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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 正常成人在白天排尿4- 6次左右，夜間0-2 次，且兩次排尿間隔時間一般為3-4小時，次數(shù)明顯增多且兩次排尿間隔時間縮短稱為尿頻。臨床上常見到一些來門診咨詢一喝完水就尿的問題，需要仔細(xì)詢問有無伴發(fā)癥狀，盡量找到原因，有部分患者為腎臟疾病所致，也有相當(dāng)一部分患者為其他原因所致，甚至正常人在生理狀態(tài)下也會發(fā)生。 1、 有無尿急、尿痛、尿不盡、腰痛癥狀 引起尿頻、尿急、尿痛、尿不盡甚至腰痛的主要原因是感染，泌尿系感染的病原微生物很多種，可以為細(xì)菌、真菌、結(jié)核桿菌、衣原體、滴蟲等，病毒較為少見，病源微生物刺激膀胱三角區(qū)可引起上述的反射反應(yīng)，患者一喝完水就有尿意，尿痛、尿不盡，需要抗感染治療。若不及時治療嚴(yán)重者會引發(fā)尿失禁、尿道狹窄、腎功能不全等并發(fā)癥，因此一旦出現(xiàn)上述癥狀請及時就診。 2、 尿崩癥 尿崩癥分為中樞性尿崩和腎性尿崩，中樞性尿崩是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起精氨酸加壓素（AVP）又稱抗利尿激素（ADH）不同程度的缺乏，常見的有顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、放射治療、顱內(nèi)感染等，腎性尿崩是指由于多種病變引起腎臟對AVP敏感性缺陷，導(dǎo)致腎小管重吸收水的功能障礙的一組臨床綜合征。突出的臨床表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿，尿量＞4000ml/d，需積極尋找病因，治療原發(fā)病。 3、 各種原因所致的腎小管損傷 如Fanconi綜合征，缺血、壞死、藥物、中毒等所致的腎小管損傷，高血壓腎損害，各種原因所致的腎功能不全如急性損傷多尿期、慢性腎功能不全失代償期等，患者腎小管重吸收功能和（或）濃縮功能障礙，容易出現(xiàn)尿頻、尿液增多，尤其出現(xiàn)夜尿的增多，需查腎小管指標(biāo)如尿糖、尿NAG酶、尿RBP、尿C3、尿α巨球蛋白、尿Kim-1等指標(biāo)，必要時行腎活檢穿刺明確腎臟損傷程度。 4、 下尿路梗阻 如前列腺增生、膀胱占位或異物、尿道狹窄等原因所致的下尿路梗阻，患者會出現(xiàn)尿頻癥狀，甚至表現(xiàn)為排尿開始遲緩，排尿費力，射程縮短、射力減弱、尿線中斷或不成線呈滴瀝狀。如解除梗阻，患者上述癥狀可消失。 5、 糖尿病 糖尿病患者可表現(xiàn)為多飲、多尿、多食及體重減輕，糖尿病患者血糖增高，過多的糖不能進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)利用，只能從尿液中排出，導(dǎo)致尿液滲透壓增高，腎小管對水的重吸收減少就出現(xiàn)多尿；糖尿病患者易渴，飲水量增加就會出現(xiàn)多尿、夜尿增多；此外糖尿病并發(fā)癥神經(jīng)源性膀胱可導(dǎo)致膀胱功能失常出現(xiàn)尿頻癥狀。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)高度考慮是否有糖尿病的情況，需查血糖檢測進(jìn)行篩查。需積極控制血糖，血糖達(dá)標(biāo)后多尿就會緩解。 6、 甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀腺功能亢進(jìn)是由于甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致的，甲狀腺素能促進(jìn)人體代謝，所以甲亢會表現(xiàn)為吃得多、喝的多、尿的多，常常合并心慌、手抖、怕熱、多汗、突眼等癥狀，如懷疑為甲亢不難診斷，查甲狀腺功能檢測。一般經(jīng)治療后多尿癥狀就會緩解。 7、 妊娠 妊娠導(dǎo)致的多尿原因主要有：懷孕后母體的代謝產(chǎn)物增加，同時嬰兒的代謝產(chǎn)物也要由母體排出，因而大大增加了腎臟的工作量，使尿量增加。此外由于妊娠的早期和晚期，增大的子宮或胎頭下降壓迫膀胱，使膀胱的容量減少，引起小便次數(shù)增多，而且總有尿不完的感覺。當(dāng)妊娠結(jié)束后上述癥狀可消失。 8、 精神緊張 精神緊張可出現(xiàn)尿頻癥狀，也叫神經(jīng)性尿頻，考慮為體內(nèi)激素水平變化或植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，尤其是在失眠、焦慮、考試等情況下，放松緊張情緒、轉(zhuǎn)移注意力、溫水泡腳促進(jìn)血液循環(huán)等可緩解精神緊張所致的尿頻癥狀。 9、 寒冷季節(jié) 氣溫較低時，人體出于防御機制，皮膚的毛細(xì)血管收縮，身體通過汗液蒸發(fā)的水分減少，一些水分排泄的工作要通過腎來完成，尿也會多。 10、 進(jìn)水量較大或飲用利尿物質(zhì) 在生理情況下，如飲水量較大、進(jìn)食大量水果、咖啡、茶、啤酒等通過腎臟的調(diào)節(jié)功能會出現(xiàn)尿量增多及排尿次數(shù)增多?？Х?、茶、啤酒等具有利尿作用。 綜上所述，喝完水就尿的原因較多，不單單是腎臟的原因，需仔細(xì)詢問病史，完善相關(guān)的實驗室檢查進(jìn)行全面判斷，解除誘因才能緩解癥狀，值得指出的是一些生理狀態(tài)的尿量增多或尿頻是正常反應(yīng)，無需過多擔(dān)心。2020年03月22日
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車秉峻主治醫(yī)師 云南省第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 很多人都認(rèn)為：尿中泡沫多就是蛋白尿，說明腎臟有問題，結(jié)果惶惶不可終日，不停的到處求醫(yī)問藥，或者吃各種偏方，這當(dāng)中以男性居多。 其實這種看法太過片面了。 正常情況下尿中應(yīng)該沒有蛋白質(zhì)，如果尿中出現(xiàn)了蛋白，多數(shù)情況是腎臟出問題了。腎臟病會引起蛋白尿，大量蛋白尿又反過來又會加重腎功能損害，尿蛋白越高，腎功能下降越快。 據(jù)統(tǒng)計，尿蛋白定量大于3g/d的腎功能下降速度，是尿蛋白定量小于1g/d的25倍。因此，重視尿蛋白是應(yīng)該的，但是泡沫尿雖然也常見于各種腎臟疾病，但這兩者并非一個概念。 大家都知道，蛋白作為一種表面活性物質(zhì)，可以改變氣泡表面的張力，因此容易形成泡沫。 蛋白尿形成的泡沫，往往泡沫較多而且細(xì)小，不易消散。 但我們在臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有泡沫的尿并不一定是蛋白尿，而蛋白尿也有很多情況是沒有泡沫的。 因此，我們來看一下，尿中出現(xiàn)泡沫的原因有哪些？ 1、蛋白尿 蛋白尿可能會出現(xiàn)泡沫尿，但實際上很多早期腎臟病變，可能只會出現(xiàn)間斷微量蛋白尿，這時候往往沒有癥狀，也沒有泡沫尿。所以，用泡沫尿來判斷蛋白尿并不準(zhǔn)確。 另外，女性經(jīng)期、男性尿中混入了精液或前列腺液、口服某些藥物等情況，也會導(dǎo)致尿蛋白的假陽性，這個需要注意鑒別。 還有些是一過性蛋白尿：例如在劇烈活動、寒冷、情緒緊張、發(fā)熱、或者一次性攝入大量蛋白質(zhì)等等，也有可能短時間出現(xiàn)蛋白尿，一般去除誘因后，蛋白尿也就會消失。 2、體位的因素 特別是男性站著小便，有時位置太高，尿的太急，因為沖擊力較大，也容易產(chǎn)生泡沫，但這種泡沫一般靜置后短時間就會消失。 3、泌尿系統(tǒng)感染 合并泌尿系統(tǒng)感染的時候，分泌物較多，也可能會導(dǎo)致泡沫的產(chǎn)生，尤其是有泌尿道產(chǎn)氣菌時，泡沫就會更為明顯。 4、糖尿病 糖尿病患者血糖控制不佳，就會出現(xiàn)尿糖過多，同樣也會導(dǎo)致泡沫尿的形成。 5、喝水太少 比如夏天飲水過少，尿液濃縮，尿中的某些物質(zhì)濃度增加，也會導(dǎo)致泡沫的增加，尤其以早晨的尿最為明顯。 因此，雖然泡沫尿?qū)τ陬A(yù)警腎臟的疾病有著重要的作用，我們必須重視，但是泡沫尿并不等于蛋白尿。這時候可以做尿檢和腎功能化驗等相關(guān)檢查，如果是正常的，就不疑神疑鬼了，各種負(fù)面情緒反而會導(dǎo)致疾病纏身，也不要胡亂吃藥，這可能會加重腎臟的負(fù)擔(dān)，得不償失。2020年03月14日2075
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車偉偉主治醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 腎內(nèi)科 并發(fā)的一些蛋白尿早期應(yīng)該如何去診斷。 并且如何治療啊，那在慢性腎臟病當(dāng)中啊，有時候會出現(xiàn)這個排尿的時候會出現(xiàn)尿里有大量的泡沫啊，這個時候呢，可能會預(yù)示咱們這個腎臟已經(jīng)有出現(xiàn)的這個排泄功能的損傷啊，那這個時候呢，大家都需要及時的到醫(yī)院去查一下。 尿常規(guī)尿常規(guī)里頭呢，會有尿蛋白尿蛋白正常，比如說有是陰性的那如果出現(xiàn)異常呢，可能會出現(xiàn)一個加號兩個加號三個加號四個加號啊，那四個加號是最嚴(yán)重的一個加號到兩個加號一般就其次治病是在早期吶。 查完尿常規(guī)之后如果有這個尿蛋白是陽性的，還需要進(jìn)一步的查一下24小時尿蛋白定量啊，這個定量呢，是可以準(zhǔn)確地反映這個24小時尿里到底排出來，多少蛋白啊，這是在診斷這一塊兒那如果要確診呢，尿里有蛋白，并且有慢性腎臟病，還有高血壓，那在治療方面有沒有什么特殊的要求呢也是有的，對于這個早期的。 蛋白尿，然后呢，如果有高血壓，建議應(yīng)用的藥物就是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素二樹體阻斷劑啊，咱們常見的這些。 藥物呢，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑呢，有比如說有負(fù)心普利阿依那普利貝那普利。 就是普利之類的藥都屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的累，然后血管緊張素二2020年01月01日1494
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楊永久主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 血管外科 腿腫了要想到哪些疾病？ 1、腿腫+臉腫:可能是慢性腎病 如果有腿腫，伴顏面部腫脹，需要考慮是否腎源性腿腫。一般做一個尿常 規(guī)就足夠了，看看有沒有尿蛋白，如果有尿蛋白那腎一定有問題，需要去 看腎內(nèi)科。 2、皮膚發(fā)黃+腿腫:查查肝功能 肝功能不好同樣可以引起低蛋白血癥，造成浮腫。查查鞏膜黃不黃，皮膚 有沒有發(fā)黃，抽血檢查肝功能和膽紅素即可。 3、又紅又腫皮膚又燙，多半是丹毒 4、內(nèi)分泌疾病:甲減也會腿腫 內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退也會造成腿腫，可以抽血檢查甲功，如果 T4 降低而 T3 正常可視為早期診斷甲減的指標(biāo)之一。發(fā)現(xiàn)甲減需早日到內(nèi)分 泌科就診。 5、一條腫一條不腫，可能是血栓 如果一條腿腫，另一條腿正常，這種更多見于靜脈血栓性疾病，有一定的 危險性，建議到血管外科就診。深靜脈血栓形成一般突發(fā)腫脹伴有疼痛， 有血栓脫落肺栓塞致死的風(fēng)險，到血管外科開個下肢深靜脈彩超就可以確 病例 1 去年年底，來了一位 86 歲 老太太，就是因為右邊腿 腫的特別厲害，已經(jīng)嚴(yán)重 影響到走路，我們給老人 做了檢查后發(fā)現(xiàn)盡然是髂 靜脈狹窄，我們給予球囊 擴張+支架成形術(shù)，術(shù)后下 肢腫脹明顯改善!(具體 見下圖) 病例 2 同樣也是一位老太太，不同的是她是左側(cè)大腿及小腿腫脹厲害，我們 給老人做了檢查后發(fā)現(xiàn)盡然是髂 靜脈閉塞合并血栓，我們給予血栓 抽吸術(shù)同時放了支架，術(shù)后下肢腫脹明顯改善!(具體見下圖) 小貼士：對于單側(cè)突發(fā)腿腫(幾天或者幾小時)的病人來說，你 很可能是靜脈里面長血栓了，要 及時就醫(yī)治療，注意避免擠壓或 活動病腿，因為剛剛形成的血栓 很可能脫落到肺上，會有生命危險。 對于腿腫是那種慢慢逐漸形成(早上最輕，晚上最重尤其要 重視)的病人，你要警惕是否靜脈是否狹窄或者返流，需要就診于血管外科完善靜脈檢查，早診斷早處理，避免病情加重危及生命！2019年12月21日1911
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李超副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 肌酐（creatinine，Cre）是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，主要由腎小球濾過排出體外。每20g肌肉代謝可產(chǎn)生1mg肌酐，在肉類食物攝入量穩(wěn)定時，身體的肌肉代謝又沒有大的變化，肌酐的生成就會比較恒定。 血中肌酐來自外源性和內(nèi)源性兩種，外源性肌酐是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物；內(nèi)源性肌酐是體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物。 血肌酐 臨床上檢測血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一。 內(nèi)生肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在肌肉中，肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應(yīng)緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄。因此血肌酐與體內(nèi)肌肉總量關(guān)系密切，不易受飲食影響。肌酐是小分子物質(zhì)，可通過腎小球濾過，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。 腎功能不全時，肌酐在體內(nèi)蓄積成為對人體有害的毒素。血漿肌酐的正常上限值為100微摩爾/升左右。而不同的醫(yī)院檢測標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，但都不會超過120微摩爾/升。腎單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。內(nèi)生肌酐清除率試驗，可反映腎小球濾過功能和粗略估計有效腎單位的數(shù)量，故為測定腎損害的定量試驗。因其操作方法簡便，干擾因素較少，敏感性較高，為臨床常用的較好的腎功能試驗之一。 血肌酐值的調(diào)節(jié) 血肌酐值檢查正常就說明身體沒有問題嗎？血肌酐值是檢測腎功能的最常用指標(biāo)，也是健康體檢的必檢項目。 許多接受檢查的人員，檢測到自己的血肌酐值在正常范圍，便認(rèn)為自己的腎功能完全沒問題。其實這是一種對血肌酐值認(rèn)識的誤區(qū)。因為血肌酐值并不能及時、準(zhǔn)切地反映出腎功能的狀況。當(dāng)人體腎臟的大部分遭受病理損傷，腎小球濾過率下降比例較大時（超過50%），此時血肌酐值升高的情況才可能在臨床上顯現(xiàn)出來。因此，人們常規(guī)觀念認(rèn)為的那種，“血肌酐值正常，說明腎臟沒事”這一個誤區(qū)，應(yīng)加以糾正。如平時素食或較瘦小肌肉體積小，血肌酐值可偏低，需要加強營養(yǎng)。 血肌酐值高的原因 血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過能力（腎小球濾過率）來決定。濾過能力下降，則肌酐濃度升高。血肌酐值高出正常值多數(shù)意味腎臟受損，血肌酐能較準(zhǔn)確的反映腎實質(zhì)受損的情況，并非敏感指標(biāo)。因為腎小球濾過率下降到正常人1/3時，血肌酐才明顯上升。意思就是說，因為人體腎臟代謝能力強，當(dāng)腎臟損傷較輕時一般人不適感覺不明顯，所以很多人當(dāng)真正出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈時，其實腎臟已經(jīng)損傷嚴(yán)重，此時血肌酐也開始明顯上升。 肌酐高的危害 1、鈉代謝失調(diào)：肌酐高還會出現(xiàn)低鈉血癥或高鈉血癥。 2、鉀代謝失調(diào)：肌酐高常伴隨出現(xiàn)高鉀血癥或低鉀血癥。 3、水代謝失調(diào)：包括多尿、夜尿增多、口渴、黏膜干燥、乏力等；或者全身浮腫、血壓升高、肺水腫及心力衰竭等。 4、鋁、鎂、銅、鋅、硒代謝異常等。 5、腎性骨病：骨痛和近端肌無力；骨痛常為全身性，以下半身持重骨為重，骨骼畸形可致身材矮小等癥狀。 6、代謝性酸中毒：肌酐高的患者可有呼吸深大而長、食欲缺乏、腹痛和惡心、嘔吐、虛弱無力、頭痛、躁動不安甚至昏迷等癥狀。 7、循環(huán)系統(tǒng)病變。 8、消化系統(tǒng)病變。 9、血液系統(tǒng)病變，如腎性貧血等等。 10、呼吸系統(tǒng)病變。 肌酐高的癥狀 1.水腫常以眼瞼開始（有部分患者水腫先從下肢開始），嚴(yán)重的波及全身甚至出現(xiàn)胸水及腹水。 2.高血壓是肌酐值高表現(xiàn)之一。 3.尿頻（次數(shù)多）、尿急（憋不住尿）、尿痛（排尿時小腹及尿道痛）。 4.腰痛大多數(shù)為鈍痛，外科疾患可出現(xiàn)劇烈絞痛。 5.血尿即尿中含有血細(xì)胞，或化驗示潛血陽性（有加號）。 6.多尿每晝夜超過2500毫升叫多尿。 7.少尿或無尿每晝夜少于400毫升叫少尿，少于100毫升叫無尿。 8.尿中泡沫多可能是尿蛋白增多的表現(xiàn)，化驗?zāi)虻鞍钻栃允悄虻鞍自龈叩目煽孔C據(jù)。 水腫是肌酐高最常見的癥狀之一，成年人的細(xì)胞外液如果增加水3公斤以上，臨床上就會出現(xiàn)水腫的癥狀，腎炎的患者常常以水腫為首發(fā)癥狀，但是水腫的輕重程度和肌酐高的輕重程度不成正比，水腫特別重不一定是肌酐高特別重，水腫特別輕也不一定是肌酐高特別輕，所以說水腫并不是診斷肌酐高預(yù)后的一個指標(biāo)。 肌酐高可能會引發(fā)：高鉀血癥、高尿酸血癥、高脂血癥、低蛋白血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥。 臨床意義 當(dāng)血肌酐值高時說明患者的腎功能出現(xiàn)了問題，腎臟代謝廢物的能力下降，體內(nèi)的一些有害毒素不能正常的排出體外，由于腎臟在受到各種病因的侵犯后，先是受損的腎臟固有細(xì)胞發(fā)生表型轉(zhuǎn)化，形成病理變化，刺激腎臟內(nèi)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞，又同時侵犯并激發(fā)了固有的正常腎組織，發(fā)生同樣的病變，從而形成了腎臟由點到面，由局部到整體的，擴大激發(fā)式的蔓延過程，從而進(jìn)入了器質(zhì)損傷期（即腎功能損傷期），此時由于腎臟不斷造成損傷，其排泄廢物的功能有所降低，就造成了肌酐等毒素在體內(nèi)的聚集，從而出現(xiàn)血內(nèi)肌酐、尿素氮升高，尿中肌酐下降，雙腎濾過率下降等。同時患者還會有高血壓、高度浮腫等身體其他癥狀。 無論血肌酐偏低或是血肌酐偏高患者都應(yīng)引起重視。人體內(nèi)的肌酐物質(zhì)主要是肌肉代謝的肌酸產(chǎn)生，肌酐通過腎臟排泄到體外。一般情況下，由于人體的肌肉量相對穩(wěn)定，故肌酐的生成量也是恒定的，血肌酐水平的高低主要取決于腎臟排出肌酐的多少。腎臟的代償功能十分強大，如果兩個腎臟都正常，那么只要一個腎臟發(fā)揮功能，血肌酐就能維持在正常水平。也就是說，腎臟損傷程度占到整個腎臟的一半以上時，才會引起血肌酐升高。因此，血肌酐并不能反映早期、輕度的腎功能下降。 尿肌酐 人體90%的肌酸存在于肌肉中，而且大部分以磷酸肌酸的形式存在。磷酸肌酸脫去磷酸后生成肌酐，后者隨尿液排除即為尿肌酐。正常人尿肌酐的日排出量相當(dāng)穩(wěn)定，成年男性日排出量為1.0~1.8g，女性為0.7~1.0g，而且不受食物蛋白質(zhì)含量和尿量的影響。24h每千克體重排出的尿肌酐毫克數(shù)稱為尿肌酐系數(shù)，正常人的肌酐系數(shù)為：男性18~32，女性10~25。運動員的尿肌酐系數(shù)高于常人，一般為25~40。不同項目的運動員尿肌酐系數(shù)也不同，進(jìn)行力量和速度項目訓(xùn)練的運動員肌肉發(fā)達(dá)，其尿肌酐系數(shù)也高，且尿肌酐的日排出量與運動成績高度相關(guān)。 8.4-13.25mmol/24小時尿或40-130mg/dl是正常的。 增高：見于肢端肥大癥、巨人癥、糖尿病、感染、甲狀腺功能減低、進(jìn)食肉類、運動、攝入藥物（如維生素C、左旋多巴、甲基多巴等）。 減低：見于急性或慢性腎功能不全、重度充血性心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肌營養(yǎng)不良、白血病、素食者，以及服用雄激素、噻嗪類藥等。 1.當(dāng)急、慢性腎小球腎炎等使腎小球濾過功能減退時，血肌酐可升高。同時應(yīng)在已知內(nèi)生肌酐清降率的基礎(chǔ)上穿插著測定血肌酐值作為追蹤觀察的指標(biāo)。 2.尿素氮與肌酐值同時測定更有意義，如二者同時升高，說明腎臟有嚴(yán)重?fù)p害。內(nèi)生肌酐清除率公式為Ccr=（140-年齡）×體重（kg）/72×Scr（mg/dl）或Ccr=【（140-年齡）×體重（kg）/【0.818×Scr（umol/L）】 內(nèi)生肌酐清楚率計算過程中應(yīng)注意肌酐的單位。女性按計算結(jié)果×0.85。 肌酐清除率 第一步：病人連續(xù)低蛋白質(zhì)飲食3天（蛋白質(zhì)2019年07月22日3715
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