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陳浩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 如果您也有反復(fù)咳嗽不愈，不要忘記還有可能是需要外科醫(yī)生來治療的疾病——食管裂孔疝及胃食管返流癥。讓我們來認(rèn)識這個疾病一、什么是食管裂孔疝？要認(rèn)識食管裂孔疝，我們先來了解什么是食管裂孔。人的胸腹腔由一層叫做膈肌的組織分割開來，在膈肌上有一個圓形的開口，是食管從胸腔進(jìn)入腹腔與胃相連的通道，醫(yī)學(xué)稱之為膈食管裂孔。因為各種原因，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器（多為胃組織）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔，這就是食管裂孔疝。二、為什么會發(fā)生食管裂孔？正常情況下，食管下段為膈食管膜所包繞，連接食管下段與膈食管裂孔，食管下段和食管胃連接部分別由上、下膈食管韌帶、胃膈韌帶固定于食管裂孔處，這樣就防止食管胃連接部和其他腹腔臟器進(jìn)入胸腔，當(dāng)一些因素導(dǎo)致食管裂孔松弛變大，胃或其他腹腔內(nèi)臟器經(jīng)食管裂孔進(jìn)入腹腔，就形成了食管裂孔疝。食管裂孔疝的發(fā)生有先天及后天因素，先天的因素導(dǎo)致疝發(fā)生是比較少見的。多見于后天因素導(dǎo)致的食管裂孔疝，如外傷、其它手術(shù)的影響，還有隨著老年人年齡增大，膈食管膜彈力組織萎縮，導(dǎo)致周圍韌帶松弛，再伴有因肥胖、慢性便秘、慢性咳嗽等引起腹內(nèi)壓增高的因素更易于患食管裂孔疝，本病可發(fā)生于任何年齡，但癥狀的出現(xiàn)隨年齡增長而增多。三、食管裂孔疝有什么癥狀？臨床上醫(yī)生根據(jù)不同情況將食管裂孔疝分成三型：Ⅰ型：滑動型食管裂孔疝；Ⅱ型：食管旁疝；Ⅲ型：混合型食管裂孔疝。Ⅰ型滑動型裂孔疝患者是最多的，這類患者大多沒有癥狀或癥狀輕微，而其他兩種分型的食管裂孔疝癥狀比較明顯。癥狀可見幾種情況：1、典型的胃食管返流的癥狀：多為胸骨后或劍突下燒灼感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進(jìn)食甜食、酸性食物等均可能誘發(fā)并可加重癥狀。2、如果出現(xiàn)疝嵌頓，可有突然劇烈上腹痛伴嘔吐，不能吞咽，有時可發(fā)生大出血。3、由于疝較大，可出現(xiàn)氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。四、如何知道患有食管裂孔疝對于無明顯癥狀的滑動性食管裂孔疝，多不引起患者注意，通常也被忽視。由于發(fā)生在體腔內(nèi)，因此無明顯體征可被發(fā)現(xiàn)，多因癥狀的出現(xiàn)而就診。由于食管裂孔疝常導(dǎo)致胃食管抗返流機(jī)制的喪失，因此多數(shù)癥狀為胃酸返流食道引起，當(dāng)出現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等癥狀，就要引起警覺，若伴有反復(fù)咳嗽，氣急、心悸，就應(yīng)考慮食管裂孔疝及胃食管返流的可能。明確診斷常用的輔助檢查方法有胃鏡及X光上消化道鋇餐檢查，胃鏡檢查可以明確是否存在反流性食管炎及其嚴(yán)重程度；并排除其它病變?nèi)缡彻苜S門部惡性腫瘤等，是比較好的檢查手段。五、如何治療食管裂孔疝并非所有的食管裂孔疝都需要手術(shù)治療，無癥狀或癥狀很輕的食管裂孔疝，通常不需要治療。由于食管裂孔疝的癥狀主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此治療基本上與反流性食管炎相似，通過藥物控制胃食管反流促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌，當(dāng)內(nèi)科藥物治療無效時，則考慮手術(shù)治療，當(dāng)然術(shù)前還需要通過食道測酸及測壓的檢查來明確手術(shù)指征。手術(shù)治療分為兩個方面，修補(bǔ)食管裂孔和抗返流手術(shù)，臨床上叫食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)及胃底折疊術(shù)。目前通過微創(chuàng)技術(shù)可以成功的完成手術(shù)，即腹腔鏡下食管裂孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，這種方式只需要四個0.5～25px的小切口即可，通過人工合成材料的置入來修補(bǔ)食管裂孔或薄弱，并同時在腹腔鏡下完成胃底折疊術(shù)達(dá)到治療目的。由于微創(chuàng)的優(yōu)勢，患者術(shù)后恢復(fù)較快，一般三、四天就可以恢復(fù)到可以進(jìn)食并離院回家。2016年06月23日
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姚琪遠(yuǎn)主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 肥胖與疝外科 一些“常見”的癥狀，你重視了嗎？70多歲的劉老太太半年前來我院門診，告訴我們她有反復(fù)的反酸、噯氣、中上腹燒樣痛20多年了，一直以為是胃病，長期服藥但時好時壞。最近更是癥狀加重，反酸引起了慢性咳嗽，進(jìn)食后出現(xiàn)梗阻感，嚴(yán)重影響生活。在我們的建議下她做了胃鏡、消化道鋇餐及24小時食管PH值測定等檢查，才找到了病癥的“罪魁禍?zhǔn)住保瓉硭加袊?yán)重的胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝。在順利做完微創(chuàng)手術(shù)后，劉老太太恢復(fù)良好，各種不適的癥狀基本消失，也不用再經(jīng)常服用胃藥了。這樣的病例并不少見，一些常見的癥狀，例如：燒心、反酸、噯氣、胸痛甚至吐酸水、聲音嘶啞、喉頭異物感、慢性咳嗽等等，癥狀時輕時重，經(jīng)常被患者忽視。而當(dāng)這些癥狀長期治療效果不佳時，應(yīng)該警惕胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的存在。什么是胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝？為什么會出現(xiàn)這類疾?。课甘彻芊戳鞑。℅ERD）是指由于胃內(nèi)容物反流到食管所引起的不適癥狀和/或相關(guān)并發(fā)癥。在正常情況下胃食管之間有“單向閥門”的存在，能抵抗胃內(nèi)容物的反向流動。但當(dāng)這一正常機(jī)制遭到破壞時，或存在胃食管蠕動動能異常時就會出現(xiàn)反流癥狀。正常情況下膈肌上的食管裂孔剛可容納食管通過，如果各種原因引起食管裂孔擴(kuò)大，腹腔內(nèi)壓力大于胸腔，都可使胃、網(wǎng)膜乃至其他的腹腔臟器進(jìn)入胸腔內(nèi)。就稱為食管裂孔疝。食管裂孔的擴(kuò)大引起了正常解剖關(guān)系的破壞也有可能導(dǎo)致胃食管反流，引起反流性食管炎，少數(shù)情況下疝入的臟器還會發(fā)生嵌頓，出現(xiàn)類似心絞痛的狀況，甚至引起胃出血及壞死穿孔。食管裂孔疝有哪些類型？了解食管裂孔疝的分型對于是醫(yī)生對其診斷及治療至關(guān)重要的。食管裂孔疝一般可分為三種類型：Ⅰ型為滑動型食管裂孔疝（滑疝），約占所有患者的70%-90%，此類疝的腹段食管及胃起始部上移入胸腔，疝可上下滑動。 Ⅱ型為食管旁疝，較少見，食管及胃起始部仍處于正常位置，而胃經(jīng)擴(kuò)大的食管裂孔薄弱處疝入胸腔；Ⅲ型為混合型，同時存在Ⅰ、Ⅱ型疝的表現(xiàn)，滑疝后期大多會發(fā)展成為混合型疝。胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝有哪些臨床表現(xiàn)？除了一些先天性的患者外，大部分的胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝見于中老年患者。較小的食管裂孔疝患者早期可以沒有癥狀，疝漸增大后引起進(jìn)食后的梗阻感；部分患者出現(xiàn)比較明顯的胃食管反流表現(xiàn)。胃食管反流典型的癥狀是燒心、反酸、噯氣、胸骨后疼痛等；有時出現(xiàn)一些不典型表現(xiàn)如：吐酸水、陣發(fā)性咳嗽、聲音嘶啞、喉頭異物感等，易與其他疾病相混淆；嚴(yán)重的還會出現(xiàn)哮喘及吸入性肺炎；另外如有嚴(yán)重的反流導(dǎo)致食管潰瘍的還會引起嘔血、黑便等消化道出血的表現(xiàn)。當(dāng)Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝疝發(fā)生嵌頓時會導(dǎo)致疝內(nèi)容物的壞死，進(jìn)而出現(xiàn)胸痛加重、腹痛、嘔血、黑便等嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。怎樣確定是否患有胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝？由于患者的癥狀輕重不一且常常沒有典型的表現(xiàn)，胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的診斷需要依靠一些輔助檢查來與其他一些疾病鑒別。胃鏡、上消化道鋇餐、及24小時食管PH值檢測是用來診斷胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的必備檢查。其他一些如食管測壓和胃排空檢查以及一些心肺疾病的檢查等也用來和其他一些疾病做鑒別。胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝有什么危害?任何疾病都應(yīng)針對病因治療，當(dāng)忽視胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的存在時，往往患者的癥狀無法緩解或無法減少藥物服用量，加重患者本人及社會負(fù)擔(dān)。長期的胃食管反流會反復(fù)的破壞食管粘膜，有嚴(yán)重的食管炎甚至癌變的風(fēng)險，而Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝發(fā)生嵌頓時會導(dǎo)致疝內(nèi)容物的壞死，造成出血或胃腸穿孔等嚴(yán)重結(jié)果。胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝該如何治療？1．內(nèi)科治療大多數(shù)胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的患者癥狀輕微，可通過內(nèi)科治療來控制和緩解癥狀，不需手術(shù)。但停藥后復(fù)發(fā)率較高，部分患者需終身治療。內(nèi)科治療包括：1）改變生活習(xí)慣：改變飲食習(xí)慣：減少脂肪攝入、避免大塊食物、減少刺激胃酸分泌和反流的食物如：酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物、薄荷等戒煙減肥進(jìn)食后三小時內(nèi)避免睡眠，進(jìn)食后多活動睡眠時抬高床頭減輕工作壓力2）服用制酸藥物大多數(shù)患者可通過制酸藥物來減輕或控制反流癥狀。常用的藥物為H2受體阻滯劑如：雷尼替丁、法莫替丁等及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如：奧美拉唑、埃索美拉唑等。3）食管和胃動力藥部分患者食管功能檢查發(fā)現(xiàn)食管胃排空能力下降，此時可加用嗎丁啉等以增強(qiáng)食管和胃動力以緩解癥狀。2．外科手術(shù)治療1）手術(shù)適應(yīng)癥： 如下四種情況需要手術(shù)治療有疝嵌頓可能Ⅱ、Ⅲ型（旁疝及混合型）：嚴(yán)重影響生活、經(jīng)內(nèi)科治療無效的Ⅰ型疝（滑疝） 已出現(xiàn)返流的嚴(yán)重并發(fā)癥及食道外反流者：有食管潰瘍的食管炎返流所致的食管狹窄食管粘膜損傷導(dǎo)致嚴(yán)重出血出現(xiàn)食道外反流者，如：慢性咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎等 Barrett食管，抗返流手術(shù)后可減少惡性變的發(fā)生率 2）手術(shù)方法選擇胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的手術(shù)方法很多，但無論是經(jīng)胸還是經(jīng)腹手術(shù)、傳統(tǒng)的開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，都應(yīng)包括修補(bǔ)松弛的食管裂孔，延長并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣機(jī)制幾個步驟。由于食管裂孔周圍的解剖特點，目前腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)已成為治療疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，這種手術(shù)方式創(chuàng)傷小，修補(bǔ)效果好，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，已被國內(nèi)外醫(yī)師廣泛接受。華山醫(yī)院外科自2005年以來以腹腔鏡這一微創(chuàng)技術(shù)治療了眾多食道反流及食管裂孔疝的病人，手術(shù)有效率在95%以上，取得了較好的治療效果。并長期開展病人的宣教工作，2012年4月17日上午8：30到11：30再次在醫(yī)院六號樓四樓會議室舉行微創(chuàng)治療食管裂孔疝、食道反流、造口旁疝、切口疝及腹股溝疝的宣教活動。姚琪遠(yuǎn)教授專家門診：周四上午及周四下午微創(chuàng)及疝與腹壁?？崎T診：周二、周三下午，周四上午2012年03月23日7004
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