腎盂癌是上尿路癌，病理類型多為尿路上皮癌，非轉(zhuǎn)移性腎盂癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。既往采取傳統(tǒng)的開放手術(shù)，隨著手術(shù)設(shè)備和技術(shù)發(fā)展，目前多采取腹腔鏡下根治性腎輸尿管切除術(shù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，具有手術(shù)切口更小、操作更精細(xì)、術(shù)后康復(fù)更快等優(yōu)點。

腎盂腫瘤屬于排尿管道內(nèi)的腫瘤，多為惡性腫瘤。治療方法要根據(jù)腫瘤的惡性程度和范圍，以及患者的身體狀況來個體化選擇。如果腫瘤局限于腎盂，治療方法有保腎和不保腎兩種選擇。良性腫瘤盡量選擇保腎方法，比如腎部分切除，介入手術(shù)，射頻及冷凍治療等。惡性腫瘤多需要切除腎臟，對腫瘤較小、惡性度低的腎盂腫瘤，根據(jù)患者的狀況也可以選擇切除腫瘤，保留腎臟。

55歲女性患者，2014年3月因血尿行泌尿系CT發(fā)現(xiàn)右腎盂腫瘤就診于我院。既往史：2011年因左側(cè)輸尿管癌行左腎輸尿管全切+膀胱袖套狀切除術(shù)。這樣一位孤獨腎腎盂癌、對血液透析非?？咕艿幕颊撸c團(tuán)隊反復(fù)咨詢保腎的可能性。團(tuán)隊與患者和家屬充分溝通利弊、取得了理解和支持；通過右側(cè)輸尿管鏡腎盂腫瘤鈥激光剜除術(shù)、右側(cè)腎盂部分切除+腎造瘺術(shù)、羥基喜樹堿灌注等保腎手段，實現(xiàn)延遲透析53月，獲得了患者和家屬的稱贊。A.2011年8月CT；B.2014年3月CT；C.2014年5月CT；D.2018年7月CT。具體過程：2014年4月椎管內(nèi)麻醉下行右側(cè)輸尿管鏡腎盂腫瘤鈥激光剜除術(shù)（圖B）。病檢示：高級別尿路上皮癌。2014年五月復(fù)查泌尿系CT示：右側(cè)腎盂內(nèi)占位性病變并右腎輕度積水。查血生化示：肌酐120umol/L。2014年6月全麻下行腹膜后右側(cè)腎盂部分切除+腎造瘺術(shù)（圖C）。術(shù)后行經(jīng)腎盂造瘺管滴注及膀胱灌注羥基喜樹堿每四周一次，持續(xù)灌注4年。2015年1月復(fù)查尿脫落細(xì)胞學(xué)示：鏡下見大量中性粒細(xì)胞，較多上皮細(xì)胞，偶見細(xì)胞成團(tuán)排列，核有增大，可疑。查泌尿系CT示：左腎未見顯示，右腎盂癌術(shù)后改變。膀胱鏡檢查未見新生物。于全麻下行右側(cè)輸尿管鏡鏡檢，鏡下見輸尿管中段及腎盂多處軟組織水腫糜爛。取腎盂及輸尿管中段各一處活檢。病理檢查示：黏膜呈慢性炎癥改變。遂囑定期復(fù)查，期間反復(fù)行泌尿系彩超檢查（3-6月/次）均未見占位性病變。2018年5月起出現(xiàn)間斷肉眼血尿，2018年7月查泌尿系CT增強(qiáng)示：右腎盂占位，結(jié)合病史考慮腎盂腫瘤可能性大(圖D)。查血生化示：血肌酐156umol/L。2018年8月行經(jīng)尿道輸尿管鏡檢+取活檢，病理檢查示：右側(cè)腎盂高級別尿路上皮癌（菜花樣22cm）。遂于全麻下行右側(cè)腎輸尿管全長切除術(shù)+全膀胱切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后檢查大體標(biāo)本可見右側(cè)腎盂菜花狀腫瘤大小約2cm。病理檢查示：（右）腎盂高級別浸潤性尿路上皮癌（腎門、輸尿管、膀胱及各切緣均未見癌組織），免疫組化：GATA-3（+），P53（+），CK7（+），CK20（+），Ki-67LI約60%。術(shù)后患者每周透析3次，定期復(fù)查胸腹部CT，術(shù)后隨訪3年未見腫瘤復(fù)發(fā)。

腎盂腫瘤是發(fā)生在腎盂部位的一種惡性腫瘤，主要臨床表現(xiàn)是以間歇性的無痛的肉眼血尿。因為它的發(fā)生部位在腎盂，所以你在體表是摸不到腫物的，而且它有一個特點就是無痛。腎盂腫瘤發(fā)病主要是在40到70歲左右的人群，平均發(fā)病年齡在55歲，男女比例約2:1。如果臨床上出現(xiàn)了無痛的肉眼血尿的時候，要做逆行的腎盂造影或者B超或者CT，來排除一下腎盂部位的腫瘤。腎盂腫瘤要怎么治療？腹腔鏡下的腎盂癌根治術(shù)的方法主要有兩種。第一種就是先經(jīng)腰做3個小洞來切除腎臟，然后患者改為平臥位，在下腹部做一個長度約8cm的小切口，從小切口當(dāng)中把腎臟、輸尿管以及部分的膀胱壁完整地切除，然后取出來。第二種方法就是全腹腔鏡下腎盂癌的根治術(shù)，需要在患者的腹部打4-6個洞，通過這幾個洞把腎臟、輸尿管以及部分膀胱壁完整地切除。兩者的效果比較相似，主要的采用方法看手術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣。由于采用了腹腔鏡微創(chuàng)的辦法，對于患者本身來說創(chuàng)傷比較小，病人的痛苦也很小，恢復(fù)得很快，手術(shù)之后第2天就可以下床活動，而且腹腔鏡的腎盂癌根治術(shù)費用也不是很貴，大約在3萬-5萬元，大部分都可以進(jìn)入醫(yī)保。腎盂癌的發(fā)生發(fā)展與很多種因素相關(guān)：第一、吸煙，有研究表明，吸煙者的發(fā)病率是非吸煙者發(fā)病率的1倍。第二、職業(yè)因素，有些職業(yè)接觸了化工的染料，比如油漆、皮革、橡膠等，這些工人腎盂癌的發(fā)病率比較高。第三、長期服用中藥的人，比如馬兜鈴酸，大家可能聽說過，這些人腎盂癌的發(fā)生概率就比較高。第四、局部長期的炎性刺激，比如有大量的腎臟結(jié)石反復(fù)地去刺激腎盂黏膜，還有反復(fù)的感染炎癥，這樣容易引起腎盂癌，而且引起腎盂癌的種類往往是鱗癌或者是腺癌，惡性程度非常高。如何預(yù)防腎盂癌的發(fā)生？一、一定要戒煙、限酒，香煙跟腎盂癌，包括膀胱癌、輸尿管癌的發(fā)生是有比較明確的關(guān)系的。二、避免接觸化學(xué)的致癌物質(zhì)，包括染料，包括工業(yè)廢氣。三、要做到平時大量喝白開水，可以有效地預(yù)防結(jié)石和尿路感染，因為結(jié)石和感染也是容易引起腎盂癌的因素。四、防止特殊的藥物濫用，比如馬兜鈴酸。五、自身的問題，比如作為個人來說，一定要適當(dāng)?shù)剡\動，合理的飲食，增強(qiáng)自己的體質(zhì)和抵抗力。六、要做到定期的體檢，要重視體檢，通過早發(fā)現(xiàn)、早治療來預(yù)防和治療腎盂癌。

治療前亮哥＆ldquo;泌＆rdquo;事之雙側(cè)輸尿管癌、腎盂癌切腎保腎左右為難：女，84歲，血尿4月，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中上段占位2.5cm，右側(cè)腎盂輸尿管連接部1.5cm占位收住院。既往高血壓、冠心病、陳舊腦梗多年，目前雙下肢靜脈血栓，兄弟醫(yī)院評估難度大、風(fēng)險大轉(zhuǎn)入。治療中亮哥＆ldquo;泌＆rdquo;事之雙側(cè)UTUC切腎保腎左右為難難點及風(fēng)險：先說保腎：左側(cè)輸尿管癌偏高，長度偏長，微創(chuàng)切除腫瘤不難，但是輸尿管端端吻合基本不夠長。如果膀胱翻瓣跟輸尿管上端吻合，輸尿管殘留少、位置高、殘腎gfr9，這些都是容易手術(shù)效果差的因素。將來容易吻合口狹窄，一旦腫瘤復(fù)發(fā)處理以及術(shù)后常規(guī)軟鏡復(fù)查難度很大；右側(cè)腫瘤不大，功能尚佳，但腫瘤位置恰在upj處，此處正常人輸尿管第一處狹窄，電灼愈合多為瘢痕愈合，嚴(yán)重瘢痕增生將來容易狹窄（比之前84歲上盞癌軟鏡那個麻煩），但如果害怕狹窄，電灼腫瘤周邊組織不徹底將來易復(fù)發(fā)，患者就這一個好的腎臟，復(fù)發(fā)后果嚴(yán)重。再說切腎：患者目前身體狀況弱，兩側(cè)微創(chuàng)根治切腎透析未必獲益，左側(cè)根治也要在右側(cè)將來能保住腎的前提下才行。當(dāng)然，內(nèi)科會診聲明手術(shù)風(fēng)險很大，要求手術(shù)不能嚴(yán)重出血，術(shù)后盡早恢復(fù)抗凝溶栓，恢復(fù)下肢靜脈血流，也要避免血栓脫落堵塞肺血管。幾經(jīng)討論，決定今天一期腎鏡活檢?電灼右側(cè)腫瘤保腎，早點拔管抗凝幾天，下周二期左側(cè)輸尿管中下段切除輸尿管端端吻合備膀胱boari瓣吻合，根據(jù)基因檢測報告后續(xù)輔助治療。治療后治療后0天患者術(shù)中應(yīng)用電極將腫瘤從很薄的腎盂壁如同撕開春餅一般將腫瘤剔除，見圖（腎盂腫瘤完全剔除，腎盂壁不破不漏）術(shù)后患者安返病房。

什么是輸尿管癌和腎盂癌？輸尿管癌和腎盂癌位于尿路的上半程故稱為上尿路腫瘤，最常見的病理類型是尿路上皮癌，所以又稱為上尿路上皮癌（英文簡稱UTUC）。區(qū)別于膀胱癌尿路上皮癌高發(fā)病率，歐美地區(qū)輸尿管癌和腎盂癌加起來僅占尿路上皮癌發(fā)病率的5~10%。從2018年中國大型醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，輸尿管癌和腎盂癌占尿路上皮癌的9.3~29.9%，平均17.9%，由此看來中國輸尿管癌和腎盂癌的發(fā)病率顯著高于全球平均水平。好發(fā)年齡在60-90歲，國外報道以男性為主，中國由于病因?qū)W差異，部分人群中女性高發(fā)，7-17%患者同時合并膀胱癌。?輸尿管癌和腎盂癌有哪些危險因素吸煙是輸尿管癌和腎盂癌的高危因素，研究表明吸煙者與非吸煙者危險度比是7:2.5，哪怕既往抽過煙已戒煙的患者，輸尿管癌和腎盂癌發(fā)生率也要高于不吸煙的人群。其次是職業(yè)暴露，理發(fā)師、石油工人、油漆工等長期接觸化工、重金屬污染的產(chǎn)業(yè)工人是高發(fā)人群。長期服用鎮(zhèn)痛藥，泌尿系統(tǒng)慢性炎癥和感染也是高危因素。遺傳性的Lynch綜合征患者腸道外腫瘤里面輸尿管癌和腎盂癌發(fā)病率最高可達(dá)21.3%。此外，富含馬兜鈴酸的中草藥也與輸尿管癌和腎盂癌有關(guān)。?輸尿管癌和腎盂癌有什么征兆？輸尿管和腎盂癌發(fā)病率雖然低，但是它們發(fā)病更加隱匿、且復(fù)發(fā)率更高、侵襲性更強(qiáng)、進(jìn)展速度更快，得不到及時治療生存期非常短，晚期患者生存期僅為一年左右，名副其實的殺手級腫瘤。輸尿管和腎盂癌可能沒有任何癥狀，單純是體檢或者檢查時候發(fā)現(xiàn)。除此以外，最常見的癥狀是肉眼或鏡下血尿（70~80%），此外腰痛的患者約占20%~40%。還有少數(shù)患者腰部摸到腫塊，或者出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等癥狀來看門診。怎么診斷輸尿管癌和腎盂癌？如果出現(xiàn)上述癥狀，盡早就醫(yī)，泌尿外科的醫(yī)生們會通過超聲、CT尿路造影，泌尿系統(tǒng)平片及造影或MRI等影像學(xué)檢查，配合尿細(xì)胞學(xué)（尿里面尋找腫瘤細(xì)胞），原位雜交技術(shù)，以及尿路上皮腫瘤標(biāo)記物NMP22等檢查尋找蛛絲馬跡。然后再通過膀胱鏡、輸尿管鏡進(jìn)行膀胱、輸尿管和腎盂的形態(tài)檢查，有疑似腫瘤可以取活檢送病理切片檢查。?輸尿管癌和腎盂癌該如何治療？對于早期及局部晚期腫瘤，根治性腎輸尿管切除術(shù)是輸尿管癌和腎盂癌的金標(biāo)準(zhǔn)治療方式，很多患者會問，既然我的腫瘤長在腎盂里面為何要切輸尿管，這是由于尿路上皮癌的特點很容易多中心起病，而且容易沿著尿路播散，完整切除從腎盂到膀胱入口的尿路才能達(dá)到最佳控制腫瘤的效果，既切除了腫瘤本身也切除了腫瘤的好發(fā)部位。手術(shù)范圍包括：腎、輸尿管全長既輸尿管膀胱開口。對于年齡大，不能耐受長時間手術(shù)的患者，腫瘤范圍較小，可以姑息性節(jié)段切除手術(shù)+輸尿管吻合手術(shù)（姑息手術(shù)非根治手段），目的為了獲取病例，改善尿路梗阻癥狀。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團(tuán)隊長期深耕于輸尿管癌和腎盂癌手術(shù)技術(shù)和設(shè)備改進(jìn)，依據(jù)患者的身體狀況、腫瘤的精準(zhǔn)分期，選用最合理的手術(shù)方式，包括腹腔鏡、3D腹腔鏡、機(jī)器人兩體位手術(shù)，完全腹腔鏡下根治手術(shù)、開放手術(shù)等，出血少，并發(fā)癥少。對于晚期腫瘤患者葉定偉教授的尿路上皮癌多學(xué)科團(tuán)隊充分整合泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、病理科和影像科中泌尿腫瘤亞專業(yè)的頂尖專家，采取以規(guī)范手術(shù)為主、生物靶向、免疫治療、精準(zhǔn)放療、臨床新藥研究等多種手段，使輸尿管癌和腎盂癌患者的治愈率和生存率達(dá)到國內(nèi)國際領(lǐng)先。

近日，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科二病房主任王春陽教授攜其團(tuán)隊在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下成功為一名中晚期腎盂癌患者，實行高難度小切口腎盂腫瘤根治術(shù)。目前，泌尿外科已完成多例根治性腎輸尿管切除術(shù)。王某10天前因血尿就診，意外發(fā)現(xiàn)腎盂里長了一個3公分大小的腫瘤，住院腎臟增強(qiáng)CT提示左腎盂占位，大小約34公分，考慮惡性腫瘤可能性大。王春陽教授告訴患者家屬雖然患者目前沒有轉(zhuǎn)移，盡快手術(shù)是最好的治療方案，腹腔鏡或機(jī)器人都可以完整切除腎臟及輸尿管。經(jīng)過科室討論，在患者家屬的積極要求下，王春陽教授決定為患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療。王春陽教授介紹，腎盂腫瘤手術(shù)是公認(rèn)的最佳治療方案，但是手術(shù)難度較普通腎腫瘤更高，多需要行根治性腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)，即半尿路切除術(shù)。目前機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)越來越多地被應(yīng)用于治療泌尿系統(tǒng)腫瘤，能夠在保證瘤控的情況下減少創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)。▲圖3為患者增強(qiáng)CT照片，圖中藍(lán)色箭頭為腎盂腫瘤圖4為患者術(shù)后恢復(fù)照片采用機(jī)器人輔助腹腔鏡半尿路切除手術(shù)，術(shù)中無需重新調(diào)整體位，大大縮短手術(shù)時間，同時精確完成腎輸尿管全長以及膀胱壁段的袖套狀切除并工整縫合膀胱切口。在麻醉科、手術(shù)室的通力協(xié)作下，泌尿外科二病房王春陽教授攜其團(tuán)隊依靠成熟的技術(shù)經(jīng)驗，手術(shù)得以順利實施。腎臟及輸尿管被完整切除，保證根治性治療效果，并利用機(jī)器人工整的縫合了膀胱切口。術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后患者快速康復(fù)，切口小，愈合極佳，極大減輕患者術(shù)后的疼痛，保證微創(chuàng)的效果，并且病理回報切緣陰性，也保證了瘤控。哈醫(yī)大一院泌尿外科二病房已經(jīng)完成多例機(jī)器人單孔前列腺癌根治術(shù)、腎癌伴腎靜脈癌栓根治術(shù)，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)等在內(nèi)多項高精尖術(shù)式，針對前列腺癌，腎積水，腎癌，膀胱癌，巨大嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病處于國內(nèi)先進(jìn)水平。