一、巨大腎腫瘤，可以保腎嗎？什么樣的腎腫瘤可以稱之為巨大腎腫瘤？通常，我們把直徑大于7cm的稱為巨大腎腫瘤。目前，腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%，占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%。世界范圍內(nèi)各國或各地區(qū)的發(fā)病率各不相同，總體上發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，男性多于女性，男女患者比例約為2∶1，發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50～70歲。據(jù)全國腫瘤防治研究辦公室和衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計我國試點市、縣腫瘤發(fā)病及死亡資料顯示我國腎癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，至2008年已經(jīng)成為我國男性惡性腫瘤發(fā)病率第10位。診斷為巨大腎腫瘤，患者還有保腎手術(shù)機會嗎？目前在腎腫瘤治療方面，有很多像冷凍消融、射頻消融的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，但對于巨大腎腫瘤來說，外科手術(shù)仍然是最有效的治療手段。一般只要符合手術(shù)適應(yīng)證，就會把手術(shù)作為首選?；颊叩降啄懿荒荛_刀，能不能手術(shù)，需要在術(shù)前做詳細的評估，主要包括以下幾個方面：1）一般情況：首先判斷患者的身體狀況，術(shù)前先給予一定的營養(yǎng)支持，身體條件調(diào)整好再進行手術(shù)。2）功能評估：肝腎功能、凝血功能等經(jīng)過詳細評估，符合條件可以手術(shù)。3）影像學(xué)評估：通過泌尿系統(tǒng)的B超、CT增強加三維重建（CTA）來判斷腫瘤的位置、大小以及有無子病灶、有無血管侵犯、有無癌栓等情況，為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。4）腎臟體積評估：巨大腫瘤體積都比較大，甚至可以占到腎臟總體積的2/3，所以要先通過影像學(xué)檢查，評估術(shù)后剩余腎臟的功能狀況，預(yù)留腎臟體積，才能保障術(shù)后腎臟功能不衰竭；5）巨大腫瘤的保腎手術(shù)存在一定爭論，但對于雙腎腫瘤或獨腎腫瘤的病人，需竭盡所能保腎，盡量避免尿毒癥的發(fā)生?！氨ＤI手術(shù)”有哪些優(yōu)點？目前，臨床上對于直徑小于4cm的外生性腎臟腫瘤，是腎部分切的最佳適應(yīng)征。4-7cm的腎臟腫瘤也可采用腎部分切除術(shù)，難度就很大，且其更適用于腫瘤長在腎臟表面，呈外生性生長的瘤體。國外的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，小于7cm的腎腫瘤采用腎部分切除術(shù)的治愈率已與腎癌根治術(shù)不相上下，所以我們泌尿外科醫(yī)生要不遺余力的把病人的腎留住。在術(shù)后患者恢復(fù)方面，腎部分切顯著保留了患者腎功能。只不過對醫(yī)生來講，“保腎手術(shù)”的難度比把腎臟切掉要大很多，需要手術(shù)當(dāng)中仔細的找到腎臟的每根動脈，將動脈臨時阻斷，還要在30分鐘以內(nèi)，把腫瘤切除，再用針線一層一層的把腎臟縫合起來，如果縫合的太慢，超過45分鐘的話，腎臟的功能就會受到很大的損傷?！氨ＤI手術(shù)”對每一個泌尿外科醫(yī)生都是個標(biāo)志性的高難度手術(shù)，需要徹底切除腫瘤，盡可能的快速縫合，又要手術(shù)盡量減少出血，病人術(shù)后就會恢復(fù)的很快了。腎臟就好比一個人體的污水處理廠，是人的“根”。腎單位就是這個龐大工廠的一個個車間，腎部分切就是最大可能的保存住了正常車間，雖然從理論上講一個腎臟就可以維持日常的人體代謝，但部分切之后的殘腎不可忽視的分擔(dān)了對側(cè)腎臟的工作，給對側(cè)腎臟以休息的機會。如今，高血壓糖尿病等慢性病的患者越來越多，而這些疾病又都是導(dǎo)致腎功能惡化的疾病，俗話說的好“留得青山在，不怕沒柴燒”，所以腎部分切的意義就顯得格外重要。哪些巨大腎腫瘤患者不能手術(shù)？1）病人本身其他心腦血管疾??；身體情況極差，不能耐受手術(shù)；2）腎腫瘤腎外轉(zhuǎn)移：即已經(jīng)轉(zhuǎn)移到除腎以外的其他器官，最常見的是腎腫瘤肺轉(zhuǎn)移，除此之外，還可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移以及腹腔廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；二.腹腔鏡保腎手術(shù)，風(fēng)險大嗎？對于巨大腎腫瘤，可以腹腔鏡切除嗎？現(xiàn)在，絕大部分腎部分切除術(shù)是可以在腹腔鏡下完成的，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，住院時間短。從20厘米的切口到只有3-5cm的切口，毫無疑問，對病人的恢復(fù)相當(dāng)有利。在手術(shù)過程中，術(shù)者會沿著腎腫瘤包膜完整切除腫瘤，然后小心翼翼的沿著微創(chuàng)手術(shù)建立的通道取出腫瘤，整個過程不會弄破腫瘤包膜。用可吸收線將切除腫瘤后的腎臟豁口縫合起來，一般我們習(xí)慣由里向外縫三層（2+1），術(shù)后的腎臟僅外觀看起來比術(shù)前的腎臟小一點。而且，腹腔鏡現(xiàn)在配備有高清攝像頭，使得手術(shù)視野得以放大，做到手術(shù)區(qū)域無死角；現(xiàn)在又出現(xiàn)了3D腹腔鏡，更顯著提高了微小手術(shù)區(qū)域的立體感，相比以前開放手術(shù)，使得術(shù)者對手術(shù)區(qū)域的觀察更加全面，手術(shù)區(qū)域的操作更加細膩。巨大腎腫瘤手術(shù)后，能達到怎樣的效果？我個人每年腹腔鏡腎臟腫瘤手術(shù)達150余臺，保腎手術(shù)占到約100臺。對于復(fù)雜腎腫瘤腎部分切除，巨大腎腫瘤根治以及腎腫瘤的微創(chuàng)治療方面具有豐富的經(jīng)驗，最大的甚至做過10公分腫瘤的腹腔鏡保腎手術(shù)，慕名而來的患者眾多。許多患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，因為腫瘤大、位置深，并且只能把腎臟切除的，在我們科室都得到了“保腎”治療。巨大腎腫瘤手術(shù)后，需要繼續(xù)補充治療嗎？根據(jù)術(shù)后病理情況，可以靶向治療或免疫治療。一.腎腫瘤患者打算做手術(shù)，要知道這些！巨大腎腫瘤手術(shù)后，多長時間能恢復(fù)？一般情況下，術(shù)后第7~8天手術(shù)切口拆線，老年患者可以等到第9~10天再拆線，之后就可以出院回家了。出院回家后，患者要注意休息，逐步恢復(fù)活動量，盡量避免劇烈運動；在飲食方面，少吃油膩刺激性食物；戒掉抽煙飲酒等不良嗜好；還有就是術(shù)后規(guī)律復(fù)查，腎癌術(shù)后患者三個月開始復(fù)查，兩年內(nèi)需要每三個月復(fù)查一次，術(shù)后兩年到術(shù)后五年每半年復(fù)查一次。5年之后一年復(fù)查一次。服用靶向藥物的病人，需每月隨訪。整個治療過程下來，花費大概需要多少？如果患者不伴有其他疾病、恢復(fù)比較快的話，大概3-4萬左右；如果合并有其他疾病，恢復(fù)比較慢的話，治療費用會增加，具體視病情恢復(fù)情況而定。患者想咨詢能不能手術(shù)，要提供哪些資料？如果想來東方肝膽外科醫(yī)院治療，患者最好能提供最近的化驗報告單和檢察報告單，醫(yī)生會先做一個初步判斷，等患者到門診后，再做詳細的檢查和評估。在我們醫(yī)院，一般2-3天可以安排住院，術(shù)前檢查3天后可以手術(shù)。如果患者有需要，可以到門診，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站與我本人聯(lián)系。門診時間專家門診：周二，長征醫(yī)院；周三上午，東方肝膽外科醫(yī)院（安亭新院）本文系崔心剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

引言腎癌是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，發(fā)病率逐年升高。腎癌對放療、化療先天抵抗，治療主要依靠手術(shù)。傳統(tǒng)來說，一旦發(fā)現(xiàn)腎癌，則需要將患腎連同周圍脂肪組織一塊切除（稱為根治性腎切除術(shù)）。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，一側(cè)腎切除術(shù)后病人發(fā)生腎功能不全風(fēng)險增加。隨著經(jīng)濟、社會的發(fā)展，近10年來腎癌的診斷、治療發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，使腎癌保留腎臟手術(shù)成為可能。①首先，近年來早期腎癌明顯增多隨著經(jīng)濟、社會的發(fā)展，國人對健康日漸重視，無癥狀的早期腎癌越來越多地由健康體檢偶然發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)早期腎癌比例已超過50%。早期腎癌治愈率高，預(yù)后良好（查體真的很重要，就跟汽車每年都要保養(yǎng)一樣，健康人群每年應(yīng)進行一次全身健康查體）。早期腎癌專業(yè)術(shù)語為局限性腎癌，為局限于腎包膜內(nèi)的腫瘤。腎包膜是腎表面的一層纖維膜（下圖），質(zhì)地堅韌。如果把腎比做一顆蠶豆，那么腎包膜就是蠶豆表面的硬皮，腎包膜限制了腫瘤向周圍擴散，所以腎包膜內(nèi)的腫瘤可以稱之為早期腫瘤。②其次，腎腫瘤剜除術(shù)成為早期腎癌治療新選擇 過去相當(dāng)長的一段時間腎切除手術(shù)是腎癌手術(shù)治療的唯一選擇，近來研究發(fā)現(xiàn)腎腫瘤剜除術(shù)（剜除腫瘤而保留正常腎臟）可以達到與“腎切除手術(shù)”同樣的腫瘤控制效果，腎腫瘤剜除術(shù)保留了更多的腎功能，術(shù)后慢性腎病、心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生率低于腎切除術(shù)，正越來越多的被醫(yī)生和患者接受。③再次，微創(chuàng)外科時代腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)（簡稱“腹腔鏡保腎手術(shù)”）成為反映腎癌治療水平的代表性手術(shù)?！案骨荤R腎腫瘤剜除術(shù)”創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，不過手術(shù)難度也相應(yīng)增大。建議選擇具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的大型三甲醫(yī)院進行手術(shù)。熱缺血時間（從腎動脈阻斷、切除腫瘤、縫合創(chuàng)面，到腎動脈開放的時間）是反映手術(shù)者熟練程度的重要技術(shù)指標(biāo)，術(shù)中熱缺血時間越短對患者殘腎功能的保護越好，一般認(rèn)為熱缺血時間不應(yīng)超過30分鐘，國內(nèi)腹腔鏡保腎手術(shù)熱缺血時間一般在20分鐘左右。事實上，每一分鐘的熱缺血都會對腎臟功能造成不良影響。我們設(shè)計制作出“外控式腎蒂阻斷帶”新技術(shù)（相關(guān)技術(shù)獲西安交通大學(xué)臨床新技術(shù)認(rèn)定，相關(guān)論文發(fā)表于《現(xiàn)代泌尿外科雜志》），將熱缺血時間從20分鐘縮短到13分鐘，縮短35%，顯著保護殘留腎臟功能。所以，腎癌選擇何種手術(shù)方式跟腫瘤分期、術(shù)者熟練程度密切相關(guān)。如果腎癌是早期局限性腎腫瘤，建議行保留腎臟的腎部分切除術(shù)，并盡量縮短術(shù)中熱缺血時間。當(dāng)然，如果腫瘤發(fā)現(xiàn)時已較晚，失去了保留腎臟的機會，則建議行根治性腎切除術(shù)。感謝您的閱讀，如果我的文章對您有幫助，歡迎您在文末評論、點贊；如果您還有不明白的地方，請您直接給我留言！

親愛的患者朋友，您好！首先，祝賀您康復(fù)出院。腎腫瘤切除后并非萬事大吉，切勿忽視腎腫瘤的術(shù)后治療，患者朋友們應(yīng)該采用腫瘤免疫治療繼續(xù)治療，同時應(yīng)加強復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤。一、腎腫瘤術(shù)后復(fù)查時間及內(nèi)容。復(fù)查時間：術(shù)后1月第一次復(fù)查，主要是復(fù)查腎功能、有無貧血、切口愈合情況等，如果為腎部分切除術(shù)，還應(yīng)復(fù)查腎臟CT。第二次復(fù)查為術(shù)后3個月，2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次；第3年每半年復(fù)查1次；第4年起每年復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片（胸部CT建議1-2年1次）、腹部超聲檢查（腹部CT每半年1次）。二、腎腫瘤的免疫治療。腎腫瘤手術(shù)后可采用胸腺五肽提高免疫力；如有轉(zhuǎn)移，可采用分子靶向治療藥物多吉美或者索坦進行治療。與其他腫瘤不同的是，放療、化療對腎腫瘤并無明顯作用。三、生活及飲食指導(dǎo)。預(yù)防感冒的發(fā)生，注意自我保護，隨天氣冷暖而加件衣服，按時起居，規(guī)律生活。同時應(yīng)加強體育鍛煉，但不宜劇烈，勞逸結(jié)合。飲食應(yīng)注意營養(yǎng)搭配，可多攝入具有增強體質(zhì)并抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、黃豆等，避免刺激性食物，飲食宜清淡、易消化。選擇食物要多樣化，提供身體豐富的營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和水果。多吃淀粉類食物，包括充分的熱量、數(shù)量充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素。做到合理搭配；食用具有分解致癌物——亞硝酸胺作用的食物如胡蘿卜、豌豆等，以及具有增強機體抗癌作用的食物如蘑菇、香菇等。忌食發(fā)霉、高溫油炸、燒烤、煙熏食品。少食鹽漬食物。不要酗酒、吸煙，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；常飲綠茶，有良好的防癌效果。四、注意保護腎功能。注意保護健康側(cè)腎臟功能，使用腎臟損傷小的藥物，并自我觀察每日尿量及血壓變化。本文系溫機靈醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

很多患者朋友在體檢時發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤，到泌尿外科就診時，往往會針對手術(shù)方案提出以下疑問：腎腫瘤必須開大刀嗎？腹腔鏡能開干凈嗎？1、在腫瘤治療效果方面，和開放手術(shù)相比，腎腫瘤用腹腔鏡做得干凈嗎？治療效果主要涉及兩個方面。首先是腫瘤控制，其次是手術(shù)對病人的創(chuàng)傷。在腫瘤控制方面，無論是開腹還是腹腔鏡，都可以把腫瘤病灶切干凈。但腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)由于使用了高清電子攝像頭及顯示器，視野可放大20-30倍，更清晰，更精細，從而能早期發(fā)現(xiàn)肉眼難以察覺的淋巴管和小血管，利用超聲刀及雙極電凝早期封閉處理，避免腫瘤的微轉(zhuǎn)移，減少出血，從而能夠更干凈完整的切除腫瘤組織，對于淋巴結(jié)清掃更佳。目前歐美及國內(nèi)的長期隨訪結(jié)果均表明，腹腔鏡和開放手術(shù)的生存率無差異，對腎癌腫瘤控制方面效果相當(dāng)，由于腹腔鏡并發(fā)癥少，出血少，對于早中期的腎腫瘤，歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）、美國泌尿外科學(xué)會（AUA）以及NCCN等各大指南均推薦腹腔鏡為腎臟腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。其次是手術(shù)對病人的創(chuàng)傷，相對來說，腹腔鏡對病人的創(chuàng)傷要更小。開放手術(shù)切口長，需要切斷肌肉或者肋骨，術(shù)后切口疼痛，住院時間一般需要10-15天，術(shù)后恢復(fù)時間長。而腹腔鏡只是在腰腹部打3-4個小孔，對病人創(chuàng)傷小，術(shù)后皮膚愈合快，切口疼痛少，在我院泌尿外科，腎腫瘤腹腔鏡術(shù)后的病人一般第2天就可以下床活動，3-4天就可以出院了。2、目前上海市東方醫(yī)院泌尿外科在腹腔鏡腎臟腫瘤手術(shù)方面有何特色？目前我們科室95%以上的腎臟腫瘤均采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，在研究國內(nèi)外各大醫(yī)院手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合科室實際情況，建立了“三模九步法”的模塊化腹腔鏡腎癌根治術(shù)及保留腎臟的腎腫瘤根治術(shù)，手術(shù)步驟合理有序，解剖清晰，令腹腔鏡腎臟腫瘤手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，學(xué)習(xí)曲線更短，從而令手術(shù)時間由原來的平均3小時減少至目前平均1小時，出血量從平均300ml下降至50ml，輸血率下降至5%，手術(shù)更加安全、有效。在2015年的我院泌尿外科主辦的國家繼續(xù)教育班和上海市各種學(xué)術(shù)會議上進行交流和演示，有效促進了腹腔鏡腎癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，并多次到浦東新區(qū)各醫(yī)院進行手術(shù)演示。本文系溫機靈醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

傷口每三天換藥，如果愈合欠佳，縮短換藥間隔。 術(shù)后十天拆線。 飲食可以吃高蛋白食物，促進傷口愈合。 忌酒忌辣。 大便保持大便通暢。 可多吃水果蔬菜。 活動保留腎單位的腎部分切除患者，三周內(nèi)少活動，避免出血。 復(fù)查看我另外的科普文章 關(guān)注我的出診時間。 本文系崔書錦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

目前，多數(shù)患者得的腎腫瘤是偶發(fā)性的腫瘤，腫瘤比較小，惡性度比較低，多數(shù)進行的是微創(chuàng)手術(shù)治療，因此，經(jīng)過一段時間的調(diào)理恢復(fù)，多數(shù)患者可以進行適當(dāng)?shù)男陨睢?. 中醫(yī)所說的腎與西醫(yī)所說的腎臟有很大不同，因此，腎臟手術(shù)對人體應(yīng)該沒有大礙，特別是進行了微創(chuàng)保留腎臟的手術(shù)尤其如此。2. 一般腎腫瘤手術(shù)后經(jīng)過調(diào)理，如果體力恢復(fù)，根據(jù)個人的情況，可以進行性生活；3. 適當(dāng)性生活對改善人體內(nèi)分泌，增強抵抗力有很大幫助，可以減少情緒波動對免疫力下降的影響，有利于減少腎腫瘤的復(fù)發(fā)?？傊?，腎腫瘤患者手術(shù)后樂觀生活，可以改善情緒，增強免疫力，有利于腫瘤的治療。本文系凡杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1. 腫瘤標(biāo)志物檢測：包括APF、CEA、NSE、CA-125、CA19-9、PSA等等。 2. 大便隱血試驗。 3. 直腸指檢。 4. 胃鏡和腸鏡檢查。 5. 胸部低劑量CT掃描。 6. 超聲檢查。 7. 痰液脫落細胞學(xué)檢查。 8. 血清蛋白電泳。 9. EB病毒Rta-IgG、VCA-IgA、EA-IgA。 本文系周建偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腎部分切除手術(shù)切除的腫瘤的范圍最理想的是瘤體周圍有正常的腎實質(zhì)包繞，1cm厚度最好，3mm以上剛剛達標(biāo)，如圖 本文系江山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一：定義：腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細胞癌亞型，但不包括來源于腎間質(zhì)以及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。二：分類 2004年WHO腎細胞癌病理組織學(xué)分類包括腎透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、腎嫌色細胞癌、集合管癌及未分類腎細胞癌。此外有多房囊性腎細胞癌、Xp11易位性腎癌、神經(jīng)母細胞瘤伴發(fā)的癌、粘液黏液性管狀及梭形細胞癌分型。三：分級和分期2002年AJCC腎癌的TNM分期原發(fā)腫瘤（T） TX 原發(fā)腫瘤無法評估 T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑≤175px T1a 腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑≤100px T1b 腫瘤局限于腎內(nèi)，100px＜腫瘤最大徑≤175px T2 腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑＞175px T3 腫瘤侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過腎周筋膜 T3a 腫瘤侵及腎上腺或腎周脂肪組織和（或）腎竇脂肪組織，但未超過腎周筋膜 T3b 肉眼見腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈 T3c 肉眼見腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁 T4 腫瘤浸潤超過腎周筋膜 區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 單個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 一個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移（M） MX 遠處轉(zhuǎn)移無法評估 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移 2002年AJCC腎癌臨床分期分期 腫瘤情況 Ⅰ T1 N0 M0 Ⅱ T2 N0 M0 Ⅲ T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 Ⅳ T4 N0 M0 T4 N 1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M1 四：診斷腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。實驗室檢查作為對患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預(yù)后判定的評價指標(biāo)，確診則需依靠病理學(xué)檢查。⒈實驗室檢查項目： 尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶。⒉必須包括的影像學(xué)檢查項目：腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部X線片（正、側(cè)位）、腹部CT平掃和增強掃描（碘過敏試驗陰性、無相關(guān)禁忌證者）。腹部CT平掃和增強掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)。⒊選擇的影像學(xué)檢查項目：核素腎圖掃描或IVU：對不能行CT增強掃描無法評價對側(cè)腎功能者；核素骨掃描：堿性磷酸酶高或有相應(yīng)骨癥狀者；胸部CT掃描：胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)、臨床分期≥Ⅲ期的患者；頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者；腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者。⒋不推薦的檢查項目：穿刺活檢和腎血管造影對腎癌的診斷價值有限，不推薦對能夠進行手術(shù)治療的腎腫瘤患者行術(shù)前穿刺檢查；對影像學(xué)診斷有困難的小腫瘤患者，可以選擇定期（1~3個月）隨診檢查或行保留腎單位手術(shù)。對不能手術(shù)治療的晚期腎腫瘤需化療或其他治療的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢獲取病理診斷。對需姑息性腎動脈栓塞治療或保留腎單位手術(shù)前需了解腎血管分布及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影檢查。五、治療㈠局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除術(shù)時，不推薦加區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。⒈根治性腎切除手術(shù)：是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點認(rèn)為：,如臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期，腫瘤位于腎中、下部分，腫瘤＜200px、術(shù)前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)。但此種情況下如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺。根治性腎切除術(shù)可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進行。開放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒有證據(jù)表明哪種手術(shù)入路更具優(yōu)勢。⒉保留腎單位手術(shù)(Nnephron sparing surgery，NSS)：推薦按各種適應(yīng)證選擇實施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù) 。NSS腎實質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5~25px。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進行切緣組織冰凍冷凍病理檢查。NSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進行。保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0%~10%，而腫瘤≤100px手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0%~3%。需向患者說明術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的危險。NSS適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌等。NSS相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?，、糖尿病，、腎動脈狹窄等）患者。NSS適應(yīng)證和相對適應(yīng)證對腫瘤大小沒有具體限定。NSS可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤≤100px），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者可選擇實施NSS。⒊腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開放性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術(shù)相當(dāng)。但對≥T3期的腎癌、曾有患腎處手術(shù)史以及其他非手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。⒋腎動脈栓塞：對于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。⒌術(shù)后輔助治療：局限性腎癌手術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。pT1a不推薦術(shù)后選用輔助治療。pT1b~pT2期腎癌手術(shù)后的放、化療不能減少降低轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。㈡局部進展性腎癌的治療局部進展性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對手術(shù)后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine，鍵擇）為主的化療或（和）放療。⒈淋巴結(jié)清掃術(shù)：最近的研究結(jié)果認(rèn)為區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)對術(shù)后淋巴結(jié)陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義；而淋巴結(jié)陽性患者區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)只對少部分患者有益，由于多伴有遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)后需聯(lián)合免疫治療或化療。⒉下腔靜脈瘤栓的外科治療：對臨床分期為T3bN0M0的患者行下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的患者行此手術(shù)。3．術(shù)后輔助治療：局部進展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案，輔助IFN-α或/和或（和）IL-2治療相關(guān)的多中心、隨機對照研究正在進行中，尚無定論。腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇術(shù)中或術(shù)后放療。㈢ 轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期Ⅳ期）的治療轉(zhuǎn)移性腎癌尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段，極少數(shù)患者可通過外科手術(shù)而治愈。⒈手術(shù)治療：切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN-α或(和)IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險因素（分見表Ⅱ-4）的患者可選擇外科手術(shù)治療。對伴發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術(shù)同時進行或分期進行。對腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。⒉內(nèi)科治療：目前IFN-α或（和）IL-2為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線治療方案，有效率約為15%。尚不能確定常用化療藥物（無論是單用還是聯(lián)合應(yīng)用）對轉(zhuǎn)移性腎癌的療效，化療聯(lián)合IFN-α或(和)IL-2也未顯示出優(yōu)勢。近幾年以二氟脫氧胞苷為主的化療對轉(zhuǎn)移性腎癌取得了一定療效，也可作為一線治療方案。針對血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及受體的多靶點激酶抑制劑治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效率在10%~40%，可延長患者無疾病進展時間，但長期療效尚不能確定，需長期維持給藥，患者對此類藥物具有良好的耐受性，但治療費用昂貴。抗VEGF的多靶點激酶抑制劑可以作為轉(zhuǎn)移性腎癌治療的一線用藥或IFN-α或(和)IL-2治療失敗后的二線用藥。⒊放療：對局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息放療可達到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。近些年開展的立體定向放療、三維適形放療和調(diào)強適形放療對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用。六、手術(shù)并發(fā)癥無論是開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療腎癌均有可能發(fā)生出血、感染、腎周臟器損傷（肝、脾、胰腺、胃腸道）、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防和適當(dāng)處理。嚴(yán)重者可因手術(shù)導(dǎo)致患者死亡，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬告知手術(shù)風(fēng)險及可能發(fā)生的并發(fā)癥。七、預(yù)后影響因素影響腎癌預(yù)后的最主要因素是病理分期，其次為組織學(xué)類型。乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌的預(yù)后好于透明細胞癌；乳頭狀腎細胞癌Ⅰ型的預(yù)后好于Ⅱ型；集合管癌預(yù)后較透明細胞癌差。此外，腎癌預(yù)后與組織學(xué)分級、患者的行為狀態(tài)評分、癥狀、腫瘤中是否有組織壞死等因素有關(guān)。八、隨診第一次隨診可在術(shù)后4~6周進行，主要評估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無手術(shù)并發(fā)癥。對行NSS的患者術(shù)后4~6周行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化，為今后的復(fù)查做對比之用。常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢問；②體格檢查；③血常規(guī)和血生化檢查：肝、腎功能以及術(shù)前檢查異常的血生化指標(biāo)，如術(shù)前血堿性磷酸酶異常，通常需要進一步復(fù)查，因為復(fù)發(fā)或持續(xù)的堿性磷酸酶異常通常提示有遠處轉(zhuǎn)移或有腫瘤殘留。如果有堿性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進行骨掃描檢查。堿性磷酸酶升高也可能是肝轉(zhuǎn)移或副瘤綜合征的表現(xiàn)。；④胸部X線片（正、側(cè)位）。胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者，建議行胸部CT掃描檢查。；⑤腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者、NSS以及T3~T4期腎癌手術(shù)后患者需行腹部CT掃描檢查，可每6個月1次，連續(xù)2年，以后視具體情況而定。各期腎癌隨訪時限：①T1~T2：每3~6個月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪1一次。；②T3~T4：每3個月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個月隨訪1一次，以后每年隨訪一次。；③VHL綜合征治療后：應(yīng)每6個月進行腹部和頭部CT掃描1次。每年進行1一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶酚胺測定，眼科和聽力檢查。本文系魏武然醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

我看腎臟內(nèi)科和外科疾病門診，經(jīng)常有病人問，我這個病能治愈嗎？能斷根嗎？要吃多久的藥？這個樸素的想法，任何病人都會有，但作為講究科學(xué)的醫(yī)生，有時真不好回答，說不能治愈，病人頓時沒有治療的信心了，說能治愈，病人可能會麻痹大意，或者抱有不切實際的希望。本文就這個問題跟患者談?wù)勑?，講講道理，期望對廣大腎臟病患者有所裨益。一、腎臟外科疾病腎臟或輸尿管結(jié)石、梗阻積水、腎臟畸形：對于導(dǎo)致腎臟、輸尿管梗阻和積水的結(jié)石，大部分能通過手術(shù)（包括微創(chuàng)的腔內(nèi)手術(shù)）解除梗阻，取出結(jié)石，緩解積水。疏通梗阻后也可能會遺留殘余結(jié)石，這些殘余結(jié)石并不梗阻主干道；或者遺留一定程度的積水但積水并不會繼續(xù)增大，說明腎臟所產(chǎn)生的尿液都可以排出到膀胱；或者結(jié)石取出積水疏通后會遺留一定程度的腎功能損害不能完全恢復(fù)。這些情況算不算治愈？從治療的角度講，醫(yī)生已經(jīng)解決了主要問題，應(yīng)該算治愈了。從長期預(yù)后講，這些遺留的問題，不會導(dǎo)致腎功能的繼續(xù)損害，使腎功能能夠保持長期穩(wěn)定，不會對身體造成危害，也應(yīng)該算治愈了。可是患者并不是這么認(rèn)為的，患者的治愈是完全沒有遺留問題，全部恢復(fù)到正常功能和正常結(jié)構(gòu)，這種要求是不現(xiàn)實的，也是不可能的。所以要正確的對待。腎臟腫瘤：良性腫瘤比如錯構(gòu)瘤，手術(shù)切除后腎臟或許有個缺損，或許部分腎臟被同時切除，對腎功能沒有任何影響，算不算治愈？我們認(rèn)為完全治愈了，可是有的病人還是認(rèn)為以后有可能長出新的瘤子，腎臟缺一塊會不會影響腎功能，這是沒有必要的擔(dān)心，因為任何一次治療都不可能包一輩子。腎臟惡性腫瘤通常會行一側(cè)腎臟部分切除或全切，根據(jù)對側(cè)腎功能的情況，可以對總腎功能沒有影響，也可能會出現(xiàn)腎功能不夠用，也有可能今后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。這算不算治愈呢？至少可以說大部分是可以治愈的，可以斷根的，可以不需要長期用藥的。腎臟的感染：比如慢性腎盂腎炎，大部分是可以治愈或保持穩(wěn)定不復(fù)發(fā)的。急性腎盂腎炎基本上可以痊愈不留后遺癥。當(dāng)然，也有一部分很頑固，需要較長時間的治療和隨訪。腎結(jié)核切除結(jié)核腎后，大部分無需再手術(shù)，腎功能可以保持穩(wěn)定，我們也可以認(rèn)為治愈了，還有一部分可以出現(xiàn)對側(cè)腎臟積水，需要二次手術(shù)，或一側(cè)腎功能不夠用而需要保護腎臟的治療。二、腎臟內(nèi)科疾病腎炎：急性腎炎大部分可以治愈而不留任何后遺癥。少部分可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I炎遷延不愈。急進性腎炎也有部分可以治愈，大約50－70％，少部分遺留腎功能的進行性損害。最多見的是慢性腎炎，比如IgA腎病，F(xiàn)SGS，膜性腎病，系膜增生性腎小球腎炎，臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫等腎病綜合征表現(xiàn)，大部分可以治愈，臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)就是蛋白尿小于500mg/d，少部分不能維持穩(wěn)定，腎功能進行性損害。所以慢性腎炎也是可以大部分治愈的。但是慢性腎炎有復(fù)發(fā)傾向，減藥停藥不能快，不能疲勞感冒，維持服藥時間較長。其實，慢性腎炎治療的最終目的是維持腎功能的穩(wěn)定，蛋白尿控制了，腎功能才不會持續(xù)的損害，這已經(jīng)達到治療目的了。我們不必要去追求永遠不復(fù)發(fā)，永遠蛋白尿都正常，那是不科學(xué)的，也是不現(xiàn)實的。慢性腎衰竭：大部分的慢性腎衰竭在找到致病原因后，可以治療原發(fā)病而保持腎功能穩(wěn)定，比如腎炎的蛋白尿控制好了，腎功能就不會繼續(xù)快速進展；比如高血壓導(dǎo)致的腎衰竭，只要血壓控制好了，就能維持腎功能不繼續(xù)惡化。這算不算治愈？當(dāng)腎功能穩(wěn)定，你生活得跟正常人一樣，沒有可怕的后果，你為什么要追求所謂的徹底治愈、斷根（即腎功能完全恢復(fù)正常），這是一個思想觀念問題。繼發(fā)性腎臟病：高血壓腎病、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎，這都是我們常見的繼發(fā)性腎病，如果血壓控制好了，蛋白尿控制好了，狼瘡不活動了，腎功能依然可以保持長期穩(wěn)定，這算不算治愈？當(dāng)然，高血壓、糖尿病、狼瘡大部分患者都需要長期服藥，理論上是不可能完全治愈的，不能完全斷根的，但只要能保持腎功能穩(wěn)定，我們?yōu)槭裁匆筮_到疾病的完全斷根這個不可能實現(xiàn)的目標(biāo)？有些腎臟病可以明確治不好，比如多囊腎、遺傳性腎炎、膜增生性腎炎、腎臟淀粉樣變，醫(yī)生只能預(yù)防可能發(fā)生的其他并發(fā)癥，盡量延緩腎功能的進展，保護其他重要器官不受損害。如果人活到100歲，腎功能才會進展到尿毒癥，我們關(guān)心這個未來很久將要發(fā)生尿毒癥的可能，有什么意義呢？急性腎損傷：大部分可以痊愈或恢復(fù)到原有水平，少部分轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭或直接進入終末期腎病，達到尿毒癥。本文系吳雄飛 醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。