)行。測(cè)試期間通過排尿日記和癥狀改善程度評(píng)估療效，測(cè)試7-10天，如觀察指標(biāo)或患者主觀癥狀改善50%以上，即可進(jìn)行刺激裝置的永久植入。主要并發(fā)癥有電極植入部位感染、疼痛、電極移位、電極被包裹纖維化等[9]。目前雙導(dǎo)程的植入裝置已經(jīng)問世，因此可進(jìn)行雙側(cè)、或兩個(gè)節(jié)段的骶髓傳入神經(jīng)電刺激，以增加臨床效果。當(dāng)前的研究主要集中于可調(diào)節(jié)的電流特征、或不同的電極設(shè)計(jì)，以進(jìn)一步改善療效。2.3.2 陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)：由起自S2-S4神經(jīng)根的軀體纖維組成，是支配盆底肌肉、尿道外括約肌、肛門括約肌和盆腔器官的主要神經(jīng)。最近20年來(lái)，不斷有學(xué)者尋找各種方法直接刺激陰部神經(jīng)，目的在于獲得對(duì)盆底功能障礙有益的效應(yīng)。最近，2種新的微創(chuàng)陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)方法被描述，為臨床廣泛應(yīng)用帶來(lái)了曙光。一種方法采用骶神經(jīng)刺激器，方法與SNS大致相似。經(jīng)會(huì)陰入路或后方入路，局麻下經(jīng)皮穿刺植入尖端倒刺電極，不同的是要進(jìn)行神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)電極進(jìn)入正確位置，即陰部神經(jīng)管，盡可能靠近陰部神經(jīng)。如果測(cè)試有效即尿失禁次數(shù)改善超過50%，則二期植入脈沖發(fā)生器。另一種方法是慢性陰部神經(jīng)刺激方法，采用bion（一種自帶電池、遠(yuǎn)程控制、電流可調(diào)、整合電極的微型神經(jīng)刺激器），大小28X3.3mm，重0.7克。亦先進(jìn)行篩選，采用穿刺針和外部脈沖發(fā)生器，進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。如果膀胱反射容積或測(cè)壓容積增加50%以上，適合植入bion。上述2種方法均微創(chuàng)，技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，初步研究效果可靠，副作用輕微，病人耐受良好，顯示出良好的應(yīng)用前景。目前的研究聚焦于開發(fā)一些使用微創(chuàng)技術(shù)、更容易地對(duì)下尿路不同部位的神經(jīng)進(jìn)行刺激的新方法。非侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)包括:通過肛門-外生殖器刺激進(jìn)行的陰部傳入神經(jīng)刺激:陰莖背神經(jīng)刺激。2.3.3 盆神經(jīng)電刺激：主要用以治療膀胱收縮無(wú)力，系經(jīng)手術(shù)暴露盆神經(jīng)，將環(huán)圈狀電極懸掛在神經(jīng)干上、進(jìn)行電刺激；但實(shí)際應(yīng)用中患者常同時(shí)伴尿道外括約肌收縮，因而實(shí)際應(yīng)用價(jià)值有限。2.3.4 盆底肌肉電刺激：目的是促進(jìn)盆底肌肉的反射性收縮,教育患者如何正確收縮盆底肌肉并提高患者治療的依從性。對(duì)于盆底肌及尿道括約肌不完全去神經(jīng)化的患者，使用經(jīng)陰道或肛門電極進(jìn)行盆底肌肉電刺激，通過增強(qiáng)盆底肌肉的力量可以治療壓力性尿失禁，也通過激活神經(jīng)通路，抑制逼尿肌收縮，以達(dá)到治療急迫性尿失禁的目的，盆底電刺激結(jié)合生物反饋治療可以在增加盆底肌肉覺醒性的同時(shí)使肌肉被動(dòng)收縮[10,11]多數(shù)學(xué)者認(rèn)為效果滿意。2.3.5 逼尿肌直接電刺激既往通過手術(shù)將電極埋植于逼尿肌內(nèi)進(jìn)行電刺激。由于電極移位、纖維化、侵蝕等問題，使臨床應(yīng)用受限；但經(jīng)尿道的膀胱腔內(nèi)刺激（IVES）值得臨床應(yīng)用。IVES是一項(xiàng)在皮層或外周神經(jīng)不全損傷的患者中,能夠誘導(dǎo)和改進(jìn)膀胱感覺、增強(qiáng)后排尿反射的技術(shù)。主要用于治療逼尿肌收縮無(wú)力，只有當(dāng)逼尿肌與大腦皮質(zhì)之間的傳入神經(jīng)通路完整，并且逼尿肌尚能收縮，膀胱腔內(nèi)電刺激才可能有效 [12-18] 。IVES取決于技術(shù)細(xì)節(jié)，必須進(jìn)一步研究.隨著神經(jīng)科學(xué)研究的進(jìn)一步深入和技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)調(diào)節(jié)將在適應(yīng)癥的選擇，刺激設(shè)備和植入技術(shù)的開發(fā)、參數(shù)的選擇、作用機(jī)理的闡明等方面獲得更大的進(jìn)展。神經(jīng)調(diào)節(jié)正在改變著泌尿外科學(xué)、尤其是神經(jīng)泌尿?qū)W的未來(lái);排尿功能障礙、盆底疼痛、性功能障礙和腸道功能障礙等一些功能性疾病，將不再依賴于藥物或破壞性重建手術(shù)。我們可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)、用微創(chuàng)方法來(lái)治療這些功能失調(diào)。在大的開放性手術(shù)實(shí)施之前，神經(jīng)調(diào)節(jié)將成為一線的治療方法,在保守治療與開放手術(shù)之間架起了一坐橋梁。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外在神經(jīng)源膀胱尿道功能障礙的治療方面還有很多進(jìn)展，如神經(jīng)橋接、神經(jīng)再生、組織工程、生物工程等，這些都為這類患者的治療帶來(lái)希望。但是神經(jīng)源膀胱尿道功能障礙是非常復(fù)雜的，具有不同的形式，治療方法也很多。臨床工作中必須首先通過尿動(dòng)力學(xué)等檢查明確患者的下尿路病理生理改變類型，結(jié)合患者的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、選擇最適合患者的一種方法施行治療?？傊? 不管采用何種治療方法，各種處理方法必須以保護(hù)患者腎功能，重建控尿機(jī)制，重建獨(dú)立生活能力，重建可能的性功能，使病人的精神、體格和認(rèn)知能力達(dá)到一致為治療原則。今后在神經(jīng)源性膀胱治療領(lǐng)域的努力方向應(yīng)該集中在:盡量避免破壞性手術(shù)、改進(jìn)一些對(duì)功能不全的補(bǔ)償?shù)寞煼?、開發(fā)更多的以恢復(fù)或接近生理排尿?yàn)槟繕?biāo)的治療,最大限度地利用和發(fā)揮下尿路殘存功能、保護(hù)上尿路功能,盡最大努力延長(zhǎng)患者壽命、提高生活質(zhì)量。2011年12月05日8285
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廖利民主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 泌尿康復(fù)與神經(jīng)泌尿科 神經(jīng)源性膀胱的治療是一個(gè)由來(lái)已久的難題，對(duì)其研究與探索至今方興未艾。隨著臨床研究和實(shí)踐的深入，各種常規(guī)療法得到廣泛應(yīng)用,新的療法層出不窮，在此過程中以下問題值得我們思考與重視。 1.全面了解尿路功能是制定治療方案的前提神經(jīng)源性膀胱的本質(zhì)是一種由于下尿路神經(jīng)支配異?；虿∽儗?dǎo)致的功能障礙。目前對(duì)于尿路功能障礙的診斷只有依賴于尿動(dòng)力學(xué)檢查，通過尿動(dòng)力學(xué)檢查可以明確膀胱與尿道等下尿路成份的功能狀態(tài)及其協(xié)同性，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查還可以明確輸尿管返流等上尿路損毀的程度。同時(shí)靜脈腎盂造影、超聲、同位素腎圖或泌尿系核磁水成像技術(shù)有助于了解上尿路的形態(tài)與功能。只有明確了尿路的功能狀態(tài)，才能因地制宜、有的放矢地選擇不同方法，實(shí)施治療。治療方案的制定應(yīng)著眼于長(zhǎng)期效應(yīng)，使患者經(jīng)治療后長(zhǎng)期獲益；還應(yīng)重視上、下尿路功能的整體性和統(tǒng)一性。應(yīng)避免不加選擇地施行治療。 2.在處理下尿路時(shí)必須重視上尿路功能的保護(hù)神經(jīng)源性膀胱等下尿路功能障礙最嚴(yán)重的直接后果是上尿路損毀、腎功能衰竭、患者死亡，這一點(diǎn)在對(duì)唐山大地震的歷次調(diào)查中均得到證實(shí)。因此，在設(shè)計(jì)神經(jīng)源性膀胱的治療方案時(shí)，無(wú)論從近期還是遠(yuǎn)期的角度，都必須遵循以下神經(jīng)源性膀胱的治療目的與原則：①保護(hù)上尿路以確保生存壽命，通過各種措施來(lái)創(chuàng)造一膀胱的尿動(dòng)力學(xué)安全狀態(tài)（足夠的容量、低壓儲(chǔ)尿、無(wú)梗阻的完全排空）；②處理尿失禁、恢復(fù)可能的控尿，改善患者生活質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中經(jīng)?？梢娪羞`上述原則而導(dǎo)致不良后果的病例，如有的病例在忽略處理膀胱出口梗阻的情況下一味增加膀胱收縮力、排空膀胱，導(dǎo)致上尿路損毀。因此，制定神經(jīng)源性膀胱的治療方案時(shí)，必須考慮和強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)期療效以及尿路功能的系統(tǒng)性和完整性。 3.建立患者恰當(dāng)?shù)钠谕稻湍壳暗募夹g(shù)水平，無(wú)論是由于神經(jīng)系統(tǒng)先天異常還是后天病變或損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱很難被完全治愈，我們所能做的是采取各種方法來(lái)保護(hù)腎功能、延長(zhǎng)患者壽命，盡可能改善患者生活質(zhì)量；理想狀態(tài)是恢復(fù)生理排尿。因此在開始各種治療前應(yīng)與患者充分溝通，將患者對(duì)治療的期望值降到恰當(dāng)?shù)乃剑詼p少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。 4.在維系生命與改善生活質(zhì)量間努力尋找平衡如前所述，神經(jīng)源性膀胱的治療目的首先是保護(hù)腎功能以維系生命，其次是改善患者生活質(zhì)量。但當(dāng)兩者發(fā)生沖突時(shí)，維護(hù)生命應(yīng)該占首要地位。比如一上肢功能障礙的高位脊髓損傷患者雙側(cè)輸尿管重度低壓返流、腎功能不全，這種情況不適合膀胱擴(kuò)大術(shù)，而適合行括約肌切斷術(shù)、配合外部集尿器控制尿失禁；雖然生活質(zhì)量有所下降，但生命得到了保障。因此我們?cè)谑┬兄委煏r(shí)，必須在維系生命與改善生活質(zhì)量間努力尋找平衡。 5.正確處理常規(guī)治療與新方法的關(guān)系在神經(jīng)源性膀胱的治療領(lǐng)域，有許多問題尚未解決，因此任何有意義的研究、探索性新方法與新技術(shù)均應(yīng)該得到鼓勵(lì)。只有不斷的探索，才能尋找到理想的方法、推進(jìn)科學(xué)的發(fā)展。但是探索性研究應(yīng)該建立在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上，因?yàn)檫@些常規(guī)的方法是前人經(jīng)驗(yàn)的積累，比如間歇導(dǎo)尿已經(jīng)被廣泛證明為管理某些神經(jīng)源性膀胱的有效措施，因此我們必須加以繼承與發(fā)揚(yáng)，使其更能為患者所接受和堅(jiān)持。 6.正確對(duì)待科技進(jìn)步與臨床現(xiàn)實(shí)的距離科技的進(jìn)步的確為臨床醫(yī)學(xué)帶來(lái)了曙光，神經(jīng)源性膀胱的治療也不例外。干細(xì)胞移植、組織工程等科技進(jìn)步的成果不斷被應(yīng)用于該領(lǐng)域，但是成功的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用之間往往存在一段距離。我們期待這樣的進(jìn)步，我們同時(shí)也在為之而努力。但是有些患者由于缺乏正確的引導(dǎo)而思維發(fā)生偏差。比如我們經(jīng)常遇到這樣的患者，他們?cè)诳嗫嗟却杉?xì)胞移植、膀胱移植等技術(shù)的成功而拒絕臨床常規(guī)方法的治療，最終導(dǎo)致了腎功能的損害。這是值得我們深思的現(xiàn)實(shí)問題。 7.科學(xué)知識(shí)的普及與灌輸在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到這樣的患者，他們不理解我們的治療目的和原則、不同意治療方案、不堅(jiān)持已經(jīng)選擇的治療方法。究其原因還是在神經(jīng)源性膀胱這個(gè)領(lǐng)域我們的科學(xué)知識(shí)普及和灌輸不夠，許多正確科學(xué)的理論、原則和方法不被廣泛了解和接受，這是目前擺在我們專業(yè)人員面前現(xiàn)實(shí)而嚴(yán)峻的問題。 8.未來(lái)展望神經(jīng)泌尿?qū)W的未來(lái)在那里？我們需要改進(jìn)的地方在何處？在哪里我們需要?jiǎng)?chuàng)新？這些都是我們需要思考的問題。比如關(guān)于間歇導(dǎo)尿，我們需要對(duì)照研究，以證明是否此導(dǎo)管或技術(shù)比另外的好；當(dāng)然創(chuàng)新總是受到人們的歡迎，創(chuàng)新的目標(biāo)是使得間歇導(dǎo)尿更加簡(jiǎn)單易行。藥物治療將集中在傳入通路方面，肉毒毒素治療的結(jié)果令人鼓舞。雖然骶神經(jīng)去傳入后根切斷術(shù)具有明顯的缺點(diǎn)，但聯(lián)合胃底神經(jīng)前根刺激和后根調(diào)節(jié)的方法頗具前景，但逼尿肌?括約肌協(xié)同失調(diào)的問題需要克服。在膀胱組織工程技術(shù)領(lǐng)域，我們期望來(lái)自膀胱的細(xì)胞被種植在生物基質(zhì)上、進(jìn)而代替神經(jīng)病變性的膀胱。總之，無(wú)論如何，進(jìn)一步的努力均應(yīng)該集中在如何避免破壞性手術(shù)、改進(jìn)針對(duì)補(bǔ)償缺陷進(jìn)行的癥狀性治療、開發(fā)更多的復(fù)原性重建治療。迄今為止、以及近期之內(nèi)，雖然神經(jīng)泌尿?qū)W尚存在不足，但在脊髓休克期開始即必須對(duì)膀胱施行正確的初始處理、進(jìn)行恰當(dāng)?shù)陌螂卓祻?fù)和終生的神經(jīng)學(xué)關(guān)注，這仍然是確保四肢癱和截癱患者享有幾乎正常的生活壽命和較高生活質(zhì)量的關(guān)鍵.2011年12月04日7792
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廖博醫(yī)生的科普號(hào)
廖博 副主任醫(yī)師
空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院
骨科
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李文吉醫(yī)生的科普號(hào)
李文吉 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
泌尿外科
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張正望醫(yī)生的科普號(hào)
張正望 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院
泌尿外科
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