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潘永副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 乳腺外科 大家好，我是潘大夫，今天我給大家?guī)?lái)一個(gè)泌尿系統(tǒng)腫瘤的一個(gè)病例，呃，很多人覺(jué)得泌尿系統(tǒng)腫瘤，那么惡性腫瘤很多都會(huì)出現(xiàn)一個(gè)無(wú)痛的血尿，無(wú)痛的血尿就是這個(gè)人有血尿的一個(gè)成分，但是沒(méi)有任何的感覺(jué)，但是并不是所有的病人都會(huì)出現(xiàn)啊，我們今天這個(gè)病例就是這樣一個(gè)不到50歲的一個(gè)女性，那么在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)左側(cè)的腎盂這個(gè)地方有一個(gè)將近六公分的一個(gè)站位。 這個(gè)占位整個(gè)占據(jù)了剩余，而且導(dǎo)致遠(yuǎn)端的腎臟變薄擴(kuò)張，腎臟的功能也開(kāi)始出現(xiàn)了問(wèn)題，但是這個(gè)病人沒(méi)有任何的癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)了這個(gè)站位以后，很快的就去做了這個(gè)手術(shù)。 這個(gè)手術(shù)并不像我們想象的一樣，只是單純切除腎。 因?yàn)榭紤]是一個(gè)惡性的腫瘤。 而且腎的尿的細(xì)胞血也是陽(yáng)性，所以他把左側(cè)的腎臟，輸尿管，還有一部分的膀胱全部切除，切除以后的病理啊，讓這個(gè)病人非常的吃驚啊，一個(gè)六公分的大小的腫瘤，那么術(shù)后這個(gè)病理要不要做化療，要不就要做其他的治療，還有他的復(fù)發(fā)怎么樣，如何降低這個(gè)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？ 那我們下一次再進(jìn)一步的談啊。 腫瘤判斷，讓你腫瘤治療少走彎路。2021年02月01日
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張建好主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 腎盂癌是發(fā)生在腎盂或腎盞上皮組織的尿路上皮惡性腫瘤，發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女，約3∶1。由于腎盂壁薄，周圍有豐富的淋巴組織，腫瘤細(xì)胞容易向腹主動(dòng)脈旁及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移的主要臟器是肺、肝及骨骼等。容易轉(zhuǎn)移，這就決定了腎盂癌是一種在臨床上處理起來(lái)較為棘手的腫瘤。1.腎盂癌的病因：腎盂癌的發(fā)生常與接觸外界致癌因素有關(guān)，染料、皮革、橡膠、油漆等工業(yè)原料中的芳香伯胺類物質(zhì)如聯(lián)苯胺等是腎盂癌致癌物質(zhì)；泌尿系統(tǒng)長(zhǎng)期受到感染或結(jié)石刺激也可誘發(fā)腎盂癌變。2.腎盂癌的臨床表現(xiàn)早期癥狀為肉眼血尿，無(wú)痛性，少數(shù)病人因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處后可引起腰部不適，有隱痛及脹痛感，偶可因凝血塊或腫瘤脫落物引起腎絞痛，因腫瘤增大或梗阻引起積水，出現(xiàn)腰部包塊者少見(jiàn)，少部分病人有尿路刺激癥狀，晚期病人出現(xiàn)貧血及惡病質(zhì)等。腎盂癌的診斷：對(duì)任何肉眼血尿的病人均應(yīng)考慮到腎盂癌的可能性。常用的檢查方法包括：1)實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)檢查常可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞。尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查需多次進(jìn)行，尿液細(xì)胞進(jìn)行液基薄層或DNA倍體分析也是近幾年新出現(xiàn)的診斷方法。2)B型超聲檢查。B超是簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的檢查手段。當(dāng)瘤體較大時(shí)集合系統(tǒng)回聲中斷，擴(kuò)張明顯，腎盂腎盞出現(xiàn)積水，以腎盂輕度積水和部分腎盞積水?dāng)U張為特點(diǎn)。3)靜脈腎盂造影是診斷上尿路疾病的重要方法，一側(cè)上尿路不顯影者應(yīng)常規(guī)行上尿路逆行造影。4)CT和MRI掃描。CT和MRI在本病的診斷及術(shù)前分期中優(yōu)于其它影像學(xué)檢查。CT和MRI檢查具有較高的密度分辨力，不僅可直接清楚顯示腫瘤本身，還可鑒別腎盂癌和侵犯腎盂的腎細(xì)胞癌，清晰觀察腎周浸潤(rùn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.所有腎盂癌患者均應(yīng)行膀胱鏡檢，以排除膀胱腫瘤的可能。4.腎盂癌的治療：原則上行根治性切除術(shù)，腎盂癌的治療以手術(shù)為主，需要切除切除患腎及全段輸尿管包括輸尿管開(kāi)口處的部分膀胱，以防止在殘留的輸尿管內(nèi)再次發(fā)生腫瘤。但采用根治性手術(shù)切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，年老體弱或中晚期患者多不愿接受創(chuàng)傷較大的手術(shù)切除。此時(shí)，微創(chuàng)的介入治療顯得尤為重要，介入治療腎盂癌主要有以下兩方面：1)針對(duì)腎盂癌本身的治療：主要是選擇性動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。即在局麻條件下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入入鞘管導(dǎo)管，將導(dǎo)管超選擇性地放置于腫瘤的供血?jiǎng)用}，并在此進(jìn)行化療藥物的灌注以及栓塞顆粒的填塞。灌注的化療藥物可在腫瘤局部達(dá)到高濃度，從而殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)運(yùn)用栓塞劑栓塞腫瘤血管，讓腫瘤沒(méi)有養(yǎng)分供應(yīng)，以達(dá)到“餓死”腫瘤的效果。2)非血管性介入治療非血管介入治療方式包括局部消融治療、放射性125I粒子植入等，局部消融治療是借助于影像學(xué)技術(shù)對(duì)腫瘤靶向定位和引導(dǎo)，采用局部物理?yè)p毀方法殺滅腫瘤的一類治療方式，包括射頻消融、微波消融、冷凍消融等。放射性125I粒子植入是將具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用的放射性125I粒子根據(jù)患者腫瘤的立體形態(tài)，用一套特殊的器械，象“布雷”一樣，把放射性粒子直接放置到腫瘤內(nèi)部。通過(guò)粒子中發(fā)射的伽馬射線殺傷腫瘤，從而達(dá)到與外科手術(shù)一樣的效果。3)針對(duì)腎盂癌引起的腎積水癥狀的治療：主要是經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)。該治療方案是1955年由外國(guó)學(xué)者Goodwin提出，并不斷改進(jìn)發(fā)展至今。腎造瘺引流，顧名思義就是在影像學(xué)設(shè)備的支持下，用一根穿刺針經(jīng)皮膚穿刺到積水的腎盂，并通過(guò)這個(gè)穿刺通道，留置一根引流管，該術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后通過(guò)積極的腎臟引流，即可矯正腎盂積水，避免引起感染或積膿。2021年01月23日2303
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孫圣坤主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科 腎盂癌手術(shù)中，腫瘤的膀胱內(nèi)種植是嚴(yán)重影響療效的因素。泌尿外科學(xué)習(xí)聯(lián)盟發(fā)表了我的創(chuàng)新方法：https://mp.weixin.qq.com/s/IShDygbSi7WS8RNJsA8REg在其他學(xué)者的研究基礎(chǔ)上，我們使用新型器械，在腎盂癌手術(shù)中將輸尿管末端夾閉，避免腫瘤種植。該方法具有以下優(yōu)點(diǎn):①完全腹膜外途徑：腎切除及輸尿管下段切除均在腹膜后間隙內(nèi)完成，不會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)滲血、滲尿，對(duì)腹腔臟器干擾少；②腎切除手術(shù)前行膀胱鏡檢查便于觀察膀胱內(nèi)有無(wú)腫瘤性病變，如存在膀胱內(nèi)腫瘤可一并切除，避免腫瘤遺留；③經(jīng)過(guò)特制器械，確切夾閉輸尿管末端，完全阻斷尿液流入膀胱，確保無(wú)瘤原則；④同完全腹腔鏡手術(shù)相比，減少了下腹部的操作通道，輸尿管末端的袖套切除更確切；⑤在膀胱內(nèi)夾閉輸尿管末端，即使對(duì)于輸尿管下段腫瘤，也可以在其遠(yuǎn)端阻斷，確保無(wú)瘤原則；⑥輸尿管末端的weck夾可作為標(biāo)記，驗(yàn)證是否真正做到了輸尿管全長(zhǎng)切除、是否有殘端遺漏?，F(xiàn)代外科發(fā)展的歷史表明，革命性的突破都是由先進(jìn)器械引領(lǐng)推動(dòng)的。感謝研發(fā)團(tuán)隊(duì)奉獻(xiàn)的精品利器，更多的患者將受益于這點(diǎn)改進(jìn)。我們將讓微創(chuàng)更精準(zhǔn)、讓經(jīng)典更完美、讓患者更健康2020年04月08日1624
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）包括腎盂癌和輸尿管癌,與膀胱癌同屬尿路上皮癌（一）癥狀和體征UTUC可能沒(méi)有任何癥狀而單純依靠檢查發(fā)現(xiàn),并且大多數(shù)患者在查體中常無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn),極少數(shù)病例可能會(huì)觸診到腰腹部腫塊 局部癥狀中最常見(jiàn)的為血尿及腰痛血尿多表現(xiàn)為間歇全程無(wú)痛肉眼血尿,腰痛可見(jiàn)于20%-40%的患者,多由于梗阻的不斷加重導(dǎo)致腎盂積水牽張腎被膜,通常表現(xiàn)為鈍痛此外,少數(shù)患者可出現(xiàn)腰部腫塊或因下尿路癥狀就診部分晚期患者可出現(xiàn)全身癥狀,如厭食體重減輕盜汗乏力和骨痛,以及嘔吐食欲下降水腫高血壓等腎功能不全表現(xiàn)（二）影像學(xué)檢查1. 超聲：超聲可以通過(guò)發(fā)現(xiàn)腎積水篩查UTUC,亦可對(duì)病灶進(jìn)行初步評(píng)估,其單獨(dú)應(yīng)用的臨床價(jià)值有限,因其對(duì)腫瘤的定性難以令人滿意超聲造影技術(shù)可能會(huì)進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性由于超聲檢查無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便易行且費(fèi)用較低,因此已較多應(yīng)用于各類體檢項(xiàng)目中臨床中有大量無(wú)癥狀性UTUC患者為常規(guī)體檢時(shí)通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn),有利于疾病的早期診斷考慮到我國(guó)現(xiàn)狀,推薦可以采用超聲進(jìn)行患者篩查和初始評(píng)估。 2. CT：CT是目前臨床價(jià)值及診斷準(zhǔn)確性最高的檢查增強(qiáng)CT的診斷敏感性可達(dá)67%-100%,特異性可達(dá)93%-99%CT檢查可以判斷腫瘤位置浸潤(rùn)深度及與周圍器官關(guān)系等,是目前首選的檢查3. MRI：MRI是UTUC常用的檢查方法,核磁水成像(MR urography,MRU)可以很好地輔助提示尿路內(nèi)腫瘤及侵襲情況MRI檢查的優(yōu)點(diǎn)是軟組織分辨率高,有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤是否侵入周圍軟組織器官并判斷淋巴結(jié)情況增強(qiáng)MRI檢查可進(jìn)一步提高診斷率（三）手術(shù)治療1. 根治性腎輸尿管切除術(shù)根治性腎輸尿管切除術(shù)仍然是UTUC治療的金標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)范圍應(yīng)包括腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)中應(yīng)注意完成輸尿管膀胱壁內(nèi)部分和輸尿管口的切除,并盡量保證尿路的完整性 隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,目前多數(shù)研究結(jié)果顯示開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在腫瘤控制方面沒(méi)有明顯差異經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路對(duì)于腫瘤控制的效果亦無(wú)差異已經(jīng)有研究結(jié)果證實(shí)在肌層浸潤(rùn)性疾病中存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,推薦可以考慮對(duì)局部進(jìn)展期患者開(kāi)展淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃的具體適應(yīng)證和清掃范圍仍有待于前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確定2. 保留腎臟手術(shù)由于根治性腎輸尿管切除術(shù)后可能導(dǎo)致腎功能不全,對(duì)于孤立腎雙側(cè)UTUC及腎功能不全的患者,或有保留腎臟意愿的患者,在充分評(píng)估之后可以考慮開(kāi)展保留腎臟手術(shù)保留腎臟手術(shù)指征:低分級(jí)(細(xì)胞學(xué)或活檢病理)非肌層浸潤(rùn)性疾病(影像學(xué))直徑<2 cm及單發(fā)腫瘤等腎盂腎盞腫瘤的局部切除技術(shù)要求高,復(fù)發(fā)率高,建議謹(jǐn)慎考慮采用保留腎臟手術(shù)（四）非手術(shù)治療1. 膀胱灌注：已有文獻(xiàn)結(jié)果證實(shí),在根治性腎輸尿管切除術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注化療可有效降低膀胱復(fù)發(fā)率如患者無(wú)禁忌證,推薦在根治性手術(shù)后行單次膀胱灌注化療一般可在術(shù)后1周左右(尿管拔除之前)進(jìn)行,藥物用量和方法類似于原發(fā)性膀胱腫瘤的術(shù)后灌注目前支持多次灌注的證據(jù)很少2. 全身化療：UTUC患者中慢性腎臟病發(fā)病率較高,根治術(shù)后腎功能會(huì)進(jìn)一步降低,研究結(jié)果證實(shí)20%-25%的患者難以耐受以鉑類為基礎(chǔ)的化療目前,針對(duì)輔助化療和新輔助化療開(kāi)展的臨床研究較少以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療可以改善患者總生存率和無(wú)病生存率；非鉑類的輔助化療則無(wú)明顯獲益研究結(jié)果證實(shí)新輔助化療有降低分期及改善疾病特異性生存的作用近期一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示,≥T2期的UTUC患者術(shù)后接受吉西他濱聯(lián)合順鉑輔助化療的無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間顯著優(yōu)于密切觀察對(duì)照組UTUC化療優(yōu)先推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案；對(duì)于晚期UTUC,目前的治療與膀胱癌類似,以聯(lián)合化療為主一線治療方案為吉西他濱+順鉑(GC)或氨甲喋呤+長(zhǎng)春花堿+阿霉素+順鉑(MVAC),前者的耐受性更佳腎功能不全患者可以考慮采用紫杉醇或吉西他濱的方案化療3. 放療：UTUC放療多為小樣本回顧性研究,主要指征為術(shù)后病理分期T3/T4期或存在殘存病灶的患者,但現(xiàn)有證據(jù)顯示放療的獲益有限內(nèi)容來(lái)源于《中華泌尿外科雜志》發(fā)表的“上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)”。2020年03月31日3548
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王喆副主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 序：大家好，我是遼寧省腫瘤醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)的王喆醫(yī)生，由于我所工作的醫(yī)院是腫瘤醫(yī)院，所以我們每天會(huì)遇到很多泌尿系統(tǒng)晚期腫瘤的患者與家屬，最近我在病房與一名晚期膀胱癌患者家屬交待病情時(shí)發(fā)生了一段有意思的小插曲———患者家屬：王大夫，我爸目前的病情，其他醫(yī)院的大夫說(shuō)已經(jīng)是晚期的膀胱癌了，轉(zhuǎn)移了，而且我們之前在當(dāng)?shù)匾沧隽肆位?，最近?fù)查提示轉(zhuǎn)移的病灶又進(jìn)展了，當(dāng)?shù)卮蠓蚋嬖V我們沒(méi)有什么好的辦法了，您看我爸還有救嗎？王醫(yī)生：目前您父親的病情的確是比較晚期了，臨床診斷是膀胱癌、肺轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且目前病情提示化療已經(jīng)失效，按照以前的診療觀念，可以再試試二線化療，如果再不行，臨床上的確沒(méi)有什么明確有效的辦法了。但2016年開(kāi)始國(guó)際上多了一種新型的治療辦法，不知道你聽(tīng)沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)PD-1？患者家屬：PG ONE？？？知道啊，那個(gè)說(shuō)唱歌手吧，就是李小璐出軌的那個(gè)人吧！王醫(yī)生：哈哈哈……（笑噴ing），不是的，我是說(shuō)P! D! 1!，一種新的抗腫瘤治療辦法，好多老百姓稱之為“抗癌神藥”。來(lái)吧，我給你詳細(xì)講講，如果你接受這種辦法，可以最后再試試這種新的治療辦法。正文：尿路上皮癌在全球是最常見(jiàn)的尿路系統(tǒng)癌癥，男性發(fā)病比例高，男女比例約3：1，中早期尿路上皮癌多數(shù)可通過(guò)以手術(shù)為主的手段來(lái)治療，但局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌通常預(yù)后不良，既往常采用手術(shù)+化療+放療等綜合治療來(lái)尋求希望，但近30年來(lái)針對(duì)轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的系統(tǒng)治療始終也沒(méi)有得到突破性的進(jìn)展，直至2016年5月美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑上市治療晚期尿路上皮癌，才讓全世界的泌尿腫瘤醫(yī)生再次亢奮起來(lái)，如獲至寶，PD-1/PD-L1抑制劑的臨床應(yīng)用讓眾多患者看到了新的希望。我們常說(shuō)的PD-1/PD-L1抑制劑漢語(yǔ)全稱為程序性死亡受體1/程序性死亡配體1，其已經(jīng)在多種腫瘤類型中（如黑素瘤、非小細(xì)胞肺癌、尿路上皮癌、腎細(xì)胞癌等）證明了誘導(dǎo)抗腫瘤應(yīng)答能力，從而提高患者總生存率。2014年，PD-L1抑制劑治療膀胱癌的前驅(qū)試驗(yàn)研究登上了醫(yī)學(xué)殿堂級(jí)雜志——《nature》的刊面，而2015年，美國(guó)第39屆總統(tǒng)卡特更是應(yīng)用PD-1抑制劑成功治愈了黑色素瘤及所伴發(fā)的腦轉(zhuǎn)移，至今92歲仍然健在。 正是因?yàn)槊庖邫z查點(diǎn)抑制劑通過(guò)部分病例所展現(xiàn)出來(lái)的神奇效果，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)藥公司都在加快加緊研究相關(guān)領(lǐng)域藥物，目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)了一共5種PD-1/PD-L1抑制劑，而尿路上皮癌成為最大的“寵兒”，獲得了全部這5種藥物的臨床治療適應(yīng)癥，從側(cè)面也能反映出PD-1/PD-L1抑制劑對(duì)尿路上皮癌的臨床治療效果是獲得世界權(quán)威專家支持和認(rèn)可的。而我院作為中國(guó)東北地區(qū)腫瘤診療中心，診療觀念及診治方法始終處于區(qū)域領(lǐng)先水平，我院泌尿外科二病區(qū)在國(guó)內(nèi)著名專家付成主任及曾宇副主任的領(lǐng)導(dǎo)下，秉持我院的優(yōu)良傳統(tǒng)，在區(qū)域內(nèi)率先針對(duì)晚期轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者行PD-1/PD-L1抑制劑治療，通過(guò)病例隨訪，目前也取得了比較令人興奮的結(jié)果。如許某某的病例，男性，59歲，2017年5月因“左腰痛伴間斷全程無(wú)痛肉眼血尿半年”為主訴入院，CT顯示左腎上極占位病變，累及集合系統(tǒng)，腎門(mén)區(qū)淋巴結(jié)腫大，伴左腎上腺轉(zhuǎn)移，血常規(guī)提示血紅蛋白69g/L，考慮腫瘤所致重度貧血。2017年6月5日行CT引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)，病理提示（左腎盂）尿路上皮癌。考慮患者為晚期轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，建議患者可試行PD-1抑制劑治療，患者于2017年9月接受PD-1治療，用藥5周期后，腰疼明顯減輕，于2017年11月復(fù)查提示腎門(mén)部淋巴結(jié)及左腎上腺轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小，在未經(jīng)補(bǔ)血治療的前提下復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白恢復(fù)到108g/L，不論是從患者一般狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室檢查還是影像學(xué)檢查上，結(jié)果都令人興奮，目前該患者已停用治療藥物1年余，病情穩(wěn)定且長(zhǎng)期獲益緩解中。由于前期試驗(yàn)性使用PD-1藥物的部分患者取的了令人滿意的治療效果，且我科室從2017年9月開(kāi)始承接了多項(xiàng)PD-1藥物的全球性臨床試驗(yàn)，近年來(lái)積累了較多的臨床治療及處理其相關(guān)副作用的經(jīng)驗(yàn)，截止至2019年4月，科室總結(jié)了32名臨床患者在我中心應(yīng)用PD-1抑制劑治療尿路上皮癌患者的經(jīng)驗(yàn)，客觀緩解率達(dá)44%，疾病控制率達(dá)64%，副作用可控，相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)已發(fā)表在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)核心期刊上。下圖為科室實(shí)際應(yīng)用PD-1抑制劑取的顯著療效患者的影像資料A：左腎盂癌合并左腎上腺轉(zhuǎn)移PD-1治療前；B：使用PD-1 8個(gè)周期后；C：腎盂癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移PD-1治療前；D：使用PD-1 17個(gè)周期后；E：輸尿管癌術(shù)后右腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PD-1治療前；F：使用PD-1 10個(gè)周期后；G：膀胱全切術(shù)后左盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PD-1治療前; H：使用PD-1 13個(gè)周期后。I： 膀胱癌PD-1治療前；J：使用PD-1 6個(gè)周期后由于目前PD-1/PD-L1抑制劑為新型免疫治療類藥物，前期研發(fā)成本巨大，且被批準(zhǔn)上市可以治療尿路上皮癌的藥物均為國(guó)外醫(yī)藥公司所生產(chǎn)，在中國(guó)內(nèi)地標(biāo)準(zhǔn)化推廣應(yīng)用的最大問(wèn)題就是經(jīng)濟(jì)因素。目前已上市且有尿路上皮癌臨床適應(yīng)癥的PD-1/PD-L1抑制劑月均治療費(fèi)用約5-6萬(wàn)元人民幣。本以為重燃希望的晚期尿路上皮癌患者們，在聽(tīng)到如此高額的治療費(fèi)用時(shí)，往往又瞬間喪失了信心。幸運(yùn)的是，目前國(guó)內(nèi)眾多生物醫(yī)藥公司正在奮起直追，國(guó)內(nèi)的PD-1/PD-L1抑制劑自主研發(fā)及臨床試驗(yàn)正在如火如荼的進(jìn)行中，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)獲批4種中國(guó)原研的PD-1/PD-L1抑制劑上市，但截至目前均未獲批尿路上皮癌的適應(yīng)癥（相關(guān)臨床試驗(yàn)已開(kāi)展，預(yù)計(jì)部分產(chǎn)品今年可獲批）。目前科室仍有進(jìn)行中的應(yīng)用PD-1抑制劑治療晚期尿路上皮癌的臨床試驗(yàn)，患者如符合臨床試驗(yàn)的相關(guān)入排標(biāo)準(zhǔn)，可免費(fèi)入組參加臨床試驗(yàn)，從而免費(fèi)隨訪檢查、免費(fèi)應(yīng)用PD-1抑制劑治療，參與試驗(yàn)的患者有可能從中獲得相關(guān)受益，從而延緩疾病進(jìn)展，重獲新生希望。具體事宜可前往遼寧省腫瘤醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)詳詢。2020年03月11日6261
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翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 繼上篇給大家比較分析了腎癌和腎盂癌的區(qū)別之后，今天我們?cè)賮?lái)討論一下腎盂癌該怎么治療？腎盂癌發(fā)病率約占所有尿路上皮癌的5-10%。初診有17%患者合并膀胱癌，術(shù)后有22-47%患者繼發(fā)膀胱癌。男女發(fā)病率為3：1。危險(xiǎn)程度分級(jí)：2018歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）將腎盂癌分為低危和高危。1、低危：?jiǎn)伟l(fā)腎盂腫瘤，大?。?cm，輸尿管鏡檢病理或尿脫落細(xì)胞學(xué)提示為低級(jí)別尿路上皮癌，泌尿系統(tǒng)CT（CTU）提示影像學(xué)為非侵襲性改變。2、高危：多發(fā)腎盂腫瘤同時(shí)伴同側(cè)腎盂積水，大?。?cm，輸尿管鏡檢病理或尿脫落細(xì)胞學(xué)提示為高級(jí)別尿路上皮癌，泌尿系統(tǒng)CT（CTU）提示影像學(xué)為侵襲性改變。治療方案：目前腎盂癌的治療主要包括：保留腎臟的手術(shù)、腎輸尿管根治性切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)、減瘤性腎輸尿管切除術(shù)、術(shù)后輔助治療五類。1、保留腎臟的手術(shù)切除腫瘤同時(shí)保留腎臟的手術(shù)，如腹腔鏡技術(shù)，輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡技術(shù)等。何種人群應(yīng)該選擇此種手術(shù)方式？（1）低?；颊撸鞔_為單發(fā)腎盂腫瘤，大?。?cm，輸尿管鏡檢病理或尿脫落細(xì)胞學(xué)提示為低級(jí)別尿路上皮癌，泌尿系統(tǒng)CT（CTU）提示影像學(xué)為非侵襲性改變。（2）孤立腎或腎功能不全患者，不影響控瘤的前提下，考慮選擇保腎手術(shù)。但此種手術(shù)方式術(shù)后有可能引起腫瘤復(fù)發(fā)，需密切隨訪。2、腎輸尿管根治性切除術(shù)患側(cè)腎臟+輸尿管全長(zhǎng)完整切除，膀胱袖套狀切除，可采用腹腔鏡或者開(kāi)放技術(shù)開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)。何種人群應(yīng)該選擇此種手術(shù)方式？高?；颊撸憾喟l(fā)腎盂腫瘤同時(shí)伴同側(cè)腎盂積水，大?。?cm，輸尿管鏡檢病理或尿脫落細(xì)胞學(xué)提示為高級(jí)別尿路上皮癌，泌尿系統(tǒng)CT（CTU）提示影像學(xué)為侵襲性改變。此種手術(shù)術(shù)后需行膀胱灌注降低膀胱癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。幾項(xiàng)回顧性研究表明腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)兩種手術(shù)效果相當(dāng)。3、淋巴結(jié)清掃術(shù)（LND）影像學(xué)提示有腎門(mén)旁淋巴結(jié)、后腹膜淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)清掃的患者可行LND手術(shù)。根據(jù)腫瘤和淋巴結(jié)不同位置可分為：（1）盆腔輸尿管腫瘤：輸尿管內(nèi)側(cè)范圍+盆腔LND（2）較高輸尿管腫瘤/腎盂腫瘤行腹膜后LND右側(cè)：腎門(mén)-輸尿管髂血管交叉，內(nèi)側(cè)至主動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)左側(cè)：腎門(mén)-腹主動(dòng)脈分叉，內(nèi)側(cè)至腔靜脈左側(cè)淋巴結(jié)研究表明：LND清掃范圍對(duì)患者生存影響大于清掃數(shù)量。4、減瘤性腎輸尿管切除術(shù)對(duì)于轉(zhuǎn)移性腎盂癌患者行減瘤性腎輸尿管切除術(shù)沒(méi)有生存獲益。但減瘤性腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合全身化療可提高轉(zhuǎn)移性腎盂癌患者生存率。5、術(shù)后輔助治療對(duì)于高危患者，術(shù)后膀胱灌注能降低膀胱癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后即刻單次膀胱化療灌注：吡柔比星或者絲裂霉素可降低術(shù)后一年膀胱癌復(fù)發(fā)：吡柔比星化療16.9% vs不化療31.8%；絲裂霉素化療17% vs不化療27%。腎盂癌隨訪：根據(jù)不同手術(shù)方案施行不同隨訪細(xì)則：1、腎輸尿管根治性切除術(shù)：低危非浸潤(rùn)腎盂癌：術(shù)后3個(gè)月膀胱鏡檢，然后每年一次；CTU每年一次；高危浸潤(rùn)性腎盂癌：術(shù)后3個(gè)月膀胱鏡檢，然后每年一次；CTU兩年內(nèi)半年一次，然后每年一次。2、保留腎臟的手術(shù)：尿脫落細(xì)胞學(xué)和CTU：術(shù)后第3和6個(gè)月，然后每年一次。膀胱鏡和輸尿管鏡檢查：術(shù)后第3和6個(gè)月，然后2年內(nèi)每半年一次，然后每年一次?？偨Y(jié)：1、建議對(duì)腎盂癌患者實(shí)行危險(xiǎn)度分級(jí)2、符合適應(yīng)癥的低?；颊呖梢詫?shí)行保留腎臟的手術(shù)3、對(duì)于沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者實(shí)行開(kāi)放和腹腔鏡根治效果相當(dāng)4、淋巴解剖范圍未明確。對(duì)生存而言，LND清掃范圍大于數(shù)量5、術(shù)后即刻單次膀胱灌注吡柔比星或者絲裂霉素可降低術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)6、減瘤性腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合全身化療提高轉(zhuǎn)移性腎盂癌患者生存率7、對(duì)于保留腎臟的手術(shù)的患者需要輸尿管鏡嚴(yán)密隨訪參考文獻(xiàn)：《上尿路尿路上皮癌外科治療中國(guó)專家共識(shí)》2020年02月23日5219
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎盂和輸尿管腫瘤是比較少見(jiàn)的腫瘤， 約占尿路上皮癌的5-10%，就是說(shuō)和膀胱癌比起來(lái)，其發(fā)病時(shí)僅僅是它的1/10,因此比較少見(jiàn) 但是我們中心由于富集了很多腫瘤病人，這個(gè)病例比較多 2018年我們手術(shù)治療了100例腎盂輸尿管癌，膀胱癌1000例，也是接近10%左右， 因此大家很少見(jiàn)的腎盂輸尿管癌，有什么特診么？怎么診治么？預(yù)后在呢么樣么？ 術(shù)后要怎么治療么？ 1、臨床表現(xiàn) 腎盂輸尿管由于位置比較隱秘，比較難發(fā)現(xiàn)，因此癥狀也不明顯 很多病人是沒(méi)有癥狀，等到有癥狀了，其實(shí)也就比較晚了2019年09月01日4688
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王曉晶副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 典型病例二：一體位4孔法經(jīng)腹全腹腔鏡下左腎盂癌根治術(shù)患者，男性，55歲。因反復(fù)肉眼血尿4月余，至瑞金醫(yī)院門(mén)診就診。術(shù)前CTU增強(qiáng)提示：左腎盂，左腎上盞占位，擬左腎盂癌。（圖一）圖一：術(shù)前CTU增強(qiáng)提示：左腎盂及左腎上盞充盈缺損病灶2019年6月，全麻下行一體位4孔法經(jīng)腹全腹腔鏡左腎盂癌根治術(shù)，手術(shù)順利。對(duì)于比較難處理的輸尿管下段及膀胱開(kāi)口部位，在腹腔鏡下能清晰分離辨別輸尿管膀胱開(kāi)口部分（圖二，圖三）。手術(shù)標(biāo)本完整，剖開(kāi)左腎，可見(jiàn)左腎盂及左腎上盞大量魚(yú)肉樣新生物（圖四，圖五）。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第2天拔除腎窩引流管，術(shù)后第3天拔除髂窩引流管，術(shù)后第4天早上出院。圖二：左輸尿管膀胱開(kāi)口膨大處圖三：左輸尿管膀胱開(kāi)口袖狀切除圖四：左腎+左輸尿管全長(zhǎng)+左輸尿管膀胱開(kāi)口袖狀切除標(biāo)本圖五：剖開(kāi)標(biāo)本可見(jiàn)左腎盂及左腎上盞魚(yú)肉樣新生物雖然泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)開(kāi)展非常成熟，但是全腹腔鏡下腎盂癌或者輸尿管癌手術(shù)仍有一定挑戰(zhàn)性。手術(shù)難點(diǎn)在于輸尿管下段及輸尿管膀胱開(kāi)口部分的處理。比如分離下段輸尿管容易出血，因?yàn)榻嵌瓤臻g的影響，縫合膀胱時(shí)技術(shù)難度較大。鑒于此，目前最常見(jiàn)的處理辦法是腹腔鏡下患腎切除+輸尿管上段游離，而在處理輸尿管下段及輸尿管膀胱開(kāi)口的時(shí)候需要在下腹部做個(gè)開(kāi)放切口。由于要重新調(diào)整體位，消毒鋪巾，因此手術(shù)程序十分繁瑣，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而且往往需要更多的人力幫忙。而上述病例患者采用的是一體位4孔法經(jīng)腹全腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)，通過(guò)一個(gè)體位完成腹腔鏡下患腎切除+輸尿管全長(zhǎng)切除+膀胱袖狀切除。此手術(shù)更微創(chuàng)，更省時(shí)，真正為患者帶來(lái)微創(chuàng)福利。2019年07月17日4469
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張豪杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 腎盂癌臨床上較膀胱癌少見(jiàn)，腎盂癌約占尿路上皮腫瘤的４％～６％，病理類型以尿路上皮細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，約占９０％；鱗狀細(xì)胞癌小于１０％，且多與長(zhǎng)期結(jié)石、感染等刺激因素有關(guān)。國(guó)內(nèi)由于受含有馬兜鈴酸中草藥的影響，流行病學(xué)特征同西方人群有差異，發(fā)病年齡在７０歲以上者占７８％，女性比例略高于男性。發(fā)病率正逐年上升。如果有朋友不幸得了腎盂癌，那該怎么辦呢？患者常常六神無(wú)主，非常擔(dān)心，不知道該如何治療，甚至有些人認(rèn)為治療效果差，寧可放棄手術(shù)治療，保守姑息。但是我們需要知道保守姑息的后果多是轉(zhuǎn)移進(jìn)展，長(zhǎng)期血尿加重生活質(zhì)量非常差，因此如果得了腎盂癌，就應(yīng)當(dāng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)。首先我們需要了解早期的腎盂癌是可以治愈的。早期腎盂癌5年生存率有報(bào)道達(dá)到了90%。但我們平常應(yīng)當(dāng)如何早期發(fā)現(xiàn)腎盂癌呢，這里除了平常的日常體檢外我需要強(qiáng)調(diào)一下對(duì)血尿癥狀的重視，血尿?yàn)榛颊咦畛Ｒ?jiàn)的癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)一過(guò)性肉眼血尿時(shí)需要重視，最好做個(gè)靜脈腎盂造影或CTU，盡管B超是初篩、診斷和隨訪泌尿系統(tǒng)疾病的最常用的檢查方法，但對(duì)于早期不伴腎積水的患者，B超有時(shí)候會(huì)漏診。治療上腎盂癌應(yīng)積極治療，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、分級(jí)、患者的身體狀況、對(duì)側(cè)腎功能及腫瘤大小等確定。一般手術(shù)采取根治性半尿路切除，具體方式多種多樣。手術(shù)的注意點(diǎn)在于要求在Gerata筋膜外進(jìn)行及切除腎門(mén)區(qū)域脂肪，另外要防止殘留的輸尿管內(nèi)以及殘留的輸尿管開(kāi)口處膀胱壁再發(fā)生腫瘤，要求切除全段輸尿管及其開(kāi)口周圍部分膀胱切除，但目前膀胱切除多少目前沒(méi)有一定標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在我們喜歡做的是一體位經(jīng)腹全腔鏡下半尿路切除術(shù)，其較其他術(shù)式后更加徹底及注重?zé)o瘤原則，創(chuàng)傷小，漏尿等并發(fā)癥發(fā)生率低下。對(duì)于年老體弱，孤立腎等患者也可嘗試經(jīng)內(nèi)鏡下治療腎盂腫瘤（保腎，激光切除或冷凍技術(shù)）。術(shù)后為防止膀胱復(fù)發(fā)，一般行膀胱灌注化療。但同時(shí)我們需要了解到腎盂癌常呈多中心性生長(zhǎng)，具有高度復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)的腎盂癌，一般建議全身化療+局部放療。：局部放療可降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率，腎輸尿管切除術(shù)后行放療聯(lián)合化療可改善晚期腎盂癌患者的生存結(jié)果。另外免疫治療等新技術(shù)也給部分晚期腎盂癌患者帶來(lái)了希望。手術(shù)治療后嚴(yán)格的隨訪非常關(guān)鍵。應(yīng)定期隨訪其余尿路上皮發(fā)生腫瘤的可能性，術(shù)后評(píng)估包括膀胱、同側(cè)（采取保腎手術(shù)者）或?qū)?cè)泌尿道以及泌尿系統(tǒng)外可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。隨訪內(nèi)容有查體、尿常 規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、靜脈腎盂造影、腹部 Ｂ超、膀胱鏡檢查、CT掃 描 等。腎盂癌術(shù)后隨訪時(shí)間間隔取決于腫瘤的分期、分級(jí)以及手術(shù)方式，一般情況下，術(shù)后2年內(nèi)每３個(gè)月須 進(jìn) 行１次 隨 訪，術(shù)后第３年內(nèi)每半年 進(jìn)行１次，之后每年１次，并適當(dāng)進(jìn)行胸片、腹部 Ｂ超及骨掃描等檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。參考文獻(xiàn)：倪志福 王健，腎盂癌的診療現(xiàn)狀與進(jìn)展，現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志2015,7（2）：124-126坎貝爾泌尿外科學(xué) 第11版2019年07月04日6643
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