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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 在當(dāng)下，外科手術(shù)微創(chuàng)化是一個(gè)普遍且重要的趨勢(shì)，目的就是最大程度上減少手術(shù)給患者帶來(lái)的軀體創(chuàng)傷。許多以往需要經(jīng)大切口才能完成的手術(shù)，在新技術(shù)和新器械的加持下，不斷改進(jìn)和完善，切口變得越來(lái)越小，這就是“微創(chuàng)”概念的由來(lái)。食管癌手術(shù)也不例外，傳統(tǒng)開放手術(shù)中，患者的切口很長(zhǎng)，比如經(jīng)頸、胸、腹部三切口食管癌切除術(shù)，各個(gè)部位切口長(zhǎng)度的總和可能會(huì)達(dá)到60-70厘米作用，超過(guò)半米，患者的創(chuàng)傷是比較大的。而現(xiàn)在臨床上越來(lái)越主流的微創(chuàng)三切口術(shù)式，已經(jīng)將在開放手術(shù)中最長(zhǎng)的胸部和腹部切口，替換成數(shù)個(gè)小孔型切口+一個(gè)6-8厘米切口。這在減少患者創(chuàng)傷和疼痛方面帶來(lái)的好處是顯而易見的。那么，微創(chuàng)手術(shù)切口小，就意味著手術(shù)小嗎？當(dāng)然不是。對(duì)于一臺(tái)食管癌手術(shù)來(lái)說(shuō)，患者的創(chuàng)傷其實(shí)主要來(lái)自于軀體內(nèi)部，包括食管、胃、肺、淋巴循環(huán)、血液循環(huán)系統(tǒng)等受到手術(shù)操作影響的臟器和組織。這些臟器和組織是手術(shù)必須動(dòng)到或干擾的部分，也就是說(shuō)它們的創(chuàng)傷是不可避免的，差別在于程度不同而已。對(duì)于人體來(lái)說(shuō)，這些臟器和組織的重要性高于外周皮膚、肌肉等切口造成損傷的部分?；颊咝g(shù)后恢復(fù)的順利與否很多時(shí)候也與它們的修復(fù)緊密相關(guān)。通常情況下，食管癌手術(shù)的主要過(guò)程包括切除大部分食管和胃，清除食管附近、縱隔特定區(qū)域、胃附近區(qū)域的淋巴結(jié)，然后將剩余食管和裁剪成型的胃或腸進(jìn)行再次連接。簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是一個(gè)“破壞”+“重建”的過(guò)程。這樣一個(gè)過(guò)程帶來(lái)的創(chuàng)傷是比較大的，不僅患者的消化系統(tǒng)受到很大的影響，而且呼吸、循環(huán)這兩個(gè)對(duì)人體來(lái)說(shuō)至關(guān)重要的系統(tǒng)也會(huì)受到較大的干擾。而微創(chuàng)食管手術(shù)與開放手術(shù)的差異其實(shí)主要在切口長(zhǎng)度方面，軀體內(nèi)部的手術(shù)切除范圍并沒有什么區(qū)別。換個(gè)角度來(lái)說(shuō)，這樣才能保證同等的手術(shù)治療效果。如此看來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)實(shí)際減少創(chuàng)傷的效果并不是大比例、實(shí)質(zhì)性的，因此也不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為微創(chuàng)食管癌手術(shù)就是個(gè)“小手術(shù)”。但是無(wú)論如何，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，減少創(chuàng)傷總是好事，尤其是胸部切口減小后可以大幅降低患者術(shù)后疼痛程度，有助于咳嗽排痰、早期活動(dòng)，這對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)是大有裨益的。而且，由于微創(chuàng)食管手術(shù)使用高清的腔鏡攝像系統(tǒng)來(lái)替代肉眼直視，手術(shù)醫(yī)生可以觀察到更加細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，這也有利于更加精細(xì)、徹底的手術(shù)操作，尤其利于雙側(cè)喉返神經(jīng)鄰近區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，提高手術(shù)療效?？偠灾?chuàng)食管癌手術(shù)并不是一個(gè)小型手術(shù)，盡管切口較小，但患者仍需在食管腫瘤切除后進(jìn)行消化道重建，手術(shù)后患者的生活質(zhì)量會(huì)也會(huì)受到較大的影響，因此在接受手術(shù)治療之前，患者及家屬應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，做好心理上的準(zhǔn)備。2022年11月04日549
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 食管癌是最常見的惡性消化道腫瘤之一。我國(guó)食管癌發(fā)病雖有明顯的地區(qū)差異，但食管癌的病死率均較高。近年來(lái)，我國(guó)食管癌的發(fā)病率有所下降，但死亡率一直位居第四位，發(fā)病率及死亡率分別列全部惡性腫瘤的第六和第四位。因此，食管癌一直是威脅我國(guó)居民健康的主要惡性腫瘤。??如出現(xiàn)吞咽食物時(shí)有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。?早期食管癌的癥狀一般不明顯，常表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的吞咽食物時(shí)有異物感或哽咽感，或胸骨后疼痛。?一旦上述癥狀持續(xù)出現(xiàn)或吞咽食物有明顯的吞咽哽咽感或困難時(shí)提示食管癌已為中晚期。?當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。當(dāng)患者出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽梗阻、明顯消瘦、鎖骨上淋巴結(jié)腫大或呼吸困難時(shí)常提示為食管癌晚期。??食管癌的主要治療方法包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和內(nèi)鏡治療。?目前食管癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療。對(duì)食管癌的治療應(yīng)在分期后由外科、放射治療科、化療科和內(nèi)鏡科等多學(xué)科聯(lián)合討論會(huì)診后提出個(gè)體化綜合治療方案。??根據(jù)UICC/AJCC分期（第8版），食管癌治療的策略是：·?????Ⅰ期（T1N0M0）：Ⅰa期病變?nèi)绻∽冞m合內(nèi)鏡治療，首選內(nèi)鏡下黏膜切除或黏膜剝離術(shù)。·?????ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1b～3N0M0、T1～2N1M0）：首選外科手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放化療?！?????Ⅲ期（T3N1M0、T4N0~1M0）：對(duì)于T1～3N1～2M0和部分T4aN0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）可手術(shù)切除患者，推薦術(shù)前輔助放化療或輔助放療或輔助化療后評(píng)估是否可手術(shù)治療?！?????Ⅳ期（任何T，任何N，M1，N3或T4b）：主要以化療/放化療/放療為主。食管癌患者養(yǎng)不良廣泛存在，其發(fā)生率可達(dá)60%-85%。食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，不僅損傷機(jī)體組織、器官的生理功能，且可增加手術(shù)的危險(xiǎn)性以及治療并發(fā)癥的發(fā)生率，限制了手術(shù)、放療和化療等抗腫瘤治療措施的有效應(yīng)用，直接對(duì)患者結(jié)局產(chǎn)生不利影響。?食管癌營(yíng)養(yǎng)支持治療方法?1.治療前：營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供營(yíng)養(yǎng)、改善機(jī)體狀態(tài)，糾正治療前營(yíng)養(yǎng)不良，保證各項(xiàng)生命指征穩(wěn)定，使患者機(jī)體有可能接受治療。?·?????如患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的普通飲食或半流飲食，一般無(wú)需提供額外的營(yíng)養(yǎng)治療。?·?????如患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)半流質(zhì)，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的半流飲食，一般無(wú)需提供額外的營(yíng)養(yǎng)治療。?·?????如患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的普通飲食或半流飲食，如經(jīng)口進(jìn)食飲食依然不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，可予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。?·?????如患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴(yán)重，經(jīng)口僅能進(jìn)流質(zhì)，應(yīng)給予高能量密度流質(zhì)飲食和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，可予建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。?·?????不管患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，如患者吞咽困難嚴(yán)重并存在進(jìn)食后嘔吐；經(jīng)口進(jìn)食量極少；或進(jìn)食時(shí)存在嗆咳和/或誤吞；或患者有食管穿孔或瘺，應(yīng)盡早積極建立營(yíng)養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。?需行手術(shù)治療的患者，若合并下列情況之一：·?????6個(gè)月內(nèi)體重丟失10%～15%·?????或體質(zhì)指數(shù)（BMI）<18.5kg/m2·?????或主觀全面評(píng)定（SGA）達(dá)到C級(jí)·?????或無(wú)肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L營(yíng)養(yǎng)治療可以改善患者的臨床結(jié)局（降低感染率，縮短住院時(shí)間）。這些患者應(yīng)在術(shù)前給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療10～14天，即使手術(shù)因此而推遲也是值得的。2.治療中：減少患者在治療期間因經(jīng)口攝入減少而導(dǎo)致的饑餓，使病人如期、按計(jì)劃、最少的并發(fā)癥地完成治療，或在治療期間盡管有某些嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)仍能按計(jì)劃完成治療。?·?????內(nèi)鏡治療：一般按治療后的醫(yī)囑執(zhí)行，盡快恢復(fù)至治療前的飲食?！?????外科手術(shù)：食管癌病人由于大多數(shù)在手術(shù)前已存有營(yíng)養(yǎng)不良，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持就顯得尤為突出，外科術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于機(jī)體的恢復(fù)具有重要的意義?！?????外科術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持首選經(jīng)管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。管飼途徑根據(jù)病情需要及術(shù)者喜好，在術(shù)中經(jīng)鼻放置營(yíng)養(yǎng)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在十二指腸或空腸中，或空腸造瘺術(shù)。如經(jīng)管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需要時(shí)可考慮予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。?·?????放射治療、同期放化療、化學(xué)治療及免疫治療：放化療期間因患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的放療反應(yīng)，如放射性食管炎、食欲不振、反酸等，造成患者營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步加重。營(yíng)養(yǎng)支持治療可以明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，有利于提高放化療的完成率，進(jìn)而提高腫瘤控制率；還能幫助患者盡快度過(guò)不良反應(yīng)恢復(fù)期，縮短腫瘤治療間歇期。?o??如患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的普通飲食或半流飲食，一般無(wú)需提供額外的營(yíng)養(yǎng)治療。?o??如患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)半流質(zhì)；或患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的普通飲食或半流飲食，如經(jīng)口進(jìn)食飲食依然不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，可予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。以下方法有助于食管癌患者克服治療中的并發(fā)癥:定時(shí)定量進(jìn)食，少量多餐，每天分5-6餐進(jìn)食；進(jìn)食的環(huán)境應(yīng)輕松愉快，并且進(jìn)食時(shí)不要急匆匆進(jìn)食，應(yīng)有足夠的時(shí)間輕松進(jìn)食；少量多餐是最能令患者更好地耐受；·?????如有吞咽困難：調(diào)整食物的粘稠度；細(xì)軟多汁的食物；液體或糊狀的食物；充分切碎的食物；小份額食物方便患者吞咽和預(yù)防疲勞（疲勞會(huì)增加吞咽困難和增加誤吞的風(fēng)險(xiǎn)）；高能量高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；進(jìn)食時(shí)同時(shí)飲水；保證患者進(jìn)食時(shí)的正確坐姿能方便食物的吞咽；避免食物積累在口腔；進(jìn)食流質(zhì)有困難時(shí)可用粘稠劑或乳脂改變流質(zhì)的稠度；進(jìn)食固體食物有困難，應(yīng)使食物細(xì)嫩容易吞咽。?·?????如有厭食：定時(shí)定量；少量多餐，多調(diào)換口味花樣，放松心情；飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富，小份額，方便患者隨時(shí)食用；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)；高能量高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；食欲刺激的藥物治療。?·?????如有惡心嘔吐：首先要排除有否食管腫瘤堵塞或術(shù)后食管胃吻合口狹窄的因素所致，以下做法有助于緩解患者的癥狀：沒有氣味和容易消化的食物容易接受；干、咸、清淡和低脂飲食容易接受；避免熱冷混合的食物；緩慢少量進(jìn)食，避免進(jìn)餐時(shí)攝入液體，避免空腹；限制餐前運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食后馬上躺倒；應(yīng)當(dāng)飲用足夠的液體補(bǔ)充丟失，注意水分及電解質(zhì)的平衡；避免熱和辣的食物和飲料；使用止吐藥。?·?????如有味覺和嗅覺的改變：腫瘤通常會(huì)降低味蕾對(duì)甜、酸的敏感度，增加對(duì)苦的敏感；糖或檸檬可加強(qiáng)甜味及酸味，烹調(diào)時(shí)可采用，并避免食用苦味強(qiáng)的食物，如芥菜等；選用味道濃的食品，如香菇、洋蔥等；為增加肉類的接受性，在烹調(diào)時(shí)可先用少許酒、果汁浸泡或混入其他食物中；經(jīng)常變換烹調(diào)方法，如涼拌色拉，以促進(jìn)食欲?！?????如有早飽感：飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富高能量高蛋白，小份額，方便患者隨時(shí)食用；食物應(yīng)高營(yíng)養(yǎng)價(jià)值；避免碳酸飲料；避免高纖維低熱量食物；避免高脂食物。·?????如有腹脹：腹脹既是癥狀，也是體征。如患者僅有癥狀，沒有體征，患者可以如常定時(shí)定量進(jìn)食。如癥狀與體征都存在，以下方法對(duì)患者有幫助：飲食中避開容易導(dǎo)致胃腸脹氣的食物如卷心菜、白菜、花椰菜（椰菜類）、黃瓜、玉米、番薯、洋蔥、堅(jiān)果類、豌豆等整豆及干豆類食物、蘑菇、牛奶、啤酒及含碳酸鹽的飲料；正餐中不要喝太多的湯汁和飲料，如要喝，最好在餐前30-60分鐘飲用；少吃甜食，增加運(yùn)動(dòng)。?·?????如有腹瀉：增加液體攝入補(bǔ)償丟失，少吃多餐；食用含可溶性纖維的食物，如蘋果、香蕉等中的果膠有增稠作用；暫時(shí)避免食用含不可溶性纖維的食物，如未成熟的蔬菜和水果、綠豆、椰子奶、咖哩或咖哩粉、菠菜、啤酒或其他含酒精的飲料、牛奶、冰凍飲料、過(guò)分油炸的食物、含高濃度香料的食物等；使用益生元和/或益生菌；藥物治療。?·?????如有便秘：由于液體攝入少或缺水、膳食中纖維減少、缺少運(yùn)動(dòng)或制動(dòng)、化療或藥物（止吐藥、阿片類藥、礦物質(zhì)中的鈣、鐵，非甾體類抗炎藥和降壓藥）治療中的副作用。預(yù)防勝于治療。預(yù)防的方法包括：每天25-35克的膳食纖維。每餐有充足的纖維，食用未去麩的粗糧或全谷類食物，番薯、新鮮的水果和蔬菜、咖啡、燕麥、蘑菇和干果等；每天飲8-10杯的液體，特別有效的是水、無(wú)咖啡因的茶、李子汁、暖的果汁、檸檬；常規(guī)的步行與鍛煉。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者要注意是否飲食量不足所致。必要時(shí)使用藥物緩解癥狀?！?????如有口腔粘膜炎：進(jìn)食速度不宜太快；食物不宜太熱；維持理想的口腔衛(wèi)生；食用軟滑、切碎、濕潤(rùn)的食物；避免粗硬，辣、酸或煎炸的食物。?·?????如有胃液返流：進(jìn)食時(shí)應(yīng)坐姿正確；細(xì)嚼慢咽；高蛋白低脂肪飲食；避免咖啡因、巧克力、酒精、煙熏和薄荷；必要時(shí)使用H2受體阻斷劑和制酸藥治療（可舉例鋁碳酸鎂片等常見藥物）。?·?????如有傾倒綜合征：少食多餐；干濕食物交替食用；限制攝入精制碳水化合物；緩慢增加每次的進(jìn)食量。?·?????如有胃潴留：少食多餐；干濕食物交替食用；進(jìn)食時(shí)坐姿要正確；限制高脂食物；必要時(shí)使用刺激蠕動(dòng)和胃排空的藥物。?·?????如有食管炎：避免香煙和飲酒；進(jìn)軟食和果汁；避免食用太硬太干的固體食物和能損害口腔粘膜的刺激性食物。?·?????如有食管支架置入：充分切碎的食物；流質(zhì)或糊狀食物；避免高纖維和粘稠的食物；食用高能高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。增加飲食中熱量的方法：在食物中加入糖或低聚糖，也可加于飲料、湯、粥或病人的食物中；將蜂蜜涂抹在面包、饅頭和餅干上，或加入牛奶、麥片和粥中；將麥乳精、巧克力或巧克力粉加入飲料、粥或夾在面包、饅頭中；選用果干、糖果、冰激凌及其它甜品作為零食；正餐或零食中適當(dāng)?shù)囟噙x用果仁類，如花生、瓜子、核桃、栗子、松子、蓮子等；將花生醬涂抹在面包、饅頭、餅干或水果、蔬菜上；選用動(dòng)物油脂、黃油、人造黃油、奶油等作為烹調(diào)用油或涂抹在食物中。??合理的運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)與拉伸運(yùn)動(dòng)對(duì)患者有利。·?????如患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴(yán)重，經(jīng)口僅能進(jìn)流質(zhì)，應(yīng)給予高能量密度流質(zhì)飲食和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，可予建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。?·?????不管患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，如患者吞咽困難嚴(yán)重并存在進(jìn)食后嘔吐；經(jīng)口進(jìn)食量極少；或進(jìn)食時(shí)存在嗆咳和/或誤吞；或患者有食管穿孔或瘺，應(yīng)盡早積極建立營(yíng)養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。??管飼途徑分為兩大類：一是無(wú)創(chuàng)置管途徑，主要是指經(jīng)鼻放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管途徑，包括內(nèi)鏡誘導(dǎo)下的造瘺和外科（包括微創(chuàng)）手術(shù)下的各類造瘺技術(shù)。經(jīng)鼻置管是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、導(dǎo)管脫出或堵塞、吸入性肺炎等并發(fā)癥。鼻飼管主要用于短期喂養(yǎng)患者（一般短于4周），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間超過(guò)4周的患者，可以考慮行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）或空腸造瘺術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）。PEG/PEJ創(chuàng)傷小，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求。部分食管癌患者，腫瘤堵塞食管腔導(dǎo)致鼻飼管或PEG/PEJ無(wú)法安置時(shí)，可采取手術(shù)行胃或空腸造瘺術(shù)。一般地，如進(jìn)行術(shù)前新輔助治療的食管癌患者，建議經(jīng)鼻置營(yíng)養(yǎng)管的方式建立途徑，而不采取造瘺的方法建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。如經(jīng)管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需要時(shí)可考慮予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。?3.治療后：及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理導(dǎo)致食管癌治療后營(yíng)養(yǎng)不良的各種因素，使患者在治療后有較好的生活質(zhì)量。?治療結(jié)束后，如患者在治療中已建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，建議暫不拔除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，待患者經(jīng)口進(jìn)食能滿足機(jī)體需要后，再拔除營(yíng)養(yǎng)管。期間患者可以采取經(jīng)口進(jìn)食聯(lián)合管飼的方法給予充足的營(yíng)養(yǎng)。?·?????如患者仍有/無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)口僅能進(jìn)流質(zhì)或半流，應(yīng)給予高能量密度的流質(zhì)或半流飲食，如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。?·?????如患者有/無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)口能進(jìn)普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的普通飲食，如經(jīng)口進(jìn)食飲食不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，可予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）?！?????治療后的患者不管是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，如患者出現(xiàn)吞咽哽咽感加重、存在進(jìn)食后嘔吐、腹瀉、經(jīng)口進(jìn)食量極少、或進(jìn)食時(shí)存在嗆咳和/或誤吞，應(yīng)細(xì)心診查患者，排除導(dǎo)致癥狀體征出現(xiàn)的因素，如暫時(shí)不能糾正患者的癥狀，應(yīng)考慮予積極的營(yíng)養(yǎng)支持。??2022年10月30日243
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周勇主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 胃腸外科 Siewert分型由德國(guó)學(xué)者Siewert于1987年提出，分為3個(gè)亞型：Ⅰ型指腫瘤中心位于齒狀線上1~5cm；Ⅱ型指腫瘤中心位于齒狀線上1cm至下2cm；Ⅲ型指腫瘤中心位于齒狀線下2~5cm。由于AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式與腫瘤位置密切相關(guān)，因此Siewert分型對(duì)于AEG手術(shù)入路的選擇具有較好的指導(dǎo)意義，該分型臨床應(yīng)用較為廣泛。根據(jù)已有研究和筆者體會(huì)，經(jīng)胸入路似乎更適合于SiewertⅠ型患者及食管侵犯較長(zhǎng)的患者，而經(jīng)腹食管裂孔入路似乎更適合于SiewertⅢ型患者。作者：魯意迅張珂誠(chéng)陳凜文章來(lái)源：中華胃腸外科雜志,2019,22（2）2022年10月29日312
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胡衛(wèi)東主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 胸外科 六旬老人吞咽困難，影響進(jìn)食，日漸消瘦，就醫(yī)才知不幸罹患食管癌。好在近日武漢大學(xué)中南醫(yī)院胸外科醫(yī)生以機(jī)器人手術(shù)精準(zhǔn)為他清除了病灶，老人恢復(fù)良好，順利出院。老人王某（化姓）家住武漢，半年前突然出現(xiàn)吃飯吞咽困難，他以為是年齡大了，食管變細(xì)，開始并沒在意。而隨著時(shí)間推移，王某進(jìn)食越來(lái)越困難，到最后連稀飯、面條都不能夠吞咽，遂于8月下旬由子女陪伴到中南醫(yī)院就診。胸外科胡衛(wèi)東主任醫(yī)師根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告和患者現(xiàn)狀初步診斷為食管癌，并告知需立即進(jìn)行手術(shù)治療。老爺子的身體無(wú)法承受更多，一家人立即同意手術(shù)。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，患者食管上段淋巴結(jié)很多，神經(jīng)血管粘連異常的緊，且腫大淋巴結(jié)卡在頸胸交界處，而既往的胸腔鏡手術(shù)完成復(fù)雜動(dòng)作和精細(xì)操作時(shí)容易受限，術(shù)中視野有限，難以清掃徹底。而達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，能結(jié)合3D立體成像，放大解剖視野，使視野更清晰，能讓手術(shù)的精準(zhǔn)度明顯提高。經(jīng)縝密周到的術(shù)前討論，胡主任團(tuán)隊(duì)決定實(shí)施機(jī)器人手術(shù)。王某聽后一臉茫然，表示只聽過(guò)“微創(chuàng)手術(shù)”“胸腔鏡手術(shù)”，對(duì)機(jī)器人手術(shù)非常陌生。于是，胡衛(wèi)東耐心地講解了該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，詳細(xì)溝通后，患者及家屬紛紛表示贊同做機(jī)器人手術(shù)。8月29日，胡主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為王某實(shí)施了機(jī)器人輔助胸腹聯(lián)合腔鏡三切口食管癌根治術(shù)。術(shù)中，胡主任操作嫻熟，成功將食管癌切除，仔細(xì)游離出雙側(cè)喉返神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)進(jìn)行了徹底的清掃，同時(shí)清掃了上、中、下縱隔各站淋巴結(jié)。整個(gè)手術(shù)規(guī)范、精準(zhǔn)、微創(chuàng)，耗時(shí)短，幾乎無(wú)出血。術(shù)后第9天，患者便康復(fù)出院。據(jù)介紹，中南醫(yī)院裝配了第四代達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)，它是目前世界上最先進(jìn)的微創(chuàng)外科技術(shù)平臺(tái)，由機(jī)械臂系統(tǒng)、醫(yī)生控制臺(tái)和成像系統(tǒng)三部分組成。以達(dá)芬奇機(jī)器人的四條機(jī)械臂為助力，外科主刀醫(yī)生突破了人手、人眼和空間的局限，是人類利用高科技技術(shù)和臨床手術(shù)相結(jié)合的最尖端形式，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化診療，開啟胸外科高精尖微創(chuàng)手術(shù)新時(shí)代。與傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)更精準(zhǔn)，3D高清影像技術(shù)，將視野放大10倍以上，便于醫(yī)生清晰操作，提高手術(shù)精準(zhǔn)度；更靈活，擁有7個(gè)自由度的可轉(zhuǎn)彎手術(shù)機(jī)械臂；更穩(wěn)定，自動(dòng)濾除顫動(dòng)技術(shù)，可以更高效地降低人手生理震動(dòng)，提高手術(shù)精確性和穩(wěn)定性，更好地實(shí)現(xiàn)精細(xì)切除、縫合；更微創(chuàng)，更小的創(chuàng)口、更隱形的疤痕、更少的術(shù)后副作用和更短的愈合周期。達(dá)芬奇機(jī)器人更適用于人體深部操作空間非常狹小的手術(shù)，將“不可能的手術(shù)”變?yōu)榭赡?。此外，機(jī)器人手術(shù)很大程度上彌補(bǔ)了外科醫(yī)生在體力上的短板，人機(jī)分離，醫(yī)生坐著操作，避免了復(fù)雜手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間站立導(dǎo)致的疲勞，從而進(jìn)一步提高了手術(shù)精準(zhǔn)度。目前，中南醫(yī)院胸外科機(jī)器人手術(shù)涵蓋絕大部分胸外科領(lǐng)域病種，積累了相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，步入全國(guó)先進(jìn)行列。胡衛(wèi)東主任醫(yī)師介紹，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)已成為中南醫(yī)院胸外科的常規(guī)手術(shù)方式，具備所有手術(shù)共同的優(yōu)勢(shì)，因其更精準(zhǔn)、創(chuàng)傷更小、出血更少，在治療疑難重癥病例具有很大優(yōu)勢(shì)，為高齡、危重患者的微創(chuàng)治療帶來(lái)新的希望。2022年10月28日238
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2022年10月23日85
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 ?摘要?目的：建立包含腫瘤消退分級(jí)和ypN分期(TRG-N)的食管術(shù)前新輔助治療分期系統(tǒng)。據(jù)推測(cè)，這將比目前的AJCC新輔助治療(ypTNM)分期組能夠更好地預(yù)測(cè)食管癌患者預(yù)后。背景：傳統(tǒng)的病理T分期是由腫瘤的浸潤(rùn)深度定義的，在新輔助治療后可能失去預(yù)后相關(guān)性。TRG通過(guò)腫瘤消退的程度來(lái)定義治療反應(yīng)，當(dāng)與ypN-分期相結(jié)合時(shí)，可能比新輔助治療(ypTNM)后AJCC分期更能預(yù)測(cè)預(yù)后。方法：對(duì)210例食管鱗癌患者在食道切除術(shù)前接受新輔助治療的研究隊(duì)列進(jìn)行研究。對(duì)照隊(duì)列包括來(lái)自另一家醫(yī)院的107名患者。對(duì)切除的食管行ypT分期和TRG評(píng)分，TRG按Becker四級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)。這些分期與ypN-分期一起被分組到TRG-N系統(tǒng)中。比較了當(dāng)前AJCC新輔助治療后(ypTNM)分期組和TRG-N分期的患者存活率。結(jié)果：在研究隊(duì)列中，按腫瘤分期I、II、IIIA、IIIB和IVA分期的5年生存率分別為53%、39.4%、47%、18.3%和0%。在TRG-N分期I、II、III和IV，這一數(shù)字分別為59.6%、43.5%、23.8%和15.6%。從較低的Akaike信息標(biāo)準(zhǔn)值和Bayesian信息標(biāo)準(zhǔn)值可以看出，TRG-N分期患者的生存期比ypTNM分期組更合適。在對(duì)照隊(duì)列中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。多因素分析顯示，TRG-N分期(p=0.02)、年齡(p=0.006)和性別(p=0.005)是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。結(jié)論：TRG-N分期較新輔助治療后AJCC(ypTNM)分期組具有更好的預(yù)后。???引?言?新輔助治療是晚期食管鱗癌(ESCC)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。AJCC/UICC分期手冊(cè)第8版(AJCC第8版)于2016年首次引入后新輔助治療(ypTNM)病理分期。在此之前，無(wú)論手術(shù)前是否進(jìn)行了新輔助治療，所有接受食道切除術(shù)的食管鱗癌患者都使用相同的病理分類(pTNM)。這被認(rèn)為是不可取的，因?yàn)槭中g(shù)前的處理策略非常不同，這可能會(huì)對(duì)術(shù)后預(yù)后產(chǎn)生巨大影響[2]。AJCC第8版引入了獨(dú)立的新輔助治療(ypTNM)分期組，由數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)組開發(fā)，然后由AJCC工作組進(jìn)行修改[3]。原發(fā)灶(T)、區(qū)域淋巴結(jié)(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)三個(gè)參數(shù)的定義與pTNM分期組相同。按照慣例，病理T分類是根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)的深度來(lái)定義的，這對(duì)接受早期手術(shù)的患者具有預(yù)后價(jià)值[4]。新輔助化療或放化療后，腫瘤細(xì)胞在食管壁的分布可能是奇怪的和不連續(xù)的。雖然可以評(píng)估腫瘤的最深侵襲深度(用于ypT-分期)，但其預(yù)后相關(guān)性丟失[5，6]。腫瘤消退分級(jí)(TRG)，而是通過(guò)腫瘤退行性程度來(lái)定義治療反應(yīng)，并且在新輔助治療后的設(shè)置中可能比ypT-分期更具信息性。已經(jīng)提出了許多評(píng)估TRG的系統(tǒng)。一些研究試圖比較它們的預(yù)后價(jià)值，但結(jié)果并不確定，目前還沒有金標(biāo)準(zhǔn)[7]。對(duì)淋巴結(jié)消退與生存的預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行了廣泛的研究。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中觀察到，淋巴結(jié)消退或完全消退的患者的存活率有所提高[8]。就作者所知，尚無(wú)研究試圖將TRG納入傳統(tǒng)的食管鱗癌的TNM系統(tǒng)。這項(xiàng)研究旨在比較當(dāng)前新輔助治療(ypTNM)分期組和擬議的結(jié)合TRG的新系統(tǒng)分期的預(yù)后。???方法與材料?患者隊(duì)列及隨訪研究隊(duì)列包括所有曾于2001至2020年間在香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院接受新輔助化療或放化療及經(jīng)胸食道切除術(shù)的食管鱗癌患者。臨床數(shù)據(jù)從前瞻性管理的數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索。排除合并惡性腫瘤、多節(jié)段腫瘤、咽喉食道切除、不完全切除(R1或R2切除)或M1(頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官切除)的患者。對(duì)照隊(duì)列遵循相同的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，2012至2018年的數(shù)據(jù)收集自臺(tái)灣林口長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院。所有ESCC患者均按標(biāo)準(zhǔn)方案接受診斷檢查和分期，包括在瑪麗醫(yī)院和長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院接受內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲檢查，以及在瑪麗醫(yī)院接受支氣管鏡檢查和經(jīng)皮頸部超聲檢查。所有患者均接受正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)或CT掃描(計(jì)算機(jī)斷層掃描)。由臨床腫瘤學(xué)家、放射科醫(yī)生、病理學(xué)家和外科醫(yī)生組成的多學(xué)科會(huì)議討論了治療計(jì)劃。一般來(lái)說(shuō)，我們?yōu)榕R床晚期胸段食道腫瘤(cT2-4/cN0-3)提供新輔助治療的門檻較低。它有時(shí)也被用作“邊緣可切除”腫瘤的“誘導(dǎo)療法”。在研究期間，我們的中心提供了幾種新輔助治療方案。2012年前，順鉑和5-氟尿嘧啶聯(lián)合40Gy放療(PFRT)是同期放化療的標(biāo)準(zhǔn)方案。2012年后，使用每周靜脈注射卡鉑和紫杉醇的交叉方案，同時(shí)以41.4Gy的劑量同步放療成為我們的標(biāo)準(zhǔn)[9，10]。多西紫杉醇、順鉑/卡鉑和5-氟尿嘧啶(TPF/TJF)三聯(lián)化療于2016年推出，用于廣泛侵犯淋巴結(jié)或有放射治療禁忌癥的患者。新輔助治療后評(píng)估采用相同的分期方案。對(duì)于被認(rèn)為適合手術(shù)且被認(rèn)為是可切除的、微創(chuàng)或開放的患者，將進(jìn)行兩期或三期經(jīng)胸食道切除術(shù)。根治性兩野淋巴清掃術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。選擇性地行頸淋巴清掃術(shù)。所有患者術(shù)后2年內(nèi)每3-4個(gè)月定期復(fù)查一次，之后6個(gè)月復(fù)查一次至術(shù)后第5年，以后每年復(fù)查一次。?術(shù)后立即開始手術(shù)標(biāo)本的病理檢查和腫瘤消退分級(jí)。外科醫(yī)生確定了標(biāo)本中的淋巴結(jié)組，并將其與主食道標(biāo)本分開進(jìn)行解剖和標(biāo)記。組織病理學(xué)檢查由指定的病理學(xué)家進(jìn)行，以評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度和所涉及的淋巴結(jié)數(shù)。組織標(biāo)本儲(chǔ)存在病理科，并可根據(jù)要求提供。根據(jù)AJCC第8版分期手冊(cè)對(duì)新輔助治療后病理分期組(ypTNM)進(jìn)行回顧性分組。腫瘤消退的程度由專業(yè)的病理學(xué)家通過(guò)回顧每個(gè)中心取回的病理組織來(lái)確定。在瑪麗醫(yī)院，組織學(xué)切片的一部分由另一名病理學(xué)家審查，分級(jí)的一致性很高。將存活殘存腫瘤面積除以總腫瘤面積，計(jì)算出存活殘存腫瘤的百分比。存活腫瘤細(xì)胞的百分比被指定為一個(gè)連續(xù)變量，也被歸類為四級(jí)系統(tǒng)(Becker系統(tǒng))：TRG1a，無(wú)殘留癌；TRG1b，<10%殘癌；TRG2，10-50%殘癌；TRG3，>50%殘癌[11,12]。?統(tǒng)計(jì)分析將不同的TRG分期與ypN-分期進(jìn)一步分組為幾個(gè)組合。選擇能描述預(yù)后和生存的最佳組合作為新的TRG-N分期系統(tǒng)。目前的AJCC第8版新輔助治療(ypTNM)分期組和新的TRG-N分期系統(tǒng)比較了患者的總存活率。(圖1A和圖1B)結(jié)果以分類變量的比例或平均值和連續(xù)變量的中位數(shù)與四分位數(shù)范圍(IQR)適當(dāng)?shù)貓?bào)告。組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Student’st檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。生存曲線用Kaplan-Meier方法繪制，用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用COX回歸和比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素和多因素分析。計(jì)算Akaike信息準(zhǔn)則(AIC)和Bayesian信息準(zhǔn)則(BIC)來(lái)估計(jì)每個(gè)分期系統(tǒng)的擬合優(yōu)度。較低的AIC和BIC值表示較好的模型。所有的統(tǒng)計(jì)分析都使用SPSS版本25或R版本3.5.3。?這項(xiàng)研究由香港大學(xué)/醫(yī)院管理局的本地院校檢討委員會(huì)批準(zhǔn)。??結(jié)果?患者和手術(shù)結(jié)果210名患者被納入初始研究隊(duì)列，107名患者被納入對(duì)照隊(duì)列。研究和對(duì)照隊(duì)列的病理數(shù)據(jù)顯示了患者的人口學(xué)特征，病理完全緩解率分別為38.6%和33.6%。兩家醫(yī)院的淋巴結(jié)清掃中位數(shù)分別為34個(gè)和27個(gè)，且30天死亡率不到1%。?生存分析研究組和對(duì)照組的中位總生存期分別為45.9月和53.9月(p=0.508)。單因素分析顯示，在研究隊(duì)列中，年齡、性別、新輔助治療后分期(ypTNM)組、ypT-分期、ypN-分期、BeckerTRG分級(jí)和TRG-N分期被認(rèn)為是總生存率的預(yù)測(cè)因素。然而，隨著疾病的進(jìn)展，連續(xù)ypT分期和新輔助治療后(ypTNM)分期組顯示出不一致的風(fēng)險(xiǎn)比，而ypN分期、Becker系統(tǒng)和TRG-N分期顯示出更可預(yù)測(cè)、更漸進(jìn)、更一致的結(jié)果(表2A)。在單變量分析中選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行多變量分析，其中包括ypN分期、TRG-N分期、以及研究和對(duì)照隊(duì)列中的年齡和性別。在多變量分析中，TRG-N分期是研究和對(duì)照隊(duì)列中總存活率的獨(dú)立預(yù)后因素。(表2B)按ypT分期和BeckerTRG分級(jí)分層的生存曲線如圖2所示。在研究隊(duì)列上比較ypT分期和Becker系統(tǒng)的生存曲線時(shí)，這兩條曲線在不同階段之間顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。與其他分期相比，ypT0/Becker1a的預(yù)后非常好(5年生存率為58.2%)。然而，ypT分期的5年生存率不一致(ypT1期，27.4%；ypT2期，34.0%；ypT3期，27.2%)，而Becker分期的5年生存率一致(TRG1b期32.1%；TRG2期27.2%；TRG3期24.9%)[圖2a]。使用Becker分期的ypN0和ypN+病患者的生存曲線顯示，TRG1a的存活率明顯更高。TRG1b、2和3的存活曲線區(qū)別不明顯。殘留病變淋巴結(jié)(ypN+)患者預(yù)后較差。(圖2B)新輔助治療后(ypTNM)分期組和TRG-N組的生存曲線分層如圖3所示。在研究隊(duì)列中，新輔助治療(ypTNM)后分期組(I期53%；II期37%；IIIA期48%；IIIB期18.3%；IVA期0%)對(duì)5年生存率的估計(jì)不一致。新提出的TRG-N分期與新輔助治療后(ypTNM)分期組相比，5年生存率一致更高(TRG-NI期59.6%，TRG-NII期43.5%，TRG-NIII期23.8%，TRG-NIV期15.6%)。生存曲線顯示較好的分離，但只有TRG-N期II和III有顯著差異(p=0.032)[圖3A]。新的TRG-N分期(2269.516vs2277.084)和BIC(2279.598vs2287.125)比新輔助治療后組具有更好的生存趨勢(shì)。使用新輔助治療后(ypTNM)期組(I期，67.5%；II期，28.5；IIIA期，0%；IIIB期，20.5%；IVA期0%)和較適合的TRG-N期的5年生存率(TRGNI，76.7%；TRG-NII，40.2%；TRG-NIII，21.2%；TRG-NIV12.5%)的對(duì)照隊(duì)列也證明了類似的發(fā)現(xiàn)。AIC(952.7815vs955.0846)和BIC(960.7999vs963.1031)也較低。(圖3B)。???討論?本研究論證了TRG-N分期系統(tǒng)在反映治療反應(yīng)和腫瘤生物學(xué)方面優(yōu)于ypT-分期系統(tǒng)的預(yù)后優(yōu)勢(shì)。僅有TRG或ypN-分期不足以預(yù)測(cè)患者的生存。據(jù)我們所知，目前還沒有將TRG和ypN分類結(jié)合到一個(gè)單一的食管鱗癌分期系統(tǒng)中的研究。H?lscher等人提出了TRG與ypN-分期相結(jié)合的食管腺癌診斷系統(tǒng)。將患者分為3組：1.主要腫瘤反應(yīng)(TRG1a，或小于10%的殘存腫瘤，TRG1b)和ypN0；2.主要腫瘤反應(yīng)合并ypN+，或部分腫瘤反應(yīng)(大于10%的殘余腫瘤細(xì)胞，TRG2/TRG3)和ypN0；3.部分腫瘤反應(yīng)和ypN+。作者還可以證明ypN1和ypN2-3之間的不同生存結(jié)果。然而，與我們的研究不同的是，ypN1和ypN2-3沒有被整合到聯(lián)合系統(tǒng)中。在他們的研究中，也沒有對(duì)照隊(duì)列或與不同分期系統(tǒng)的比較[18]。目前，至少有九種TRG系統(tǒng)由不同的研究人員提出，對(duì)于哪一種應(yīng)該是標(biāo)準(zhǔn)，還沒有達(dá)成共識(shí)[7]。更常用的系統(tǒng)包括Mandard分類，它根據(jù)與纖維化相關(guān)的存活腫瘤組織的比例將腫瘤消退分為五級(jí)，以及我們?cè)诒狙芯恐胁捎玫乃募?jí)Becker/Schneider系統(tǒng)。這兩個(gè)系統(tǒng)之間的一致性很高[11-15]。根據(jù)最近的國(guó)際共識(shí)-國(guó)際癌癥報(bào)告合作組織，建議使用Becker系統(tǒng)，因?yàn)樗诓±碓u(píng)估中具有更好的重復(fù)性[16]。在作者所在的醫(yī)療中心，我們使用可存活的腫瘤細(xì)胞的百分比來(lái)評(píng)估連續(xù)變量中的腫瘤退化，該百分比可以很容易地轉(zhuǎn)換為具有二分類變量分組的其他系統(tǒng)。然而，在大多數(shù)方案中，評(píng)估腫瘤消退的觀察者間和觀察者內(nèi)的變異性很高。無(wú)論治療效果如何，大腫瘤中心也可能發(fā)生自發(fā)性壞死和疤痕形成。這也是我們研究的局限性，因?yàn)槟[瘤的消退等級(jí)是由專職的病理學(xué)家確定的，在研究和對(duì)照隊(duì)列中沒有正式的共識(shí)過(guò)程[[6,17]。這項(xiàng)研究的另一個(gè)局限性是，我們新的TRG-N分期系統(tǒng)沒有考慮到治療前的淋巴結(jié)狀態(tài)。Findlay等人通過(guò)PET-CT掃描觀察淋巴結(jié)代謝反應(yīng)的減少或進(jìn)展，并已顯示出獨(dú)立預(yù)測(cè)預(yù)后[28]。在最近一項(xiàng)包含8項(xiàng)研究的薈萃分析中，淋巴結(jié)完全消退和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與較好的生存率相關(guān)[8]。淋巴結(jié)反應(yīng)者(cN+對(duì)ypN0或cN0對(duì)ypN0)的存活率高于無(wú)反應(yīng)者(cN+對(duì)ypN+或cN0對(duì)ypN+)。這證實(shí)了淋巴結(jié)反應(yīng)的重要性，同時(shí)表明，新輔助治療后的ypN-分期是比治療前或淋巴結(jié)狀態(tài)改變更重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。少數(shù)報(bào)告觀察了新輔助治療后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)消退的形態(tài)學(xué)征象(如中央纖維化)，并已顯示與預(yù)后相關(guān)[19，27]。一項(xiàng)國(guó)際德爾福共識(shí)調(diào)查建議對(duì)單個(gè)淋巴結(jié)的組織學(xué)回歸使用3級(jí)分類系統(tǒng)：a級(jí)-完全消退；b級(jí)-部分消退；c級(jí)：無(wú)消退[16]。對(duì)于病理學(xué)家來(lái)說(shuō)，評(píng)估單個(gè)淋巴結(jié)的退化等級(jí)將是一項(xiàng)勞動(dòng)密集型的程序。未來(lái)關(guān)于合并原發(fā)腫瘤消退和淋巴結(jié)消退的研究將是有必要的。在這項(xiàng)研究中，ypN-分期仍然是決定總體存活率的主要因素。它是TRG-N的一個(gè)組成部分。當(dāng)一起輸入到多變量模型中時(shí)，只有TRG-N被發(fā)現(xiàn)是顯著的。研究表明，新輔助治療后陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)量或ypN-分期是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素[20-22]。因此，ypN-分期應(yīng)該仍然是任何新的分期系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分[8]。在本研究中，有7個(gè)以上陽(yáng)性淋巴結(jié)的患者數(shù)目較少(n=5)，很難評(píng)估其ypN分期的準(zhǔn)確性。然而，晚期的ypN-型(ypN2-3)意味著新輔助治療反應(yīng)差，腫瘤生物學(xué)不良。對(duì)于這些有晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，評(píng)估原發(fā)腫瘤療效的TRG分級(jí)可能不再具有高的預(yù)后價(jià)值，正如我們?cè)趛pN+患者隊(duì)列中擁擠的TRG1b-3生存曲線所顯示的那樣。因此，這些患者(ypN2-3)在新的TRG-N系統(tǒng)中被歸入IV期，無(wú)論他們的TRG分級(jí)如何。與其他以前的研究一致，與其他患者相比，獲得病理完全緩解(ypCR)的患者組的預(yù)后要好得多[6,10,23]。5年生存率為59.6%，中位生存期為87.9個(gè)月。然而，在AJCC第8版中，這組患者被歸類為T1-2N0期患者。從我們的數(shù)據(jù)來(lái)看，TRG1b-3合并ypN0的患者預(yù)后明顯差于ypCR患者(圖2B)。因此，在擬議的TRG-N系統(tǒng)中，ypCR患者應(yīng)該足夠獨(dú)特，以形成一個(gè)獨(dú)立的分期組(I期)。對(duì)于預(yù)后介于兩組之間的其余患者，測(cè)試TRG分期和ypN-分期的不同組合，并根據(jù)生存一致性和最佳擬合模型得出建議的TRG-N分期系統(tǒng)。目前的生存曲線顯示明顯的分離，5年生存率在各個(gè)階段顯示出一致的趨勢(shì)。然而，log-rank檢驗(yàn)未能證明I期和II期之間(p=0.236)以及III期和IV期之間(p=0.097)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于本研究的樣本量相對(duì)較小所致。這項(xiàng)研究的主要缺點(diǎn)是來(lái)自單一中心的患者數(shù)量有限。盡管這個(gè)數(shù)字很小，但我們的數(shù)據(jù)得到了另一家獨(dú)立機(jī)構(gòu)的驗(yàn)證。我們的研究包括來(lái)自亞洲兩個(gè)不同大容量醫(yī)療中心的患者。兩個(gè)中心的患者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和治療方法略有不同。在第二個(gè)中心驗(yàn)證系統(tǒng)的能力加強(qiáng)了我們的發(fā)現(xiàn)，表明擬議的TRG-N系統(tǒng)具有潛在的普適性。然而，由于隊(duì)列的組成，結(jié)果也可能是有偏差的。對(duì)照隊(duì)列中的患者更年輕，女性更少，近端腫瘤更多，不同的新輔助方案，這可能會(huì)影響腫瘤最終的消退率。同樣，在研究隊(duì)列中，新輔助療法隨著時(shí)間的推移而改變。我們先前發(fā)表的文獻(xiàn)顯示，盡管在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差別，但順鉑/5-氟尿嘧啶聯(lián)合放化療的PCR率高于CROSS方案，分別為24.6%和35.5%[10]。雖然不同患者組之間的消退率可能變化不大，但我們正在努力研究不受消退率影響的新輔助治療后分期系統(tǒng)在預(yù)后方面的差異。進(jìn)一步的驗(yàn)證可以通過(guò)從不同的中心招募更多的患者來(lái)進(jìn)行。我們的分析沒有包括ypM1患者，因?yàn)閷?duì)于鎖骨上淋巴結(jié)(JESNo.1)轉(zhuǎn)移是應(yīng)該被視為AJCC8中的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(YpM1)還是像日本分期系統(tǒng)中的區(qū)域轉(zhuǎn)移一樣，仍然存在持續(xù)的爭(zhēng)論[24-26]。由于回答這個(gè)問(wèn)題不是本研究的主要目的，為了防止混淆，我們排除了所有的ypM1患者，Akaike信息準(zhǔn)則(AIC)和貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)是用于時(shí)間序列模型之間比較評(píng)估的統(tǒng)計(jì)度量。當(dāng)使用特定模型來(lái)表示生成數(shù)據(jù)的過(guò)程時(shí)，AIC提供對(duì)丟失的信息的估計(jì)。當(dāng)比較許多備選模型時(shí)，具有最小AIC值的模型確保了擬合優(yōu)度和復(fù)雜性之間的良好平衡。然而，它不能保證與其他模型相關(guān)的模型的質(zhì)量，因此很難從統(tǒng)計(jì)上量化TRG-N和新輔助治療后(ypTNM)期組之間的差異[29]。在單獨(dú)的AIC/BIC計(jì)算中加入了研究隊(duì)列單變量分析中其他重要的生存預(yù)測(cè)因素(年齡和性別)，TRG-N仍顯示出與新輔助治療后(ypTNM)分期相同的優(yōu)勢(shì)，表明該模型在不考慮混雜變量的情況下具有真正的優(yōu)勢(shì)。一個(gè)更復(fù)雜和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)模型，樣本量更大，可以進(jìn)一步驗(yàn)證我們的結(jié)果。??結(jié)論?結(jié)合TRG和ypN分期的新分期系統(tǒng)(TRG-N)對(duì)食管鱗癌的預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)的新輔助治療后分期(ypTNM)組。?2022年10月22日862
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 食管癌的治療與其他種類的惡性腫瘤一樣，主要根據(jù)病變的嚴(yán)重程度，也就是分期的早晚來(lái)選擇治療的方法。而食管癌的分期大致可以分成早期、進(jìn)展期和晚期。在早期階段，腫瘤僅局限在食管淺層，外科手術(shù)或內(nèi)鏡切除是最為有效的治療方法。到了進(jìn)展期，腫瘤向深層生長(zhǎng)，可以侵犯食管全層或食管外組織結(jié)構(gòu)，甚至轉(zhuǎn)移到食管附近的淋巴結(jié)。在這個(gè)階段，直接手術(shù)治療效果往往不理想。通常選擇先進(jìn)行化療、免疫治療或放療，若治療有效、病變縮小，再行手術(shù)，可以提高治療的效果。在晚期階段，腫瘤轉(zhuǎn)移到食管之外的臟器，手術(shù)缺乏效果，需要考慮化療、免疫等藥物治療，達(dá)到全身治療的目的，或者通過(guò)放療來(lái)控制腫瘤和轉(zhuǎn)移灶的進(jìn)展。當(dāng)這些治療都難以控制腫瘤進(jìn)展時(shí)，為緩解患者的癥狀，比如進(jìn)食困難，應(yīng)考慮姑息性治療，包括放置食管內(nèi)支架、胃造瘺等措施。手術(shù)手術(shù)治療是食管癌的首選治療方式。對(duì)于早期和進(jìn)展期階段的患者，如果身體條件允許，手術(shù)治療是爭(zhēng)取長(zhǎng)期生存的重要途徑。手術(shù)治療主要包括兩種方法：內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)切除。內(nèi)鏡就是胃鏡，對(duì)于非常早期的局限于食管粘膜內(nèi)或部分侵及粘膜下層的食管癌灶，有經(jīng)驗(yàn)的胃鏡醫(yī)生可以做到徹底地切除?；颊叩捏w表沒有傷口，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，恢復(fù)也很快。內(nèi)鏡切除的主要風(fēng)險(xiǎn)在于兩點(diǎn)：一是切除深度過(guò)大，造成食管穿孔；二是切除不充分，可能殘留病變。因此術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估病變的分期和浸潤(rùn)深度非常關(guān)鍵。外科手術(shù)治療通常由胸外科醫(yī)生施行，需要切除大部分或接近全部的食管、大部分的胃，然后將剩余的食管與胃或腸重新連接起來(lái)。依據(jù)手術(shù)入路分為開放和微創(chuàng)兩種類型：前者是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，手術(shù)切口位于胸壁、腹壁或頸部，長(zhǎng)度約在20-40cm，可能需要切斷一到兩根肋骨。后者是新興的技術(shù)，手術(shù)切口改為多個(gè)小孔，僅頸部和腹壁需要各做一個(gè)長(zhǎng)度約7-8cm的小切口，不需要切斷肋骨。與開放術(shù)式相比，微創(chuàng)食管切除術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者的疼痛癥狀較輕，恢復(fù)也更快一些。但是，由于兩種術(shù)式的差別主要在體表傷口，所以兩者的主要手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥并無(wú)多大差別。主要風(fēng)險(xiǎn)包括：肺部感染；心律失常；吻合口瘺（食管與胃或腸的接口處瘺）；吻合口狹窄；術(shù)后反流癥狀（由于胃食管交界部切除所引起）；聲音嘶啞等?；熁熓且环N藥物治療方法，目的在于用化療藥物消滅腫瘤細(xì)胞，給藥途徑通常是靜脈滴注，一般周期性給藥，每個(gè)周期間隔3-4周。依據(jù)治療目標(biāo)的不同，化療通常可以分為三種類型：新輔助化療：化療在手術(shù)前進(jìn)行，目標(biāo)是縮小腫瘤病灶，消滅食管外微小播散灶，提高手術(shù)切除率和療效。這是最為有效的治療模式，且因?yàn)榛熢谛g(shù)前進(jìn)行，患者的身體狀況更好，更容易耐受化療的副反應(yīng)。輔助化療：化療在術(shù)后進(jìn)行，目標(biāo)是消滅術(shù)后殘存病灶，降低復(fù)發(fā)概率和延長(zhǎng)生存。姑息化療：用于晚期患者，目標(biāo)是減輕癥狀、改善生活質(zhì)量?；熕幬镫m然可以殺傷腫瘤細(xì)胞，但也會(huì)損傷身體的一些正常細(xì)胞，因此化療往往伴隨一定程度的副反應(yīng)。但并非所有患者都發(fā)生，而且不同的患者可能出現(xiàn)不同的副反應(yīng)。食管癌的常用化療藥物為鉑類和紫杉醇類，常見的副反應(yīng)與其他疾病的化療藥物相似，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓造血功能抑制、?肝腎功能異常等。免疫治療免疫治療是一類近年來(lái)剛剛進(jìn)入臨床應(yīng)用的新型藥物，在部分食管癌患者身上顯示出超預(yù)期的效果。這類藥物的作用原理是動(dòng)員機(jī)體的免疫系統(tǒng)識(shí)別、消滅腫瘤細(xì)胞，這與化療藥物直接殺傷腫瘤細(xì)胞不同。正常情況下，機(jī)體免疫系統(tǒng)可以發(fā)現(xiàn)、消除身體內(nèi)的異常突變細(xì)胞，包括腫瘤細(xì)胞。但是惡性腫瘤可以通過(guò)某些機(jī)制抑制、破壞免疫細(xì)胞的激活和動(dòng)員，如同關(guān)掉了“開關(guān)”，從而使其自己“逍遙法外”，持續(xù)生長(zhǎng)。免疫藥物即是針對(duì)這些被抑制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，重新打開“開關(guān)”，釋放免疫細(xì)胞的“火力”，消滅腫瘤細(xì)胞。值得一提的是，現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將免疫治療與化療聯(lián)合應(yīng)用，可以獲得比單用一種治療更加出色的效果，副反應(yīng)卻沒有疊加。與化療藥物類似，免疫治療的給藥途徑通常也是靜脈滴注，同樣周期性給藥。放療放療是一種局部治療方法，借助能量射線照射、殺傷腫瘤細(xì)胞?；颊咄ǔ２恍枰≡?，只需依照治療計(jì)劃接受短時(shí)治療后即可離院。放療既可以單獨(dú)應(yīng)用，比如用于晚晚期患者的姑息性治療，緩解癥狀，或者與化療、免疫治療聯(lián)用，用于進(jìn)展期患者的新輔助或輔助治療。對(duì)于一些高位食管癌患者，由于腫瘤位置接近食管開口，手術(shù)切除無(wú)法保證切緣安全，所以不適合手術(shù)治療。此時(shí)，放療可以“替補(bǔ)上場(chǎng)”，發(fā)揮治療作用。放療的副反應(yīng)主要由射線照射損傷病灶鄰近正常組織器官引起，常見的有：放射性肺炎、食管炎，局部皮膚損傷、疲倦乏力等。靶向治療在靶向治療方面，針對(duì)食管鱗癌的有效靶向藥物仍然相對(duì)匱乏，而且多在臨床試驗(yàn)階段。姑息性治療由于晚期食管癌往往嚴(yán)重、甚至完全堵塞食管，造成患者進(jìn)食困難、營(yíng)養(yǎng)不良，身體狀況惡化，無(wú)法耐受化療等治療，此時(shí)為解決患者的進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，可以考慮放置食管內(nèi)支架或行胃造瘺手術(shù)。前者可以撐開腫瘤造成的狹窄處，讓患者可以重新進(jìn)食。當(dāng)支架因腫瘤位置等原因不適用時(shí)，為解決患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，可以考慮行胃造瘺手術(shù)，置管后注入流質(zhì)食物給予營(yíng)養(yǎng)支持。2022年10月19日724
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