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李和程主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 1．病理 腎癌為來源于腎小管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，又稱為腎腺癌。 腎癌以透明細(xì)胞癌最多見，約占75%，其余為嗜染細(xì)胞癌、難染細(xì)胞癌及其他類型的細(xì)胞癌。腎透明細(xì)胞癌為圓形或結(jié)節(jié)分葉狀，外有假包膜，切面呈黃色，有時(shí)呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。鏡下胞漿透明并伴有空泡形成，這是胞漿內(nèi)6-磷酸葡萄糖水平異常增高，激活糖酵解并抑制糖異生，引起胞漿內(nèi)糖原、磷脂及中性脂肪大量聚集所致；除透明細(xì)胞外，尚可見顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞，大約半數(shù)腎癌同時(shí)有兩種細(xì)胞存在。 腎癌局限于包膜內(nèi)時(shí)惡性度較小，穿透包膜后可經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移。腫瘤可直接擴(kuò)展至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓，亦可轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到達(dá)腎蒂淋巴結(jié)。2．臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡為50～60歲。男女比例為2:1。⑴．血尿：多為間歇性無痛肉眼全程血尿，約占40～60%，表明腫瘤已穿透腎盞、腎盂。⑵．腫塊：腫瘤較大時(shí)可在腹部或腰部觸及腫塊，約占1/3。⑶．疼痛：常為腰部鈍痛或隱痛，約占35～40%，血塊通過輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。⑷．全身表現(xiàn)：常見的有：發(fā)熱、高血壓、貧血、血沉快、肝功能異常、紅細(xì)胞增多、高血鈣、同側(cè)陰囊靜索靜脈曲張、病理性骨折、神經(jīng)麻痹、咯血等。這些多變的腎外表現(xiàn)與腎癌有關(guān)的類癌綜合征及不同的轉(zhuǎn)移方式有關(guān)。3．診斷 血尿、疼痛和腫塊三聯(lián)征常提示腎癌診斷，但僅有不到10%的病例有此表現(xiàn)且已屬晚期，因此其中任何一個(gè)癥狀出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)引起重視。影像學(xué)檢查在腎癌的診斷中占有重要地位，常用的影像學(xué)診斷方法有：⑴．B超：B超在腎癌的診斷中占有極重要的地位，臨床上用B超進(jìn)行常規(guī)體檢，已發(fā)現(xiàn)不少無任何癥狀的早期腎癌。B超對(duì)腎內(nèi)小于1cm腫瘤的發(fā)現(xiàn)率為26%，對(duì)1～2cm的腫瘤為60%，對(duì)2～3cm的腫瘤為82%，對(duì)大于3cm的腫瘤為85%。腎癌一般為低回聲腫塊，回聲常不均勻，境界可不甚清晰。通過B超檢查可與腎血管平滑肌脂肪瘤、腎囊腫等鑒別。⑵．X線：平片可見到腎外形增大及輪廓改變，約10%的腫瘤內(nèi)或周圍可見鈣化影。靜脈尿路造影（IVU）可顯示引起腎盂、腎盞改變的腫瘤，但不易區(qū)別腫瘤的良惡性，對(duì)尚未造成腎輪廓變形及集合系統(tǒng)壓迫征象的小腫瘤或引起患腎不顯影的腫瘤則難以診斷。IVU可了解雙腎功能，對(duì)治療有參考價(jià)值。⑶．CT：CT對(duì)腎癌的診斷有重要價(jià)值，能清楚顯示1cm以上的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊，對(duì)腫瘤的大小、范圍、有無周圍器官浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有重要意義，對(duì)91%的病例可進(jìn)行正確分期。腎癌的CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊，腎影增大，腫瘤邊緣不規(guī)則，呈圓形或分葉狀，平掃時(shí)密度不均勻，CT值大于20HU，常在30～50HU之間，可略高于、近于或低于正常腎實(shí)質(zhì)。增強(qiáng)掃描后，腫瘤的CT值亦有增高，但程度不一，常仍低于正常腎實(shí)質(zhì)，使腫瘤的境界更為清晰。⑷．MRI：MRI對(duì)腎癌的診斷準(zhǔn)確率為90%，對(duì)直徑小于3cm的腫瘤及囊性占位病變的診斷不如CT，但在顯示腎靜脈或下腔靜脈受累及周圍臟器侵犯方面優(yōu)于CT。腎癌在MRI的T1權(quán)重像上表現(xiàn)為腎內(nèi)不規(guī)則增大的、低于或略高于腎實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度的實(shí)質(zhì)腫塊，在T2權(quán)重像上腫塊信號(hào)強(qiáng)度增高，超過腎竇脂肪的信號(hào)強(qiáng)度。腫瘤內(nèi)的出血灶在T1和T2權(quán)重像上均為高信號(hào)，壞死灶在T1像上的信號(hào)強(qiáng)度低于腫瘤組織，在T2像上則明顯高于腫瘤組織。⑸．血管造影：腎動(dòng)脈造影對(duì)早期腎癌的診斷及定位有重要價(jià)值，腎癌表現(xiàn)有新生血管、動(dòng)靜脈瘺、病理血管池聚集、包膜血管增多等。腎動(dòng)脈造影不常用于腎癌的初步診斷，主要用于術(shù)前了解腎血管分布。對(duì)較大腎癌行選擇性腎動(dòng)脈造影時(shí)亦可進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞，以減少術(shù)中出血。對(duì)不能手術(shù)者可行腎動(dòng)脈栓塞作姑息治療。對(duì)疑有腎靜脈或腔靜脈癌栓者可作下腔靜脈、腎靜脈造影，以明確癌栓的大小和范圍。⑹．同位素檢查：對(duì)疑有骨轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移的患者可行此項(xiàng)檢查。4．治療 外科手術(shù)仍為目前治療腎癌的最有效手段，放射及化學(xué)治療的效果不好。免疫治療對(duì)晚期腎癌可取得大約20～40%的緩解率，近年來積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。⑴．手術(shù)治療（附根治性腎切除術(shù)錄像）①．單純性腎切除術(shù)：腎癌一般不主張行單純性腎切除，但對(duì)于不能耐受根治性腎切除術(shù)者或晚期腎癌患者為緩解局部癥狀時(shí)，可考慮行單純性腎切除。②．根治性腎切除術(shù)：適用于局限于腎周筋膜內(nèi)或腎靜脈、腔靜脈內(nèi)有癌栓的單側(cè)腎癌（I、II、IIIA期）患者。手術(shù)時(shí)應(yīng)先結(jié)扎腎蒂，將腎、腎周脂肪、腎周筋膜、受累的同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及近側(cè)1/2的輸尿管整塊切除，腎靜脈或腔靜脈內(nèi)有癌栓時(shí)應(yīng)一并取出。術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞可減少術(shù)中出血。③．保留腎組織的腎癌手術(shù)：指完全切除腎腫瘤而最大限度地保留正常腎組織，手術(shù)方法包括腎部分切除術(shù)和腫瘤剜除術(shù)。適應(yīng)癥有：雙側(cè)腎癌，孤立腎癌，單側(cè)腎癌而對(duì)側(cè)腎功能受損或有潛在病變者。對(duì)于單側(cè)腎癌小于4cm ，對(duì)側(cè)腎臟正常的患者，是否行保留腎組織的手術(shù)治療目前仍存有爭(zhēng)議。④．晚期腎癌的手術(shù)治療：有肉眼淋巴轉(zhuǎn)移或多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（IIIB、IIIC、IV期）者，腎切除并不能改變其生存率，除非有癥狀或做治療方法的研究，一般不提倡。對(duì)于單發(fā)肺、骨或肝轉(zhuǎn)移者，行轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)灶的聯(lián)合手術(shù)切除可取得一定療效。腎動(dòng)脈栓塞對(duì)有癥狀而無法切除的患者治療有幫助，但并不能提高生存率。⑵．免疫治療 腎癌的免疫治療開始與上世紀(jì)八十年代，主要用于晚期腎癌患者，可使大約20～40%的腫瘤緩解。常用的免疫治療方案如下（下述資料來自國(guó)外文獻(xiàn)，其IL-2和IFN-α的用量普遍較大，國(guó)內(nèi)的用量普遍較?。孩伲甀L-2：過去采用大劑量靜脈注射療法，現(xiàn)廣泛采用小劑量皮下注射治療，可獲得15～20%的總緩解率。②．IFN-α：總緩解率近20%。③．IL-2加IFN-α：總緩解率達(dá)25～30%。④．IL-2加IFN-α加5-FU：總緩解率達(dá)40%左右。⑤．過繼免疫治療：包括LAK或TIL與IL-2及IFN-α的聯(lián)合應(yīng)用。6．預(yù)后 局限性腫瘤（I、II、IIIA期）病人手術(shù)治療后5年生存率約為70%，而局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處擴(kuò)散者分別為30%或不到10%。大多數(shù)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者生存時(shí)間在15個(gè)月以內(nèi)。2010年09月03日
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司同國(guó)副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 介入治療科 應(yīng)用腹腔鏡引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺或小切口手術(shù)進(jìn)行氬氦超冷刀治療單個(gè)或多個(gè)緊腫瘤是安全有效的。它可減少對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)的損壞，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。氬氦超冷刀微創(chuàng)靶向治療是治療腎臟局部多發(fā)性腫瘤的理想方法。 美國(guó)CLEVELAND醫(yī)院的Hegarty及Gill等，在美國(guó)2006年泌尿?qū)W年會(huì)上發(fā)表了氬氦超冷刀治療腎癌5年研究總結(jié)：60個(gè)完全隨訪病人的5年生存率為100%。 Gupta等報(bào)道20例患者共27個(gè)腎腫瘤接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮冷凍治療。12例患者16個(gè)腫瘤接受1個(gè)月以上(中位5.9個(gè)月)隨訪，15個(gè)在隨訪期未見復(fù)發(fā)。 國(guó)內(nèi)研究報(bào)導(dǎo)9例腎細(xì)胞癌患者接受了經(jīng)皮冷凍治療。腫瘤大小1.1～4.2cm,平均3.2cm。8～38個(gè)月隨訪期內(nèi)，3例死亡，分別生存16、19和32個(gè)月;有2例分別在12和19個(gè)月時(shí)仍生存，其后失去隨訪;其余4例已生存5～38個(gè)月。 與手術(shù)或腹腔鏡腎部分切除相比，冷凍治療小腎腫瘤有治療時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn);與射頻消融相比，冷凍有需止痛麻醉劑少、靶組織壞死更完全等優(yōu)點(diǎn)。因此，冷凍有希望成為治療小腎腫瘤的首選微創(chuàng)療法。 冷凍方法的選擇可按以下原則： 單個(gè)淺表性小腎癌：腹腔鏡下冷凍; 多發(fā)性腎癌，靠近腎門的腫瘤：手術(shù)中冷凍; 小腎癌，單個(gè)或不超過3個(gè)，患者全身情況較差：經(jīng)皮冷凍; 局部進(jìn)展性腎癌：患者一般情況好，作手術(shù)中冷凍，已有轉(zhuǎn)移者，為達(dá)到姑息性效果，作經(jīng)皮冷凍。2010年07月28日4609
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吳學(xué)杰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 線上診療科 隨著人們健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)，以及影像技術(shù)的發(fā)展，無癥狀的偶發(fā)腎癌檢出率，較以往有了較大提高。對(duì)于腎癌，許多人都認(rèn)為，切除腎臟及其周圍組織，行根治性手術(shù)是唯一可靠地方法。但對(duì)于一些孤立腎、雙腎腫瘤、以及對(duì)側(cè)腎臟受損等患者來說，切除腫瘤所在腎臟，將意味著術(shù)后面臨腎功能不全、尿毒癥等不良后果，生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響?；颊叱３Ｃ媾R兩難抉擇。 近期許多研究表明，對(duì)于一些早期、較小（直徑小于4cm）、位于腎臟表面的腎癌，行保留腎單位的腎癌手術(shù)，切除腫瘤以及周圍5mm的腎組織，最大程度的保留殘存的正常腎單位。其與根治性腎切除手術(shù)相比，在術(shù)后生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均無明顯差異。 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎部分切除術(shù)應(yīng)用于臨床治療腎癌，腹腔鏡腎部分切除術(shù)，按手術(shù)入路可分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種，經(jīng)腹膜后腹腔鏡行腎部分切除術(shù)適合腎臟背側(cè)和側(cè)后面的腫瘤。經(jīng)腹腔途徑，操作空間大、解剖層次清楚，有利于切除位于腹側(cè)、侵入腎實(shí)質(zhì)較深的腎癌；經(jīng)腹膜后腹腔鏡，可以迅速直接的顯露腎門和大血管，有利于手術(shù)中的控制；另外由于不干擾腹腔，大大減少術(shù)后腸梗阻、腸粘連的發(fā)生。與開發(fā)手術(shù)和經(jīng)腹腔腹腔鏡手術(shù)比較，經(jīng)腹膜后途徑有手術(shù)損傷小、失血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。2010年07月14日16100
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李顯文主任醫(yī)師 深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科 泌尿外科 李博士 【 治療原則 】 外科手術(shù)是局限性和局部進(jìn)展性腎癌的首選治療方法。對(duì)術(shù)后有腫瘤殘留的患者建議以免疫治療或以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine，鍵擇）為主的化療或（和）放療。而轉(zhuǎn)移性腎癌則應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。 【 治療方法】 （一）外科治療 1．根治性腎切除手術(shù)：是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法，適于局限性腎癌（T1、T2）和局部進(jìn)展性腎癌（T3、T1N1、T2N1）。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管分權(quán)以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：如臨床分期為I或Ⅱ期，腫瘤位于腎中、下部分，腫瘤進(jìn)行。開放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒有證據(jù)表明哪種手術(shù)入路更具優(yōu)勢(shì)。根治性腎切除術(shù)的死亡率約為2％，局部復(fù)發(fā)率1％—2％。 2．保留腎單位手術(shù)(Nephron sparing surgery，NSS)：推薦按各種適應(yīng)證選擇實(shí)施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù)，NSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0％—10％，而腫瘤≤4 cm手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0％—3％。需向患者說明術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。NSS的死亡率1—2％。 NSS適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無功能者、以及雙側(cè)腎癌等。 NSS相對(duì)適應(yīng)證：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?，糖尿病，腎動(dòng)脈窄等）患者。 NSS適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證對(duì)腫瘤大小沒有具體限定。 NSS可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。 3．腹腔鏡手術(shù)：手術(shù)方式包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開放性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者（T1、T2），其療效與開放手術(shù)相當(dāng)。但對(duì)≥T3期的腎癌、曾有患腎處手術(shù)史以及其他非手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。腹腔鏡手術(shù)也有一定的死亡率。2009年05月20日5408
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齊雋主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，全世界每年超過20萬人被診斷為患有腎癌，同時(shí)每年死于這一疾病的人數(shù)超過10萬人。腎癌的治療主要是手術(shù)切除，而放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等效果均不理想。幾十年來根治性腎切除一直是腎癌最基本的治療方法，近幾年來國(guó)際上存在著一種從根治性腎切除術(shù)向保留腎單位手術(shù)的趨勢(shì)，但在某些醫(yī)院及部分媒體的宣傳下，這種趨勢(shì)愈演愈烈，許多腎癌患者入院后紛紛主動(dòng)要求實(shí)行保腎手術(shù)，還據(jù)此作為衡量醫(yī)院水平高低的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。但任何事物都有其兩面性，保留腎單位手術(shù)并不是所有腎癌患者的救命稻草。成功的保留腎單位手術(shù)與傳統(tǒng)的腎癌根治性手術(shù)相比較，有著相同的腫瘤控制效果和保留更多有功能腎單位的優(yōu)勢(shì),因此成為目前腎癌手術(shù)研究的熱點(diǎn)，但這種手術(shù)技術(shù)含量要求較高，而且有著非常嚴(yán)格的手術(shù)指征，換句話說，并不是每一個(gè)腎癌患者都能保留腎臟的。一般認(rèn)為只有直徑小于4cm的且局限于腎臟邊緣或上下極的腫瘤才保留腎臟的價(jià)值，同時(shí)臨床上還有許多孤立腎腎癌、雙腎腎癌、一側(cè)腎癌伴嚴(yán)重腎功能不全、以及一側(cè)腎癌伴對(duì)側(cè)腎先前存在腎臟疾病的患者, 對(duì)他們來說保留腎單位的腎癌切除術(shù)是最佳的選擇,手術(shù)不僅能達(dá)到傳統(tǒng)的腎癌根治術(shù)那樣徹底去除腫瘤病灶的目的，而且能最大限度的保留正常的腎實(shí)質(zhì)單位，為患者腎臟功能的儲(chǔ)備提供了保證，為其今后的健康增添一份保障。但對(duì)于那些腫瘤較大且靠近中心部位的腎癌患者來說，為達(dá)到保腎的目的而承擔(dān)術(shù)后殘存腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是得不償失的，也是萬萬不可取的。腫瘤外科手術(shù)的目的是盡可能的切除所有的癌變組織，因此保留腎單位的腎癌根治術(shù)不是萬能手術(shù)，得了腎癌后腎臟保還是不保，一定要由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生綜合各方面因素慎重決定，并在術(shù)后嚴(yán)密隨訪，切莫草率武斷埋下禍根。2009年04月19日8654
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腎腫瘤相關(guān)科普號(hào)
張豪杰醫(yī)生的科普號(hào)
張豪杰 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院
泌尿外科
2461粉絲73.7萬閱讀
曹達(dá)龍醫(yī)生的科普號(hào)
曹達(dá)龍 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
泌尿外科
4835粉絲11.4萬閱讀
孫圣坤醫(yī)生的科普號(hào)
孫圣坤 主任醫(yī)師
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
泌尿外科
722粉絲43.6萬閱讀