余仁歡 林珊珊1.奇怪的腎衰竭2019年2月2日病房里來了一位79歲的老年男性患者，因乏力、食欲差來醫(yī)院就診，查尿素氮38.36mg/dl，血肌酐286umol/L，血鈣3.47mmol/L，血尿常規(guī)未見明顯異常，血壓110/38mmHg，無水腫及少尿。對于一位老年人突然出現(xiàn)腎衰竭和高鈣血癥，常規(guī)需首先排除多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤，但隨后的檢查未發(fā)現(xiàn)任何多發(fā)性骨髓瘤的證據(jù)，究竟是什么原因引起的腎衰竭呢？2.補(bǔ)鈣及維生素D是罪魁禍?zhǔn)鬃穯柌∈钒l(fā)現(xiàn)，患者近5年來持續(xù)服用碳酸鈣片、骨化三醇、保健品及鮮奶，包括氨基葡萄糖軟骨素，4粒/日；骨化三醇0.25ug/日； 碳酸鈣加維生素D，2片/日；維生素D3 0.25mcg，2片/日，持續(xù)或交替服用?；颊唛L期大量服藥鈣劑及維生素D，導(dǎo)致血鈣升高和維生素D中毒，從而引起腎損傷，臨床診斷為高鈣性腎病。囑患者停服補(bǔ)鈣及維生素D，予以中醫(yī)藥治療，兩個(gè)月后腎功能部分恢復(fù)，2019年4月2日復(fù)查血肌酐142umol/L，血鈣2.2mmol/L。3.高鈣血癥有哪些危害？ 盲目補(bǔ)鈣會(huì)導(dǎo)致血鈣升高，由此引起一系列癥狀，如軟組織異位鈣化，大腦癡呆、反應(yīng)淡漠、嗜睡、乏力、食欲減退、心動(dòng)過緩、腎結(jié)石，腎衰竭等。由于這些癥狀沒有特異性，往往容易被忽視。4.如何合理補(bǔ)鈣？ 首先是調(diào)整生活方式，非藥物手段是防治骨質(zhì)疏松的首選。包括加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1. 0g/kg 體質(zhì)量，并每天攝入牛奶200 ml或相當(dāng)量的奶制品；規(guī)律運(yùn)動(dòng)；戒煙限酒；避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。其次，合理使用鈣劑及維生素D等藥物，不要藥物保健品一起上，并在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)測下進(jìn)行，以防發(fā)生高鈣血癥及其他的并發(fā)癥。

1.低分子肝素：分為肝素鈣，肝素鈉，安卓（磺達(dá)肝癸鈉，1支相當(dāng)于10000IU肝素）。若1天1支，即每24小時(shí)用1支；若1天2支，即每12小時(shí)用1支；若2天3支，即每16小時(shí)1支（即 早上6:00用1支，晚上10:00用1支，第二天下午2:00用1支。用藥時(shí)間±1-2h均可。） 2.阿司匹林：一定注意劑量問題（有25mg/片, 81mg /片, 100mg/片），且最好不與肝素同時(shí)用。醫(yī)生可能告訴你吃幾片，同時(shí)也會(huì)告訴你每片的劑量，如果沒告訴你劑量，你也要看看你手里的藥物是多大劑量一片的，我們遇到不少把100mg/片的阿司匹林，當(dāng)成25mg/片，每天3片，吃到孕7個(gè)月才由病友發(fā)現(xiàn)（門診病人），雖然結(jié)局是好的，但我們還是為她們的粗心擔(dān)憂。 3.丹川： ①丹參顆粒：丹參30g，川芎18g，丹參川芎各3包混合在一起用200ml開水悶10分鐘，早飯后30分鐘喝1次，剩下一半晚飯后30分鐘加熱后再喝1次。 ②丹參川芎嗪（5ml/支），參芎葡萄糖（50ml/瓶，100ml/瓶）。禁止空腹輸液，建議上午輸注。 4.①環(huán)孢素（25mg/片，50mg/片）；②他克莫司,即FK506（0.5mg/片，1mg/片）；禁食柚子，用奶制品或果汁服用，吸收更佳。 用環(huán)孢素或者他克莫司1周后，需查環(huán)孢素（他克莫司）濃度，抽血當(dāng)天與前一晚口服環(huán)孢素（或他克莫司）間隔12小時(shí)，前后間隔不超過10分鐘，早上的藥，抽完血再服用。 5.潑尼松5mg/片（=美卓樂4mg/片）：建議早飯后8點(diǎn)左右一次性口服；服用超過3個(gè)月后建議復(fù)查骨密度；如果服用每天6片，也可以分為早晚各3片服用。如果靜脈輸注甲潑尼龍，則停用該藥，輸注結(jié)束后再按醫(yī)囑服用。另外，服用潑尼松或美卓樂時(shí)，一定要同時(shí)服用鈣片和維生素D，預(yù)防鈣流失。 6.黃體酮： ①黃體酮針（短效24小時(shí)，10mg—20mg/支；長效7天，250mg/支）； ②黃體酮軟膠囊，即 琪寧（100mg/粒），口服外用均可； ③黃體酮軟膠囊，即 安琪坦（0.1g/粒，0.2g/粒），口服外用均可； ④港黃或英黃，外用（塞陰道或肛門）； ⑤地屈孕酮片，即達(dá)芙通（10mg/片）； ⑥多力姆（5mg/片）； ⑦益瑪欣，來婷...... 7.雌二醇： ①補(bǔ)佳樂（1mg/片）； ②芬嗎通，分為兩種：一種為 紅黃片/盒：1片紅片=2mg雌二醇，1片黃片=2mg雌二醇+10mg達(dá)芙通；一種為 白灰片/盒：1片白片=1mg雌二醇，1片灰片=1mg雌二醇+10mg達(dá)芙通）；口服外用均可； ③雌二醇凝膠（愛斯妥）：1卡尺即為1卡槽，將藥品附帶的卡尺上的卡槽鋪滿即可；（如下圖） 8.硫酸羥氯喹片：1片賽能（0.2g/片）=2片紛樂（0.1g/片）； 9.硒酵母膠囊，即西維爾（50ug/片，100ug/片）； 10.鈣片：每天至少保證1200mg的劑量；維生素D（400IU/粒）：至少保證每天800IU的劑量，可直接吞服； 11.維生素B6：可與環(huán)孢素（他克莫司）一同服用，促進(jìn)其吸收； 12.益賽普/強(qiáng)克/安佰諾：注射后，至少間隔7—10天后方可查腫瘤因子，若感冒則不能用； 13. 優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片）應(yīng)于早餐前半小時(shí)，空腹將一日劑量一次性用適當(dāng)液體（例如半杯水）送服。 以上僅為簡單介紹，旨在讓患者在就診過程中可以清楚自己的用藥方案，以免出現(xiàn)用錯(cuò)藥、用錯(cuò)量的情況。 用藥時(shí)間匯總不受進(jìn)餐影響的藥物白芍總苷、硒酵母、維生素E、維生素B12、甲鈷胺、雌激素類藥、孕激素類藥、替諾福韋、復(fù)方阿膠漿、硝苯地平、阿托伐他汀。 餐中服用的藥物溴隱亭、非諾貝特、易善復(fù)、優(yōu)思弗。 飯后服用的藥物輔酶Q10、貝前列素鈉、泰山磐石散、硫唑嘌呤、拉貝洛爾、鈣片、維生素D。 需要特別說明的藥物1 潑尼松或甲潑尼龍：糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午8-10時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮。臨床用藥可隨此節(jié)律進(jìn)行，以減小對腎上腺皮質(zhì)功能的影響，每晨7-8時(shí)飯后1次給藥。 2 阿司匹林：阿司匹林刺激胃，故大多為腸溶片，腸溶制劑在胃內(nèi)短時(shí)間不會(huì)釋放藥物，飯前服用可以減少藥物在胃內(nèi)停留的時(shí)間，盡快進(jìn)入腸道進(jìn)行吸收，對胃刺激最小，若飯后服用，藥物在胃內(nèi)停留時(shí)間長，對胃刺激大，所以應(yīng)飯前用適量水送服。 3 環(huán)孢素或他克莫司：空腹或餐前1小時(shí)或餐后2-3小時(shí)服用，以使藥物最大吸收。用奶制品或果汁服用，吸收更佳，禁忌葡萄柚（西柚）。 4 優(yōu)甲樂：應(yīng)于早餐前半小時(shí)，空腹將一日劑量一次性用適量水送服。 5 硫酸羥氯喹（紛樂/賽能）：每次服藥應(yīng)同時(shí)進(jìn)食或飲用牛奶。 6 維生素B6：與環(huán)孢素或他克莫司同時(shí)服用，促進(jìn)藥物吸收。 7 二甲雙胍：若每日1片，隨午餐服用；若每日2片，隨午餐1片，隨晚餐1片；若每日3片及以上，分次隨三餐服用。 8 愛樂維，隨早餐服用，如存在晨起惡心現(xiàn)象，可隨午餐或晚餐服用。 內(nèi)容引自藥品說明書和藥理學(xué)教材

臨床常有人體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)中尿蛋白陽性，擔(dān)心自己得了“腎病”而進(jìn)一步就診。通過本文，帶領(lǐng)大家認(rèn)識一下“尿蛋白陽性”。 【初識蛋白尿】 由于腎小球的濾過功能和腎小管的重吸收功能，健康人尿中蛋白量很少，尿蛋白定性檢查常為陰性，當(dāng)尿蛋白大于150mg/d時(shí)，尿蛋白定性為陽性，稱此為蛋白尿。蛋白尿可通過尿常規(guī)檢查、尿蛋白/肌酐比值和24小時(shí)尿蛋白定量檢測。 【尿常規(guī)中尿蛋白陽性】 尿常規(guī)是一項(xiàng)簡便、快速的檢查手段，也是各類體檢中常包含的檢測項(xiàng)目。尿常規(guī)中都會(huì)有尿蛋白/蛋白質(zhì)這一項(xiàng)，如果尿中有蛋白，尿常規(guī)結(jié)果就會(huì)顯示為“+”，即陽性；蛋白量越多加號就越多，如結(jié)果為數(shù)值，則數(shù)值越大提示程度越重。尿常規(guī)屬于尿蛋白的定性檢測，成人尿蛋白定性與定量之間存在一定的相關(guān)性：定性尿蛋白+/-~+，定量0.2~1g/24h；定性尿蛋白+~++，定量1~2g/24h；定性尿蛋白+++~++++，定量大于3g/24h。但兩者也不完全對應(yīng)，例如正常人因飲水量少可致尿蛋白陽性，而24小時(shí)尿蛋白定量小于150毫克，是正常的。而尿蛋白定量超過正常的患者，因尿量增多或被稀釋，測定隨機(jī)尿蛋白定性可能為陰性。 【尿蛋白/肌酐比值】 尿蛋白/肌酐比值可檢測出尿常規(guī)所檢測不出的更少量的蛋白質(zhì)，是判斷早期腎損害的敏感指標(biāo)。正常人尿微量白蛋白/肌酐比值小于30 mg/g，當(dāng)尿微量白蛋白/尿肌酐多次在30~300mg/g，可診斷為微量白蛋白尿。微量白蛋白尿可見于糖尿病腎病、高血壓腎損害早期，此外，大多數(shù)腎小球疾病、狼瘡腎炎、長期反復(fù)尿路感染等也可致尿微量白蛋白陽性。 【24小時(shí)尿蛋白】 24小時(shí)尿蛋白為定量檢測，準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液，記錄總量，混勻尿液，計(jì)算尿蛋白含量。若24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)大于150mg，成為蛋白尿。小于1000mg稱為少量蛋白尿；大于3500mg稱為大量蛋白尿；介于兩者之間為中等量蛋白尿。對尿蛋白的準(zhǔn)確測定，有助于病情的診斷、評估及對預(yù)后的預(yù)測和治療的指導(dǎo)。 【蛋白尿的分類及臨床意義】 蛋白尿可分為生理性及病理性。生理性蛋白尿是指健康人在遭受一些刺激（如劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、進(jìn)食高蛋白飲食、精神緊張等）時(shí)出現(xiàn)的一過性的蛋白尿，刺激去除后，蛋白尿亦消失。而病理性的蛋白尿是因?yàn)槟I小球疾病或全身性疾病影響到腎臟而引起的蛋白尿?？煞譃橐幌?種類型：①腎小球性蛋白尿：腎小球疾病如慢性腎小球腎炎時(shí)出現(xiàn)的蛋白尿；②腎小管性蛋白尿：各種原因所致小管間質(zhì)性疾病，如腎小管間質(zhì)性腎炎、藥物性腎損害、先天性多囊腎等；③溢出性蛋白尿：血漿中分子量較小的蛋白質(zhì)異常增多所致，如多發(fā)性骨髓瘤、血管內(nèi)溶血、大面積肌肉創(chuàng)傷等； ④分泌性蛋白尿：腎小管分泌的蛋白增多所致，如尿路感染；⑤組織性蛋白尿：尿中可溶性組織分解代謝產(chǎn)物增多，如中毒、缺氧、炎癥、腫瘤等。 【蛋白尿應(yīng)該做哪些檢查】 ①查病史：如高血壓、糖尿病、過敏性紫癜、損傷腎臟藥物使用史、代謝性疾病、痛風(fēng)、結(jié)締組織病等； ②查體：觀察眼瞼、下肢和腰背部有無水腫、漿膜腔積液、骨骼關(guān)節(jié)、貧血程度、心、肺等體征、眼底檢查； ③實(shí)驗(yàn)室檢查：腎臟B超，24小時(shí)尿蛋白定量檢查、尿蛋白電泳、體液免疫特定蛋白，抗核抗體全套，ANCA全套，M蛋白分析等檢查。 湯日寧 副主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師; 汪曉晨 碩士研究生 江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎科

中國有句古話叫“是藥三分毒”。腎臟作為代謝和排泄的重要器官則更易受到藥物的影響。由于目前藥物種類繁多，加之藥物濫用問題嚴(yán)重，藥物引起的急慢性腎功能衰竭日益增多。藥物作為我們治療疾病的有利武器，如何安全有效的利用它，同時(shí)又能最大程度保護(hù)好腎臟，是我們大家所關(guān)心的問題。那么問題來了，哪些藥物容易引起腎臟損害呢？一般來說，有以下幾大類：1.抗菌素類藥物（1）氨基糖苷類：腎毒性較大的藥物包括：慶大霉素，卡那霉素，新霉素、鏈霉素等；（2）青霉素類：近年發(fā)現(xiàn)多種半合成青霉素均可誘發(fā)腎臟損害，以β內(nèi)酰胺類最常見。（3）頭孢菌素類：第一代頭孢菌素類藥物，如頭孢噻啶、頭孢噻吩、頭孢氨芐，在大劑量使用時(shí)可直接損害腎臟。（4）磺胺類藥物：可在腎小管析出結(jié)晶阻塞腎小管誘發(fā)腎臟損害。（5）萬古霉素和去甲萬古霉素：治療革蘭氏陽性菌（尤其是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA）感染的首選藥物，但易引起腎臟損害。（6）抗真菌藥物：兩性霉素B可導(dǎo)致近曲和遠(yuǎn)曲小管壞死引發(fā)腎臟損害。（7）多粘菌素：可導(dǎo)致近曲腎小管壞死引發(fā)腎臟損害。氨基糖苷類抗菌素、磺胺藥、多粘菌素、二性霉素B及萬古霉素作為某些特殊致病菌感染必須選用的抗生素，都有較大的腎毒性作用，尤其合并有腎臟疾病患者，如必須使用時(shí)，應(yīng)酌情減量或延長用藥間隔時(shí)間，并注意以下幾點(diǎn)：①避免長時(shí)間用藥；②避免與腎毒性有協(xié)同作用的藥物合用；③避免與強(qiáng)利尿劑合用，防止循環(huán)血容量不足，加重抗菌素的腎毒性作用；④注意監(jiān)測腎功能，定時(shí)檢查尿液，早期發(fā)現(xiàn)藥物性腎損害。2.解熱鎮(zhèn)痛藥（非甾體類抗炎藥）：包括阿司匹林、布洛芬、芬必得、保泰松、消炎痛、西樂葆、扶他林等。此類藥物有抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤病變、偏頭痛、痛經(jīng)等慢性疾病中應(yīng)用廣泛，許多患者長期服用。此類藥物長期大劑量服用易引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎乳頭壞死，因此日常生活中不要濫用止痛劑，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下小心應(yīng)用，并定期檢查腎功能和尿常規(guī)。含碘的造影劑廣泛應(yīng)用于冠脈造影、靜脈腎盂造影、血管造影和增強(qiáng)CT掃描等檢查中。造影劑所致急性腎功能衰竭常見于原有腎功能不全、糖尿病或脫水的病人。因此為避免造影劑的腎損害應(yīng)盡量減少造影檢查，如有指征必須行造影檢查時(shí)，應(yīng)在造影前全面評估患者發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，選用等滲或低滲的造影劑，盡量減小劑量，并在造影前后水化堿化尿液并監(jiān)測腎功能。腫瘤的發(fā)病率現(xiàn)在日益增高，接受化療的患者也相應(yīng)增多。包括順鉑、卡鉑、氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺等在內(nèi)的許多抗腫瘤藥物也會(huì)造成腎損害。因此在化療前后也要注意監(jiān)測腎功能，一旦發(fā)生腎損害立即停用或減量。5.中草藥：許多人認(rèn)為中草藥安全、無毒副作用，其實(shí)有些中草藥因服用超量或在禁忌情況下應(yīng)用，也可對肝、腎及消化道等臟器產(chǎn)生損害。如雷公藤作為免疫抑制劑，關(guān)木通作為利尿藥，益母草作為活血止血藥，常用于多種疾病的治療，但若過量應(yīng)用可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。關(guān)木通，廣防己，雷公藤，馬錢子，蓖麻籽，鴉膽子，朱砂，山慈菇，雄黃等通過對腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性造成腎損害，而蛇毒，獨(dú)活，皂莢，海馬，蜈蚣，水蛭，葛根素等通過嚴(yán)重溶血的間接作用導(dǎo)致腎損害。那么對于藥物性腎損害應(yīng)該如何預(yù)防和治療呢？首先是預(yù)防為主，盡量避免使用對腎臟有損害的藥物。如因病情需要必須使用時(shí)，應(yīng)密切注意有無腎功能不全的癥狀出現(xiàn)，并定期檢查腎功能。藥物性腎損害的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被誤診及漏診。當(dāng)出現(xiàn)原因不明的腎損害時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生藥物性腎損害的可能。因此要識別藥物性腎損害的高?；颊?。目前公認(rèn)的藥物性腎損害的易感人群包括：既往存在慢性腎臟病或腎功能不全者；腎血流量不足或血流灌注不良者（見于過度利尿，脫水，心衰或聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶ACEI/血管緊張素受體阻斷劑ARB類降壓藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，孤立腎，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄等）；高齡患者；因復(fù)雜或慢性疾病同時(shí)聯(lián)用多種藥物者（常見于大手術(shù)，器官移植劑重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者）。對于已經(jīng)出現(xiàn)腎損害的患者，應(yīng)馬上停用可疑引起腎損害的藥物。應(yīng)多喝水，以加快藥物及其代謝產(chǎn)物排出體外。但表現(xiàn)為腎功能衰竭的患者則不宜大量飲水，以免增加容量負(fù)荷。對于表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)腎炎或腎病綜合征的患者可以使用糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)聯(lián)用免疫抑制劑。還可選用腎小管上皮細(xì)胞保護(hù)藥物。對于表現(xiàn)為嚴(yán)重急性腎功能衰竭的患者必要時(shí)可采取透析療法，透析還有助于藥物的清除。

聽說汗蒸可以排出毒素，對身體好，慢性腎臟病患者可以經(jīng)常做嗎？汗蒸美容養(yǎng)顏，還能減肥，是真的嗎？......排毒不成反傷腎？流汗，讓人毛孔張開，感到暢快淋漓。用運(yùn)動(dòng)的方式出汗太費(fèi)勁，于是在汗蒸房里蒸一蒸、出出汗，成了不少人的選擇。但汗蒸，“蒸”的可以排毒、減肥嗎？腎友又適合汗蒸嗎？要回答這些問題，我先給大家講一個(gè)發(fā)生在醫(yī)學(xué)界的真實(shí)故事。阿爾瓦多是北美洲的一個(gè)國家，他們國家人民尿毒癥發(fā)病率和死亡率都很高。而且，其中相當(dāng)一部分人得尿毒癥的原因不明，既不是慢性腎炎，也不是糖尿病、高血壓、長期使用止痛藥，常見導(dǎo)致尿毒癥的病因都不是。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們國家原因不明的尿毒癥患者有許多人有一個(gè)共同特點(diǎn)，那就是：長期在高溫環(huán)境下干活的勞動(dòng)者。經(jīng)過反復(fù)研究，科學(xué)家們認(rèn)為，他們的腎衰竭與高溫環(huán)境有很大關(guān)系。人持續(xù)在高溫條件下，血管緊張素、抗利尿激素分泌增加；且勞動(dòng)者工作時(shí)間長，任務(wù)又繁重，很多人往往不能及時(shí)休息、補(bǔ)充水分，使身體脫水，腎臟缺血缺氧，最終形成輕度的腎臟損害。而早期腎損害極少有癥狀，不易讓人察覺。于是反復(fù)熱應(yīng)激、脫水，腎臟反復(fù)遭受打擊，由一次次小的急性輕度腎損傷，逐漸演變?yōu)槁阅I臟病，直到終末期腎衰竭。隨著越來越深入的學(xué)術(shù)研究，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)對這種現(xiàn)象提出了專業(yè)的定義---“熱應(yīng)激性腎病”。說的通俗點(diǎn)，“熱”出來的腎臟病。而汗蒸其實(shí)就是利用高溫環(huán)境，讓人出汗。人體出汗并不是為了“排毒”，出汗最大的作用是散熱、調(diào)節(jié)體溫，讓人在外界高溫環(huán)境下依然保持36~37℃的恒定體溫，這種調(diào)節(jié)可以讓體溫不至于過高去傷害身體。而汗液99%是水分，只有極少極少的一部分是大家所認(rèn)為的“毒”，即尿素、鹽這些代謝廢物。所以通過出汗排毒的說法很業(yè)余，排得可不是毒，是水！許多人從汗蒸房里出來，一下瘦了好幾斤，真高興！其實(shí)降下去的體重也不是脂肪，是水！如果一味迷信汗蒸排毒、美容減肥，“蒸”得太過，理論上就可引起類似的熱應(yīng)激性腎損傷。因此，在門診，我也常常告訴自己的患者，慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)很好，但是運(yùn)動(dòng)要掌握適度。比如選在溫度適宜的環(huán)境，別大烈日大中午的去跑步；出汗適宜，并不是出汗越多越好，如果咱們出汗多了一定要及時(shí)飲水，可適當(dāng)增加鹽分?jǐn)z入，以免脫水。脫水，對腎臟是打擊。不迷信、不盲目喜歡汗蒸的朋友，你要是覺得汗蒸很舒服，平時(shí)不蒸一下渾身不自在，或者朋友邀請你盛情難卻，那也請掌握適度的原則，蒸的時(shí)間別太久，保持充足的飲水量?？傊蹅兟阅I臟病患者要記?。耗I，是個(gè)血流量很豐富的器官，別迷信什么排毒，反而是出汗太過、沒有及時(shí)補(bǔ)充水分的話，腎臟血流不足，傷害腎臟。不盲目、不迷信，希望所有的腎臟病患者都能保護(hù)好自己的腎臟，越來越健康！本文系王濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腎臟是分泌尿液，排泄廢物、毒物的重要器官，能起調(diào)節(jié)人體電解質(zhì)濃度、維持酸堿平衡的作用。腎功能受損或逐漸衰退，腎的排泄和調(diào)節(jié)功效也將會(huì)降低。腎功能損害嚴(yán)重時(shí)，還會(huì)發(fā)生尿毒癥而危及性命。因此，要注意保護(hù)好腎，防止腎功能被破壞。一、濫服傷腎中草藥近年臨床不斷發(fā)現(xiàn)，服用某些中草藥（包括中成藥）可引起腎功能損害。會(huì)“傷腎”的中草藥有雷公藤、關(guān)木通、牽牛子、蒼耳子、罌粟殼、生草烏、使君子、青木香、廣防己等。其中，雷公藤導(dǎo)致的腎損害最大，其次，是關(guān)木通，關(guān)木通傷腎的原因，是含有腎毒性物質(zhì)馬兜鈴酸。二、濫用鎮(zhèn)痛西藥長期服用或大劑量服用一些消炎鎮(zhèn)痛藥物，如去痛片、消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等，容易引起腎損害。腎損害可表現(xiàn)為乏力、口干舌燥、食欲不振、尿頻、尿急、尿痛，甚至出現(xiàn)血尿和無菌性膿尿，并伴有關(guān)節(jié)痛等癥狀。有的直接會(huì)引起急性腎炎或腎小球壞死等腎病綜合征，重者會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭而死亡。三、經(jīng)常憋尿有些人因工作忙而長時(shí)間憋尿。尿液在膀胱里太久很容易繁殖細(xì)菌，細(xì)菌會(huì)經(jīng)輸尿管逆行到腎，導(dǎo)致尿路感染和腎盂腎炎。這類感染一旦反復(fù)發(fā)作，能引發(fā)慢性感染，不易治愈?；颊卟粌H會(huì)出現(xiàn)腰酸背痛、尿頻尿急等癥狀，還可能發(fā)展成為急性尿毒癥。四、飲水過少如果長時(shí)間不喝水，尿量就會(huì)減少，尿液中攜帶的廢物和毒素的濃度就會(huì)增加。臨床常見的腎結(jié)石、腎積水等都和長時(shí)間不喝水密切相關(guān)。充分喝水可稀釋尿液，保護(hù)腎臟，有利于充分排出廢物和毒素。五、暴飲暴食現(xiàn)代人聚餐機(jī)會(huì)增多，常會(huì)吃下過量的“美味”，攝入的食物最終都會(huì)產(chǎn)生廢物——尿酸及尿素氮等。這些廢物大多經(jīng)過腎臟排出，飲食無度無疑會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)。六、過度喝飲料軟飲料和運(yùn)動(dòng)飲料的過度攝取會(huì)間接損傷腎。人體內(nèi)的酸堿度為7.2，這些飲料普遍為高度酸性，飲用后體內(nèi)酸堿度明顯改變。腎臟是調(diào)節(jié)人體內(nèi)酸堿度的主要器官，長期過度攝取軟飲料及運(yùn)動(dòng)飲料，會(huì)給腎臟帶來負(fù)擔(dān)，增加腎臟損傷的概率。七、吃過于松軟的面包面包和糕點(diǎn)中有一種食品添加劑溴酸鉀，它能賦予烤制食品所必需的面筋強(qiáng)度及彈性，吃起來口感松軟，但過量食用會(huì)損害人的中樞神經(jīng)、血液及腎臟。食品添加劑溴酸鉀，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)已將其列為致癌物質(zhì)。八、飲食太咸飲食偏咸，尤其是某些零食鹽分含量過高，例如吃炸薯片、方便面等會(huì)讓人不知不覺吸收過量的鹽分，導(dǎo)致血壓升高，腎臟血液不能維持正常流量，從而誘發(fā)腎病。九、酒后喝濃茶有的人認(rèn)為酒后喝濃茶能解酒，其實(shí)這非但無效，還會(huì)傷腎。茶葉中的茶堿可以較快地影響腎臟而發(fā)揮利尿作用，此時(shí)酒精尚未來得及再分解便從腎臟排出，使腎臟受到大量乙醇的刺激，從而損傷腎功能。

腎臟是絕大多數(shù)藥物的排泄器官，所以，藥物導(dǎo)致的腎損傷也不容小視，以下匯總了目前常見的腎損傷藥物，在藥物的使用過程中需要關(guān)注一下腎功能的變化，一、抗菌藥1.1 氨基糖苷類和多黏菌素類抗生素約8% ~ 26%的氨基糖苷類幾天后發(fā)生輕度的腎臟損傷，這種損傷是可逆性的。主要引起腎小管細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致急性腎小管壞死。氨基糖苷類抗生素中以新霉素造成的腎損傷最重，慶大霉素也比較明顯。氨基糖苷類抗生素的腎毒性大小排序?yàn)椋盒旅顾?慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星>鏈霉素>異帕米星。氨基糖苷類的腎臟毒性與所應(yīng)用藥的總量有關(guān)，長期用藥易產(chǎn)生毒性。此外，卡那霉素、多黏菌素B、多黏菌素E也能引起腎臟損傷。1.2 青霉素及頭孢菌素青霉素由于過敏反應(yīng)造成急性腎損傷，大劑量用藥2周后可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭。少數(shù)頭孢菌素（如頭孢噻啶、頭孢噻吩）和碳青霉烯具有強(qiáng)的腎毒性。頭孢菌素分為一、二、三、四代，隨著代數(shù)變大，腎毒性變小。總體來說，第一代頭孢腎毒性最大，第四代頭孢腎毒性最小。附：頭孢分類目錄第一代：頭孢噻吩鈉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢硫脒、頭孢克羅、頭孢噻啶、頭孢來星、頭孢乙腈、頭孢匹林、頭孢替唑。第二代：頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢丙烯、頭孢尼西、頭孢雷特。第三代：頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢替坦、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢地秦、頭孢噻騰、頭孢地尼、頭孢特侖、頭孢拉奈、拉氧頭孢、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢羅齊。第四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢唑喃。1.3萬古霉素具有明顯的抗生素。1.4兩性霉素B 兩性霉素B的腎損傷主要特征是腎小球血流量的改變。1.5四環(huán)素類。四環(huán)素具有腎毒性。多西環(huán)素和米諾環(huán)素相對較小，在腎功能不良時(shí)，不應(yīng)該應(yīng)用除多西環(huán)素和米諾環(huán)素外的四環(huán)素。附：四環(huán)素分為天然品和半合成兩大類，天然品為：金霉素，土霉素，四環(huán)素和去甲金霉素等；半合成品有：多西環(huán)素和米諾環(huán)素。1.6 喹諾酮類部分患者在服用該藥時(shí)可能出現(xiàn)輕度的腎毒性反應(yīng)。1.7 磺胺類磺胺類藥物易出現(xiàn)結(jié)晶，磺胺結(jié)晶主要引起梗阻性腎病。附：磺胺類藥物歸納磺胺二甲嘧啶、磺胺異惡唑；磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、磺胺甲氧嘧啶、磺胺二甲氧嘧啶、酞磺胺噻唑。1.8 抗病毒藥阿昔洛韋二、抗腫瘤藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、甲氨蝶玲。三、免疫抑制劑環(huán)孢素具有急性、慢性腎毒性。他克莫司的腎毒性也不小。四、解熱鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥又稱之為非甾體抗炎藥，其引起腎臟損傷是臨床上常見的問題。常用的如對乙酰氨基酚、雙氯芬酸等非甾體抗炎藥是常見的引起急性腎衰的原因。在治療劑量范圍對正常人的腎臟只有很小的影響。急性腎衰發(fā)生在剛開始時(shí)，立即停藥它是可逆的。長期大劑量應(yīng)用非甾體抗炎藥引起腎乳頭壞死、慢性間質(zhì)性腎炎和慢性腎衰。包括非那西汀、阿司匹林、醋氨酚、保泰松、消炎痛、安替比林、氨基比林。五、利尿劑各類利尿藥均有潛在的腎毒性。其中以速尿類最明顯，包括：呋塞米、托拉塞米。六、造影劑造影劑的腎毒性已經(jīng)非常明確，造影劑引起的腎病成為造影劑性腎病七、抗骨質(zhì)疏松藥二磷酸鹽（阿侖膦酸鹽、氨羥二磷酸二鈉和唑來膦酸）八、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物鋰鹽主要由腎臟排泄，引起慢性腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化。長期應(yīng)用鋰鹽可引起慢性間質(zhì)性腎炎和輕型腎小球腎病伴有腎病綜合征九、麻醉藥甲氧氟烷十、抗癲癇藥托吡酯、唑尼沙胺、卡馬西平十一、其他藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 藥品名特點(diǎn)是 ~~普利。苯茚二酮由于過敏引起可逆性間質(zhì)性腎炎。D-青霉胺、金制劑、環(huán)磷酰胺。長期應(yīng)用偏頭痛藥美西麥角。琥珀膽堿、氟烷、乙醇和奮乃靜可引起腎小球蛋白尿和急性腎衰。十二、傳統(tǒng)中藥含馬兜鈴酸中草藥，含馬兜鈴酸的藥物有：關(guān)木通、木防己、防己、粉防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴、朱砂蓮等。含雷公藤生物堿和雷公藤、雷公藤甲素中草藥。其他如：尋骨風(fēng)、威靈仙、細(xì)辛、蠟梅屬、北豆根、馬錢子、牡蠣路、烏頭、千里光屬植物、附子之類；舟形烏頭、巴豆；巴豆屬、毒菌；傘菌；羊肚菌、決明子、番瀉葉、大黃、狼毒、八角蓮、澤瀉、鴉膽子屬、補(bǔ)骨脂素、梔子花、棉籽、油茶、商陸根；商陸粉末【1】。1.Xu XL,et al.Expert Opin Drug Metab Toxicol.2016;12(2):149-59.潘坤明北京大學(xué)藥學(xué)碩士；復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院臨床藥師

急性腎損傷是由多種原因引起的急性腎功能減退，突出表現(xiàn)為尿量減少和代謝產(chǎn)物（毒素）不能排出體外，過多的水份和代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，可引發(fā)一系列后果，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命。與代謝產(chǎn)物蓄積相比，尿量減少導(dǎo)致水平衡失調(diào)的后果往往更為嚴(yán)重，輕者可引起皮下水腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致高血壓、胸水、腹水或心包積液，更為嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦水腫、急性心功能衰竭等，直接威脅患者的生命。既然“水平衡”如此重要，那么人體是如何保持水平衡的呢？打個(gè)比方，人體內(nèi)的水就好比是一個(gè)浴缸內(nèi)的水，每天放入這個(gè)“浴缸”內(nèi)的水份主要有三個(gè)來源，除了直接飲用的水以外（占攝取的40%左右），幾乎所有的食物內(nèi)也含多少不等的水份（占攝取的60%左右），水果和蔬菜內(nèi)的水份多一些、肉類和谷物內(nèi)的水份少一些，除了從嘴巴攝入的水份外，比較容易忽略的是每天機(jī)體自身也可產(chǎn)生水，叫做自身水，每天大約在500毫升左右。有進(jìn)就有出，機(jī)體每天通過不同渠道將“浴缸內(nèi)”多余的水份排出體外，并且根據(jù)攝入量的多少，精確調(diào)節(jié)排出水份的量，即“多吃多排、少吃少排、不吃也排”。為什么這樣說呢？我們首先看一下體內(nèi)通過哪些途徑排出水份：最主要的排出途徑是通過我們的腎臟了，每天都有大量的水份經(jīng)過腎小球的濾過進(jìn)入包氏囊中（原尿），99%的水份在經(jīng)過腎小管的時(shí)候會(huì)被重新吸收，只有1%的水份最終進(jìn)入輸尿管和膀胱并排出體外，這就是尿液，正常人在正常飲水的情況下每天產(chǎn)生尿液的量在1.5~2升左右（占排出的60%左右）。此外通過呼吸道和消化道也可排出一定量的水份（占排出的20%左右），這個(gè)排出的量變異較大，打個(gè)比方，嚴(yán)重腹瀉的病人每天從腸道排出的水份可以達(dá)到很大的數(shù)量，如果沒有及時(shí)補(bǔ)充，很容易引起患者全身脫水、低血壓甚至休克，特別是在兒童或老年人這些本身機(jī)體調(diào)節(jié)能力比較弱的人群中腹瀉時(shí)及時(shí)補(bǔ)充足夠的水份顯得非常重要。最后就是通過皮膚失水了（占排出的20%左右），這部分的失水臨床比較難以精確測量，容易忽略，稱之為“隱性失水”，當(dāng)人體發(fā)熱的時(shí)候，通過皮膚失水的量會(huì)明顯增加。正常情況下，人體的“進(jìn)水量”和“出水量”是一樣的，即機(jī)體保持著“水平衡”。急性腎損傷時(shí)水平衡失調(diào)是怎么會(huì)產(chǎn)生的呢？當(dāng)急性腎損傷時(shí)，大多數(shù)患者出現(xiàn)“少尿” ，有些患者甚至出現(xiàn)“無尿”，機(jī)體主要排水的途徑-腎臟排水出現(xiàn)功能障礙，這個(gè)時(shí)候，如果仍攝入較多的水份，就會(huì)出現(xiàn)“水過多”甚至“水中毒”的臨床表現(xiàn)。就好比浴缸的出水管堵住了，如果仍然放入較多的水，水就會(huì)溢出，體內(nèi)血管內(nèi)的容量是固定的，多余的水份沒有地方去，就會(huì)滲漏到組織間隙引起水腫，早期皮下水腫尚且不會(huì)帶來嚴(yán)重后果，但一旦引起胸腹水、腦水腫或急性左心衰就會(huì)威脅到患者的生命。急性腎損傷引起的水平衡失調(diào)該如何治療呢？其實(shí)治療的原則很簡單，即限制水份和鈉鹽的攝入同時(shí)增加其排出。有的病友可能會(huì)問，限制水份的攝入容易理解，但為什么要限鈉鹽呢？其實(shí)急性腎損傷的時(shí)候，腎臟排水和排鈉鹽的功能均下降，如果不限制鈉鹽的攝入，可引起血液的滲透壓升高，導(dǎo)致血容量進(jìn)一步升高，加重高血壓、左心功能不全等“水中毒”的表現(xiàn)。增加水份和鈉鹽的排出則要借助藥物的作用了，臨床上常用的藥物是“利尿劑”，這些藥物作用于腎小管，增加水份和鈉鹽的排出，在許多類型的急性腎損傷時(shí)可以有效增加尿量，以解“燃眉之急”。美國學(xué)者對1000例急性腎損傷患者的一項(xiàng)研究表明，急性腎損傷后應(yīng)用利尿治療可減少患者的死亡率，該效應(yīng)可能由體液平衡所介導(dǎo)。這項(xiàng)研究很好地告訴我們在急性腎損傷患者中使用利尿劑的重要性。但要注意的是：1）并非所有類型的急性腎損傷均適合使用利尿劑。為什么要這樣說呢？首先我們前面說過，急性腎損傷并非一種單一疾病，其病因非常復(fù)雜，并非所有類型的急性腎損傷均存在血容量增加，有些類型的急性腎損傷患者血容量不變甚至減少。比如前面說到的嚴(yán)重腹瀉可引起低血容量性的急性腎損傷，此時(shí)患者多存在低血壓甚至休克，如果使用利尿劑會(huì)進(jìn)一步加重血容量不足，使得病情加重；2）用利尿劑治療急性腎損傷的同時(shí)不要忘記另一項(xiàng)更加有效的治療手段-透析。透析是改善體內(nèi)水及電解質(zhì)平衡最有效的手段。很多患者懼怕透析，擔(dān)心一旦開始透析就擺脫不了透析，甚至有些醫(yī)生也有類似的想法，或者覺得透析治療太麻煩而情愿選擇保守的藥物治療，其實(shí)這些想法都是不正確的。急性腎損傷不同于慢性腎衰也就是“尿毒癥”，如果治療得當(dāng)，患者完全有可能擺脫透析甚至“痊愈”。打個(gè)比方，臨床上很常見的“橫紋肌溶解綜合癥”是急診急性腎損傷的常見原因之一，這個(gè)病常出現(xiàn)在劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱或癲癇之后，其發(fā)病機(jī)理是上述情況導(dǎo)致肌肉溶解，大量肌紅蛋白堵塞腎小管，就像下水道被堵住一樣，使得腎小球不能正常濾過，患者體內(nèi)水鈉潴留，許多患者死于心衰、肺部感染等并發(fā)癥?？上攵?，由于腎小管被完全堵住了，這種情況下使用利尿劑效果往往不佳，最有效的治療方案就是及時(shí)進(jìn)行透析，排出過多的水份和毒素，幫助患者渡過難關(guān)，如果治療及時(shí)，其腎功能是完全能夠恢復(fù)的。我們臨床上遇到許多病人由于懼怕透析，錯(cuò)過了最佳干預(yù)和治療的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者死于相關(guān)并發(fā)癥，這是非?？上У?。關(guān)于透析的方法，臨床上最常用的方法是血液透析或血液濾過，血液濾過對血液動(dòng)力學(xué)的影響較小，比較適合重癥或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，兩種方法都能及時(shí)解除患者體內(nèi)水平衡和電解質(zhì)平衡失調(diào)的狀況，挽救患者生命。近些年來，也有研究在急性腎損傷患者中利用腹膜透析治療，取得了很好的治療效果?？傊?，當(dāng)急性腎損傷發(fā)生水平衡失調(diào)，在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)該積極考慮透析治療進(jìn)行干預(yù)，可增加治療的成功率。我們應(yīng)該如何避免急性腎損傷和水平衡失調(diào)的發(fā)生？首先我們要預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷。大家知道，很多急性腎損傷是藥物引起的，比如氨基糖甙類抗生素、含碘造影劑、重金屬制劑、部分腫瘤化療藥物可引起急性腎損，特別在老年人、糖尿病、高粘綜合癥和腎功能不全的患者應(yīng)用這些藥物應(yīng)非常謹(jǐn)慎。還有一些原本沒有腎毒性的藥物，如果沒有正確使用，也會(huì)引起急性腎損傷的發(fā)生。比如我們臨床最常用的腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是一類非常有效的治療高血壓藥物，正確使用該藥還可以起到延緩慢性腎臟病患者腎功能惡化的作用，但是如果應(yīng)用在單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或有效血容量不足的患者，則有可能導(dǎo)致腎臟缺血加重，甚至產(chǎn)生急性腎損傷。所以患者一定不要自行“亂用藥”，任何藥物使用前要問問自己的醫(yī)生，讓醫(yī)生作出專業(yè)的判斷。此外腎臟是一個(gè)對缺血非常敏感的臟器，有效灌注對于維持腎臟功能非常重要，要預(yù)防急性腎損傷就一定要避免腎臟缺血。比如當(dāng)嚴(yán)重腹瀉、嘔吐的時(shí)候，需要及時(shí)補(bǔ)充液體，同樣，特別對于老年人和兒童，當(dāng)酷暑或發(fā)高燒等情況下，“多喝水”是保護(hù)腎臟、避免腎臟缺血而發(fā)生急性腎損傷最好的辦法。所以說避免使用可導(dǎo)致腎臟損傷的藥物以及適當(dāng)多喝水可以有效避免急性腎損傷的發(fā)生，而當(dāng)急性腎損傷合并有水鈉潴留后，我們則要限制水和鈉鹽的攝入，當(dāng)急性腎損傷出現(xiàn)明顯的水平衡和電解質(zhì)平衡紊亂時(shí)，我們應(yīng)該積極考慮血液凈化治療，而不應(yīng)該一味地采用保守藥物治療。雖然急性腎損傷沒有特效治療藥物，但我們只要合理用藥、合理選擇治療方法，仍然能夠有效預(yù)防其發(fā)生以及促使腎功能恢復(fù)。本文系謝靜遠(yuǎn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

高血壓病史10年以上，血壓控制欠佳者，極其容易損傷腎臟，若加之患者作息不規(guī)律，吸煙、喝酒，高蛋白、高鹽、高脂飲食等不科學(xué)生活方式，更加容易誘發(fā)或加重腎病。高血壓病作為尿毒癥的“幫兇”，收縮壓長期高于140mmHg的患者，腎功能將以每年6%的速度下降。腎臟病本身也會(huì)引起高血壓，可分為兩種情況:⑴腎功能下降，水鈉潴留使血容量增加，引起血壓上升。必須限制水、鹽及蛋白質(zhì)的攝入。⑵腎臟分泌過量腎素–血管緊張素，使血壓升高，即所謂的腎性高血壓。

出院生活指導(dǎo)：1. 飲食葷素搭配，多吃蔬菜和水果，保持大便通暢，避免便秘，預(yù)防繼發(fā)出血。不吃辛辣刺激的食物。戒煙戒酒。2. 受傷3個(gè)月內(nèi)腎組織比較脆弱，所以不能從事重體力勞動(dòng)，不作劇烈運(yùn)動(dòng)（跑步、打球等）?？梢陨⒉?。3. 3月內(nèi)腰部不能用力前彎后仰，3月內(nèi)不能提重物。4. 觀察受傷部位有無腫脹、包塊、疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診5.每日多喝水，1000ml以上，觀察尿液顏色，不憋尿。如果小便深紅，需要立即到急診就診。6. 出院1月門診復(fù)查，或根據(jù)醫(yī)生囑咐門診復(fù)查。溫馨提示：出院后如有任何不適，請及時(shí)就診。隨訪時(shí)間：半年——1年