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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 66歲的段阿姨兩年來(lái)吃不好睡不著，10個(gè)月瘦了14斤，胸痛，身上沒(méi)勁，貧血，臉色發(fā)白都是因?yàn)槭彻芰芽尊蕖＝?，在南開(kāi)大學(xué)附屬天津市南開(kāi)醫(yī)院胃腸疝外科接受微創(chuàng)手術(shù)治療，解決長(zhǎng)期的病痛折磨。南開(kāi)醫(yī)院胃腸疝外科張楠 元海成主任表示，食管裂孔疝是會(huì)“偽裝的”貧血，反酸，胸痛，咳嗽，哮喘，胸悶，吞咽困難，嘔吐等等，患者如出現(xiàn)相應(yīng)癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。腫瘤？血液?。慷疾皇嵌伟⒁探衲?6歲，她這兩年來(lái)過(guò)得非常累。這還要從兩年前說(shuō)起。她開(kāi)始做家務(wù)時(shí)胸口有點(diǎn)隱隱的疼痛，而且有些反酸，燒心，始終有種說(shuō)不出來(lái)的難受。擦玻璃，拖地都覺(jué)得胸悶堵得慌。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了胃鏡檢查，結(jié)果提示是淺表性胃炎，食管裂孔疝，查血常規(guī)提示貧血，醫(yī)生配了一些抑酸藥讓她回家吃，并提示疝一般引發(fā)反酸較重，出現(xiàn)貧血的不多，加上體重有減輕，醫(yī)生再三囑咐得住院查全腹CT、結(jié)腸鏡、腫瘤標(biāo)志物等等，得排除腫瘤問(wèn)題，及血液病情況。段阿姨吃了一段時(shí)間，癥狀并沒(méi)有徹底好轉(zhuǎn)。這時(shí)，她的家人開(kāi)始害怕了，家里的氣氛很凝重，老伴吃不下、睡不好而產(chǎn)生的焦躁不安的情緒，讓段阿姨覺(jué)得也很緊張，擔(dān)心自己得了不好的病，情緒十分低落，忌諱就醫(yī)了。食管周?chē)囊粋€(gè)洞，是食管裂孔疝就在段阿姨一籌莫展的時(shí)候，鄰居介紹她來(lái)到南開(kāi)大學(xué)附屬南開(kāi)醫(yī)院，找到胃腸疝外科張楠和元海成主任。元主任聽(tīng)了她的描述并查看病歷，詢問(wèn)道：“你是不是覺(jué)得活動(dòng)后胸悶、心慌、燒心、有時(shí)會(huì)反酸？”段阿姨連連點(diǎn)頭。元主任結(jié)合胃鏡檢查告訴她，這不是腫瘤、不是血液病，也不是不好的病，有可能是一個(gè)食管周?chē)摹岸础痹斐傻?，叫做食管裂孔疝，你的疝比較大，存酸水太多，時(shí)間長(zhǎng)，局部粘膜有小糜爛、潰瘍，慢性失血導(dǎo)致的貧血，做一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)就行了。無(wú)獨(dú)有偶，當(dāng)天來(lái)找元主任看病的還有一位78歲鄭大爺。他是3年前開(kāi)始出現(xiàn)了反酸、燒心的感受，睡覺(jué)時(shí)能嗆醒，不敢吃東西，吃不對(duì)就吐酸水了，孩子們擔(dān)心死了，到處就醫(yī)，在消化科看了很久的胃食管返流病。每天胃藥都要當(dāng)飯吃，哪天如果停藥了，第二天肯定犯病。胃藥越吃越多，體重卻下降的厲害，7個(gè)月來(lái)，直降了24斤。由于長(zhǎng)期的反流，導(dǎo)致食管都被灼傷引起了反流性食管炎，連咽喉都經(jīng)常紅腫發(fā)炎，疼得難受。因?yàn)槟挲g大了，家屬也擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但是鄭大爺實(shí)在太痛苦了，說(shuō)死也要做手術(shù)，也來(lái)到了南開(kāi)醫(yī)院元主任每周一的疝外科專(zhuān)家門(mén)診求助。元主任判斷這和段阿姨的病是同一種病，講解了微創(chuàng)手術(shù)的方法和恢復(fù)情況，家屬打消了顧慮，選擇了手術(shù)。微創(chuàng)徹底的恢復(fù)食管裂孔的生理狀態(tài)，效果可靠，損傷小元海成副主任為兩位患者分別做了腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊手術(shù)，果然都在術(shù)中看到食管裂孔疝。鄭大叔的裂口有4×3cm，而孫阿姨的裂口達(dá)到了5×4cm。元主任通過(guò)手術(shù)，都把裂孔給修補(bǔ)好了，并做了抗反流瓣。孫阿姨說(shuō)，剛做完手術(shù)，復(fù)蘇室時(shí)就覺(jué)得食管清涼了，不燒，不悶了。元海成副主任解釋?zhuān)彻芰芽尊奘侵父骨粌?nèi)臟器（主要是胃）通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。這些患者的食管的下端和胃穿過(guò)膈肌，進(jìn)入了胸腔，占了心臟和肺臟的空間，所以活動(dòng)會(huì)有胸疼和胸悶，胃上口閥門(mén)松了，跑偏了，就會(huì)反酸，如果酸水存到疝入的胃囊里，不流動(dòng)時(shí)間久了，就把胃內(nèi)膜給泡壞了，泡破了，就會(huì)滲血，出現(xiàn)貧血。而問(wèn)題就出在這個(gè)地方，由于膈肌的部分缺損和食管下端括約肌的松弛，導(dǎo)致本應(yīng)該在腹腔的胃，胸腔來(lái)。所以，段阿姨一旦吃了食物，就會(huì)使得在上腹腔的胃的體積變大。上腹腔的胃體積變大后，就會(huì)壓迫到心臟、肺等上腹腔的臟器，導(dǎo)致心里堵得慌。而孫阿姨睡覺(jué)的時(shí)候喜歡往右偏，是因?yàn)檫@樣會(huì)減少胃壓迫其他臟器的壓力，人也會(huì)覺(jué)得舒服一些。當(dāng)手術(shù)完成后，所有的臟器回歸本來(lái)該有的位置，段阿姨也就不會(huì)再出現(xiàn)胸悶的癥狀了，以后吃飯也不會(huì)有堵著下不去的現(xiàn)象了。胃上口閥門(mén)收緊了，就不反酸了，胃壁的炎癥復(fù)位后就逐漸愈合了，術(shù)后2周，段阿姨的貧血從7g升到13g了，恢復(fù)正常了，也有了體力。2019年07月23日
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李英儒副主任醫(yī)師 中山六院 胃腸、疝與腹壁外科 對(duì)于40歲的白領(lǐng)來(lái)說(shuō)，正是處于事業(yè)巔峰期，家庭與事業(yè)雙豐收的時(shí)候。但是，林先生卻開(kāi)心不起來(lái)，原因是一加班或者工作繁忙，吃飯不定時(shí)，胃就容易鬧“革命”，反酸、燒心是常有的事。最近又由于頻于應(yīng)酬，發(fā)作次數(shù)越來(lái)越多，而且晚上睡覺(jué)一躺下來(lái)，馬上燒心。林先生這幾個(gè)月又因?yàn)楣ぷ魈貏e忙，就當(dāng)胃炎拿點(diǎn)胃藥吃，但老是反反復(fù)復(fù)斷不了根。 這是為什么呢？ 林先生后來(lái)到我診室來(lái)，檢查了個(gè)胃鏡，提示了食道裂孔疝。 什么？食道裂孔疝？這是什么?。浚。X補(bǔ)黑人問(wèn)號(hào)圖）食道裂孔疝是什么病？ 要了解食道裂孔疝是什么病，首先要知道一些基本知識(shí)。膈肌是分隔人體胸腔與腹腔的一堵墻，但不是密不透風(fēng)的墻。其中有三個(gè)孔，連通胸腔與腹腔，分別有食道、主動(dòng)脈、下腔靜脈通過(guò)。正常情況下這三個(gè)孔都很?chē)?yán)實(shí)的，不會(huì)過(guò)于寬松。 由于腹腔的壓力大于胸腔壓力，當(dāng)食道裂孔松弛的時(shí)候，腹腔里的內(nèi)容物就會(huì)向胸腔突出，最常見(jiàn)就是胃底，也就會(huì)形成我們說(shuō)的食道裂孔疝了。 食道裂孔疝有哪些癥狀呢？ 最常見(jiàn)就是反酸、燒心、胸痛、打嗝、噯氣、咳嗽，甚至慢性咽炎、哮喘等。長(zhǎng)期的反酸，會(huì)燒壞食管，有部分病人會(huì)發(fā)生Barrett食管，也就是食道癌的前身。 如何治療食道裂孔疝？ 手術(shù)是治療食道裂孔疝的有效手段。眾所周知，食道是堿性環(huán)境，胃是酸性環(huán)境。食道之所以能保持堿性環(huán)境，其實(shí)就是因?yàn)槭车懒芽滋幱小耙簧乳T(mén)”，關(guān)閉得很?chē)?yán)實(shí)，胃酸不能倒流。但是，對(duì)于食道裂孔疝病人，這扇門(mén)松了，關(guān)不住胃酸了，就會(huì)倒流至食道。癥狀大多數(shù)就像本文剛開(kāi)始介紹林先生的那樣，平躺的時(shí)候就燒得更嚴(yán)重。 因此，要重新把這扇門(mén)關(guān)好，必須要通過(guò)手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)是開(kāi)刀的，或者開(kāi)胸，或者開(kāi)腹，創(chuàng)傷都很大，病人恢復(fù)慢。現(xiàn)在更多的是采用微創(chuàng)的方法，通過(guò)腹壁打5個(gè)小孔，在腹腔鏡下縫合食道裂孔，放上補(bǔ)片（打補(bǔ)?。俑鶕?jù)病人食道的壓力情況，選擇胃底折疊的方式。經(jīng)過(guò)幾年的病例積累和隨訪證明，微創(chuàng)的手術(shù)方式是可行、可靠的。 對(duì)于本文剛開(kāi)始介紹的林先生，作者給出的建議就是進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。類(lèi)似癥狀的人群很多，但大多數(shù)都沒(méi)引起足夠的重視。因此，必須重視食道裂孔疝的診治。2019年07月13日2888
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劉殿剛主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 今天我們要介紹的食管裂孔疝，之所以形容它隱匿，是因?yàn)槠鋵儆诟骨粌?nèi)疝，并不如大部分的疝氣位于體表易于發(fā)現(xiàn)。并且食管裂孔疝也往往是在對(duì)其他疾病進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查或影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。疝氣：體內(nèi)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖位置，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝。在介紹食管裂孔疝之前，我先簡(jiǎn)要講解一下相關(guān)部位的解剖知識(shí)。我們胸腔和腹腔之間有一層扁平肌肉分隔，叫膈肌，食管由胸腔縱行向下穿過(guò)膈肌上的食管裂孔進(jìn)入腹腔。正常情況下食管裂孔剛好可容納食管通過(guò)。食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)容物通過(guò)膈的食管裂孔所形成的疝。食管裂孔疝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。其中Ⅰ型稱作滑動(dòng)疝，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型統(tǒng)稱為食管旁疝。如上圖所示，最上方為正常解剖，左下角為滑動(dòng)疝，右下角為食管旁疝。如果有讀者認(rèn)為這么隱匿的疝一定沒(méi)有太大影響，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了。就是這么一種隱匿的疝，有時(shí)卻可致命。臨床表現(xiàn)Ⅰ型（滑動(dòng)疝）：較小的滑動(dòng)疝通常無(wú)癥狀，較大者有可能引起胃食管反流病（GERD），常見(jiàn)的癥狀是燒心、反流，食管外癥狀以及疾病后續(xù)的進(jìn)展我們不在本文講述。數(shù)據(jù)顯示50%-94%的GERD病人存在Ⅰ型（滑動(dòng)疝）食管裂孔疝，足以見(jiàn)得Ⅰ型食管裂孔疝與GER的發(fā)生聯(lián)系多么緊密。食管旁疝：往往通過(guò)疝導(dǎo)致的機(jī)械問(wèn)題而產(chǎn)生癥狀。引起胃扭轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)導(dǎo)致上腹部疼痛、吞咽困難、惡心干嘔；疝囊嵌頓引起胃潰瘍可能進(jìn)一步導(dǎo)致潰瘍出血、穿孔，病程急且兇險(xiǎn)；疝囊較大時(shí)壓迫心肺，導(dǎo)致胸悶、咳嗽、氣急、心悸。既然這種疝氣有可能導(dǎo)致兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，那我們就有必要對(duì)特定類(lèi)型的食管裂孔疝進(jìn)行甄別和處理。治療滑動(dòng)疝：對(duì)于無(wú)癥狀的滑動(dòng)疝無(wú)需手術(shù)干預(yù)，有癥狀的滑動(dòng)疝按GERD治療，包括生活方式的改變、藥物治療、手術(shù)治療（詳見(jiàn)如何治療胃食管反流病一期）食管旁疝：對(duì)于有癥狀的食管旁疝應(yīng)行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)。食管裂孔疝就簡(jiǎn)單介紹到這里，要意識(shí)到這一隱匿的疝是許多疾病發(fā)生環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，不容小視。就診方式：出診時(shí)間：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 功能胃腸疾病、減重與代謝外科每周四專(zhuān)家門(mén)診好大夫網(wǎng)站：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普通外科 劉殿剛2019年07月11日12143
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崔強(qiáng)主治醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 急診科 咳嗽病根不在肺，而在胃？胃食管反流是如何導(dǎo)致咳嗽的？哪類(lèi)人群更容易得胃食管反流呢？下面我們根據(jù)一例病例來(lái)做分析。來(lái)自陜西的66歲患者，10年前開(kāi)始出現(xiàn)上樓的時(shí)候感覺(jué)喘息、氣短，但是休息過(guò)后就能緩過(guò)來(lái)，就沒(méi)在意。沒(méi)有咳嗽、咳痰，但又燒心、反酸、噯氣這些癥狀。四年前出現(xiàn)平緩的干咳，也沒(méi)有去醫(yī)院檢查治療。到兩年前頻繁出現(xiàn)喘息、咳嗽、氣短。到外院就診，去過(guò)很多大的醫(yī)院，都是到呼吸科就診，呼吸科按照支氣管炎、治療，效果不明顯。2018年出現(xiàn)劍突后和胸骨下段燒灼感，吃完飯過(guò)后就感覺(jué)上腹部和胸骨有不舒服的感覺(jué)，還無(wú)法描述這究竟是什么感覺(jué)。又去醫(yī)院做了胃鏡，說(shuō)是十二指腸潰瘍，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)別的原因，就給她開(kāi)了奧美拉唑治療，但是患者沒(méi)有規(guī)律用藥，感到燒心難受的時(shí)候吃一些，不燒心、不難受就不吃了。上個(gè)月喘息、憋氣突發(fā)加重，凌晨?jī)牲c(diǎn)的時(shí)候出現(xiàn)咽喉部發(fā)堵，伴緊縮感，有痰咳不出來(lái)，最后導(dǎo)致了昏迷，到醫(yī)院搶救，做了氣管切開(kāi)。出院一年的時(shí)間里，一直不間斷的按激素治療，癥狀在明顯的時(shí)候能夠有所緩解，但是控制不好，反復(fù)的發(fā)作，因?yàn)闅夤芮虚_(kāi)后帶著氣管套管，生活很不方便。去耳鼻喉科就想把這個(gè)套管拔掉。但是耳鼻喉的醫(yī)生給他做了喉鏡，看到水腫、充血比較明顯，就考慮他可能是胃食管反流病引起的，建議他做胃食管反流病的相關(guān)檢查。但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看到他帶著套管，不好做胃鏡方面的相關(guān)檢查，就建議她到胃食管反流專(zhuān)科進(jìn)行治療。前來(lái)檢查后明確診斷他患有胃食管反流病和食管裂孔疝。首先是考慮藥物治療，因?yàn)榛颊吣挲g比較大，再加上基礎(chǔ)病史也不少，吃藥可以起到癥狀明顯緩解的作用。但是患者兩個(gè)月后反應(yīng)吃藥效果不太顯著，經(jīng)過(guò)再次檢查評(píng)估為患者做了食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。食管裂孔疝發(fā)病率較高，多見(jiàn)于中老年病人，但不一定都有癥狀。如癥狀輕微可用藥物治療緩解，只有產(chǎn)生明顯癥狀而藥物治療不能奏效者適于手術(shù)治療。而食管裂孔疝手術(shù)的目的不僅在于修補(bǔ)缺陷，更有利于恢復(fù)食管下端括約肌的作用，重建患者的胃內(nèi)和腹內(nèi)壓力抵抗或屏障功能，早日恢復(fù)健康！2019年07月11日1522
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崔強(qiáng)主治醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 急診科 病程案例：河南禹州市的韓大媽?zhuān)埡蠼?jīng)常感到胃部不舒服，這種情況持續(xù)了20年之久。一到晚上睡覺(jué)的時(shí)候，胃感覺(jué)“燒得慌”，用手去揉肚子能稍微好受一些，有時(shí)候會(huì)反酸水，有時(shí)候會(huì)打嗝，打嗝能感覺(jué)好受一些。服用胃藥不但無(wú)好轉(zhuǎn)，還出現(xiàn)反酸、燒心癥狀，嚴(yán)重時(shí)能感覺(jué)有酸水從鼻腔涌出，令她非常痛苦。就在半年前，韓大媽還出現(xiàn)了眼睛干澀、聽(tīng)力下降、咽部干癢，輾轉(zhuǎn)各大醫(yī)院做了胃鏡檢查，醫(yī)生都說(shuō)胃鏡顯示一切正常。托親戚朋友四處打聽(tīng)后，輾轉(zhuǎn)來(lái)到了胃食管反流病診療中心就診。診療中心詳細(xì)了解韓大媽的病情，其中一張胃鏡圖片顯示：倒轉(zhuǎn)胃鏡看到賁門(mén)明顯松弛達(dá)2.5個(gè)鏡身，胃粘膜向膈裂孔內(nèi)移位，正常His角消失，并且從胃鏡上明顯看到有一個(gè)食管裂孔疝，結(jié)合患者的癥狀、胃鏡、胸部CT等檢查，可明確診斷：食管裂孔疝、反流性食管炎，患者燒心癥狀主要是由于食管裂孔疝引起，并并發(fā)食管炎和賁門(mén)潰瘍。當(dāng)出現(xiàn)反酸、燒心等不適時(shí)，大多數(shù)人會(huì)去醫(yī)院的消化內(nèi)科看病，但奇怪的是，醫(yī)生開(kāi)了一堆胃藥，有些患者吃了后效果并不明顯。原因是什么呢？從韓大媽身上可以得知，我們可以知道有一種叫做裂孔疝的疾病，它不能用胃藥治愈。因?yàn)槭彻芰芽尊奘故彻芘c胃連接角度發(fā)生改變，胃內(nèi)的胃液容易反流到食管內(nèi)，刺激損傷食管黏膜，并引起患者燒心、食管或和賁門(mén)炎癥糜爛潰瘍等。因此，其主要表現(xiàn)為燒心、反酸，還可以發(fā)生上腹飽脹、噯氣、疼痛等癥。由于夜間處于平臥，更容易反酸，并導(dǎo)致食管損傷，尤其睡前進(jìn)食會(huì)刺激胃酸分泌，加重夜間酸反流。食管裂孔疝患者初始可以無(wú)癥狀或癥狀輕微，隨著病程的延長(zhǎng)，食管裂孔疝也會(huì)逐漸增大。由于本病相對(duì)一般的胃食管反流較少見(jiàn)，在非胃食管反流專(zhuān)科診斷也比較困難，所以對(duì)于有胃食管反流癥狀，反復(fù)治療無(wú)效、年齡較大、肥胖，且癥狀與體位明顯相關(guān)的可疑患者應(yīng)考慮此病。2019年07月10日1572
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李俊生主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普通外科 近期有患者咨詢，食管裂孔疝如何治療為好，是否需要進(jìn)行胃底折疊手術(shù)，有的患者對(duì)此有較多的顧慮。這要從食管裂孔疝的發(fā)表機(jī)制來(lái)說(shuō)，食管裂孔擴(kuò)大了，變成食管裂孔疝，一般的食管裂孔疝有兩大類(lèi)主要表現(xiàn)：（一），以疝為主的表現(xiàn)，包括胃扭轉(zhuǎn)，胃進(jìn)入胸腔，腸管和網(wǎng)膜進(jìn)入胸腔，造成患者進(jìn)食疼痛，進(jìn)食少，甚至不能進(jìn)食，進(jìn)食梗阻，惡心嘔吐，消瘦，貧血，甚至胃壞死，需要急診手術(shù)等。這些都是食管裂孔疝中，疝引起的表現(xiàn)。在近兩年來(lái)，我碰到很多這樣的患者，多數(shù)是老年女性患者，甚至70-80歲以上，有的甚至伴有脊柱側(cè)彎和駝背，有的患者長(zhǎng)期無(wú)法進(jìn)食，體重降低到40公斤左右，十分消瘦，還有的患者靠靜脈營(yíng)養(yǎng)才能維持。因此，患者手術(shù)的欲望很強(qiáng)烈。（二）食管裂孔疝的另一類(lèi)表現(xiàn)是以胃食管反流為表現(xiàn)，患者甚至不知道自己有食管裂孔疝?；颊叻磸?fù)發(fā)生咳湊，甚至哮喘，反流性食管炎，咽炎，不能平臥，平臥后反流嚴(yán)重。因此患者多年來(lái)往返呼吸科就診，但是就是無(wú)法治愈，有的患者長(zhǎng)期吃抗酸要，比如奧美拉唑等。因?yàn)楹芏嗳?，包括醫(yī)師，無(wú)法把食管裂孔疝和呼吸癥狀和反流癥狀聯(lián)系起來(lái)，以至于患者無(wú)法及時(shí)確診。為何食管裂孔疝會(huì)引起反流？是否需要胃底折疊？因?yàn)槭彻芰芽讛U(kuò)大，抗反流機(jī)制破壞，因此，患者的胃酸，胃蛋白酶等會(huì)返上去進(jìn)入食管，引起反流表現(xiàn)。這是即使做了食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，反流機(jī)制仍然修復(fù)不全，需要加做胃底折疊術(shù)。因此，胃底折疊術(shù)，是抗反流手術(shù)，也是食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的一部分內(nèi)容。2019年07月01日3365
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羅文副主任醫(yī)師 武漢市中心醫(yī)院 疝與腹壁外科 疝：體內(nèi)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位稱為疝。 對(duì)應(yīng)食管裂孔疝再來(lái)一波科普 食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過(guò)膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。發(fā)病女性多于男性，為1.5～3：1，可發(fā)生于任何年齡，但癥狀的出現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)而增多，老年人更多見(jiàn)。 01 食管裂孔疝有啥癥狀？ 大多數(shù)食管裂孔疝患者無(wú)任何臨床癥狀。但食管裂孔疝可導(dǎo)致胃食管反流并加重胃食管反流病的表現(xiàn)。 因此食管裂孔疝患者出現(xiàn)癥狀主要表現(xiàn)為燒心、反酸等胃食管反流癥狀及反流性食管炎。 食道裂孔疝的典型表現(xiàn) 劍突下的燒灼感、反酸、反食、上腹不適、腹痛、胸悶等表現(xiàn)。 當(dāng)食管裂孔疝逐漸加重，胸腔內(nèi)的疝囊組織越來(lái)越大，表現(xiàn)壓迫的癥狀，例如出現(xiàn)胸悶、氣短、心前區(qū)不適等表現(xiàn)。 02 怎么發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝？ 反復(fù)發(fā)生反酸、燒心等反流情況，尤其藥物治療效果越來(lái)越差，就要警惕是否合并食管裂孔疝。 食管裂孔疝往往通過(guò)高分辨率食管測(cè)壓、胃鏡或上消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)。高分辨率食管壓力測(cè)定對(duì)發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝更為敏感，可以發(fā)現(xiàn)較小的甚至隱匿的食管裂孔疝。 03 得了食管裂孔疝可咋辦？ 如果單純?yōu)榛瑒?dòng)型食管裂孔疝，無(wú)反流癥狀，可定期觀察，防止食管裂孔疝進(jìn)一步增大而出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 如果合并輕微的胃食管反流表現(xiàn)，可先口服抑酸藥物、胃腸動(dòng)力藥物、粘膜保護(hù)藥物等對(duì)癥治療。 04 哪些情況就要考慮手術(shù)治療啦？ 食管裂孔疝合并反流癥狀，口服藥物效果不佳，或停藥后癥狀再次復(fù)發(fā)不能停藥； 出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如反流性食管炎、食管潰瘍、食管下端瘢痕形成、狹窄等； 食管裂孔疝較大出現(xiàn)壓迫癥狀； 因食管裂孔疝引起的貧血的； 有滑動(dòng)性食管裂孔疝逐漸增大轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌?lèi)型食管裂孔疝的可能等情況。 出現(xiàn)上述情況就需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。 目前食管裂孔疝的手術(shù)已經(jīng)不需要傳統(tǒng)的開(kāi)胸、開(kāi)腹的手術(shù)方式，可以通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)完成食管裂孔疝的修補(bǔ)，減少手術(shù)帶來(lái)的痛苦、縮短住院時(shí)間。2019年05月21日2403
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述食管由后縱隔通過(guò)膈肌后部的孔進(jìn)入腹腔，此孔稱為食管裂孔。胃賁門(mén)部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟經(jīng)此裂孔及其旁突入胸腔，稱為食管裂孔疝。食管裂孔疝是膈疝中最常見(jiàn)者，達(dá)90%以上。裂孔疝和反流性食管炎可同時(shí)，也可分別存在。1.病因：形成食管裂孔疝的病因尚有爭(zhēng)議，少數(shù)發(fā)病于幼年的患者有先天性發(fā)育障礙的因素，形成較大的食管裂孔和裂孔周?chē)M織薄弱；近年來(lái)多認(rèn)為后天性因素是主要的，與肥胖及慢性腹內(nèi)壓力升高有關(guān)。2.發(fā)病機(jī)制：膈食管裂孔的擴(kuò)大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱等，致使腹段食管、賁門(mén)或胃底隨腹壓增高，經(jīng)寬大的裂孔而進(jìn)入縱隔，進(jìn)而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改變。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀體征：食管裂孔疝患者可以無(wú)癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。①胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼樣或針刺樣，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進(jìn)食甜食、酸性食物等均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動(dòng)型裂孔疝多見(jiàn)。②裂孔疝有時(shí)可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。③在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。④疝囊嵌頓：一般見(jiàn)于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時(shí)發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。⑤當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時(shí)可感覺(jué)在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。2.并發(fā)癥：①食管裂孔滑動(dòng)疝的并發(fā)癥：由于胃酸的反流，可引起反流性食管炎、梗阻、上消化道出血，肺膿腫或支氣管擴(kuò)張、誘發(fā)哮喘等。②食管旁疝引起的并發(fā)癥：胃扭轉(zhuǎn)、絞窄、急性胃擴(kuò)張和腸梗阻，胃潰瘍等。三、醫(yī)技檢查1.X線檢查：仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。對(duì)于可復(fù)性裂孔疝(特別是輕度者)，一次檢查陰性也不能排除本病，臨床上高度可疑者應(yīng)重復(fù)檢查，并取特殊體位如仰臥頭低足高位等，其鋇餐造影可顯示直接征象及間接征象。⑴直接征象：①膈上疝囊。②食管下括約肌環(huán)(A環(huán))升高和收縮。③疝囊內(nèi)有粗大迂曲的胃黏膜皺襞影。④食管胃環(huán)(B環(huán))的出現(xiàn)。⑤食管囊裂孔疝可見(jiàn)食管一側(cè)有疝囊(胃囊)，而食管-胃連接部仍在橫膈裂孔下。⑥混合型可有巨大疝囊或胃軸扭轉(zhuǎn)。⑵間接征象：①橫膈食管裂孔增寬(＞4cm)。②鋇劑反流入膈上疝囊。③橫膈上至少3cm外有凹環(huán)，食管縮短。2.內(nèi)鏡檢查：對(duì)食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線檢查相互補(bǔ)充旁證協(xié)助診斷。可有如下表現(xiàn)：①食管下段齒狀線升高。②食管腔內(nèi)有潴留液。③賁門(mén)口擴(kuò)大和(或)松弛。④His角變鈍。⑤胃底變線。⑥膈食管裂孔寬大而松弛。3.食管測(cè)壓檢查：食管裂孔疝時(shí)食管測(cè)壓可有異常圖形，從而協(xié)助診斷、食管測(cè)壓圖形異常主要有以下表現(xiàn)：①食管下括約肌(LES)測(cè)壓時(shí)出現(xiàn)雙壓力帶。②食管下括約肌壓力(LESP)下降，低于正常值。四、診斷依據(jù)1.多見(jiàn)于中老年人，有反酸、嘔吐及劍突下不適、疼痛史。2.食管鋇劑X線檢查，于頭低位時(shí)在腹部加壓，可見(jiàn)賁門(mén)或胃底部經(jīng)食管裂孔疝入胸腔。3.胃鏡檢查可見(jiàn)食管、胃交界處黏膜位置上移，并有不同程度的反流性食管炎現(xiàn)象。五、容易誤診的疾病食管裂孔疝主要是其并發(fā)癥引起的臨床癥狀需與其他疾病進(jìn)行鑒別。1.急性心急梗死和心絞痛：食管裂孔疝的發(fā)病年齡也是冠心病的好發(fā)年齡，伴有反流性食管炎患者的胸痛可與心絞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油亦可緩解癥狀。但一般反流性食管炎患者的胸痛部位較低，同時(shí)可有燒灼感，常于飽餐后和平臥時(shí)發(fā)生。心絞痛常位于中部胸骨后，常在體力活動(dòng)后發(fā)生，很少燒灼感。有時(shí)上述兩種情況可同時(shí)存在，因從疝囊發(fā)出的迷走神經(jīng)沖動(dòng)可反射性地減少冠脈循環(huán)血流，誘發(fā)心絞痛，所以在作臨床分析時(shí)應(yīng)考慮上述可能性。連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖觀察及心肌酶檢測(cè)有助于鑒別診斷。2.下食管和賁門(mén)癌：易發(fā)生于老年人。癌組織浸潤(rùn)食管下端可引起胃食管反流和吞咽困難，應(yīng)警惕此病。3.慢性胃炎：可有上腹不適、反酸、燒心等癥狀，內(nèi)鏡及上消化道鋇餐檢查有助于鑒別。4.消化性潰瘍：抑酸治療效果明顯，與有癥狀的食管裂孔疝治療后反應(yīng)相似，上腹不適、反酸、燒心等癥狀通常于空腹時(shí)發(fā)生，與體位變化無(wú)關(guān)。內(nèi)鏡檢查可明確診斷。5.呼吸系統(tǒng)疾病：食管裂孔疝患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、憋氣等呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀，X線CT檢查有助于鑒別診斷。6.膽道疾?。撼细共贿m外，一般可有炎癥性疾病的表現(xiàn)，如發(fā)熱、血白細(xì)胞增高、膽管結(jié)石伴膽管炎的患者多有黃疸，體檢右上腹可有局限性壓痛，血生化檢查、B超及CT掃描有助于鑒別診斷。7.胃穿孔：上腹呈持續(xù)性刀割樣疼痛，腹肌緊張，伴有或不伴有噯氣、反酸、惡心、嘔吐，但腹透無(wú)膈下液離氣體，鋇透可見(jiàn)膈上疝囊。8.滲出性胸膜炎：左下胸和左上腹明顯疼痛，左側(cè)胸呼吸音減弱，叩診濁音，X檢查示：左側(cè)胸腔積液，但胸部仔細(xì)聽(tīng)診可聞及腸鳴，鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)有充鋇的腸袢影。9.左側(cè)氣胸：心臟右移、心音遠(yuǎn)弱，左上胸叩診呈鼓音，下胸叩診呈濁音，語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱，胸透為左胸腔有氣液征，根據(jù)胸腔內(nèi)有氣液征象，可與氣胸進(jìn)行鑒別。叩診呈鼓音、語(yǔ)顫減弱、呼吸音減弱的區(qū)域多為胃疝入胸腔呈倒置的葫蘆狀，胃內(nèi)充滿氣體致胃體極度擴(kuò)大所致。10.腸梗阻：有腹痛腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴消失，或有氣過(guò)水聲，多由于橫結(jié)腸疝入胸腔引起梗阻所致，鋇透胸腔有充鋇腸管。11.伴發(fā)疾?。孩賁aint三聯(lián)征：指同時(shí)存在膈疝、膽石癥和結(jié)腸憩室。有人稱此三聯(lián)征與老年、飲食過(guò)細(xì)所致便秘、腹壓增高有關(guān)。②Casten三聯(lián)征：指同時(shí)存在滑動(dòng)型裂孔疝、膽囊疾患和十二指腸潰瘍或食管潰瘍。上述兩種三聯(lián)征的因果關(guān)系尚不明了，在鑒別診斷時(shí)應(yīng)予以考慮。六、治療原則1.內(nèi)科治療：治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。⑴生活方式改變：①減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進(jìn)食。②睡眠時(shí)取頭高足低位，臥位時(shí)抬高床頭。③避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內(nèi)壓的因素。④肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重，有慢性咳嗽，長(zhǎng)期便秘者應(yīng)設(shè)法治療。對(duì)于無(wú)癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當(dāng)給予上述治療即可。⑵藥物治療：對(duì)于已有胸痛，胸骨后燒灼，反酸或餐后反胃等有胃食管反流癥狀者，除以上預(yù)防措施外，再給予抗反流及保護(hù)食管黏膜藥物，目的是消除反流癥狀，治療反流性食管炎，預(yù)防食管潰瘍，Barrett食管及食管癌等并發(fā)癥。常用藥物有：抑酸劑、黏膜保護(hù)劑、促動(dòng)力藥等。2.外科治療⑴手術(shù)適應(yīng)證：①食管裂孔疝合并反流性食管炎，內(nèi)科治療效果不佳。②食管裂孔疝同時(shí)存在幽門(mén)梗阻，十二指腸淤滯。③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。④食管裂孔疝懷疑有癌變。⑵手術(shù)原則：①?gòu)?fù)位疝內(nèi)容物。②修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔。③防治胃食管反流。④保持胃流出道通暢。⑤兼治并存的并發(fā)癥。七、預(yù)后與預(yù)防1.預(yù)后：①急性期患者通過(guò)鼻胃管減壓等術(shù)前準(zhǔn)備可緩解癥狀。成功的減壓可產(chǎn)生明顯的效果，引出大量胃內(nèi)氣體、液體。減壓可為術(shù)前搶救及其他準(zhǔn)備贏得時(shí)間。如果胃內(nèi)減壓不良提示預(yù)后差。②無(wú)論何種術(shù)式，必須注意盡量將胃還納腹腔，而不是把胃底折疊部分留在胸內(nèi)，因胸內(nèi)折疊部分有術(shù)后發(fā)生胃穿孔的可能；此外，膈腳必須縫縮，不縫縮膈腳是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。2.預(yù)防：預(yù)防長(zhǎng)期增高腹腔壓力的因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等?？蓽p少食管裂孔疝的發(fā)生。2019年05月05日4708
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尹劍輝主任醫(yī)師 昆明市第一人民醫(yī)院 普外科 食管裂孔疝通常伴有反流性食管炎，患者典型癥狀為反酸、燒心、胸骨后燒灼痛等，有些伴有胃外癥狀：如哮喘、頑固性咳嗽等，其主要危害包括生活質(zhì)量差、誘發(fā)食管腫瘤等，主要的診斷方法包括：胃鏡、上消化道造影、食管測(cè)壓和24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)等。由于藥物治療方法效果不佳，我中心充分利用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)施腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)、胃底折疊術(shù)治療，效果確切，復(fù)發(fā)率低，病人住院時(shí)間短，術(shù)后基本達(dá)到停用口服藥物的效果2018年04月25日1559
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符濤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·胃腸外科 問(wèn)：最近吃完晚飯總覺(jué)得食物有點(diǎn)往上反，嗓子也經(jīng)常不舒服，不知道這兩件事有沒(méi)有關(guān)系。答：確實(shí)有這種可能，反流的胃酸對(duì)于咽喉是存在一定刺激的。問(wèn)：我為什么會(huì)反酸??？也沒(méi)感覺(jué)自己消化不良，吃什么都長(zhǎng)肉。答：生理性的反酸，或者說(shuō)是胃食管反流，在健康人中也時(shí)有發(fā)生。但發(fā)作一般在飯后，非常短暫。極少在夜間發(fā)生，也不會(huì)造成什么惱人的癥狀。與之不同的是如果發(fā)展到了胃食管反流病的程度，情況就嚴(yán)重得多，癥狀也會(huì)相當(dāng)明顯了。問(wèn)：會(huì)有什么癥狀啊？答：反酸燒心是最為普遍也是最為典型的癥狀。另外，如果長(zhǎng)期反流火或到了比較嚴(yán)重的程度，還可能有慢性咳嗽、聲音嘶啞、嘔吐以及吞咽困難或吞咽疼痛。問(wèn)：那為什么會(huì)得胃食管反流病呢？答：成人食管長(zhǎng)約25cm，通過(guò)蠕動(dòng)將食物送進(jìn)胃。食管與胃連接的位置叫做賁門(mén)，賁門(mén)上方有一環(huán)狀肌肉叫做食管下括約肌，吞咽之后，食管下括約肌會(huì)放松令食物進(jìn)入胃，然后收縮以防止食物和胃酸反流入食管。食管下括約肌比較薄弱或者由于胃過(guò)于飽脹而松弛的時(shí)候，胃里的液體就可能會(huì)沖進(jìn)食管，形成反流。此外，還有些人患上胃食管反流病是因?yàn)榇嬖谑彻芰芽尊蕖?wèn)：食管裂孔疝是什么？答：我們的胸腔和腹腔由一塊扁平的肌肉——膈肌分隔開(kāi)。它在肺臟的下面，隨著一呼一吸而松弛、收縮。食管從膈肌上的食管裂孔穿過(guò)，從而與胃相連。膈肌收縮能對(duì)食管下括約肌起到一定的輔助作用。如果膈肌在裂孔的位置較為薄弱，胃的一部分就可能穿過(guò)橫膈進(jìn)入胸腔，從而形成食管裂孔疝。食管裂孔疝使胃酸反流更易發(fā)生。這種情況較常見(jiàn)于肥胖、懷孕或50歲以上的人群。問(wèn)：我需要在醫(yī)院做什么檢查嗎？答：不一定。有時(shí)候根據(jù)癥狀和對(duì)治療的反應(yīng)就可以下診斷，也有時(shí)候需要做一些檢查，如胃鏡、24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)、食管壓力測(cè)定等。問(wèn)：得了胃食管反流病怎么才能治好呢？答：如果癥狀較輕，首先調(diào)整生活方式。減重和抬高床頭都是公認(rèn)有效的方式。把煙戒掉，衣服也別穿太緊。不要太晚吃東西，也別吃多了。避免容易導(dǎo)致胃酸反流的食物如咖啡、巧克力、酒精、薄荷和高脂食物。藥物治療上，抑酸藥能夠減少胃酸的分泌從而緩解反流的癥狀，包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等。常用的藥物有奧美拉唑、雷尼替丁等。如果癥狀較重，還可以增加使用一些促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物及胃黏膜保護(hù)劑如嗎丁啉、莫沙比利、鋁碳酸鎂等。問(wèn)：如果存在食管裂孔疝，吃了藥也沒(méi)有好轉(zhuǎn)呢？答：那就要考慮外科治療了。手術(shù)可以達(dá)到修補(bǔ)食管裂孔疝、強(qiáng)化食管下括約肌的效果。常見(jiàn)的術(shù)式為胃底折疊術(shù)。本文系符濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月19日11775
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食管裂孔疝相關(guān)科普號(hào)
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劉萍 副主任醫(yī)師
荊門(mén)市中醫(yī)醫(yī)院
消化科
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孫立醫(yī)生的科普號(hào)
孫立 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院
疝和腹壁外科
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石釗琪醫(yī)生的科普號(hào)
石釗琪 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
普外科
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