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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 食管裂孔疝Zhuang-Ting Fang, MD, MSPH——張毓文(譯),張曉慶(審校)基礎(chǔ)知識概述·食管裂孔疝指胃的一部分通過食管裂孔隔膜突出入胸腔?！び糜诜乐刮竷?nèi)容物反流的食管下括約肌功能受損，導(dǎo)致患者誤吸風(fēng)險增高。因此，圍術(shù)期患者可能出現(xiàn)以下情況 ——吸入性局限性肺炎 ——吸入性肺炎（延遲反應(yīng)）·食管裂孔疝病人多因胃食管反流病（GERD）接受治療。術(shù)前癥狀控制不佳患者誤吸風(fēng)險增加。流行病學(xué)發(fā)病率·隨年齡增加而增加：<40歲患者約10%，>70歲患者約70%?！げB(tài)肥胖發(fā)生率增高患病率食管裂孔疝較常見；30%患者上消化道影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)活動性食管裂孔疝。病狀行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者，約24%主訴術(shù)后不適。死亡率高齡患者因合并癥及外科手術(shù)并發(fā)癥死亡率升高（約為2.4%）。病因/危險因素·食管裂孔疝可分為先天性及獲得性·獲得性食管裂孔疝發(fā)病因素： ——隨年齡增長，肌肉張力減弱 ——女性，孕期可致腹內(nèi)壓增高 ——肥胖腹內(nèi)壓增高 ——低纖飲食引起的長期便秘 ——腹水病理生理·食管下括約肌（LES）上端位于膈肌裂孔膜內(nèi)，下端正常位于腹腔內(nèi)。LES被食管韌帶固定在腹腔。胃賁門及食管遠(yuǎn)端被此結(jié)構(gòu)分隔，防止胃內(nèi)容物反流入食管?！な彻芰芽尊薹謨煞N類型 ——滑疝：胃及食管下端部分滑動入胸腔。此型最為常見。 ——食管周圍疝：食管及胃解剖定位正常，部分胃可通過裂隙。此型不常見，嵌頓后可導(dǎo)致疝出部分胃缺血?！な彻芰芽尊薨Y狀表現(xiàn)為GERD。也可表現(xiàn)為類似心絞痛的胸痛。食管裂孔疝引起GERD由以下因素導(dǎo)致 ——吞咽時胃液通過疝反流入食管。 ——食管裂孔處收縮導(dǎo)致胃進(jìn)入LES及隔膜之間· 任何引起腹內(nèi)壓急劇升高的因素都會使得LES張力升高?！?糖尿病胃輕癱及胃潰瘍可使得胃排空延遲，引起存在食管裂孔疝的患者癥狀加重。· 凡延遲胃排空的藥物如阿片類、β受體阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抑酸藥三氧化鋁可引起食管裂孔疝患者誤吸風(fēng)險增高。麻醉原則·麻醉管理目標(biāo)是避免誤吸；誘導(dǎo)前需充分考慮采取合適的技術(shù)?！ら_放性或腹腔鏡下胃底折疊術(shù)可用于治療食管裂孔疝。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃底折疊術(shù)可減少患者術(shù)后疼痛及住院天數(shù)，利于患者更快的恢復(fù)工作，同時可起到減小切口的美容效果。缺點包括癥狀復(fù)發(fā)、吞咽困難、手術(shù)失敗及胃脹不適增加。術(shù)前評估癥狀·消化不良、上腹痛、惡心嘔吐、反胃及胸痛。合并心血管疾病患者在GERD治療開始前需排除心源性胸痛?！ぢ苑戳髡`吸可表現(xiàn)為泛酸、或突發(fā)嗆咳喘息。病史燒心癥狀/體征嚴(yán)重胃酸返流患者上腹部柔軟。治療史胃底折疊術(shù)失敗藥物· H2受體拮抗劑：減少胃酸分泌量同時提高胃液PH值?！?質(zhì)子泵抑制劑為GERD最有效治療藥。減少壁細(xì)胞分泌氫離子，提高胃液PH值· 抑酸劑：通常提高胃液PH值，但同時增加胃容量?！?胃復(fù)安：促進(jìn)胃排空，增加LES張力，為一種止吐劑。不影響胃液PH值。診斷實驗室檢查· 全血細(xì)胞計數(shù)，電解質(zhì)，尿常規(guī)及肌酐· 懷疑誤吸者需胸部X線檢查。· 鋇劑造影· 胃鏡檢查合并器官功能障礙· GERD· 慢性誤吸延遲手術(shù)條件飽胃患者擇期手術(shù)應(yīng)該推遲。分型· 滑動疝（I型）· 食管周圍疝（II型、III型及IV型）治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥· GERD治療藥需持續(xù)應(yīng)用至術(shù)前。· 抑酸劑可快速減少胃酸，但可導(dǎo)致胃容積輕度增加。· 胃復(fù)安可用于減少胃容積。知情同意注意事項誤吸風(fēng)險術(shù)中管理麻醉選擇· 全身麻醉，予快速氣管內(nèi)插管控制氣道（快速誘導(dǎo)）可避免胃內(nèi)容物反流入口咽或肺。如考慮存在困難氣道，需在誘導(dǎo)前插管（清醒纖支鏡插管）?！?面罩加壓通氣及喉罩為全麻禁忌。· 最低肺泡有效濃度，避免過度吸入導(dǎo)致的反射消失及誤吸。· 必要時可考慮應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜復(fù)合區(qū)域麻醉。監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)ASA監(jiān)測誘導(dǎo)/氣道管理· 需備好吸引器確保隨時可用?！?非困難氣道、有癥狀食管裂孔疝患者予快速順序誘導(dǎo)。需盡管快速控制氣道，但仍需等待誘導(dǎo)藥物及肌松藥充分起效以避免咳嗽、嗆咳反射（會將胃內(nèi)容物嘔出）?！?誘導(dǎo)應(yīng)用司可林1.5 mg/kg或羅庫溴銨1–1.2 mg/kg及誘導(dǎo)劑包括丙泊酚、硫噴妥鈉及依托咪酯。· Sellick’s手法（誘導(dǎo)時壓迫環(huán)狀軟骨）用于堵閉食管避免胃內(nèi)容物反流入口咽及肺。· 患者取反特倫伯格位減少被動反流（重力）?！?需準(zhǔn)備不同型號氣管導(dǎo)管及喉鏡便于快速插管。維持· 氣管插管后留置胃管便于引流胃內(nèi)容物直至手術(shù)結(jié)束?！?采用短效麻醉藥維持麻醉便于快速蘇醒· 慎用非去極化肌松劑，避免術(shù)后肌肉松弛。拔管/緊急事件· 吸引時移除胃管· 使用肌松劑者需確定肌松完全恢復(fù)或被拮抗?！?患者完全清醒后才能拔除氣管導(dǎo)管以保護(hù)氣道?！?患者取反特倫伯格位減少被動反流?！?預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。術(shù)后護(hù)理床位管理取決于外科手術(shù)、患者合并癥及術(shù)中情況。如懷疑肺部誤吸，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)防治呼吸功能衰竭及缺氧藥物/實驗室檢查/會診需謹(jǐn)慎選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，因其會延遲胃排空及引起嘔吐、反流（過度鎮(zhèn)靜）。合并癥· 圍術(shù)期誤吸：予支持治療包括口咽吸引、氣管插管保護(hù)氣道、維持氧供，嚴(yán)重病人需機(jī)械通氣行纖支鏡檢查及肺灌洗術(shù)?！?胃折疊術(shù)并發(fā)癥包括氣胸、胃食管肝臟受傷、出血及感染。參考文獻(xiàn)1. Schieman C, Grondin SC. Paraesophageal hernia: Clinical presentation, evaluation, and managementcontroversies. Thorac Surg Clin. 2009;19(4): 473–484.2. Koerber JP, Roberts GE, Whitaker R, et al. Variation in rapid sequence induction techniques: Current practice in Wales. Anesthesia. 2009;64(1):54–59.3. Neumann L, Poulton B, Ridley S. Life-threateningcomplications of hiatus hernia. Anaesthesia. 1999;54(1):93–94.另可見（標(biāo)題、索引、電子閱讀設(shè)備）· 胃食管反流病· 誤吸編碼ICD9·553.3 膈疝未提及梗阻和壞疽·553.3 食管裂孔疝ICD10K44.9 膈疝無梗阻和壞疽臨床要點· 確診食管裂孔疝患者圍術(shù)期需加強(qiáng)護(hù)理減少誤吸風(fēng)險。· 誤吸可導(dǎo)致致命性局限性肺炎或吸入性肺炎。· 需進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動圖檢查者食道破裂風(fēng)險增加。2020年01月03日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 呃，咽喉反流性疾病呢，診斷了以后呢，我們可以也可以采取藥物治療，那我們常常用的藥物無非就是三種一種呢，就是恩質(zhì)子泵抑制劑也就PPI呃，就比如說奧美拉唑啊，經(jīng)常大家可以治熟悉的一些奧美拉唑，這種藥呢，一制酸的這個胃酸的呃，生成還有呢，HR受體桔抗劑，比如說法莫替丁啊，這些藥還有促進(jìn)胃動力的一些藥物就是說嗎丁啉等等，以前我們經(jīng)常廣告聽到馬丁靈恩增強(qiáng)胃動力，那這種藥呢，治療了以后呢，呃病人會有一個好的一個那個癥狀減輕的一個過程，當(dāng)然這種藥用藥呢，時間確實也比較長，有的呢，呃用到三個月。 用了六個月甚至用到一年的大家呢，要有耐心，只這個。2019年09月21日9734
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 咽喉反流性疾病，雖然發(fā)生在耳鼻喉科，但是呢，隨著我們呢，跟消化科消化，特別是消化外科之間的一些呃，聯(lián)合研究呢，顯示有些病人呢，呃，特別是一些呃，頑固的反復(fù)發(fā)生的這種病人呢，可以去經(jīng)過檢測NAAPH值的檢測咽腔的發(fā)現(xiàn)他是咽喉反流性疾病呢，呃，我們可以考慮呢，找找原因，其中一個原因就是那個裂孔疝就是為呃。 微燕呢出來的裂孔疝蓬蓬的裂孔疝是不是又有松弛了，那我們進(jìn)行胃胃底的一個折疊裂孔疝的修補(bǔ)，通過這種外科的方法呢，從根本上解決呃，這個胃酸反流的發(fā)生，所以外科治療也是嗯，咽喉反流及疾病治療的一種方法。2019年09月21日1140
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 66歲的段阿姨兩年來吃不好睡不著，10個月瘦了14斤，胸痛，身上沒勁，貧血，臉色發(fā)白都是因為食管裂孔疝。近日，在南開大學(xué)附屬天津市南開醫(yī)院胃腸疝外科接受微創(chuàng)手術(shù)治療，解決長期的病痛折磨。南開醫(yī)院胃腸疝外科張楠 元海成主任表示，食管裂孔疝是會“偽裝的”貧血，反酸，胸痛，咳嗽，哮喘，胸悶，吞咽困難，嘔吐等等，患者如出現(xiàn)相應(yīng)癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。腫瘤？血液??？都不是段阿姨今年66歲，她這兩年來過得非常累。這還要從兩年前說起。她開始做家務(wù)時胸口有點隱隱的疼痛，而且有些反酸，燒心，始終有種說不出來的難受。擦玻璃，拖地都覺得胸悶堵得慌。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了胃鏡檢查，結(jié)果提示是淺表性胃炎，食管裂孔疝，查血常規(guī)提示貧血，醫(yī)生配了一些抑酸藥讓她回家吃，并提示疝一般引發(fā)反酸較重，出現(xiàn)貧血的不多，加上體重有減輕，醫(yī)生再三囑咐得住院查全腹CT、結(jié)腸鏡、腫瘤標(biāo)志物等等，得排除腫瘤問題，及血液病情況。段阿姨吃了一段時間，癥狀并沒有徹底好轉(zhuǎn)。這時，她的家人開始害怕了，家里的氣氛很凝重，老伴吃不下、睡不好而產(chǎn)生的焦躁不安的情緒，讓段阿姨覺得也很緊張，擔(dān)心自己得了不好的病，情緒十分低落，忌諱就醫(yī)了。食管周圍的一個洞，是食管裂孔疝就在段阿姨一籌莫展的時候，鄰居介紹她來到南開大學(xué)附屬南開醫(yī)院，找到胃腸疝外科張楠和元海成主任。元主任聽了她的描述并查看病歷，詢問道：“你是不是覺得活動后胸悶、心慌、燒心、有時會反酸？”段阿姨連連點頭。元主任結(jié)合胃鏡檢查告訴她，這不是腫瘤、不是血液病，也不是不好的病，有可能是一個食管周圍的“洞”造成的，叫做食管裂孔疝，你的疝比較大，存酸水太多，時間長，局部粘膜有小糜爛、潰瘍，慢性失血導(dǎo)致的貧血，做一個微創(chuàng)手術(shù)就行了。無獨有偶，當(dāng)天來找元主任看病的還有一位78歲鄭大爺。他是3年前開始出現(xiàn)了反酸、燒心的感受，睡覺時能嗆醒，不敢吃東西，吃不對就吐酸水了，孩子們擔(dān)心死了，到處就醫(yī)，在消化科看了很久的胃食管返流病。每天胃藥都要當(dāng)飯吃，哪天如果停藥了，第二天肯定犯病。胃藥越吃越多，體重卻下降的厲害，7個月來，直降了24斤。由于長期的反流，導(dǎo)致食管都被灼傷引起了反流性食管炎，連咽喉都經(jīng)常紅腫發(fā)炎，疼得難受。因為年齡大了，家屬也擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，但是鄭大爺實在太痛苦了，說死也要做手術(shù)，也來到了南開醫(yī)院元主任每周一的疝外科專家門診求助。元主任判斷這和段阿姨的病是同一種病，講解了微創(chuàng)手術(shù)的方法和恢復(fù)情況，家屬打消了顧慮，選擇了手術(shù)。微創(chuàng)徹底的恢復(fù)食管裂孔的生理狀態(tài)，效果可靠，損傷小元海成副主任為兩位患者分別做了腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊手術(shù)，果然都在術(shù)中看到食管裂孔疝。鄭大叔的裂口有4×3cm，而孫阿姨的裂口達(dá)到了5×4cm。元主任通過手術(shù)，都把裂孔給修補(bǔ)好了，并做了抗反流瓣。孫阿姨說，剛做完手術(shù)，復(fù)蘇室時就覺得食管清涼了，不燒，不悶了。元海成副主任解釋，食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。這些患者的食管的下端和胃穿過膈肌，進(jìn)入了胸腔，占了心臟和肺臟的空間，所以活動會有胸疼和胸悶，胃上口閥門松了，跑偏了，就會反酸，如果酸水存到疝入的胃囊里，不流動時間久了，就把胃內(nèi)膜給泡壞了，泡破了，就會滲血，出現(xiàn)貧血。而問題就出在這個地方，由于膈肌的部分缺損和食管下端括約肌的松弛，導(dǎo)致本應(yīng)該在腹腔的胃，胸腔來。所以，段阿姨一旦吃了食物，就會使得在上腹腔的胃的體積變大。上腹腔的胃體積變大后，就會壓迫到心臟、肺等上腹腔的臟器，導(dǎo)致心里堵得慌。而孫阿姨睡覺的時候喜歡往右偏，是因為這樣會減少胃壓迫其他臟器的壓力，人也會覺得舒服一些。當(dāng)手術(shù)完成后，所有的臟器回歸本來該有的位置，段阿姨也就不會再出現(xiàn)胸悶的癥狀了，以后吃飯也不會有堵著下不去的現(xiàn)象了。胃上口閥門收緊了，就不反酸了，胃壁的炎癥復(fù)位后就逐漸愈合了，術(shù)后2周，段阿姨的貧血從7g升到13g了，恢復(fù)正常了，也有了體力。2019年07月23日2734
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 尊敬的患友朋友們：天津市南開醫(yī)院胃腸疝外科針對患友的擔(dān)心，將術(shù)式優(yōu)化，不再讓患者糾結(jié)吞咽困難而不做抗反流手術(shù)總結(jié)南開醫(yī)院19年的1000例經(jīng)驗，相關(guān)并發(fā)癥我深思后總結(jié)出吞咽困難解決方案：追求解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的統(tǒng)一食管裂孔關(guān)閉過緊+抗反流瓣折疊過緊=吞咽困難原有的觀點：（腹腔鏡治療胃食管反流病1.0時代）1盡可能縮小食管裂孔（就怕不緊反流），后果就是術(shù)后早期的吞咽困難。2抗反流瓣全折疊Nissen=緊箍咒我們的觀點：a.用不可吸收的Prolene線間斷縫合3針，松弛食管仍有1cm的空間，要預(yù)留吞咽時食管擴(kuò)張生理空間（秦氏空間法），此空間還需進(jìn)一步的量化；b.選擇部分折疊；c.術(shù)前要評估患者的進(jìn)食習(xí)慣，術(shù)前培養(yǎng)小口吞咽。目前本中心進(jìn)入腹腔鏡治療胃食管反流病2.0時代有區(qū)別于其他醫(yī)院，其他醫(yī)生經(jīng)過改進(jìn)手術(shù)方式后，目前完成我新術(shù)式的患者50例，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率為0，所以我有信心在這里告訴患友朋友們，不要怕吞咽困難而不選擇手術(shù)，你選擇我們中心給你一個滿意的效果。不是所有醫(yī)生都是專科醫(yī)生；不是所有醫(yī)生都有感同身受的思考；不是所有醫(yī)生都是海成醫(yī)生。追求解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的統(tǒng)一改進(jìn)的、規(guī)范的腹腔鏡胃底折疊術(shù)是不會出現(xiàn)吞咽困難的2019年07月22日2092
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 總結(jié)南開醫(yī)院19年的1000例經(jīng)驗，相關(guān)并發(fā)癥我深思后總結(jié)出吞咽困難解決方案：追求解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的統(tǒng)一食管裂孔關(guān)閉過緊+抗反流瓣折疊過緊=吞咽困難原有的觀點：（腹腔鏡治療胃食管反流病1.0時代）1盡可能縮小食管裂孔（就怕不緊反流），后果就是術(shù)后早期的吞咽困難。2抗反流瓣全折疊Nissen=緊箍咒我們的觀點：a.用不可吸收的Prolene線間斷縫合3針，松弛食管仍有1cm的空間，要預(yù)留吞咽時食管擴(kuò)張生理空間（秦氏空間法），此空間還需進(jìn)一步的量化；b.選擇部分折疊；c.術(shù)前要評估患者的進(jìn)食習(xí)慣，術(shù)前培養(yǎng)小口吞咽。目前本中心進(jìn)入腹腔鏡治療胃食管反流病2.0時代有區(qū)別于其他醫(yī)院，其他醫(yī)生經(jīng)過改進(jìn)手術(shù)方式后，目前完成我新術(shù)式的患者50例，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率為0，所以我有信心在這里告訴患友朋友們，不要怕吞咽困難而不選擇手術(shù)，你選擇我們中心給你一個滿意的效果。不是所有醫(yī)生都是?？漆t(yī)生；不是所有醫(yī)生都有感同身受的思考；不是所有醫(yī)生都是海成醫(yī)生。追求解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的統(tǒng)一改進(jìn)的、規(guī)范的腹腔鏡胃底折疊術(shù)是不會出現(xiàn)吞咽困難的2019年07月22日2204
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劉殿剛主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 我們說的賁門撕裂這一很難控制的出血情況，多是由于劇烈嘔吐造成賁門粘膜撕裂引起的。此位置為食管和胃結(jié)合部，血供豐富，操作空間狹窄，控制止血困難。今就診病人沒有喝酒劇烈嘔吐的情況而胃鏡發(fā)現(xiàn)賁門撕裂，有滲血，好在內(nèi)鏡下止血成功。但此出血原因與食管裂孔疝和反流相關(guān)。該病人屬于食管裂孔疝中的食管旁疝。疝引起胃食管結(jié)合部松弛，抗反流屏障破壞，造成食管下端，也就是胃食管結(jié)合部粘膜容易受到損傷，位置較深容易出現(xiàn)受損粘膜位置出血。除此之外，食管旁疝還可引起上腹疼痛、吞咽困難、惡心干嘔、胃潰瘍穿孔或出血以及心肺受壓迫等癥狀。對于這位病人，待其病情穩(wěn)定后考慮給予食管裂孔疝修補(bǔ)來重建抗反流屏障徹底解決這問題。對于大多數(shù)病人，我們傾向于使用腹腔鏡食管旁疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)的流程可總結(jié)為完全分離縱隔疝囊并復(fù)位內(nèi)容物、松動食管將胃食管連接部重新復(fù)位到腹腔內(nèi)、穩(wěn)定閉合膈肌腳、行胃底折疊術(shù)、將胃固定至腹壁。我們這種手術(shù)方式可以有效緩解食管旁疝引起的癥狀，同時死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率比較低。一項國外的回顧性研究顯示，662例行擇期腹腔鏡食管旁疝修補(bǔ)術(shù)的病人中，30天內(nèi)死亡的比例為1.7%。并且由于實施了胃底折疊術(shù)，所以由術(shù)中膈腳大范圍剝離導(dǎo)致的術(shù)后胃食管反流風(fēng)險也大大降低，還可以消除疝復(fù)發(fā)時可能出現(xiàn)的癥狀。還有更為重要的一點，由于我們將胃固定至腹壁，所以術(shù)后胃再次疝入胸腔的風(fēng)險也大大降低了。就診方式：出診時間：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 功能胃腸疾病、減重與代謝外科每周四專家門診好大夫網(wǎng)站：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普通外科 劉殿剛2019年07月20日18768
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李英儒副主任醫(yī)師 中山六院 胃腸、疝與腹壁外科 對于40歲的白領(lǐng)來說，正是處于事業(yè)巔峰期，家庭與事業(yè)雙豐收的時候。但是，林先生卻開心不起來，原因是一加班或者工作繁忙，吃飯不定時，胃就容易鬧“革命”，反酸、燒心是常有的事。最近又由于頻于應(yīng)酬，發(fā)作次數(shù)越來越多，而且晚上睡覺一躺下來，馬上燒心。林先生這幾個月又因為工作特別忙，就當(dāng)胃炎拿點胃藥吃，但老是反反復(fù)復(fù)斷不了根。 這是為什么呢？ 林先生后來到我診室來，檢查了個胃鏡，提示了食道裂孔疝。 什么？食道裂孔疝？這是什么病？?。X補(bǔ)黑人問號圖）食道裂孔疝是什么?。? 要了解食道裂孔疝是什么病，首先要知道一些基本知識。膈肌是分隔人體胸腔與腹腔的一堵墻，但不是密不透風(fēng)的墻。其中有三個孔，連通胸腔與腹腔，分別有食道、主動脈、下腔靜脈通過。正常情況下這三個孔都很嚴(yán)實的，不會過于寬松。 由于腹腔的壓力大于胸腔壓力，當(dāng)食道裂孔松弛的時候，腹腔里的內(nèi)容物就會向胸腔突出，最常見就是胃底，也就會形成我們說的食道裂孔疝了。 食道裂孔疝有哪些癥狀呢？ 最常見就是反酸、燒心、胸痛、打嗝、噯氣、咳嗽，甚至慢性咽炎、哮喘等。長期的反酸，會燒壞食管，有部分病人會發(fā)生Barrett食管，也就是食道癌的前身。 如何治療食道裂孔疝？ 手術(shù)是治療食道裂孔疝的有效手段。眾所周知，食道是堿性環(huán)境，胃是酸性環(huán)境。食道之所以能保持堿性環(huán)境，其實就是因為食道裂孔處有“一扇門”，關(guān)閉得很嚴(yán)實，胃酸不能倒流。但是，對于食道裂孔疝病人，這扇門松了，關(guān)不住胃酸了，就會倒流至食道。癥狀大多數(shù)就像本文剛開始介紹林先生的那樣，平躺的時候就燒得更嚴(yán)重。 因此，要重新把這扇門關(guān)好，必須要通過手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)是開刀的，或者開胸，或者開腹，創(chuàng)傷都很大，病人恢復(fù)慢?，F(xiàn)在更多的是采用微創(chuàng)的方法，通過腹壁打5個小孔，在腹腔鏡下縫合食道裂孔，放上補(bǔ)片（打補(bǔ)丁），再根據(jù)病人食道的壓力情況，選擇胃底折疊的方式。經(jīng)過幾年的病例積累和隨訪證明，微創(chuàng)的手術(shù)方式是可行、可靠的。 對于本文剛開始介紹的林先生，作者給出的建議就是進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。類似癥狀的人群很多，但大多數(shù)都沒引起足夠的重視。因此，必須重視食道裂孔疝的診治。2019年07月13日2889
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劉殿剛主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 今天我們要介紹的食管裂孔疝，之所以形容它隱匿，是因為其屬于腹腔內(nèi)疝，并不如大部分的疝氣位于體表易于發(fā)現(xiàn)。并且食管裂孔疝也往往是在對其他疾病進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查或影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的。疝氣：體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝。在介紹食管裂孔疝之前，我先簡要講解一下相關(guān)部位的解剖知識。我們胸腔和腹腔之間有一層扁平肌肉分隔，叫膈肌，食管由胸腔縱行向下穿過膈肌上的食管裂孔進(jìn)入腹腔。正常情況下食管裂孔剛好可容納食管通過。食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)容物通過膈的食管裂孔所形成的疝。食管裂孔疝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。其中Ⅰ型稱作滑動疝，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型統(tǒng)稱為食管旁疝。如上圖所示，最上方為正常解剖，左下角為滑動疝，右下角為食管旁疝。如果有讀者認(rèn)為這么隱匿的疝一定沒有太大影響，那就大錯特錯了。就是這么一種隱匿的疝，有時卻可致命。臨床表現(xiàn)Ⅰ型（滑動疝）：較小的滑動疝通常無癥狀，較大者有可能引起胃食管反流?。℅ERD），常見的癥狀是燒心、反流，食管外癥狀以及疾病后續(xù)的進(jìn)展我們不在本文講述。數(shù)據(jù)顯示50%-94%的GERD病人存在Ⅰ型（滑動疝）食管裂孔疝，足以見得Ⅰ型食管裂孔疝與GER的發(fā)生聯(lián)系多么緊密。食管旁疝：往往通過疝導(dǎo)致的機(jī)械問題而產(chǎn)生癥狀。引起胃扭轉(zhuǎn)時會導(dǎo)致上腹部疼痛、吞咽困難、惡心干嘔；疝囊嵌頓引起胃潰瘍可能進(jìn)一步導(dǎo)致潰瘍出血、穿孔，病程急且兇險；疝囊較大時壓迫心肺，導(dǎo)致胸悶、咳嗽、氣急、心悸。既然這種疝氣有可能導(dǎo)致兇險的并發(fā)癥，那我們就有必要對特定類型的食管裂孔疝進(jìn)行甄別和處理。治療滑動疝：對于無癥狀的滑動疝無需手術(shù)干預(yù)，有癥狀的滑動疝按GERD治療，包括生活方式的改變、藥物治療、手術(shù)治療（詳見如何治療胃食管反流病一期）食管旁疝：對于有癥狀的食管旁疝應(yīng)行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)。食管裂孔疝就簡單介紹到這里，要意識到這一隱匿的疝是許多疾病發(fā)生環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，不容小視。就診方式：出診時間：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 功能胃腸疾病、減重與代謝外科每周四專家門診好大夫網(wǎng)站：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普通外科 劉殿剛2019年07月11日12143
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