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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 腎盂癌輸尿管癌都屬于排尿管道的惡性腫瘤，也稱為上尿路尿路上皮癌。膀胱也屬于排尿管道的一部分。由于排尿管道(腎盂、輸尿管及膀胱等)發(fā)育來自同一個源頭，腎臟產(chǎn)生的尿液流經(jīng)腎盂、輸尿管和膀胱，這些管道收到尿液中同樣毒素的刺激，因此，排尿管道尿路上皮癌容易多處長，而且反復(fù)長腫瘤。因此，一旦排尿管道發(fā)現(xiàn)尿路上皮癌，需要排查整個排尿管道系統(tǒng)。比如說腎盂、輸尿管發(fā)現(xiàn)尿路上皮癌，出現(xiàn)膀胱癌的可能性比較大，因此手術(shù)前和手術(shù)后都需要定期檢查包括膀胱在內(nèi)的排尿管道，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤，及時進行治療，排查膀胱腫瘤最準(zhǔn)確的方法是做膀胱鏡檢查。同樣，發(fā)現(xiàn)膀胱癌后，也需要排查腎盂和輸尿管等其他排尿管道有沒有長腫瘤。2023年04月26日
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 世界男性腫瘤發(fā)病率排名中，尿路上皮癌（膀胱癌、輸尿管癌、腎盂癌）處于第七位，且發(fā)病率仍在逐年上升。目前，我國約有2000萬尿路上皮癌癥疑似患者，需要大量鑒別診斷工作，臨床壓力巨大。【尿液細胞學(xué)檢查】尿液細胞學(xué)檢查是觀察標(biāo)本中有無惡性腫瘤細胞。泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。應(yīng)用尿液細胞學(xué)檢測的范圍包括：腎盂、輸尿管、膀胱、尿道以及附屬腺體。這些部位的上皮細胞，正常生理性的脫落細胞是很少的。但若發(fā)生病變，如炎癥、癌癥，則尿液內(nèi)的脫落細胞就大量增加。應(yīng)用尿液脫落細胞學(xué)的檢查，對病變性質(zhì)的診斷，可提供一定的幫助。由于尿液脫落細胞學(xué)檢查技術(shù)的改進和發(fā)展，對尿路惡性腫瘤的診斷價值已被人們所重視，加之檢驗方法較為簡便易行，對病人無痛苦且安全，并可重復(fù)檢驗。所以在臨床及防癌普查方面，均已應(yīng)用尿液脫落細胞學(xué)的檢查，特別作為泌尿系腫瘤的一種早期診斷方法。但臨床常規(guī)的尿脫落細胞學(xué)檢測敏感度低，易造成漏檢；而膀胱鏡作為臨床檢測“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于有創(chuàng)傷、檢查通量低，無法覆蓋全部患者群體，仍具有一定局限性。所以目前臨床需求一種更精準(zhǔn)和便捷的檢測工具，更精準(zhǔn)的輔助診斷：脫落細胞學(xué)的最佳替代方案，精準(zhǔn)、靈敏、高效；更便捷的隨訪復(fù)查：提高膀胱鏡使用效率，減少無意義的有創(chuàng)操作?！綰roCAD尿液無創(chuàng)基因檢測】染色體結(jié)構(gòu)異常是惡性腫瘤發(fā)生的標(biāo)志性事件之一。UroCAD通過捕獲尿液脫落細胞中的腫瘤DNA片段，采用UCAD技術(shù)（超高靈敏度染色體不穩(wěn)定性檢測），一次排查尿路上皮癌癥相關(guān)的染色體變異，可全面精準(zhǔn)的分析癌癥基因組CIN?！綰roCAD技術(shù)優(yōu)勢】（1）精準(zhǔn)——假陽性率≤5%（2）全面——全基因組測序是對整個基因組全部進行測序（3）靈敏——可早于目前臨床檢測手段發(fā)現(xiàn)癌癥（4）無創(chuàng)——尿液檢測，安全便捷【產(chǎn)品優(yōu)勢】1、國內(nèi)首款用任意尿、可常溫下72小時保存運輸、且適于家庭和醫(yī)院的尿液檢測試劑盒；2、現(xiàn)有基于尿液檢測染色體變異的產(chǎn)品已得到廣泛認(rèn)可，本產(chǎn)品覆蓋人類全部染色體，檢測靈敏度更高；3、對于所有分期和分級的腫瘤都比細胞學(xué)靈敏度更高；4、為細胞學(xué)檢查結(jié)果不典型且具有疑似或陰性膀胱鏡檢查結(jié)果的病歷提供參考檢測；5、在尿液樣本中存在細菌，白細胞，以及紅細胞的情況下無干擾地進行檢測；【UroCAD檢測的常見問題答疑】1.UroCAD的檢測原理是什么?UroCAD的檢測原理是采用全基因組低深度測序技術(shù)，同時檢測尿路腫瘤細胞染色體不穩(wěn)定性和尿路病原體感染，對疑似尿路上皮癌患者進行鑒別診斷?？蓹z出信息：腫瘤風(fēng)險（尿液脫落細胞染色體異常）+感染風(fēng)險（病原體DNA）。2、什么是染色體不穩(wěn)定性？染色體不穩(wěn)定性是腫瘤發(fā)生的主要標(biāo)志。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，染色體不穩(wěn)定性在腫瘤發(fā)生率高達88%-94%，膀胱癌中染色體非整倍性發(fā)生率基至達到99.27%。3.相比其他尿脫落細胞學(xué)替代方法，UroCAD有什么優(yōu)勢?①對尿樣采集時間無要求，任意時段10ml尿液均可;②無需重復(fù)采樣，檢測成功率高、產(chǎn)品穩(wěn)定好、靈敏度高，可同時解決腫瘤和感染兩大診斷問題∶③檢測特異性高，減少因檢測假陽性給患者帶來的恐慌。以及診療負(fù)擔(dān)的加重。4.UroCAD檢測陽性，影像學(xué)看不到病灶的情況如何處理?普通的白光膀胱鏡，對于部分膀胱癌（包括原位瘤等）漏檢率約為10-30%。按照指南意見，細胞學(xué)陽性、白光膀胱鏡未見病灶患者，在診療條件滿足的情況下，需要進一步進行熒光膀胱鏡或窄譜光成像膀胱鏡;或者選擇密切觀察，1-3個月內(nèi)再次進行膀胱鏡檢查。相較于尿脫落細胞學(xué)，UroCAD靈敏度更高，更易監(jiān)測到早期膀胱癌，對于UroCAD陽性、白光膀胱鏡未見病灶患者更為常見，參照指南意見，此時應(yīng)需要進一步進行熒光膀胱鏡或窄譜光成像膀胱鏡。5、為什么要同時檢測病原體?早期尿路上皮癌（膀胱癌、輸尿管癌、腎盂腎癌）首發(fā)癥狀通常表現(xiàn)為血尿、尿頻尿急等尿路癥狀。但是造成血尿、尿頻尿急癥狀的病因，包括癌癥和感染類疾病，所以需要同時檢測癌癥染色體異常和病原體DNA，給患者提供更加精準(zhǔn)的診斷。6、膀胱癌、輸尿管癌、腎盂癌患者的隨訪李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科2022年02月25日2213
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劉佳副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 尿路上皮癌（包括膀胱癌，腎盂癌，輸尿管癌）是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，且近年來發(fā)病率有增高趨勢。目前尿路上皮癌較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，也可能與遺傳有關(guān)（如Lynch綜合征）。早期膀胱癌未侵犯膀胱肌層，通過膀胱腫瘤電切手術(shù)配合術(shù)后藥物灌注即可達到較好的療效；一旦腫瘤侵犯肌層，則預(yù)后明顯變差，手術(shù)治療也更為復(fù)雜。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，早期局限性膀胱癌5年生存率高達93%，一旦病情延誤出現(xiàn)局部進展或轉(zhuǎn)移，5年生存率可下降至55%和12%左右。早期腎盂癌和輸尿管癌的預(yù)后顯著優(yōu)于進展性腫瘤，因此尿路上皮癌的早診斷早治療有非常重要的臨床意義。（一）篩查對象（高危人群）：（1）吸煙史超過40年，文獻報道此類患者發(fā)生膀胱癌的機率為3.3%；（2）年齡超過50歲，吸煙史超過10年；（3）接觸潛在有害物質(zhì)超過15年（如染料、石油或其他工業(yè)化學(xué)物質(zhì)等）。（4）慢性膀胱炎（慢性尿路感染、慢性尿潴留、長期留置尿管、膀胱結(jié)石、盆腔放療）；（5）長期應(yīng)用免疫抑制藥（如環(huán)磷酰胺）大于6年；（6）長期應(yīng)用止痛藥（如非那西?。┐笥?0年；（7）長期飲用酒精、砷含量高的水、氯消毒水、咖啡、人造甜味劑、含有馬兜鈴酸成分的藥物以及染發(fā)者；（8）有家族遺傳史者，年齡大于45歲。（9）對于存在結(jié)直腸癌病史，或者家族史的患者（10）存在胚系錯配修復(fù)基因缺陷（MLH1,MSH2,MSH6和PMS2）或者診斷為Lynch綜合征的患者（二）篩查方法：（1）尿常規(guī)：尿常規(guī)可觀察尿液中有無紅細胞，肉眼血尿是尿路上皮癌患者初期臨床表現(xiàn)，但在部分患者沒有血尿時，也可出現(xiàn)尿紅細胞陽性。（2）泌尿系超聲：國外研究顯示非肌層浸潤性膀胱癌準(zhǔn)確率為94%-100%，肌層浸潤性腫瘤準(zhǔn)確率為63%-96.8%。同時有助于了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）增強CT檢查：適用于無法配合超聲檢查者，較超聲更為敏感，可以發(fā)現(xiàn)較小腫瘤（1-5mm)，但是原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)。泌尿系水成像CTU還可同步了解上尿路（包括腎盂，輸尿管）情況，了解局部有無腫大淋巴結(jié)。還可同步了解腹腔內(nèi)其他臟器的情況。（4）尿細胞學(xué)：如尿液中觀察到腫瘤細胞，有助于明確診斷。但存在假陰性的可能性，相關(guān)文獻報道尿細胞學(xué)檢測膀胱癌的敏感性為13%-75%，特異性為85%-100%。建議結(jié)合其他檢查。（5）尿液膀胱腫瘤標(biāo)記物：臨床常用的為NMP22，但存在一定的假陽性率及假陰性率，建議結(jié)合其他檢查。（6）尿熒光原位雜交檢測（FISH）：具有較高的敏感性和特異性。（三）篩查建議：對于上訴高危人群，建議每年進行至少一次尿常規(guī)和泌尿系超聲檢查、如尿常規(guī)紅細胞陽性或者超聲發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)進一步完善：（1）泌尿系CT檢查，有助于明確膀胱內(nèi)有無占位和局部淋巴結(jié)情況，同時了解上尿路情況；（2）尿找瘤細胞檢查：觀察尿液內(nèi)是否有游離的腫瘤細胞；（3）尿NMP22檢查；（4）尿FISH檢測：如上述檢查為陰性，該檢查可協(xié)助診斷。必要時可行膀胱鏡檢明確。（四）預(yù)防建議：（1）健康飲食，適量運動，多飲水勤排尿；（2）吸煙者建議戒煙；（3）加強職業(yè)防護，避免接觸有毒有害物質(zhì)。（4）定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2021年03月22日2735
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葉華茂副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 上尿路尿路上皮癌（腎盂癌，輸尿管癌）術(shù)后隨訪上尿路尿路上皮癌（腎盂癌，輸尿管癌）手術(shù)治療后需要進行密切的隨訪來監(jiān)測可能在不同時間發(fā)生的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。推薦進行至少5年 的隨訪。復(fù)查項目有超聲、CT或MRI評估有無局部復(fù)發(fā)或?qū)?cè)復(fù)發(fā)，胸部X線片（必要時CT、骨掃描等）來評估遠處轉(zhuǎn)移，膀胱鏡檢查來檢測有無膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)。- 復(fù)查頻率-術(shù)后一年每三月 復(fù)查一次，術(shù)后2-3年每半年 復(fù)查一次，此后每年 復(fù)查一次。- 復(fù)查內(nèi)容-1、血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)2、腹部超聲3、膀胱鏡檢4、尿脫離細胞學(xué)檢查（僅針對低分化腫瘤）5、CT或核磁共振，條件允許行CTU檢查（半年復(fù)查一次）2021年01月27日2738
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唐敏副主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤標(biāo)志物，是指特征性存在于惡性腫瘤細胞，或由惡性腫瘤細胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)，或是宿主對腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，并能反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，監(jiān)測腫瘤對治療反應(yīng)的一類物質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物存在于腫瘤患者的組織、體液和排泄物中，能夠被免疫學(xué)、生物學(xué)及化學(xué)的方法所檢測。本期就臨床上常見的腫瘤標(biāo)志物進行匯總分享。 降鈣素（CT）CT是由甲狀腺C型細胞分泌的一種由32個氨基酸組成的單鏈多肽激素。血清鈣升高時，CT分泌增加，抑制鈣自骨中釋放，增加尿磷，降低血鈣和血磷。常用于監(jiān)測甲狀髓樣瘤的治療療效，以及篩查甲狀髓樣瘤患者的無癥狀家族成員。此外，肺癌、乳腺癌、消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的血清CT也有升高。其他如新生兒、兒童、妊娠、腎病、胰島素瘤以及長期使用質(zhì)子泵抑制劑等也可見CT升高。 血清CT 正常參考值為0-100ng/L。 人絨毛膜促性腺激素（βHCG）βHCG是一類糖蛋白類激素，由胎盤滋養(yǎng)細胞合成，受孕8天時血液和尿液中即可檢測到βHCG的升高。βHCG是惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷、監(jiān)測療效和估計預(yù)后的重要指標(biāo)。由于βHCG無法透過血腦屏障，若腦脊液中出現(xiàn)βHCG升高，且與血清βHCG比值大于1:60，則說明合并腦轉(zhuǎn)移。此外，在惡性腫瘤，如睪丸精原細胞癌、肝癌、肺癌、胃腸道腫瘤等可見βHCG升高。在良性病變?nèi)绺斡不?、十二指腸潰瘍、子宮內(nèi)膜異位、卵巢囊腫等患者血清中，可見βHCG輕微升高。 血清βHCG正常參考值：男性0-2.5U/ml，非妊娠女性0-5U/ml。 嗜鉻粒蛋白A（CGA）CGA是一種酸性可溶蛋白，普遍存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、類癌、神經(jīng)母細胞瘤和小細胞肺癌中有較高的表達，在慢性心衰、長期使用質(zhì)子泵抑制劑的患者血清中亦有輕微升高。 血清CGA正常參考值為39ng/L。 促胃泌素釋放肽(ProGRP)ProGRP是一種胃腸激素，存在于胎兒肺中的神經(jīng)纖維、腦和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，在小細胞肺癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中可見其升高。由于ProGRP主要經(jīng)由腎臟代謝，因此腎功能不全的患者也可見血清ProGRP升高。 血清ProGRP正常參考值為0-69.2pg/ml。 香草苦杏仁酸（VMA）神經(jīng)母細胞瘤能合成分泌大量兒茶酚胺類物質(zhì)，而VMA是兒茶酚胺的一種重要代謝產(chǎn)物，，24 h尿VMA是神經(jīng)母細胞瘤較為特異性的一種標(biāo)志物，對神經(jīng)母細胞瘤的診斷具有重要的意義。此外，在嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)瘤、橫紋肌肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者尿液中，也可見VMA升高。若患者攝入香蕉、香草、茶、咖啡、冰淇淋、巧克力、四環(huán)素、甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑可導(dǎo)致尿液VMA升高。 24小時尿液VMA正常參考值為8-35mmol。 高香草酸（HVA）神經(jīng)母細胞瘤能合成分泌大量兒茶酚胺類物質(zhì)，其中HVA是兒茶酚胺最主要的終末代謝產(chǎn)物，24h尿液HVA總量是診斷神經(jīng)母細胞瘤的經(jīng)典方法。若患者攝入香蕉、香草、茶、咖啡、冰淇淋、巧克力、四環(huán)素、甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑可導(dǎo)致尿液HVA升高，此外精神病以及抑郁癥患者尿HVA也有輕微升高。 24小時尿液HVA正常參考值為0-40mmol。 β2微球蛋白（β2M）β2M是細胞表面人類白細胞抗原輕鏈部分，它是某些惡性腫瘤細胞膜上的相關(guān)抗原，故可以看作腫瘤標(biāo)志物。其升高見于各種淋巴細胞腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細胞白血病、肺癌、乳腺癌、消化道癌。由于它在腫瘤早期便可升高，因而可用于一些腫瘤的鑒別診斷。腦脊液出現(xiàn)β2M意味腫瘤腦轉(zhuǎn)移。必須指出的是，β2M在腎臟疾病和肝炎均可升高。 血清β2M的正常參考值為≤2.5mg/L。 人附睪蛋白4（HE4）HE4基因最早是從人的附睪中克隆，HE4屬于一種酸性小分子分泌型糖蛋白，與附睪以及生殖特異度相關(guān)。在正常卵巢組織中，HE4不表達或低表達，當(dāng)發(fā)生卵巢癌后，會出現(xiàn)高表達。此外，在子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、胰腺癌患者血清中也有不同程度的升高。 血清HE4的正常參考值為0-72pmol/L。 甲狀腺球蛋白（Tg）Tg存在于甲狀腺濾泡腔內(nèi)，在正常生理條件下人血清Tg很少，可將其作為判斷體內(nèi)存在由功能的甲狀腺組織的重要標(biāo)志物。在先天性甲狀腺功能低下患者，檢測Tg可鑒別甲狀腺完全缺損、甲狀腺發(fā)育不全。甲狀腺球蛋白也被認(rèn)為是甲狀腺體形完整性的特殊標(biāo)志物。是分化型甲狀腺癌（DTC）的腫瘤標(biāo)志物，可作為分化型甲狀腺癌患者治療后隨訪的重要參考指標(biāo)。Tg升高也可見于甲狀腺疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M癥、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）。 血清Tg正常參考值為0-33μg/L，若甲狀腺完整切除，則應(yīng)為0-2μg/L。 尿核基質(zhì)蛋白22(NMP22)NMP22是構(gòu)成細胞核內(nèi)部框架，并與DNA復(fù)制、RNA合成、激素合成有關(guān)。在腫瘤細胞內(nèi)，核有絲分裂器蛋白的升高與惡性細胞的細胞核結(jié)構(gòu)/形態(tài)改變相符合。尿液中由膀胱腫瘤細胞釋出的核分裂器蛋白進行檢測，通常膀胱癌上皮細胞內(nèi)NMP22的含量比正常尿路上皮高幾十倍。因此，尿NMP22常被用作膀胱癌的腫瘤標(biāo)志物。在前列腺增生和前列腺炎患者尿液中也可見NMP22升高。 尿NMP22正常參考值為2020年12月23日7256
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）包括腎盂癌和輸尿管癌,與膀胱癌同屬尿路上皮癌（一）癥狀和體征UTUC可能沒有任何癥狀而單純依靠檢查發(fā)現(xiàn),并且大多數(shù)患者在查體中常無明顯異常發(fā)現(xiàn),極少數(shù)病例可能會觸診到腰腹部腫塊 局部癥狀中最常見的為血尿及腰痛血尿多表現(xiàn)為間歇全程無痛肉眼血尿,腰痛可見于20%-40%的患者,多由于梗阻的不斷加重導(dǎo)致腎盂積水牽張腎被膜,通常表現(xiàn)為鈍痛此外,少數(shù)患者可出現(xiàn)腰部腫塊或因下尿路癥狀就診部分晚期患者可出現(xiàn)全身癥狀,如厭食體重減輕盜汗乏力和骨痛,以及嘔吐食欲下降水腫高血壓等腎功能不全表現(xiàn)（二）影像學(xué)檢查1. 超聲：超聲可以通過發(fā)現(xiàn)腎積水篩查UTUC,亦可對病灶進行初步評估,其單獨應(yīng)用的臨床價值有限,因其對腫瘤的定性難以令人滿意超聲造影技術(shù)可能會進一步提高診斷的準(zhǔn)確性由于超聲檢查無創(chuàng)簡便易行且費用較低,因此已較多應(yīng)用于各類體檢項目中臨床中有大量無癥狀性UTUC患者為常規(guī)體檢時通過超聲檢查發(fā)現(xiàn),有利于疾病的早期診斷考慮到我國現(xiàn)狀,推薦可以采用超聲進行患者篩查和初始評估。 2. CT：CT是目前臨床價值及診斷準(zhǔn)確性最高的檢查增強CT的診斷敏感性可達67%-100%,特異性可達93%-99%CT檢查可以判斷腫瘤位置浸潤深度及與周圍器官關(guān)系等,是目前首選的檢查3. MRI：MRI是UTUC常用的檢查方法,核磁水成像(MR urography,MRU)可以很好地輔助提示尿路內(nèi)腫瘤及侵襲情況MRI檢查的優(yōu)點是軟組織分辨率高,有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤是否侵入周圍軟組織器官并判斷淋巴結(jié)情況增強MRI檢查可進一步提高診斷率（三）手術(shù)治療1. 根治性腎輸尿管切除術(shù)根治性腎輸尿管切除術(shù)仍然是UTUC治療的金標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)范圍應(yīng)包括腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)中應(yīng)注意完成輸尿管膀胱壁內(nèi)部分和輸尿管口的切除,并盡量保證尿路的完整性 隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,目前多數(shù)研究結(jié)果顯示開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在腫瘤控制方面沒有明顯差異經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路對于腫瘤控制的效果亦無差異已經(jīng)有研究結(jié)果證實在肌層浸潤性疾病中存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,推薦可以考慮對局部進展期患者開展淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃的具體適應(yīng)證和清掃范圍仍有待于前瞻性隨機對照研究來確定2. 保留腎臟手術(shù)由于根治性腎輸尿管切除術(shù)后可能導(dǎo)致腎功能不全,對于孤立腎雙側(cè)UTUC及腎功能不全的患者,或有保留腎臟意愿的患者,在充分評估之后可以考慮開展保留腎臟手術(shù)保留腎臟手術(shù)指征:低分級(細胞學(xué)或活檢病理)非肌層浸潤性疾病(影像學(xué))直徑<2 cm及單發(fā)腫瘤等腎盂腎盞腫瘤的局部切除技術(shù)要求高,復(fù)發(fā)率高,建議謹(jǐn)慎考慮采用保留腎臟手術(shù)（四）非手術(shù)治療1. 膀胱灌注：已有文獻結(jié)果證實,在根治性腎輸尿管切除術(shù)后進行膀胱灌注化療可有效降低膀胱復(fù)發(fā)率如患者無禁忌證,推薦在根治性手術(shù)后行單次膀胱灌注化療一般可在術(shù)后1周左右(尿管拔除之前)進行,藥物用量和方法類似于原發(fā)性膀胱腫瘤的術(shù)后灌注目前支持多次灌注的證據(jù)很少2. 全身化療：UTUC患者中慢性腎臟病發(fā)病率較高,根治術(shù)后腎功能會進一步降低,研究結(jié)果證實20%-25%的患者難以耐受以鉑類為基礎(chǔ)的化療目前,針對輔助化療和新輔助化療開展的臨床研究較少以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療可以改善患者總生存率和無病生存率；非鉑類的輔助化療則無明顯獲益研究結(jié)果證實新輔助化療有降低分期及改善疾病特異性生存的作用近期一項Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示,≥T2期的UTUC患者術(shù)后接受吉西他濱聯(lián)合順鉑輔助化療的無復(fù)發(fā)生存時間顯著優(yōu)于密切觀察對照組UTUC化療優(yōu)先推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案；對于晚期UTUC,目前的治療與膀胱癌類似,以聯(lián)合化療為主一線治療方案為吉西他濱+順鉑(GC)或氨甲喋呤+長春花堿+阿霉素+順鉑(MVAC),前者的耐受性更佳腎功能不全患者可以考慮采用紫杉醇或吉西他濱的方案化療3. 放療：UTUC放療多為小樣本回顧性研究,主要指征為術(shù)后病理分期T3/T4期或存在殘存病灶的患者,但現(xiàn)有證據(jù)顯示放療的獲益有限內(nèi)容來源于《中華泌尿外科雜志》發(fā)表的“上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國專家共識”。2020年03月31日3548
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曾蜀雄副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 診斷來源于膀胱、輸尿管、腎盂的尿路上皮腫瘤有金標(biāo)準(zhǔn)，那就是通過膀胱鏡、輸尿管鏡等直接觀察，就像做胃鏡和腸鏡一樣，眼見為實。但這些檢查屬于有創(chuàng)傷性檢查，病人痛苦。能不能用尿液查癌呢？回答這一問題，要先從泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和它的生理功能說起：泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱及尿道組成，它的主要功能是排泄。泌尿系統(tǒng)排泄的是機體代謝過程中所產(chǎn)生的各種不為機體所利用或者有害的物質(zhì)。此外，排泄物中還包括一些隨食物攝入的多余物質(zhì)，如多余的水、礦物質(zhì)、無機鹽和多肽等。我們可以通過抽血查病人體內(nèi)的癌生化指標(biāo)來幫助醫(yī)生診斷惡性腫瘤，比如如甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199等，這些都是蛋白質(zhì)分子。那么尿液里有這些指標(biāo)，能查出并且?guī)椭\斷腫瘤嗎？ 通過尿液里的成分查肺癌、肝癌、腸癌等非泌尿系統(tǒng)腫瘤，看來是緣木求魚，難以實現(xiàn)。但是，用尿液可以檢測尿路上皮來源（膀胱、輸尿管、腎盂）的腫瘤。正常的尿液中是存在尿路上皮凋亡脫落的細胞的，就像脫落的頭皮屑。但是，尿路上皮癌的腫瘤細胞更容易脫落。除此以外，由于腫瘤侵犯膀胱內(nèi)小血管造成血管破壞或腫瘤壞死脫落，導(dǎo)致出血而表現(xiàn)為血尿，病人往往因為血尿就診（圖1）。目前，臨床上可通過對尿液中脫落的細胞進行檢查，鑒別尿液中是否存在腫瘤細胞，正常凋亡脫落上皮細胞與脫落的腫瘤細胞在顯微鏡下形態(tài)完全不一樣，腫瘤細胞核大怪異（圖2），正常細胞細胞核小而圓潤（圖3） 圖1 肉眼血尿圖2 尿液中腫瘤細胞圖3 尿液中正常細胞 尿脫落細胞學(xué)檢查有重要的意義，但臨床使用結(jié)果卻是差強人意。因為尿脫落細胞檢查需要人的眼睛去判讀，很大程度依靠病理醫(yī)生的經(jīng)驗，就難免會有走眼的時候。另外在尿液中脫落的正常細胞中尋找癌細胞，有時也像大海撈針。也就是說，尿脫落細胞中找到了癌細胞，那么肯定是在泌尿系中存在腫瘤，需要進一步檢查明確；但是，即使尿脫落細胞中沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，也并不能完全排除腫瘤。實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，尿脫落細胞檢查約能發(fā)現(xiàn)100個腫瘤患者中的30-60個左右。 為了進一步提高尿液無創(chuàng)診斷尿路上皮來源腫瘤的準(zhǔn)確性，用于早期診斷、監(jiān)測泌尿系腫瘤，目前已有各類研究，通過尿液里的DNA、RNA等分子進行檢測，取得了一定的效果。長海醫(yī)院泌尿外科也聯(lián)合蘇州宏元生物技術(shù)公司開發(fā)了利用檢測尿液中染色體不穩(wěn)定改變診斷尿路上皮腫瘤的試劑盒，目前正開展臨床研究，希望進一步提高尿液無創(chuàng)診斷尿路上皮腫瘤的準(zhǔn)確性，減少患者反復(fù)行膀胱鏡檢查的痛苦。隨著醫(yī)學(xué)、生物技術(shù)的不斷發(fā)展，通過尿液實現(xiàn)對尿路上皮腫瘤的無創(chuàng)診斷，在不遠的將來可能也會像目前體檢查血液腫瘤指標(biāo)一樣成為現(xiàn)實。2020年03月09日1989
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎盂和輸尿管腫瘤是比較少見的腫瘤， 約占尿路上皮癌的5-10%，就是說和膀胱癌比起來，其發(fā)病時僅僅是它的1/10,因此比較少見 但是我們中心由于富集了很多腫瘤病人，這個病例比較多 2018年我們手術(shù)治療了100例腎盂輸尿管癌，膀胱癌1000例，也是接近10%左右， 因此大家很少見的腎盂輸尿管癌，有什么特診么？怎么診治么？預(yù)后在呢么樣么？ 術(shù)后要怎么治療么？ 1、臨床表現(xiàn) 腎盂輸尿管由于位置比較隱秘，比較難發(fā)現(xiàn)，因此癥狀也不明顯 很多病人是沒有癥狀，等到有癥狀了，其實也就比較晚了2019年09月01日4688
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 每年的體檢季，因為"鏡下血尿"(尿常規(guī)中“紅細胞”超標(biāo))來咨詢的病人特別多。有時我們?nèi)庋垡材芸匆娦”惆l(fā)紅-“肉眼血尿”。 血尿的原因有很多，常見的有尿路結(jié)石、膀胱炎等等。對于中老年，要也別留意排除"腎盂癌、膀胱癌、輸尿管癌"等尿路上皮腫瘤。 為了明確診斷，常用檢查項目如下：B超-CT-膀胱鏡等 1、B超：包括腎、輸尿管、膀胱（檢查時要憋尿）、男性最好也同時查一下前列腺 2、CT:B超不能明確的情況下：建議完善尿路的CT檢查(也要憋尿) ，分為平掃和增強CT兩種 3、B超、CT再不能明確 ，建議膀胱鏡探查（必要時輸尿管軟鏡等。）。 腎、輸尿管、膀胱、尿道的腔隙構(gòu)成一個上下聯(lián)通的“下水道”，任何一個環(huán)節(jié)出了問題都可能引起血尿。我們的內(nèi)鏡相當(dāng)于"下水道"探查員。內(nèi)鏡直視下，可以發(fā)現(xiàn)被B超、CT等遺漏的病灶：膀胱癌、腎盂癌等等。 本文系沃奇軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月10日4365
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張豪杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 血尿是泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀，許多泌尿系統(tǒng)疾病首發(fā)癥狀就是血尿，如急慢性腎炎，泌尿系感染，結(jié)石，但如果是無痛肉眼血尿，需要當(dāng)心泌尿系惡性腫瘤。對于無痛肉眼血尿，人們往往有點警惕性，但有時候有些腫瘤肉眼血尿是一過性的，或者有些患者口服消炎后血尿消失，讓人產(chǎn)生“自愈”或“治愈”的錯覺，人們往往會放松警惕（包括醫(yī)生），這種麻痹大意是不可取的。最近接連收治兩例腎盂癌患者，均為中年男性，家庭條件均較好，既往對體檢相當(dāng)重視，均有一過性肉眼血尿史，S先生3月前因為一過性肉眼血尿，來特需門診查B超示前列腺增生，當(dāng)時建議其行靜脈腎盂造影，患者拒絕，醫(yī)生開了前列腺增生的藥物隨訪，3月后再次發(fā)生血尿來院，行靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)左腎盂占位，后行微創(chuàng)半尿路切除，術(shù)后病理證實高級別非浸潤型尿路上皮癌，幸運的是腫瘤尚局限于腎內(nèi)，患者無遠處轉(zhuǎn)移。另1位Q先生，8月前因為一過性無痛性肉眼血尿，就診于滬上一家著名醫(yī)院，專家查了B超，發(fā)現(xiàn)左腎小結(jié)石，雙腎無積水，專家囑其隨訪，之后去了另一家著名醫(yī)院，當(dāng)時尿常規(guī)鏡下有少量紅細胞，復(fù)查B超仍無明顯陽性發(fā)現(xiàn)，同樣也是隨訪，一月前患者來我院門診，要求隨訪尿常規(guī)，問過病史后，堅持讓其做個靜脈腎盂造影，患者不太情愿的接受了這個檢查，結(jié)果顯示右腎不顯影，繼而泌尿系統(tǒng)CT增強提示右腎盂惡性腫瘤，腎盂旁一巨大淋巴結(jié)，接受了微創(chuàng)半尿路切除手術(shù)，病理提示高級別浸潤型尿路上皮癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，接下來需要接受化療，但這種情況預(yù)后不佳，5年生存率約為25-40%。泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤所致的無痛性血尿往往是間歇性發(fā)作的，間歇時間長短不一，而且不經(jīng)治療血尿可能自行消失，所以常常表現(xiàn)為一過性無痛肉眼血尿。雖然血尿停止，表明癌腫出血點暫時凝結(jié)止血，但癌腫仍在繼續(xù)增長、發(fā)展，等到下次出現(xiàn)血尿再做檢查時，患者病情已經(jīng)比較嚴(yán)重了。一部分患者未及時去醫(yī)院檢查，容易埋下隱患，而有些患者去醫(yī)院檢查，泌尿科醫(yī)生的首選檢查項目往往是B超，B超對膀胱癌敏感性較高，但對于腎盂癌，B超往往難以發(fā)現(xiàn)，即便對于經(jīng)驗較豐富的超聲醫(yī)生，如果腎盂腎盞腫瘤未引起積水，漏診率仍然較高。對泌尿外科醫(yī)生來說，特別是當(dāng)患者合并其他泌尿系疾病如良性前列腺增生或者腎結(jié)石時也容易漏診，當(dāng)血尿自行停止后患者往往以良性疾病為理由拒絕靜脈腎盂造影或CT增強等更積極的檢查，因為患者均不愿希望自己生惡性腫瘤，一個良性疾病給了他很好的寄托，像前面提到的Q先生，當(dāng)我們告訴他就是腎盂癌時，他還自行去結(jié)核病醫(yī)院自行做結(jié)核試驗排除結(jié)核。所以為了早診斷早治，醫(yī)生也更需要堅持，耐心解釋。靜脈腎盂造影或CT增強均是有效發(fā)現(xiàn)腎盂病灶的有效方法，但靜脈腎盂造影患者接觸輻射劑量更小，是診斷上尿路病變的傳統(tǒng)方法。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞異常增多也應(yīng)同樣對待。尿脫落細胞學(xué)檢查敏感性較低，腫瘤惡性程度越低越難查出。最新的技術(shù)如尿脫落細胞熒光原位雜交（FISH）敏感性和特異性較傳統(tǒng)脫落細胞學(xué)更高，也值得一查?？傊?，當(dāng)發(fā)生一過性肉眼血尿時要高度重視，仔細檢查，防止遺漏腎盂癌，延誤病情，爭取給患者帶來更好的治療和預(yù)后。 （該文擬近期發(fā)表于《康復(fù)》雜志）本文系張豪杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月08日5854
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