查體發(fā)現(xiàn)腎小囊腫都不需要治療？醫(yī)師提醒：警惕偽裝成腎囊腫的惡性腫瘤！王先生30歲，是銀行的中層領(lǐng)導(dǎo)，單位組織的查體年年參加。今年查體B超提示左腎囊腫，查體中心建議到泌尿外科就診?！澳夷[我知道啊，每年查體都說我有囊腫，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)6年了，我咨詢過學(xué)醫(yī)的朋友，都說小囊腫不用手術(shù)啊” “為什么要做CT，我們單位查出好幾個(gè)囊腫來為啥就我得查CT”來到門診的王先生提了一串問題。我在門診接診后對(duì)王先生做了簡(jiǎn)單查體沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，我告訴他腎囊腫一般都建議查CT，必要時(shí)還要查增強(qiáng)CT，為的是排除囊性腎癌。住院后查了腎CT的平掃和增強(qiáng)CT，結(jié)果顯示：左腎上級(jí)囊性占位，Bosniak分級(jí)Ⅳ級(jí)。隨后我又建議他行CTU（增強(qiáng)CT，包括CTA）來進(jìn)一步確認(rèn)囊性腫物的大小，位置，血管的情況和周圍組織臟器的關(guān)系。結(jié)果顯示左腎上級(jí)的一個(gè)大部分表面積都位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性腫物，局部有實(shí)性結(jié)節(jié)，可見血流信號(hào)，伴有“快進(jìn)快出”的影像學(xué)特征。進(jìn)一步確認(rèn)了Bosniak分級(jí)的Ⅳ級(jí)特征。高度懷疑惡性可能。王先生對(duì)自己的病情并不避諱，他在網(wǎng)絡(luò)上查了很多腎囊腫的資料，他提出的要求是1）之前的幾年已經(jīng)查體B超查出來囊腫了，最初發(fā)現(xiàn)是6年前，大小是1.8cm，最近這幾年大小長(zhǎng)了，入院CT查出來是4cm，問能不能確認(rèn)是良性還是惡性？2）能不能做囊腫切除，把腎保留下來；3）萬一是惡性的，保腎和切除的優(yōu)缺點(diǎn)都是什么？我告訴他，腎囊腫和囊性腎癌時(shí)完全不同的兩種病，也就是說一般不認(rèn)為囊性腎癌是由單純性腎囊腫發(fā)展來的，囊腫就是囊腫，囊性腎癌就是囊性腎癌，即時(shí)是小的時(shí)候偽裝成囊腫的腎癌，它也不是良性的。最早查體時(shí)發(fā)現(xiàn)的小囊腫，就應(yīng)該到醫(yī)院去查CT，以排除囊性腎癌。因?yàn)槊谀蛳党暫茈y對(duì)小的腎囊性腫物做出準(zhǔn)確地定性診斷。腫瘤的良惡性是靠血流，靠增強(qiáng)CT。對(duì)于小的腎臟囊性腫物超聲的假陰性和假陽性都很高。超聲診斷可以作為篩查的手段，但如果是準(zhǔn)確診斷的即使是超聲造影，也存在假陰性可能。所以一定要查CT！以排除惡性腫瘤的可能。做完增強(qiáng)CT后我們做了最先進(jìn)的依據(jù)增強(qiáng)CT數(shù)據(jù)的數(shù)字化的3D打印模型，從模型上看囊性腫物位置很不好，位于腎上級(jí)內(nèi)部，外露的很少，和大血管收集系統(tǒng)關(guān)系非常密切。在治療手段上，我們給出了王先生幾個(gè)建議1）選擇做微創(chuàng)腹腔鏡腎根治性切除術(shù)；創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，轉(zhuǎn)天下地，術(shù)后出血、尿瘺風(fēng)險(xiǎn)極低；2）做開放的腎部分切除，完整切除囊性包塊，減少熱缺血時(shí)間。經(jīng)過協(xié)商后，家屬和患者選擇了做腹腔鏡根治手術(shù)。手術(shù)很順利成功，手術(shù)后恢復(fù)的很好，病理提示為腎透明細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)版囊變，免疫組化Vimentin, CD10, RCC, CAIX陽性，CK7灶性陽性。腎門血管斷端，輸尿管斷端，腎盂、腎周脂肪均陰性。腎門淋巴結(jié)5枚均未見轉(zhuǎn)移癌。1個(gè)月后復(fù)查一切正常。腎囊腫是最常見的腎臟疾病，腎囊腫分為單純性腎囊腫和復(fù)雜性腎囊腫。臨床中看到的，查體發(fā)現(xiàn)的90%以上的都是單純性腎囊腫。尤其是那些較小的腎囊腫，1-2cm的，經(jīng)常不會(huì)引起人們的注意，很多學(xué)醫(yī)的人會(huì)告訴他們小囊腫不需要治療。于是，腎囊腫較小的患者也就放松了警惕，而失去了去醫(yī)院復(fù)查就診的機(jī)會(huì)。那么小的腎囊腫真的不需要檢查嗎？真的不需要治療嗎？通常意義上查體發(fā)現(xiàn)的小于3-4cm的囊腫是不需要手術(shù)治療的。但是查體發(fā)現(xiàn)腎囊腫以后一定要查個(gè)CT！單純性腎囊腫是由診斷標(biāo)準(zhǔn)的，包括1） 圓形或者卵圓形；2） 邊緣銳利和周圍組織界限清除；3） 囊壁光滑，壁??；4） 均一性，無鈣化或分隔；5） 內(nèi)容物為水樣密度，無實(shí)性結(jié)節(jié)；6） 靜脈用造影劑增強(qiáng)影像學(xué)檢查顯示囊腫不強(qiáng)化。1）---5）是必須標(biāo)準(zhǔn)，第六條是可選標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)雜性腎囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括1） 需要用注射造影劑的影像學(xué)來評(píng)估；2） 復(fù)雜性腎囊腫至少需要以下特征之一：高密度液體區(qū)，鈣化、分隔，實(shí)性成分增強(qiáng)有強(qiáng)化。3） 非增強(qiáng)CT顯示囊腫的CT值大于20Hu（亨氏單位），也稱高密度囊腫，最常見的原因是里面有出血或者高密度的蛋白。4） 可用Bosniak分級(jí)來進(jìn)行描述復(fù)雜性腎囊腫。Bosniak分級(jí)是根據(jù)第一條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的分級(jí)，分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ。前兩條被認(rèn)為是良性病變，后兩條被認(rèn)為是惡性腫瘤可能。泌尿系超聲僅僅是個(gè)篩查的手段，門診上一般我看到的患者都會(huì)建議他去查CT平掃，除非泌尿系超聲的報(bào)告是由專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科超聲醫(yī)師認(rèn)為是單純性腎囊腫，但請(qǐng)記?。篊T是客觀的影像檢查，B超是帶有一定經(jīng)驗(yàn)的主觀傾向的檢查，經(jīng)濟(jì)、便捷，但準(zhǔn)確性差！所以CT是排除囊性腎癌的利器，必要時(shí)還要查增強(qiáng)CT，CTU。再講了一個(gè)例子：之前我在門診看過一個(gè)2.5cm的囊實(shí)性占位，因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期透析，腎功能衰竭，無法做增強(qiáng)CT，做了CT平掃和核磁平掃均不能明確診斷，最后在腫瘤醫(yī)院查了超聲造影，診斷結(jié)果考慮為良性可能。這個(gè)患者在我門診又找我看片子時(shí)我建議他做腎切除，理由是1）超聲造影存在假陽性和假陰性，越小的腫物診斷越有局限性。且腎衰的患者血流信號(hào)不是很典型。2）CT平掃和核磁都顯示囊腫壁很厚，存在結(jié)節(jié)，并且有稀疏微弱強(qiáng)化，關(guān)鍵的是1年進(jìn)展長(zhǎng)大了接近1.5cm。生長(zhǎng)速度過快。3）本身已經(jīng)透析，患腎無生理功能。這例患者最后按照我的建議做了腹腔鏡腎根治性切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示為腎透明細(xì)胞癌。幾個(gè)關(guān)心的小問題腎囊腫為什么需要做手術(shù)？ 腎囊腫對(duì)人的影響主要在于腎囊腫進(jìn)行性增大，壓迫周圍的腎實(shí)質(zhì)，造成膨脹性生長(zhǎng)邊緣的腎實(shí)質(zhì)受壓、缺血、有效腎單位萎縮、腎皮質(zhì)變薄、退變，隨著囊腫增大，腎囊腫周圍腎實(shí)質(zhì)越來越薄，有效腎單位越來越少，超過4cm以后，即使做了囊腫手術(shù)，囊腫所在的位置那個(gè)“隕石坑”也會(huì)終身攜帶了。嚴(yán)重的腎囊腫可以引起腹痛和包塊，破入集合系統(tǒng)后引起血尿，壓迫腎盂輸尿管引起梗阻，感染、積膿；腎臟受壓缺血激活人體腎素血管經(jīng)張素系統(tǒng)，引起高血壓。手術(shù)的目的在于通過囊腫去頂，減少腎囊腫周圍腎實(shí)質(zhì)壓力，避免和減輕腎實(shí)質(zhì)萎縮，而不是單純的切除囊腫，目的是為了保護(hù)腎功能！查體發(fā)現(xiàn)腎囊腫怎么辦？小于3-4cm的腎囊腫，建議查CT明確囊腫性質(zhì)，如果明確診斷為單純性腎囊腫，不建議手術(shù)，如果是復(fù)雜性腎囊腫，Bosniak分級(jí)為Ⅲ或者Ⅳ級(jí)的，建議手術(shù)！因?yàn)棰蠹?jí)惡性程度大于50%，Ⅳ級(jí)惡性程度大于90%?。?！腎囊腫手術(shù)怎么做，是切除囊腫嗎？腎囊腫手術(shù)一般選擇做腹腔鏡的囊腫去頂，就好比一個(gè)房子，把房頂掀掉的意思，吸凈囊液，沿囊壁邊緣切除囊腫壁送病理化驗(yàn)。做完手術(shù)后在腎表面留一個(gè)坑狀結(jié)構(gòu)，依據(jù)囊腫的內(nèi)陷性生長(zhǎng)的程度這個(gè)坑狀結(jié)構(gòu)大小不一。那為什么不選擇吧囊腫完整切掉，還要留置腎實(shí)質(zhì)表面的那層囊腫壁呢？因?yàn)檫@一半的囊腫壁和腎實(shí)質(zhì)是沒有界限的，如果強(qiáng)行切除的話，就是按照腎癌那樣保留腎單位手術(shù)，需要阻斷腎動(dòng)脈血供，切除腎實(shí)質(zhì)一部分，然后再進(jìn)行縫合，對(duì)于一個(gè)良性病變來說，第一創(chuàng)傷太大，不值得，第二增加了出血、感染、漏尿的可能。所以，對(duì)于腎囊腫來說標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式就是囊腫去頂，對(duì)于小腎癌來說是部分腎切除，也叫作保留腎單位手術(shù)。

腎囊腫--常見問題之10問10答 （董德鑫，北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科）腎囊腫是成年人腎臟最常見的一種結(jié)構(gòu)異常疾病，可為單側(cè)或雙側(cè)，單發(fā)或多發(fā)。腎囊腫可分為單純性或復(fù)雜性，單純性腎囊腫較常見，通常為良性無癥狀的病變，而復(fù)雜性腎囊腫則有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)。1. 腎囊腫的病因？腎囊腫根據(jù)來源可分為遺傳性和獲得性。研究表明，囊液成分通常為血漿類似物，且管腔膜上存在刷狀緣，提示囊腫主要來源于近端腎小管上皮細(xì)胞增生。 (1) 先天性疾病：遺傳性多囊腎等先天性疾病可導(dǎo)致遺傳性腎囊腫。 (2) 獲得性因素：獲得性腎囊腫發(fā)病機(jī)制不甚明確，目前認(rèn)為可能與腎單位的丟失與其余正常腎單位的代償性肥大相關(guān)。2. 哪些人容易患腎囊腫？遺傳性多囊腎等疾病患者可出現(xiàn)腎囊腫。隨年齡增長(zhǎng)，腎囊腫發(fā)病率逐漸上升，中老年人腎囊腫發(fā)病率較年輕人明顯升高，男性發(fā)病率多于女性。3. 腎囊腫的分型根據(jù)Bosniak分級(jí)，可分為單純性腎囊腫或復(fù)雜性腎囊腫，其中單純性腎囊腫約占全部病例的65%-70%。(1) 單純性腎囊腫，一般無明顯癥狀，可長(zhǎng)期觀察，多為良性。(2) 復(fù)雜性腎囊腫根據(jù)Bosniak分級(jí)，存在著不同程度的惡變風(fēng)險(xiǎn)。I級(jí)：良性的單純性或多發(fā)性腎囊腫，每個(gè)囊腫均有壁薄，無分隔、鈣化或?qū)嵭猿煞?。囊液為水樣密度，無增強(qiáng)。II級(jí)：良性囊性病變，可能有少量薄分隔，囊壁或分隔可能含有小的鈣化灶或一小段輕度增厚的鈣化灶。III級(jí)：不能定性的囊性。腫塊，有增厚的不規(guī)則或平滑囊壁或分隔，存在可測(cè)量到的增強(qiáng)。IV級(jí)：具有Ⅲ級(jí)囊腫的所有特征，并且含有鄰近或獨(dú)立于囊壁或分隔的增強(qiáng)軟組織成分。4. 腎囊腫的癥狀：(1) 腎囊腫一般無明顯癥狀，偶有腰漲不適。(2) 囊腫體積較大壓迫周圍血管及尿路，可出現(xiàn)血管阻塞及尿路梗阻，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的癥狀。(3) 在罕見情況下，腎囊腫可出現(xiàn)破裂、出血，引起血尿、腰痛，腎囊腫內(nèi)也可合并感染而出現(xiàn)相應(yīng)的全身癥狀。(4) 腎囊腫擠壓集合系統(tǒng)引起梗阻，也會(huì)導(dǎo)致腎功能損害。5. 腎囊腫可能引起的并發(fā)癥？(1) 血尿伴腰痛：腎囊腫破裂所致，較罕見。(2) 發(fā)熱伴腰痛：為腎囊腫合并感染導(dǎo)致，也是較罕見的并發(fā)癥。(3) 惡變：復(fù)雜性腎囊腫存在不同程度的惡變風(fēng)險(xiǎn)。6. 哪些情況需要及時(shí)就醫(yī)？(1) 無明顯癥狀，行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎囊腫，若囊腫直徑超過5cm，或患者對(duì)囊腫存在顧慮可就醫(yī)。(2) 出現(xiàn)腰痛不適，提示腎囊腫體積過大壓迫周圍血管、尿路，應(yīng)就醫(yī)治療。(3) 若腰痛合并血尿或發(fā)熱，可能提示腎囊腫破裂或合并感染，需及時(shí)就診。(4) 復(fù)查囊腫增大過快，或囊內(nèi)容物有變化，可能提示惡性風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)就診。7. 建議就診科室：泌尿外科8. 如何診斷腎囊腫？(1) 超聲檢查：腫塊邊界清楚，囊壁平滑，內(nèi)部無回聲，后壁回聲增強(qiáng)。(2)增強(qiáng)CT檢查：腫物呈囊性，邊界清楚，囊壁薄而平滑，囊液均質(zhì)，密度較周圍腎組織低，使用放射對(duì)比劑后無增強(qiáng)，可提示囊腫。(3) 核磁檢查：提示囊腫為液性成分，邊界清楚，增強(qiáng)無強(qiáng)化。9. 腎囊腫的治療(1) 對(duì)于囊腫直徑小于5cm，且未出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)，可暫不予治療，定期隨診，觀察腎囊腫變化。(2) 若囊腫直徑大于5cm或出現(xiàn)血管、尿路壓迫癥狀，應(yīng)行手術(shù)治療，推薦行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)。(3) 若囊腫出現(xiàn)破裂或合并感染，應(yīng)積極對(duì)癥治療。(4) 復(fù)雜性腎囊腫有惡變風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早手術(shù)治療。10. 其他治療(1) 囊液抽吸術(shù)，囊內(nèi)注射硬化劑治療，缺點(diǎn)容易復(fù)發(fā)，不是首選。(2) 藥物治療，無效。(3) 腎囊腫隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率將逐漸升高，目前尚無有效預(yù)防手段。