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張改華主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腎病科 腎病到了中晚期，不要再害怕了，這個好消息你要知道。大家好，我是北京公立三甲醫(yī)院腎病科張改華，我看了快20年的腎病，今天決心入駐這個平臺，不是為了所謂的功名利祿，而是想踏踏實實給大家做一些醫(yī)學科普。因為從醫(yī)這些年，我見過太多腎病患者，四處忙碌奔波，求醫(yī)問藥，病情始終沒有得到緩解，這讓我十分心痛。作為一名醫(yī)生，我有責任去發(fā)揮自己的特長，幫助大家減輕病痛，提高生活質(zhì)量，延長生存期。我會在我力所能及的范圍內(nèi)給患者撐起一把傘。自從醫(yī)以來，我沒有胡亂給患者開過一味藥，真心實意公平公正對待每一位需要幫助的患者。如果你正在對蛋白尿、肌酐高、腎病綜合征、慢性腎炎、腎衰竭、糖尿病腎病、尿毒癥等問題困擾，可以給我點個關注，和我交個醫(yī)生朋友。 平時多看看我的科普視頻，有不明白的地方可以過來和我打個招呼。2024年08月03日
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 腎病發(fā)展并非都是一成不變，有些類型早期病理損傷重，癥狀進展速度相對較快，而多數(shù)類型常見的有IgA腎病、微小病變腎病、膜性腎病、局灶階段腎小球硬化癥以及狼瘡性腎炎等早期可以通過改善免疫損傷，穩(wěn)定住不進展。穩(wěn)定不進展是大家都希望的情況，大多數(shù)腎友都可以維持病情穩(wěn)定不進展，尤其是年輕、積極配合治療的病友。然而仍有部分腎友在發(fā)現(xiàn)時就處于2期甚至3期了，進入了腎功能不全階段。主要是受損的腎細胞比早期更多就造成了腎功能的整體下降。腎功能不全的發(fā)展分為兩個階段，早期以及中晚期。處于早期階段仍然有可逆轉的空間，甚至維持不進展。而中晚期則可以穩(wěn)定住，但進展風險很高，相對來說維持難度大，除了腎臟問題還有相關并發(fā)癥問題。因此基本上肌酐超過180的，腎功能不全早期就要重視加強保腎護腎的治療，而不是單純地降低某一項指標，從根本上延緩腎功能治療入手。已經(jīng)進入腎功能不全階段的腎友，重視腎功能的保護，三個方面非常關鍵！1、血壓越穩(wěn)定越好腎功能損傷后至少一半患者會出現(xiàn)不同程度的高血壓。腎性高血壓是影響腎病預后的指標之一。血壓升高提示體內(nèi)水鈉代謝情況開始失衡，腎臟血液流通壓力增大，會增加腎衰竭的風險。血壓頻繁波動會加速腎細胞的損傷，出現(xiàn)這個情況要及時查清楚原因。一方面考慮腎功能出現(xiàn)進一步進展導致血壓不穩(wěn)定，還有一方面是用藥不理想引起血壓波動。要及時進行糾正，此時更加強對于剩余腎功能的保護，穩(wěn)住病情也不會出現(xiàn)快速進展。提示大家一點降壓藥多聯(lián)合應用，在控壓護腎方面更有利。2、血鉀別讓它升高不同于高血壓可出現(xiàn)在腎病1、5期任何階段，血鉀主要發(fā)生在腎病中后期，尤其是腎衰竭、尿毒癥階段。血鉀異常是全身電解質(zhì)水平紊亂的信號，往往伴隨血磷、血鈣多種元素的代謝異常，誘發(fā)高血鉀癥、高磷低鈣血癥、酸中毒等等情況。電解質(zhì)紊亂不僅涉及腎功能進展，還會影響到心臟、神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定，增加其他器官損傷的風險。所以更不能大意，需要提前防治。針對性用藥加上日常飲食管理，多數(shù)腎友可以維持正常水平，減輕對腎臟功能的影響。3、血紅蛋白升上去，趕走貧血腎功能不全后貧血是大家很關注的一項癥狀，貧血不僅加重乏力、疲憊感，而且直接增加合并心血管病發(fā)生的風險。對患者的生命健康造成威脅。其中血紅蛋白是反應貧血情況的直接的指標之一。應對貧血主要是穩(wěn)住腎功能是根本，同時糾正促紅細胞生成素的缺乏，可以采取注射和口服藥的治療。部分腎友由于腎功能損傷嚴重，出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)提升不起來的情況，對心臟腎臟威脅比較大，此時要重視從根本上改善受損的腎細胞以及加強毒素清理，減輕腎臟刺激造血的影響，進而提升血紅蛋白生成。2023年09月15日408
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、選擇恰當?shù)慕祲核?由于每個人的體質(zhì)不同，同時，每個人的病情也不一樣，所以需要根據(jù)自身條件來選擇合適的降壓藥。對于老年高血壓同時合并心絞痛的患者，適宜選擇地平類藥物，而心動過速與心衰患者應慎用；有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、蛋白尿的患者適宜選擇普利類和沙坦類降壓藥，但雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥患者、妊娠期婦女禁用；高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心衰的患者或者中青年患者適宜選擇β受體阻滯劑，而二、三度房室傳導阻滯者禁用；老年單純收縮期高血壓的患者可以選擇利尿劑。 2、不過量服用藥物 過量服用藥物在患者的用藥過程中比較常見，這主要歸因于患者?？蛇^量用藥輕則導致副作用發(fā)生，重則可能致殘、致死等。對于腎臟而言，藥物在腎小管內(nèi)會因逆流倍增機制而濃縮，所以當藥物過量服用時，更會加重腎臟的損傷。2021年11月17日890
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何偉春主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 肥胖不僅影響形體美、給生活帶來不便，更重要的是，肥胖會對身體帶來損害。大家可能已經(jīng)知道，肥胖會引發(fā)內(nèi)分泌疾病和心腦血管疾病，不過，肥胖的危害可不僅僅是這些，有些傷害可能你都沒怎么聽說過，比如，肥胖對腎臟的損傷。 2017年世界腎臟日的主題為“腎臟病與肥胖”，可見，肥胖所帶來腎臟問題的嚴重性已經(jīng)非常值得關注。 那么肥胖和腎臟病之間到底是什么關系？肥胖又會給腎臟帶來什么樣的傷害呢？ 什么是肥胖及肥胖相關性腎??？要知道到底體重達到多少才被稱為肥胖，首先要知道“身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）”這個概念。我們通常也把BMI稱為體重指數(shù)。BMI=體重(千克)除以身高(米)的平方。世界衛(wèi)生組織的定義是：BMI≥25為超重，BMI≥30為肥胖。 隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，超重和肥胖的發(fā)生率越來越高，并且呈現(xiàn)低齡化的趨勢。近年來，我國的超重和肥胖人群顯著增長，目前大約有43.6%即6億中國人達到超重和肥胖。 肥胖合并的糖尿病、高血壓和冠心病等問題，已逐漸為人們所熟知，但是肥胖可以導致腎臟病尚未引起足夠的重視。1974年，Weisinger等學者首次報道，嚴重肥胖者可以出現(xiàn)大量蛋白尿，此后這種因為肥胖而導致的腎臟疾病被命名為“肥胖相關性腎病”。 近年來，隨著肥胖人群的增多，肥胖相關性腎病的發(fā)病率也顯著增加。肥胖相關性腎病可見于各個年齡階段，包括兒童、成人及老年人，但以青壯年多見，年輕化趨勢明顯，2/3以上肥胖相關性腎病患者的年齡在44歲以下，且城市多于農(nóng)村。 肥胖是如何損害腎臟的呢？肥胖是一種慢性代謝性疾病，高熱卡的飲食和體力勞動的減少是當前我國肥胖發(fā)生率持續(xù)升高的主要原因。肥胖和代謝綜合征不僅與糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、高尿酸血癥這些傳統(tǒng)的心血管疾病風險因素密切相關，而且肥胖者發(fā)生慢性腎臟病的風險顯著增高。 肥胖對腎臟的影響主要是腎小球高濾過以及自動調(diào)節(jié)功能受損，腎小球內(nèi)毛細血管擴張、腎小球肥大，導致蛋白尿，再進一步引起腎小球硬化，導致腎功能逐步減退。 肥胖及其與之相關的糖尿病、高血壓、高尿酸等，都是慢性腎臟病的常見病因，也都是促進腎臟病進展和腎功能減退的主要因素。 預防肥胖相關性腎病的關鍵是預防肥胖超重和肥胖及其相關的慢性病在很大程度上是可以預防的。最主要的預防措施有兩點：“管住嘴、邁開腿” ，即日常健康合理的飲食和定期適當?shù)倪\動。 平時注意飲食結構，葷素合理搭配，改變不良的飲食習慣如進食過快過多、睡前進食、邊看電視邊吃零食、不吃早餐、經(jīng)常吃快餐、高鹽、油炸食品、高糖飲食等。同時，養(yǎng)成良好的生活習慣，規(guī)律作息，加強體育鍛煉?？梢越Y合自己愛好，選擇走路、跑步、游泳、太極拳等等運動。 可以使用藥物減肥嗎？減肥藥物包括中藥和西藥，按功效主要分為三大類：抑制食欲、增加能量消耗和控制胃腸道吸收。無論是中藥還是西藥，都有一定的副作用。尤其要注意的是，腎臟是人體最重要的排泄器官，通過尿液排出人體的代謝廢物和有毒物質(zhì)，因此腎臟也是最容易受到藥物和毒物損傷的器官之一。許多藥物的終末代謝產(chǎn)物需要經(jīng)腎臟排出，長期服用有可能會損害腎臟。如果為了預防腎臟病而減肥，結果卻因為亂吃減肥藥而損傷了腎，就適得其反了。因此，最安全的減肥和預防肥胖的方法還是飲食和運動。 肥胖相關性腎病能治好嗎？我們知道很多慢性腎臟病都是不可逆的，但“慶幸”的是，肥胖相關性腎病如果能夠及時發(fā)現(xiàn)，病情還沒有進展到腎臟病的中晚期，通過努力減肥，使體重恢復至標準體重，配合積極的治療，部分患者的腎臟病是可以控制甚至逆轉的。 兩點重要提醒1. 由于肥胖相關性腎病的起病相對隱匿，約一半患者病初無明顯臨床癥狀，肥胖者一定要警惕肥胖相關性腎病的發(fā)生。 2. 日常堅持合理飲食和適度鍛煉，不僅是治療肥胖相關性腎病的重要措施，也是預防肥胖及其相關疾病的關鍵。2020年03月07日1460
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邱志遠主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 腫瘤化療科 【讀者來信】“腎”重！讀懂腎功能，學會保護腎。經(jīng)常有朋友問起小便泡沫多是否腎臟不好？腎功能如何看？平時如何保腎？感冒是否會引起腎炎？而在實際工作中，制定治療方案也需要注意避免腎功能的損傷，在此小結一下，回饋讀者。一、首先了解一下腎臟的形態(tài)和功能腎臟是一對，外形像扁豆，老百姓叫做‘腰子’。腎臟是人體的“調(diào)節(jié)器”，基本功能是生成尿液，排泄廢物，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡。腎臟同時還有內(nèi)分泌功能，生成腎素、促紅細胞生成素、活性維生素D3等。腎臟的這些功能，保證了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使新陳代謝得以正常進行。二、腎功能檢查通常包括什么？數(shù)值升高意味什么？數(shù)值正常是否就說明腎功能良好呢？ 腎功能檢查包括：1.肌酐：44-133umol/L血肌酐值升高多意味腎臟受損，能較準確的反應腎實質(zhì)受損情況，但是并非敏感指標。（1）增高血肌酐增高主要見于急、慢性腎小球腎炎等腎臟疾病。血肌酐和尿素如同時增高，提示腎功能損害很嚴重。（2）降低見于進行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙及妊娠。（3）結果正常也不能大意！因為腎小球濾過率（GFR）下降到正常人1/3時，血肌酐才明顯上升。也就是說，血肌酐值正常不能表示腎功能正常，因為腎臟有很強的代償能力，當GFR輕度下降時血肌酐可能依舊在正常范圍，一般人也不會出現(xiàn)太多不適感。2.尿素氮：3.5-7.1mmol/L尿素氮是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物。和血肌酐一樣，在腎功能損害早期，血尿素氮可在正常范圍。當腎小球濾過率下降到正常的50%以下時，血尿素氮的濃度才會升高。（1）血清尿素增高腎臟疾病：慢性腎炎、腎盂腎炎等。泌尿系統(tǒng)疾?。好谀虻澜Y石、腫瘤、前列腺疾病。高蛋白飲食、脫水、腹水、水腫、膽道手術后等。（2）血清尿素降低見于中毒性肝炎、急性肝萎縮、類脂質(zhì)腎病等。3.尿酸：156-428umol/L增高：痛風；腎臟病變：急、慢性腎炎，腎盂腎炎，腎結核等；惡性腫瘤；高嘌呤飲食，經(jīng)常食用海鮮、動物內(nèi)臟等，也會導致尿酸升高，這些人的腎功能不一定有問題，但尿酸持續(xù)增高會導致腎損傷。三、日常生活中，我們該如何保護腎臟呢？1.多喝水腎臟主要作用的是代謝廢物，代謝廢物以溶于水的形式排出體外，每天2000ml左右的飲水量有利于健康。每天多喝水的同時也注意適量，不要憋尿，憋尿?qū)τ诎螂缀湍I臟傷害都比較大。2、少吃咸高鹽飲食會加重腎臟負擔，所以在日常中最好減少鹽的攝入量，不僅對腎有好處，而且對身體也有好處，每天成人攝入鹽不超過6克。3.不濫用藥物“是藥三分毒”，藥物尤其是抗生素、止痛藥會損傷腎臟。4.控制血壓、血糖5.不過度喝飲料人體酸堿度為7.4，腎臟是調(diào)節(jié)酸堿度的主要器官，飲料普遍為高度酸性，導致酸堿度明顯改變，長期過度攝取軟飲料及運動飲料，會給腎臟帶來負擔。6. 不暴飲暴食吃下大量蛋白質(zhì)，最后代謝產(chǎn)物都需由腎臟排除，故暴飲暴食將增加腎臟額外負擔，使腎臟受損。7.酒后勿喝濃茶有的人認為酒后喝濃茶能解酒，其實這非但無效，還會傷腎。茶葉中的茶堿可發(fā)揮利尿作用，此時酒精尚未分解便從腎臟排出，使腎臟受到大量乙醇的刺激，從而損傷腎功能。8.不要抽煙吸煙會減慢血液流向腎臟的速度，使流到腎臟的血液減少，會損害了腎臟正常的工作能力，吸煙也會增加患上腎癌的風險。9. 合理膳食，其實只要有健康合理的膳食，就是對身體最好的養(yǎng)護。10.適量運動，運動加速代謝，有助于增強腎的機能，根據(jù)自己的身體素質(zhì)合理安排運動量。唯學習與時光不可辜負，與君分享，歡迎指正。1.2019年10月01日2003
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章曉英副主任醫(yī)師 杭州市第七人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 在我很小的時候，身邊幾乎沒有什么特別胖的人，他們面朝黃土背朝天，日出而作日落而息，過著及其規(guī)律的生活。偶爾來一個城里人，長得白白胖胖，細皮嫩肉，就會被當成稀有動物一樣圍觀，引來周遭一片嘖嘖的羨慕聲。曾幾何時，畫風陡變，城里的人們不再喜歡這種富態(tài)，他們開始熱衷于健身，從遍布各個角落的廣場舞，到燈火輝煌的運動館，再到報名都要抽簽決定的馬拉松，全中國都掀起來了一股運動風。古銅色、小麥色，八塊腹肌、馬甲線成了最高級別的炫富方式。但是過度的運動，會給身體帶來怎樣的傷害呢？今天沒有門診，卻花了很長時間接待了一個熟人介紹的病人，小伙子對健身那叫一個癡迷，高蛋白飲食（每日2個雞蛋+蛋白粉）、高強度訓練（訓練量遠超過正常人），從開始的減脂，訓練八塊腹肌，到最后追求肌容量，他瘋狂的鍛煉，在健身房收獲無數(shù)崇拜的目光。但最近的體檢卻提示肌酐偏高，可能和他長期服用蛋白粉有關，也可能和過度運動有關。腎內(nèi)科專家排除了腎臟本身病變，建議休息一段時間，但他仍然很緊張，擔心恐懼，整晚睡不著，明顯的焦慮。給他進行心理疏導，配了一些抗焦慮的藥，留了微信，方便他有疑問及時咨詢，不至于胡思亂想，鉆進死胡同。這個小伙的情況不算嚴重，記得我讀研究生的時候，收過兩個特別有意思的病人，都很健身有關系。一個是健身后枕部頭痛，頭顱CT正常，但是頸稍有抵抗，腰穿三管試驗發(fā)現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血。還有一個做下腰抬舉杠鈴動作，回家后起不了床，一起床就頭痛，躺著就沒事，做了個腰穿發(fā)現(xiàn)低顱壓性頭痛，腦脊液漏了。雖然運動后出現(xiàn)上述情況概率不是很高，但仍時有發(fā)生，我們要如何安全合理的鍛煉，包括飲食、健身的項目、合適的時間等等，都是一個值得討論的話題。2019年09月16日1228
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王申醫(yī)師 一、背景知識造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指應用造影劑后48h內(nèi)發(fā)生的沒有其他原因能夠解釋的急性腎損傷。目前造影劑腎病公認的定義為：在使用造影劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平較基礎值升高25％或升高0.5mg／dL。對于大多數(shù)人，應用造影劑后24-48小時血清肌酐水平升高，3-5天達到高峰，7天降至原來水平。引起造影劑腎病的確切機制尚不明確。引起造影劑腎病的可能原因有腎髓質(zhì)的缺血，腎小管的直接毒性反應，氧自由基的激活等。造影劑進入血管后引起腎血管短暫性舒張，持續(xù)性收縮。腎臟血流動力學改變導致腎髓質(zhì)缺血、缺氧。隨后，缺血再灌注性損傷引起氧自由基的產(chǎn)生和氧化應激。此外，造影劑的粘滯性和高滲透性導致腎血流減慢和腎血管栓塞，加重腎組織的損傷。盡管造影劑腎病有自限性，但對合并造影劑腎病危險因素的患者可能引起持續(xù)的腎功能損傷，需要長期透析。近年有研究者提出用對比劑急性腎損傷（contrast inducedacute kidney injury，CI－AKI） 概念代替對比劑腎病。對比劑急性腎損傷是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的院內(nèi)腎功能衰竭的第三大原因，占醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的11%，其防治措施包括基礎腎功能評估、水化、危險分層、控制對比劑用量、藥物等。二、水化的機制：充分水化可以增加腎血流量,抑制腎血管的收縮,促使腎血管擴張,稀釋對比劑濃度及加速對比劑排泄,從而降低腎小管黏滯度、避免腎小管內(nèi)結晶形成,減輕造影劑對腎小管細胞毒性。三、水化的目的：水化是目前公認的唯一可有效預防或減少對比劑急性腎損傷的方法。四、水化的方法：水化即經(jīng)皮冠狀動脈介入診療術的患者在經(jīng)動脈注射對比劑前后應用靜脈補液和/或口服補液的方式預防對比劑急性腎損傷的方法。五、水化的時機：碘對比劑使用指南建議，在使用碘對比劑前6-12h至使用后24h內(nèi)對患者給予水化。六、水化的方式：在我國實驗性研究中，水化干預對比劑急性腎損傷的研究較多，0.9％氯化鈉溶液術前12ｈ開始水化到術后12ｈ方案,速度l mL／(kg·h)，已成為針對腎功能不全患者預防對比劑急性腎損傷的經(jīng)典充分水化方案。此外，充分水化的基礎上應用小劑量呋塞米（予呋塞米20mg）對造影劑腎病的預防仍具有額外的益處。有相當一部分CTA檢查的患者來源于門診，持續(xù)靜脈水化不太現(xiàn)實，口服水化最為簡潔、實用，無疑最適合于門診患者。正常情況下,水到達胃內(nèi)幾分鐘即可經(jīng)小腸吸收入血,成為有效血容量,參與原尿的生成,１-3h后即可以形成終尿,若短時間內(nèi)飲用大量清水,則會形成低滲的稀釋尿。關于經(jīng)口水化方案國內(nèi)無統(tǒng)一標準，目前的建議多基于國外的研究結果，尤其是在術前、術后是否需要飲水以及飲水量多少存在爭議，導致臨床上缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與指導。對比劑安全組織推薦，使用對比劑前后24h水化量分別至少為500mL與2500mL；對于口服水化時間目前有學者認為應從術前2h到術后次日。有學者研究，短時間水化組冠狀動脈介入術前４ｈ開始口服水化,至術后24h。有學者認為，注射對比劑后，立即飲用白開水，每小時飲水200 mL，總量為2500 mL。標準化水化效果優(yōu)于自由飲水效果，所以標準化水化方式意義重大。大部分研究都規(guī)定了各自的標準，大部分注射對比劑后，指告知患者飲水目的并確定其單位時間內(nèi)飲水量,24h 飲水量≥2000 mL。有學者采用碳酸氫鈉水化預防對比劑急性腎損傷，治療組在術前6h起開始給予154mmol／L碳酸氫鈉，以l mL／(kg·h)的速度靜脈補液，持續(xù)12h。結果顯示碳酸氫鈉水化治療效果優(yōu)于生理鹽水水化治療，差異有統(tǒng)計學意義。碳酸氫鈉水化及生理鹽水水化是目前常用的2種方法，對于預防對比劑急性腎損傷發(fā)生有明確的意義，但對于腎功能不全患者研究結果不一。特殊人群水化方案：2010年歐美國家相關指南對對比劑急性腎損傷中高危患者推薦了水化方法， 但未明確不同腎功能水平及有合并癥患者的水化方案。1.心力衰竭：目前臨床上對慢性心功能不全患者選擇何種水化療法及其水化總量，尚缺乏統(tǒng)一標準和研究依據(jù)．單位時間內(nèi)飲水量也無明確要求，這對心功能不全患者必然產(chǎn)生一定風險。口服水化療法可降低心功能不全患者短期內(nèi)靜脈快速大量補液造成的急性心力衰竭風險，且患者更易于接受，因此理論上心功能不全患者口服水化的預防效果可能優(yōu)于靜脈水化。有研究結果顯示，心功能I、Ⅱ級患者靜脈水化和口服水化后并未明顯影響心功能狀況，但心功能Ⅲ級患者靜脈水化后明顯降低了心功能狀況?？诜箅m也使心功能狀況受到影響，但與靜脈水化后比較，差異無統(tǒng)計學意義。這可能與心功能Ⅲ級患者短時間內(nèi)接受大量補液有關。2.尿毒癥：尿毒癥透析患者也要注意水化，并加強透析。冠脈介入術中盡量減少造影劑用量，術后靜點500-1000ml生理鹽水，手術當日或次日再行血液凈化。在今后的研究中，從指南的指導中出發(fā)，根據(jù)循證基礎制定科學的研究方案，使臨床實驗更規(guī)范、研究結果更科學，以便更好地普及推廣。參考文獻：1、碳酸氫鈉水化預防對比劑腎病22例董士中 .《鄭州大學學報（醫(yī)學版）》2011年4期2、在充分水化的基礎上小劑量呋塞米對造影劑腎病的預防作用 盧蕊， 2011 - 河北醫(yī)科大學：內(nèi)科學3、我國對比劑急性腎損傷水化預防相關文獻計量學分析 賈若雅, 常蕓, 黃天熠, 陳玉紅, 孫紅, 戴蓮, 熊小燕, 王莉蓉.《護理學報》2017年7期4、靜脈水化和口服水化預防心功能不全患者對比劑腎病臨床應用 丁力, 莊國紅, 丁飚.《介入放射學雜志》2016年1期5、不同水化方式對腎功能正常人群預防對比劑腎病效果的研究 劉立艷, 李艷, 萬業(yè)達, 張越, 李寶玖.《護士進修雜志》2016年17期6、不同水化預防冠脈造影后造影劑腎病的護理研究進展 黃艷秋, 趙慧華, 張賢, 陸飛歆.《護士進修雜志》2016年20期7、靜脈聯(lián)合口服水化預防慢性腎功能不全患者對比劑腎病的效果研究 閉瑩, 王紅, 李娟, 莫凡睿, 顏玉鸞,《中華現(xiàn)代護理雜志》2016年27期8、腎衰維持血液透析患者冠狀動脈介入性診療可行性探討馬根山, 馮毅, 嚴金川, 羅丹, 戴啟明, 陳忠, 智宏, 張麗容.《江蘇醫(yī)藥》2004年4期王蕾 馬騰校航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學部2019年08月26日12979
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王蕾主治醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學部 背景知識 造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指應用造影劑后48h內(nèi)發(fā)生的沒有其他原因能夠解釋的急性腎損傷。目前造影劑腎病公認的定義為：在使用造影劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平較基礎值升高25％或升高0.5mg／dL。對于大多數(shù)人，應用造影劑后24-48小時血清肌酐水平升高，3-5天達到高峰，7天降至原來水平。引起造影劑腎病的確切機制尚不明確。引起造影劑腎病的可能原因有腎髓質(zhì)的缺血，腎小管的直接毒性反應，氧自由基的激活等。造影劑進入血管后引起腎血管短暫性舒張，持續(xù)性收縮。腎臟血流動力學改變導致腎髓質(zhì)缺血、缺氧。隨后，缺血再灌注性損傷引起氧自由基的產(chǎn)生和氧化應激。此外，造影劑的粘滯性和高滲透性導致腎血流減慢和腎血管栓塞，加重腎組織的損傷。盡管造影劑腎病有自限性，但對合并造影劑腎病危險因素的患者可能引起持續(xù)的腎功能損傷，需要長期透析。 近年有研究者提出用對比劑急性腎損傷（contrast inducedacute kidney injury，CI－AKI） 概念代替對比劑腎病。對比劑急性腎損傷是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的院內(nèi)腎功能衰竭的第三大原因，占醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的11%，其防治措施包括基礎腎功能評估、水化、危險分層、控制對比劑用量、藥物等。 水化的機制： 充分水化可以增加腎血流量,抑制腎血管的收縮,促使腎血管擴張,稀釋對比劑濃度及加速對比劑排泄,從而降低腎小管黏滯度、避免腎小管內(nèi)結晶形成,減輕造影劑對腎小管細胞毒性。 水化的目的： 水化是目前公認的唯一可有效預防或減少對比劑急性腎損傷的方法。 水化的方法： 水化即經(jīng)皮冠狀動脈介入診療術的患者在經(jīng)動脈注射對比劑前后應用靜脈補液和/或口服補液的方式預防對比劑急性腎損傷的方法。 水化的時機： 碘對比劑使用指南建議，在使用碘對比劑前6-12h至使用后24h內(nèi)對患者給予水化。 水化的方式： 在我國實驗性研究中，水化干預對比劑急性腎損傷的研究較多，0.9％氯化鈉溶液術前12ｈ開始水化到術后12ｈ方案,速度l mL／(kg·h)，已成為針對腎功能不全患者預防對比劑急性腎損傷的經(jīng)典充分水化方案。 此外，充分水化的基礎上應用小劑量呋塞米（予呋塞米20mg）對造影劑腎病的預防仍具有額外的益處。 有相當一部分CTA檢查的患者來源于門診，持續(xù)靜脈水化不太現(xiàn)實，口服水化最為簡潔、實用，無疑最適合于門診患者。正常情況下,水到達胃內(nèi)幾分鐘即可經(jīng)小腸吸收入血,成為有效血容量,參與原尿的生成,1-3h后即可以形成終尿,若短時間內(nèi)飲用大量清水,則會形成低滲的稀釋尿。關于經(jīng)口水化方案國內(nèi)無統(tǒng)一標準，目前的建議多基于國外的研究結果，尤其是在術前、術后是否需要飲水以及飲水量多少存在爭議，導致臨床上缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與指導。對比劑安全組織推薦，使用對比劑前后24h水化量分別至少為500mL與2500mL；對于口服水化時間目前有學者認為應從術前2h到術后次日。有學者研究，短時間水化組冠狀動脈介入術前４ｈ開始口服水化,至術后24h。有學者認為，注射對比劑后，立即飲用白開水，每小時飲水200 mL，總量為2500 mL。標準化水化效果優(yōu)于自由飲水效果，所以標準化水化方式意義重大。大部分研究都規(guī)定了各自的標準，大部分注射對比劑后，指告知患者飲水目的并確定其單位時間內(nèi)飲水量,24h 飲水量≥2000 mL。 有學者采用碳酸氫鈉水化預防對比劑急性腎損傷，治療組在術前6h起開始給予154mmol／L碳酸氫鈉，以l mL／(kg·h)的速度靜脈補液，持續(xù)12h。結果顯示碳酸氫鈉水化治療效果優(yōu)于生理鹽水水化治療，差異有統(tǒng)計學意義。碳酸氫鈉水化及生理鹽水水化是目前常用的2種方法，對于預防對比劑急性腎損傷發(fā)生有明確的意義，但對于腎功能不全患者研究結果不一。 特殊人群水化方案： 2010年歐美國家相關指南對對比劑急性腎損傷中高?；颊咄扑]了水化方法， 但未明確不同腎功能水平及有合并癥患者的水化方案。 1、心力衰竭：目前臨床上對慢性心功能不全患者選擇何種水化療法及其水化總量，尚缺乏統(tǒng)一標準和研究依據(jù)．單位時間內(nèi)飲水量也無明確要求，這對心功能不全患者必然產(chǎn)生一定風險。口服水化療法可降低心功能不全患者短期內(nèi)靜脈快速大量補液造成的急性心力衰竭風險，且患者更易于接受，因此理論上心功能不全患者口服水化的預防效果可能優(yōu)于靜脈水化。有研究結果顯示，心功能I、Ⅱ級患者靜脈水化和口服水化后并未明顯影響心功能狀況，但心功能Ⅲ級患者靜脈水化后明顯降低了心功能狀況?？诜箅m也使心功能狀況受到影響，但與靜脈水化后比較，差異無統(tǒng)計學意義。這可能與心功能Ⅲ級患者短時間內(nèi)接受大量補液有關。 2、尿毒癥：尿毒癥透析患者也要注意水化，并加強透析。冠脈介入術中盡量減少造影劑用量，術后靜點500-1000ml生理鹽水，手術當日或次日再行血液凈化。 在今后的研究中，從指南的指導中出發(fā)，根據(jù)循證基礎制定科學的研究方案，使臨床實驗更規(guī)范、研究結果更科學，以便更好地普及推廣。2019年08月09日6640
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 聽說汗蒸可以排出毒素，對身體好，慢性腎臟病患者可以經(jīng)常做嗎？汗蒸美容養(yǎng)顏，還能減肥，是真的嗎？......排毒不成反傷腎？流汗，讓人毛孔張開，感到暢快淋漓。用運動的方式出汗太費勁，于是在汗蒸房里蒸一蒸、出出汗，成了不少人的選擇。但汗蒸，“蒸”的可以排毒、減肥嗎？腎友又適合汗蒸嗎？要回答這些問題，我先給大家講一個發(fā)生在醫(yī)學界的真實故事。阿爾瓦多是北美洲的一個國家，他們國家人民尿毒癥發(fā)病率和死亡率都很高。而且，其中相當一部分人得尿毒癥的原因不明，既不是慢性腎炎，也不是糖尿病、高血壓、長期使用止痛藥，常見導致尿毒癥的病因都不是。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們國家原因不明的尿毒癥患者有許多人有一個共同特點，那就是：長期在高溫環(huán)境下干活的勞動者。經(jīng)過反復研究，科學家們認為，他們的腎衰竭與高溫環(huán)境有很大關系。人持續(xù)在高溫條件下，血管緊張素、抗利尿激素分泌增加；且勞動者工作時間長，任務又繁重，很多人往往不能及時休息、補充水分，使身體脫水，腎臟缺血缺氧，最終形成輕度的腎臟損害。而早期腎損害極少有癥狀，不易讓人察覺。于是反復熱應激、脫水，腎臟反復遭受打擊，由一次次小的急性輕度腎損傷，逐漸演變?yōu)槁阅I臟病，直到終末期腎衰竭。隨著越來越深入的學術研究，醫(yī)學界已經(jīng)對這種現(xiàn)象提出了專業(yè)的定義---“熱應激性腎病”。說的通俗點，“熱”出來的腎臟病。而汗蒸其實就是利用高溫環(huán)境，讓人出汗。人體出汗并不是為了“排毒”，出汗最大的作用是散熱、調(diào)節(jié)體溫，讓人在外界高溫環(huán)境下依然保持36~37℃的恒定體溫，這種調(diào)節(jié)可以讓體溫不至于過高去傷害身體。而汗液99%是水分，只有極少極少的一部分是大家所認為的“毒”，即尿素、鹽這些代謝廢物。所以通過出汗排毒的說法很業(yè)余，排得可不是毒，是水！許多人從汗蒸房里出來，一下瘦了好幾斤，真高興！其實降下去的體重也不是脂肪，是水！如果一味迷信汗蒸排毒、美容減肥，“蒸”得太過，理論上就可引起類似的熱應激性腎損傷。因此，在門診，我也常常告訴自己的患者，慢性腎臟病患者運動很好，但是運動要掌握適度。比如選在溫度適宜的環(huán)境，別大烈日大中午的去跑步；出汗適宜，并不是出汗越多越好，如果咱們出汗多了一定要及時飲水，可適當增加鹽分攝入，以免脫水。脫水，對腎臟是打擊。不迷信、不盲目喜歡汗蒸的朋友，你要是覺得汗蒸很舒服，平時不蒸一下渾身不自在，或者朋友邀請你盛情難卻，那也請掌握適度的原則，蒸的時間別太久，保持充足的飲水量?？傊蹅兟阅I臟病患者要記住：腎，是個血流量很豐富的器官，別迷信什么排毒，反而是出汗太過、沒有及時補充水分的話，腎臟血流不足，傷害腎臟。不盲目、不迷信，希望所有的腎臟病患者都能保護好自己的腎臟，越來越健康！本文系王濤醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年09月26日5102
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