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龔學(xué)軍副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普外科胰腺外科 十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，相對少見，僅占腹腔內(nèi)臟器損傷的３％～５％，其中７０％～８０％為貫通傷，閉合性損傷較少而且在臨床診斷和治療上更為困難和復(fù)雜。由于十二指腸的解剖生理特點(diǎn)，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)可無特異性、術(shù)前診斷困難、術(shù)中易漏診、術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高（可達(dá)３０％以上）。 十二指腸損傷的男性病人明顯多于女性，男女比約為３～８１，多為輕壯年，平均年齡在３０～４０歲；十二指腸降部最多見，約占３０％～５０％，其次為水平部、升部，約占２０％～３０％，球部約占１５％～２０％，多發(fā)傷占１０％～１５％；十二指腸損傷中８０％～９０％為合并傷，最常合并胰腺損傷４０％～５０％，其次為肝１８％、胃１６％、小腸和結(jié)腸１０％、脾１１％、血管（靜脈１０％、動脈７％）。 十二指腸損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)有兩種：美國創(chuàng)傷外科學(xué)會分級（ＡＡＳＴ分級，見表１）和Ｌｕｃａｓ分級（見表２）。Ｂｏｏｎｅ和Ｐｅｉｔｚｍａｎ認(rèn)為下列情況為高危十二指腸損傷，多會合并嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高：（１）合并有胰腺和膽總管損傷的病例；（２）閉合性傷和槍彈傷；（３）超過十二指腸壁７５％的損傷；（４）手術(shù)距損傷超過２４小時的十二指腸損傷。 表1 AAST十二指腸損傷分級Ⅰ級僅包含十二指腸一段的腸壁血腫或部分腸壁裂傷Ⅱ級①超過十二指腸一段以上的腸壁血腫 ②不到環(huán)周50%的腸壁破裂Ⅲ級①D2段十二指腸環(huán)周50%～75%的腸壁破裂 ②D1、D3、D4段環(huán)周50%的腸壁破裂Ⅳ級①D2段十二指腸環(huán)周超過75%的腸壁破裂 ②合并壺腹或遠(yuǎn)端膽管損傷Ⅴ級①胰頭與十二指腸大塊的復(fù)合傷 ②有十二指腸的血運(yùn)障礙表2 Lucas分級Ⅰ級十二指腸血腫或腸壁挫傷和不完全穿孔Ⅱ級十二指腸的穿孔沒有合并胰腺損傷Ⅲ級十二指腸損傷合并小的胰腺損傷，諸如挫傷、血腫或不包含主胰管的小裂傷Ⅳ級十二指腸損傷合并大的胰腺損傷，諸如橫斷、嚴(yán)重挫傷以及多發(fā)裂傷 十二指腸損傷的臨床表現(xiàn)差異大，Ｉ 級損傷可無明顯癥狀，有時因腸壁血腫而有十二指腸梗阻的表現(xiàn)，腹痛輕微。十二指腸破裂損傷在游離腹腔內(nèi)，為典型的急腹癥表現(xiàn)；十二指腸后壁閉合性傷致穿孔可無明顯特異性的臨床表現(xiàn)，腹痛較輕，多有一段臨床隱匿期，很多病人還有進(jìn)食進(jìn)水，往往延誤診斷和治療，導(dǎo)致致命性的結(jié)果，本病例就是如此。有合并傷者多表現(xiàn)為合并傷的臨床征象，如肝脾破裂的血腹、胃小腸破裂的腹膜炎等。這些合并傷往往掩蓋了位于腹膜后的十二指腸損傷，導(dǎo)致延誤診斷，甚至導(dǎo)致手術(shù)中的漏診。 十二指腸損傷的術(shù)前診斷較為困難，雖然大多數(shù)術(shù)前可診斷為腹腔貫通傷或消化道穿孔但多為術(shù)中發(fā)現(xiàn)而明確診斷。而十二指腸閉合性傷致腹膜后穿孔或損傷的早期診斷極為困難，探查延誤１２小時達(dá)５０％以上，延誤２４小時達(dá)３０％。十二指腸損傷的Ｘ線腹平片檢查尤其是后壁損傷可無明顯異常，陽性表現(xiàn)為腹膜后積氣，有時可見明顯的右腎影。鋇餐檢查是較有意義的檢查方法，陽性表現(xiàn)可為十二指腸壁血腫所致十二指腸壓迫征、破損的鋇劑外溢等。ＣＴ表現(xiàn)為十二指腸壁血腫影；腹腔積氣及腹膜后腎周積氣；十二指腸周圍炎癥水腫及腹膜后水腫積液；十二指腸周圍有造影劑外溢等。腹部創(chuàng)傷的超聲檢查（ＦＡＳＴ）有重要的意義，它具有快速簡便、無創(chuàng)、易重復(fù)和床旁施行的優(yōu)點(diǎn)而越來越廣泛應(yīng)用，但它的缺點(diǎn)是陽性率與檢查者的水平密切相關(guān)。 由于十二指腸的特殊解剖位置，導(dǎo)致開腹探查亦有漏診，可達(dá)１０％～２０％（腹膜后十二指腸損傷術(shù)中漏診可達(dá)３３％～５０％），漏診原因可有：十二指腸的探查不全面，特別是Ｄ３、Ｄ４段十二指腸；多發(fā)傷的存在；合并傷掩蓋了十二指腸損傷。因此要強(qiáng)調(diào)術(shù)中探查的全面和規(guī)范。術(shù)中探查要注意胰頭十二指腸以及腹膜后的３“Ｂ”征：膽汁染色（Ｂｉｌｅ）、血腫（Ｂｌｏｏｄ）、氣腫（Ｂｕｂｂｌｅ）。 十二指腸損傷的手術(shù)治療主要根據(jù)損傷的部位、程度、手術(shù)距損傷的時間以及是否有胰腺的合并傷來決定。十二指腸壁血腫一般不需手術(shù)，如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)血腫＞３０ｍｌ可行血腫清除術(shù)。十二指腸單純修補(bǔ)加引流術(shù)適用于十二指腸裂口小、創(chuàng)傷時間短的病人，多數(shù)病人采用此術(shù)式，但處理不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重后果，有研究結(jié)果表明其腸瘺發(fā)生率可達(dá)１３．９％，死亡率達(dá)１２．３％。十二指腸造口引流術(shù)適用于感染嚴(yán)重的晚期病例，如誤診或首次手術(shù)漏診不適合其他手術(shù)者，是不得已而為之的方法。十二指腸吻合術(shù)適用于十二指腸大部或完全斷裂的病人。十二指腸空腸Ｒｏｕｘ－Ｙ吻合術(shù)及十二指腸補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)適用于十二指腸破損較大，或裂口周圍有嚴(yán)重的腸壁組織挫傷或水腫，縫合修補(bǔ)后可能發(fā)生狹窄、梗阻或瘺。十二指腸憩室化手術(shù)是治療嚴(yán)重的ＡＡＳＴ Ⅲ級十二指腸損傷以及延誤治療出現(xiàn)嚴(yán)重感染的病人的重要方法，方法有多種，各有特點(diǎn)，如Ｓｔｏｎｅ ａｎｄ Ｇａｒｏｎｉ 三造口術(shù)、Ｂｅｒｎｅ 手術(shù)以及Ｃｏｇｂｉｌｌ 術(shù)等。 十二指腸損傷的并發(fā)癥發(fā)生率為６５％～７０％，感染及膿腫是最常見的并發(fā)癥，十二指腸相關(guān)并發(fā)癥約１０％～１５％。Ｇｅｏｒｇｅ 等１９９９年報告一組十二指腸損傷病例：７２．５％的病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中最常見的是感染膿腫，多因素分析表明腹部創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和損傷需行復(fù)合修補(bǔ)是出現(xiàn)感染膿腫的兩個獨(dú)立危險因素，十二指腸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為９％，十二指腸損傷病人的總死亡率在５％～３０％。死亡率隨損傷程度的增加而增高，許多ＩＶ、Ｖ級損傷病人死于手術(shù)臺上或急診室。死亡率亦隨手術(shù)的延誤而增高，傷后２４小時以內(nèi)手術(shù)者，死亡率為５％～１１％，２４小時以上者死亡率為４０％～５０％。Ｓａｍｉｒ于１９９９年的一篇文章中，分析了閉合性小腸損傷手術(shù)距損傷的時間與并發(fā)癥、死亡率的關(guān)系，其結(jié)果表明，手術(shù)時間在８小時以內(nèi)、８～１６小時、１６～２４小時、＞２４小時，病人死亡率分別為２％、９．１％、１６．７％和３０．８％；并發(fā)癥發(fā)生率分別為２５．５％、２７．３％、３３．３％和７６．９％。可見隨受傷至手術(shù)時間延長，死亡及并發(fā)癥發(fā)生率增加。本文系龔學(xué)軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2010年12月13日
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