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司同國副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 介入治療科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 去年十月分 患有腎盂癌 已做了手術(shù) 最近復查右腎窩多發(fā)腫塊 腰椎轉(zhuǎn)移 腰疼 周圍淋巴結(jié)有問題 請求治療方案 減輕病人痛苦天津市腫瘤醫(yī)院介入治療科司同國：腎盂癌術(shù)后復發(fā)可選擇介入治療，包括血管性介入治療，就是通過血管造影明確復發(fā)腫瘤的供血動脈，對其進行栓塞，使腫瘤缺血、壞死。非血管性介入治療：可在B超或CT引導下穿刺腫瘤，給予藥物注射或冷凍消融治療。對于腰椎轉(zhuǎn)移，可給予椎體內(nèi)骨水泥植入治療，幫助加強椎體穩(wěn)定性并緩解疼痛。2011年09月11日
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楊慶主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 泌尿腫瘤科 泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱和尿道都覆蓋著尿路上皮，在解剖上是既連續(xù)又分開的器官。尿路上皮接觸的都是尿液，尿內(nèi)如果有致癌物質(zhì)，就可以引起任何部位的尿路上皮發(fā)生腫瘤，所以尿路上皮癌存在多器官發(fā)病問題。傳統(tǒng)上尿路上皮癌標準術(shù)式包括根治性腎輸尿管全長切除和輸尿管開口部位在內(nèi)的膀胱袖套樣切除。特殊情況下，如患者全身條件較差也可以保留部分輸尿管。腎盂癌行輸尿管末端及膀胱“袖套”狀切除的原因主要有以下3點：1．“剩余”輸尿管可能發(fā)生尿路上皮腫瘤。2．輸尿管是一纖細的中空器官，未切除的下段和膀胱壁段輸尿管一旦出現(xiàn)腫瘤，在無尿液對比的情況下，影像學檢查尋找剩余部分輸尿管非常困難。3．“剩余”部分輸尿管是一廢棄的器官。傳統(tǒng)上根治性腎輸尿管全長切除和輸尿管開口部位在內(nèi)的膀胱袖套樣切除需要兩切口，包括腰切口切除腎臟，下腹部切口切除剩余部分輸尿管和膀胱“袖套”狀切除。手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復時間長。為減少手術(shù)創(chuàng)傷并達到腎盂癌根治手術(shù)的目的，泌尿外科醫(yī)生對腎盂癌輸尿管末端及膀胱“袖套”狀切除方法進行了各種改進和探索，主要包括經(jīng)尿道輸尿管口周圍及膀胱壁段電切、開放經(jīng)膀胱或經(jīng)膀胱外切除、腹膜外腹腔鏡切除等，以下就各種手術(shù)方式分別簡述。1． 經(jīng)尿道輸尿管口周圍及膀胱壁段電切手術(shù)要點及難點：患者取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導管，留置導管作為電切輸尿管膀胱壁段之標志，應用鉤形電刀沿輸尿管口周圍約1cm左右切開膀胱，需要切開膀胱全層，直至看到膀胱外脂肪，切開過程中應注意輸尿管之走形，避免切斷輸尿管。因輸尿管走向與電切鏡方向一致，所以切除過程中可能切斷輸尿管，此時一定保留導管作為其走形標志，否則切開過程中可能解剖不清，引起不必要的麻煩。若切開深度不夠，開放或腹腔鏡拉出輸尿管時有殘留部分輸尿管的可能。2． 腹膜外腹腔鏡切除手術(shù)要點及難點：經(jīng)后腹腔途徑腎根治切除后，更換腹腔鏡進鏡位置，多數(shù)情況下應在髂窩處放置另一套管，沿輸尿管向膀胱方向游離，此時應注意髂血管的位置，難點在于轉(zhuǎn)換腔鏡方向后，術(shù)者不好適應，操作空間狹小，解剖標志不清，易將輸尿管扯斷，分離至近膀胱壁前，因此段輸尿管女性與子宮動脈及子宮主韌帶及膀胱側(cè)韌帶毗鄰，在男性跨過膀胱側(cè)韌帶，故分離過程沒有想象的容易，切開膀胱壁后，見到明顯膨大后表示已經(jīng)分離至膀胱內(nèi)粘膜部分，此時可應用直線切割器或Hom-lock結(jié)扎。3． 開放經(jīng)膀胱外切除開放經(jīng)膀胱外手術(shù)切除是經(jīng)典的手術(shù)方法，手術(shù)難度不大，遇子宮動脈可切斷結(jié)扎，分離至膨大部分后，應用直角鉗鉗夾后腸線縫合即可，不論哪種方法要注意不可分離太多損傷對側(cè)輸尿管，及在不縫合的情況下切斷輸尿管與膀胱連接處，粘膜回縮出血是比較麻煩的事情，出血量大可能需要電切鏡下止血，徒增加患者創(chuàng)傷。此外，還有腹腔鏡或開放經(jīng)膀胱手術(shù)，因下段輸尿管無腫瘤，有增加腹腔內(nèi)干擾和膀胱損傷之嫌。因無論如何需要切開十余厘米長切口取出腎標本，我比較傾向于腹腔鏡下腎根治切除，開放下腹倒八字切口下段及膀胱壁段輸尿管切除。2011年05月12日5909
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楊慶主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 泌尿腫瘤科 世界上的一切都必須按照一定的規(guī)矩秩序各就各位 ------萊蒙特腎盂癌以尿路上皮腫瘤為主，診斷相對困難，近些年常常出現(xiàn)因腎盂癌而出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，多是因醫(yī)生術(shù)前診斷不清而將腎臟誤切除，本文就一具體實例來講述此類疾病的診療過程?；颊吲?，62歲，主因間斷性無痛性肉眼血尿半年入院，查體無明顯陽性體征。血尿是尿路集合系統(tǒng)腫瘤最常見的臨床癥狀，包括肉眼和鏡下血尿，一般情況下患者除血尿外無任何不適表現(xiàn)，因血尿呈間歇性，血尿間歇期常給病人以無病的感覺，也因此常常延誤診斷。約1/2肉眼血尿患者最終診斷為尿路上皮腫瘤。鏡下血尿首先通過尿相差鏡檢觀察紅細胞形態(tài)明確出血的部位，正常紅細胞占絕大多數(shù)表示為腎臟集合系統(tǒng)出血?；颊邤y帶超聲和CT來門診就診，超聲描述：右側(cè)腎盂占位，大小1×1cm，腹盆腔CT平掃顯示：右側(cè)腎盂內(nèi)1.5×1cm左右低密度腫物。我的考慮：1.右側(cè)腎盂內(nèi)可能有占位 2.血尿可能與右側(cè)腎盂內(nèi)占位有關(guān) 3.右側(cè)腎盂內(nèi)占位性質(zhì)不明（良性—結(jié)石、息肉、血塊？惡性？） 4.泌尿系統(tǒng)其他部位是否存在問題超聲在診斷上尿路腫瘤中價值有限，其陽性診斷率在60%左右，表現(xiàn)為低回聲團塊，可以與腎盂內(nèi)陰性結(jié)石（強回聲）相鑒別。尿路上皮癌CT值平均為45Hu（10-70Hu）之間，CT對腎盂癌陽性診斷率可達到80%，尤其與腎盂內(nèi)結(jié)石的鑒別診斷特異性較高，可以用于腎盂癌的診斷和分期，但在臨床實踐中，較小的腎盂內(nèi)腫瘤因腎盂或腎盞無擴張，顯示困難。泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱和尿道都覆蓋著尿路上皮，在解剖上是既連續(xù)又分開的器官。尿路上皮接觸的都是尿液，尿內(nèi)如果有致癌物質(zhì)，就可以引起任何部位的尿路上皮發(fā)生腫瘤，所以尿路上皮癌存在多器官發(fā)病問題。有文獻報道一側(cè)腎盂癌其他部位腫瘤發(fā)生率為53%，在臨床實際工作中雖然無如此之多，但是多器官發(fā)病問題亦不可小視。我的處理：1.泌尿系統(tǒng)超聲：右側(cè)腎盂內(nèi)可見一低回聲反射區(qū)，界限欠清晰，回聲不均勻大 小： 3.0×1.2cm。 2. 泌尿系統(tǒng)MRI+MRU：右側(cè)腎盂內(nèi)可見一卵圓形腫物，大小2.5×2.3×1.9cm，T1和T2均呈中等信號，MRU顯示右側(cè)腎盂內(nèi)充盈缺損。（如圖2、3） 3. 靜脈尿路造影檢查顯示右側(cè)腎上極和中極腎盞區(qū)腫物。 4. 膀胱鏡檢膀胱內(nèi)未見明顯異常。 5. 以上檢查除右側(cè)腎盂外泌尿系統(tǒng)其他部位均未見明顯異常。核磁共振在診斷腎盂癌方面與CT相比較并無優(yōu)勢可言，但是MRU可以代替靜脈腎盂造影觀察尿路是否存在充盈缺損，尤其尿路存在梗阻病變時。 圖2 腎盂內(nèi)充盈缺損圖3 MRU顯示充盈缺損和輸尿管迂曲靜脈腎盂造影是診斷泌尿系統(tǒng)上尿路腫瘤的經(jīng)典方法，隨著醫(yī)學影像設(shè)備的進步，有逐漸被MRU或CTU取代的趨勢。進行此項檢查除了進一步明確診斷外，還有要了解對側(cè)腎臟功能的目的。臨床上切除一側(cè)腎臟之前了解對側(cè)腎臟功能是最基本的常識。當然可以腎血流圖檢查，但是其不能觀察腎盞和輸尿管情況。通過以上檢查，右側(cè)腎盂腫瘤的診斷應該是肯定的，但是我還有疑慮是不是血塊呢？按理，不論別的，單就時間而言，包括外院檢查到本院檢查完畢，已經(jīng)有15天左右，如果是血塊的話，也該溶解了。為安全計，在手術(shù)前一天，我又進行了一次彩超檢查，看起來有些多余和累贅，從另一個角度講是不是更加萬無一失呢？右側(cè)腎盂腫物診斷明確，良性還是惡性呢？3次尿細胞學檢查均為陰性，尿脫落細胞學檢查在膀胱癌的診斷中，陽性率在30%左右，上尿路腫瘤的細胞學檢查陽性率低于膀胱癌。另外，隨著分子生物學進展出現(xiàn)的尿液腫瘤標志物如NMP-22等分子腫瘤標志物，因受外界因素干擾大，診斷陽性率和假陽性率較高，許多已經(jīng)開展此類檢查的單位有逐漸放棄的趨勢。輸尿管鏡檢，輸尿管鏡檢是最直接診斷腎盂腫瘤的檢查手段，有報道腎盂癌診斷準確率87%，與術(shù)者的操作水平有直接關(guān)系。本例從靜脈腎盂造影看，在腎盂輸尿管連接部下方輸尿管有扭曲（如圖3 MRU所示），恐不能觀察到腎盂。在此例患者的診斷方面，醫(yī)生還能做什么呢？向家屬交待，進行輸尿管鏡檢，如成功的話，取冰凍病理，然后腹腔鏡腎盂癌根治術(shù)+下腹切口腹膜外輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。如不成功，家屬能否接受根治手術(shù)呢？經(jīng)反復交待確定診斷的難度后，家屬欣然接受。麻醉下，截石位輸尿管鏡檢，與術(shù)前預料一致，輸尿管鏡到達輸尿管扭曲處受阻，不能觀察到腎盂內(nèi)腫瘤。與家屬交待，同意按腎盂癌根治手術(shù)方式處理。到此為止，如果腎盂內(nèi)真的是良性腫瘤我亦無悔矣，病人及其家屬也會體諒我之辛苦和良苦用心吧！手術(shù)按預想的方式繼續(xù)進行，截石位轉(zhuǎn)側(cè)臥位，后腹腔鏡下腎盂癌根治切除，切除前找到輸尿管，鈦夾夾閉，防止腫瘤膀胱內(nèi)種植。側(cè)臥位轉(zhuǎn)平臥位，右側(cè)下腹倒八字切口，自腎窩掏出腎臟，腹膜外輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。（輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除手術(shù)方式多多，我更傾向于此，具體原因另文敘述）手術(shù)過程順利，整個時間4小時，包括更換體位及麻醉時間。這里要強調(diào)兩點，第一因腎盂癌更容易發(fā)生腎門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腎盂癌根治手術(shù)的切除范圍較腎癌更加嚴格，在Gerota 筋膜外進行及切除腎門區(qū)域脂肪。第二，膀胱壁段及輸尿管口周圍部分膀胱切除，殘留的膀胱壁段及下段如局部出現(xiàn)腫瘤診斷將非常困難，膀胱切除多少目前沒有一定的標準。本例，嚴格按上述標準手術(shù)。（大體標本圖）部分膀胱腎周脂肪腎盂腫物術(shù)后病理大體標本（如圖4）：送檢右側(cè)腎臟切除標本大小10×6×4cm，輸尿管長22cm，直徑0.5cm，輸尿管粘膜光滑，腎盂內(nèi)見一菜花樣腫物2.5×2.5×2cm，充滿腎盂，部分膀胱組織1.5×1.5cm，粘膜較光滑。病理診斷：（腎盂）中-低分化尿路上皮癌，未見累犯腎皮質(zhì)，膀胱（-），膀胱斷端（-），腎脂肪囊（-），輸尿管（-）。此例患者外科診療過程完美結(jié)束。2011年04月20日11881
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