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王帥主治醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心 食管裂孔疝（Hital Hernia)定義為，部分胃囊（全胃甚至一段結(jié)腸、小腸）經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔。一般認(rèn)為本病的發(fā)病率東方人低于西方人。女性略多于男性。發(fā)病人群多集中于中、老年患者，而且發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長逐漸增加。食管裂孔疝在臨床上主要分為三型，Ⅰ型裂孔疝主要表現(xiàn)為反流癥狀，是否需手術(shù)治療取決于癥狀及食管炎的嚴(yán)重程度。Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝主要為胃疝入胸腔導(dǎo)致的機(jī)械性梗阻癥狀。由于Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝有能會(huì)發(fā)生致命性的并發(fā)癥，如胃絞窄、穿孔、梗阻、出血和呼吸方面的并發(fā)癥。普遍認(rèn)為對(duì)Ⅱ型和Ⅲ型疝，無論有無臨床癥狀，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)大體分為經(jīng)胸或經(jīng)腹兩種入路途徑。但由于食管裂孔疝發(fā)病的特殊位置導(dǎo)致采用傳統(tǒng)手術(shù)方式會(huì)造成手術(shù)視野難以暴露，手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且容易損傷膈肌影響呼吸循環(huán)功能。隨著微創(chuàng)治療概念的出現(xiàn)，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于治療各種食管良性疾病，并逐漸發(fā)揮出微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)，即視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)主要出現(xiàn)于20世紀(jì)中后期，手術(shù)的基本原則與開腹手術(shù)相似，包括修補(bǔ)食管裂孔疝、切除疝囊以及建立抗返流屏障等。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)良好的治療效果正逐漸被廣大手術(shù)醫(yī)師和患者所接受。適應(yīng)證、禁忌證一、手術(shù)適應(yīng)證1、食管裂孔疝分型為Ⅰ型合并中、重度反流性食管炎，內(nèi)科治療效果不佳；2、食管裂孔疝分型為Ⅱ型、Ⅲ型、巨大型食道裂孔疝（有1/3以上的胃進(jìn)入胸腔，包括其他臟器疝入胸腔）；3、合并有重度消化性食管炎、食管狹窄、出血、反復(fù)發(fā)作的吸人性肺炎、Barrett食管等。二、手術(shù)禁忌癥1、有嚴(yán)重的心肺疾病，不能耐受全麻者；2、難以糾正的凝血功能障礙者；3、有上腹手術(shù)史者(相對(duì)禁忌證)；4、食管縮短大于5cm；5、病人不能配合手術(shù)或無手術(shù)意向。術(shù)前準(zhǔn)備一、常規(guī)準(zhǔn)備1、術(shù)前應(yīng)進(jìn)行胃鏡、上消化道造影、食管測(cè)酸、測(cè)壓等特殊檢查，評(píng)估手術(shù)情況。其余常規(guī)檢查同一般腹部手術(shù)；2、對(duì)于伴發(fā)的心肺等慢性疾病，術(shù)前給予相應(yīng)處理；3、術(shù)前三天停用影響食管運(yùn)動(dòng)和抑酸藥物；4、術(shù)前一天晚進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前6小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水；5、術(shù)前用藥：為使患者充分休息，減少緊張情緒，可于術(shù)前一天晚予以安定10mg肌注；6、術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備；術(shù)前下胃管及保留導(dǎo)尿。2013年01月19日
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姚琪遠(yuǎn)主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 肥胖與疝外科 一些“常見”的癥狀，你重視了嗎？70多歲的劉老太太半年前來我院門診，告訴我們她有反復(fù)的反酸、噯氣、中上腹燒樣痛20多年了，一直以為是胃病，長期服藥但時(shí)好時(shí)壞。最近更是癥狀加重，反酸引起了慢性咳嗽，進(jìn)食后出現(xiàn)梗阻感，嚴(yán)重影響生活。在我們的建議下她做了胃鏡、消化道鋇餐及24小時(shí)食管PH值測(cè)定等檢查，才找到了病癥的“罪魁禍?zhǔn)住?，原來她患有?yán)重的胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝。在順利做完微創(chuàng)手術(shù)后，劉老太太恢復(fù)良好，各種不適的癥狀基本消失，也不用再經(jīng)常服用胃藥了。這樣的病例并不少見，一些常見的癥狀，例如：燒心、反酸、噯氣、胸痛甚至吐酸水、聲音嘶啞、喉頭異物感、慢性咳嗽等等，癥狀時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)常被患者忽視。而當(dāng)這些癥狀長期治療效果不佳時(shí)，應(yīng)該警惕胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的存在。什么是胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝？為什么會(huì)出現(xiàn)這類疾??？胃食管反流?。℅ERD）是指由于胃內(nèi)容物反流到食管所引起的不適癥狀和/或相關(guān)并發(fā)癥。在正常情況下胃食管之間有“單向閥門”的存在，能抵抗胃內(nèi)容物的反向流動(dòng)。但當(dāng)這一正常機(jī)制遭到破壞時(shí)，或存在胃食管蠕動(dòng)動(dòng)能異常時(shí)就會(huì)出現(xiàn)反流癥狀。正常情況下膈肌上的食管裂孔剛可容納食管通過，如果各種原因引起食管裂孔擴(kuò)大，腹腔內(nèi)壓力大于胸腔，都可使胃、網(wǎng)膜乃至其他的腹腔臟器進(jìn)入胸腔內(nèi)。就稱為食管裂孔疝。食管裂孔的擴(kuò)大引起了正常解剖關(guān)系的破壞也有可能導(dǎo)致胃食管反流，引起反流性食管炎，少數(shù)情況下疝入的臟器還會(huì)發(fā)生嵌頓，出現(xiàn)類似心絞痛的狀況，甚至引起胃出血及壞死穿孔。食管裂孔疝有哪些類型？了解食管裂孔疝的分型對(duì)于是醫(yī)生對(duì)其診斷及治療至關(guān)重要的。食管裂孔疝一般可分為三種類型：Ⅰ型為滑動(dòng)型食管裂孔疝（滑疝），約占所有患者的70%-90%，此類疝的腹段食管及胃起始部上移入胸腔，疝可上下滑動(dòng)。 Ⅱ型為食管旁疝，較少見，食管及胃起始部仍處于正常位置，而胃經(jīng)擴(kuò)大的食管裂孔薄弱處疝入胸腔；Ⅲ型為混合型，同時(shí)存在Ⅰ、Ⅱ型疝的表現(xiàn)，滑疝后期大多會(huì)發(fā)展成為混合型疝。胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝有哪些臨床表現(xiàn)？除了一些先天性的患者外，大部分的胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝見于中老年患者。較小的食管裂孔疝患者早期可以沒有癥狀，疝漸增大后引起進(jìn)食后的梗阻感；部分患者出現(xiàn)比較明顯的胃食管反流表現(xiàn)。胃食管反流典型的癥狀是燒心、反酸、噯氣、胸骨后疼痛等；有時(shí)出現(xiàn)一些不典型表現(xiàn)如：吐酸水、陣發(fā)性咳嗽、聲音嘶啞、喉頭異物感等，易與其他疾病相混淆；嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)哮喘及吸入性肺炎；另外如有嚴(yán)重的反流導(dǎo)致食管潰瘍的還會(huì)引起嘔血、黑便等消化道出血的表現(xiàn)。當(dāng)Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝疝發(fā)生嵌頓時(shí)會(huì)導(dǎo)致疝內(nèi)容物的壞死，進(jìn)而出現(xiàn)胸痛加重、腹痛、嘔血、黑便等嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。怎樣確定是否患有胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝？由于患者的癥狀輕重不一且常常沒有典型的表現(xiàn)，胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的診斷需要依靠一些輔助檢查來與其他一些疾病鑒別。胃鏡、上消化道鋇餐、及24小時(shí)食管PH值檢測(cè)是用來診斷胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的必備檢查。其他一些如食管測(cè)壓和胃排空檢查以及一些心肺疾病的檢查等也用來和其他一些疾病做鑒別。胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝有什么危害?任何疾病都應(yīng)針對(duì)病因治療，當(dāng)忽視胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的存在時(shí)，往往患者的癥狀無法緩解或無法減少藥物服用量，加重患者本人及社會(huì)負(fù)擔(dān)。長期的胃食管反流會(huì)反復(fù)的破壞食管粘膜，有嚴(yán)重的食管炎甚至癌變的風(fēng)險(xiǎn)，而Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝發(fā)生嵌頓時(shí)會(huì)導(dǎo)致疝內(nèi)容物的壞死，造成出血或胃腸穿孔等嚴(yán)重結(jié)果。胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝該如何治療？1．內(nèi)科治療大多數(shù)胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的患者癥狀輕微，可通過內(nèi)科治療來控制和緩解癥狀，不需手術(shù)。但停藥后復(fù)發(fā)率較高，部分患者需終身治療。內(nèi)科治療包括：1）改變生活習(xí)慣：改變飲食習(xí)慣：減少脂肪攝入、避免大塊食物、減少刺激胃酸分泌和反流的食物如：酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物、薄荷等戒煙減肥進(jìn)食后三小時(shí)內(nèi)避免睡眠，進(jìn)食后多活動(dòng)睡眠時(shí)抬高床頭減輕工作壓力2）服用制酸藥物大多數(shù)患者可通過制酸藥物來減輕或控制反流癥狀。常用的藥物為H2受體阻滯劑如：雷尼替丁、法莫替丁等及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如：奧美拉唑、埃索美拉唑等。3）食管和胃動(dòng)力藥部分患者食管功能檢查發(fā)現(xiàn)食管胃排空能力下降，此時(shí)可加用嗎丁啉等以增強(qiáng)食管和胃動(dòng)力以緩解癥狀。2．外科手術(shù)治療1）手術(shù)適應(yīng)癥： 如下四種情況需要手術(shù)治療有疝嵌頓可能Ⅱ、Ⅲ型（旁疝及混合型）：嚴(yán)重影響生活、經(jīng)內(nèi)科治療無效的Ⅰ型疝（滑疝） 已出現(xiàn)返流的嚴(yán)重并發(fā)癥及食道外反流者：有食管潰瘍的食管炎返流所致的食管狹窄食管粘膜損傷導(dǎo)致嚴(yán)重出血出現(xiàn)食道外反流者，如：慢性咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎等 Barrett食管，抗返流手術(shù)后可減少惡性變的發(fā)生率 2）手術(shù)方法選擇胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的手術(shù)方法很多，但無論是經(jīng)胸還是經(jīng)腹手術(shù)、傳統(tǒng)的開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，都應(yīng)包括修補(bǔ)松弛的食管裂孔，延長并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣機(jī)制幾個(gè)步驟。由于食管裂孔周圍的解剖特點(diǎn)，目前腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)已成為治療疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，這種手術(shù)方式創(chuàng)傷小，修補(bǔ)效果好，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，已被國內(nèi)外醫(yī)師廣泛接受。華山醫(yī)院外科自2005年以來以腹腔鏡這一微創(chuàng)技術(shù)治療了眾多食道反流及食管裂孔疝的病人，手術(shù)有效率在95%以上，取得了較好的治療效果。并長期開展病人的宣教工作，2012年4月17日上午8：30到11：30再次在醫(yī)院六號(hào)樓四樓會(huì)議室舉行微創(chuàng)治療食管裂孔疝、食道反流、造口旁疝、切口疝及腹股溝疝的宣教活動(dòng)。姚琪遠(yuǎn)教授專家門診：周四上午及周四下午微創(chuàng)及疝與腹壁?？崎T診：周二、周三下午，周四上午2012年03月23日7004
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應(yīng)力陽主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 心臟外科 食管裂孔疝為小兒常見的疾病，常在嬰幼兒時(shí)期得到手術(shù)矯治，但小嬰兒手術(shù)矯治食管裂孔疝目前開展并不是很多，特別是<6月小嬰兒在國內(nèi)報(bào)告不多，現(xiàn)將我院開展小嬰兒食管裂孔疝相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。1材料和方法1.1 一般資料我院從2005年11月至2010年5月共收住<6月食管裂孔疝手術(shù)患兒共28例，其中男性患兒18例（18/28），女性10例（10/28），年齡1月~6月（平均3.3±1.6月），體重2.5~7.5kg（平均4.8±1.4kg），臨床表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐27例（27/28），其中吐咖啡樣液體15例，縱膈腫塊例（1/28）。患兒存在不同程度的營養(yǎng)不良，I度營養(yǎng)不良16例（16/24），II度營養(yǎng)不良8例（8/24），重度營養(yǎng)不良4例（4/24），其他合并癥如腹股溝斜疝2例（2/24），肺炎5例（5/24）。術(shù)前血紅蛋白81~144g/L（平均112.1±13.9 g/L），血清白蛋白35.0~47.8 g/L（平均39.7±4.5g/L）。28例患兒均在術(shù)前行食道胃消化道鋇劑、碘油或泛影葡胺造影，其中診斷滑疝共18例（18/24），混合疝7例（7/24），旁疝3例（3/24），28例患兒均存在胃食管返流。1.2 圍手術(shù)治療本組患兒術(shù)前行常規(guī)檢查，因患兒術(shù)前嘔吐頻繁，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)液支持治療，防止患兒出現(xiàn)脫水及水電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)前患兒重度營養(yǎng)不良且嘔吐頻繁者予以靜脈高營養(yǎng)及輸注血漿支持，改善患兒營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)應(yīng)激。貧血嚴(yán)重者在術(shù)前或術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液提高HB。術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室1~2天（平均1.1±0.2天），術(shù)后常規(guī)禁食，本組病人術(shù)后禁食2~4天（平均2.9±0.6天），患兒腸道功能恢復(fù)后改流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。術(shù)后7~11天（平均9.2±0.4天）拆線，術(shù)后9~12天（平均9.9±1.9天）出院。術(shù)后一周后部分患兒行食道胃造影，其他一部分患兒術(shù)后1月行食道胃造影。1.3 手術(shù)方法本組患兒均在全麻下經(jīng)腹行食道裂孔修補(bǔ)+抗返流術(shù)。分離下段食道周圍，暴露食道裂孔兩側(cè)膈肌腳，于7#絲線縫合膈肌，縮至通過一食指尖（約0.8~1cm），同時(shí)固定腹段食管3~4cm，分離胃大彎側(cè)血管，做抗返流術(shù)?？狗盗餍g(shù)14例患兒行Toupet術(shù)，即賁門后胃底270度固定術(shù)，將胃底從食道后拉至食管右側(cè)，胃底和胃后壁上部縫合于右膈肌腳上，再將食管右緣、左緣與胃底縫合。另外14例患兒行Dor術(shù)，即賁門前胃底固定術(shù)，將胃底松動(dòng)后拉至食管前面，縫合于食管腹段的左側(cè)壁和前壁上。2、結(jié)果 本組患兒無手術(shù)死亡，術(shù)后隨訪3月~5年，3例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率10.7%（3/28），復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后3月、4月、2年，3例病人均行二次手術(shù)矯治，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為食管裂孔撕裂，重新予以縫合食管裂孔，術(shù)后無再次復(fù)發(fā)。5例患兒術(shù)后進(jìn)食后出現(xiàn)腹瀉，糞常規(guī)及ARC無殊，予以補(bǔ)液支持后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后第10天出現(xiàn)腹瀉發(fā)熱，20次/天，ARC正常，術(shù)后20天出現(xiàn)腸梗阻，剖腹探查腸穿孔，壞死性小腸結(jié)腸炎，術(shù)后第30天自動(dòng)出院。27例患兒術(shù)后均無明顯嘔吐，營養(yǎng)指標(biāo)均明顯改善，體重術(shù)后明顯增加。3、討論3.1 診斷 根據(jù)患兒臨床癥狀體征及輔助檢查明確診斷?；薇憩F(xiàn)為頻繁嘔吐，吐咖啡樣液體，貧血，營養(yǎng)不良為主要表現(xiàn)。而旁疝多以貧血、頻繁呼吸道感染、黑便為主要表現(xiàn)?；純盒g(shù)前診斷均行食道胃上消化道造影明確診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、造影動(dòng)態(tài)觀察賁門位置是否在膈肌上方，進(jìn)入縱膈。b、胃體是否疝入胸腔，明確食管裂孔疝類型。c、胃鏡檢查觀察賁門位置及胃食管返流。3.2 手術(shù)指癥及時(shí)機(jī) 食管裂孔疝目前有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括避免應(yīng)用降低LES壓力的藥物、抗酸及保護(hù)胃粘膜藥的應(yīng)用、抑酸劑的應(yīng)用等等。一般非手術(shù)治療用于以胃食管返流為主的滑疝患兒，經(jīng)非手術(shù)治療后，胃食管返流減少，從而減輕癥狀。而手術(shù)治療包括以下幾個(gè)方面：1、非手術(shù)治療無效的滑疝；2、臨床癥狀嚴(yán)重的食管裂孔疝滑疝；3、旁疝或混合疝患兒。手術(shù)方法目前有經(jīng)腹手術(shù)治療和腹腔鏡手術(shù)治療。目前在成人食管裂孔疝治療主要通過腹腔鏡治療【1,2,3】。而對(duì)于手術(shù)年齡的選擇，一般選擇在6月后。目前對(duì)于<6月嬰兒是否手術(shù)治療目前存在爭(zhēng)議。因小嬰兒膈肌腳發(fā)育差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，部分學(xué)者認(rèn)為保守治療至6月后再行手術(shù)治療，手術(shù)效果好。但本組患兒均在<6月手術(shù)治療，患兒術(shù)前嘔吐頻繁，手術(shù)前均存在不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)中分離食管裂孔后兩側(cè)膈肌腳肌層組織少，發(fā)育差，旁疝患兒以右側(cè)膈肌發(fā)育不良多見，肌層組織薄弱，縫合后易撕裂，且旁疝患兒在術(shù)中易將疝囊組織誤以為膈肌腳予以縫合而造成術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)于經(jīng)腹或經(jīng)胸手術(shù)矯治，目前認(rèn)為患兒存在短食道或食管裂孔疝術(shù)后復(fù)發(fā)患兒經(jīng)胸進(jìn)行矯治，本組患兒均經(jīng)腹行食管裂孔疝修補(bǔ)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)短食道，術(shù)后均將腹段食管固定3~4cm，而二次手術(shù)治療食管裂孔疝術(shù)后復(fù)發(fā)也經(jīng)腹行食管裂孔疝修補(bǔ)，雖術(shù)中粘連緊密，但基本對(duì)于手術(shù)無影響，患兒術(shù)后3月手術(shù)為疤痕收縮期，粘連較多，因此術(shù)后復(fù)發(fā)患兒如一般情況允許，在術(shù)后6月手術(shù)較佳?；純涸谛惺车懒芽仔扪a(bǔ)外，還行抗返流術(shù)。抗返流術(shù)包括Nissen術(shù)【4,5】、Belsey術(shù)、Hill術(shù)、Toupet術(shù)及Dor術(shù)【6】，抗返流術(shù)為重建His角，防止胃食管返流，各種抗返流術(shù)有各自的特點(diǎn)及并發(fā)癥，本組患兒14例行Toupet術(shù)，14例行Dor術(shù)，術(shù)后隨訪患兒均未出現(xiàn)食道狹窄、反酸、噯氣等情況。本組復(fù)發(fā)患兒二次手術(shù)均為膈肌角撕裂造成，<6月患兒食道裂孔疝復(fù)發(fā)多出現(xiàn)在術(shù)后3月，本組病人2例（2/3）出現(xiàn)在術(shù)后3月，考慮由于患兒進(jìn)食量的增加，腹腔壓力逐漸加大，多在解大便等誘發(fā)腹腔壓力增大的因素下重新出現(xiàn)反復(fù)嘔吐等癥狀。我院同期>6月患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.9%（4/82），<6月患兒復(fù)發(fā)率10.7%（3/28），復(fù)發(fā)小嬰兒明顯高于同期>6月患兒，但<6月患兒術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)得到明顯改善，體重增加明顯，3例復(fù)發(fā)患兒在二次手術(shù)時(shí)一般情況均明顯好于一次手術(shù)術(shù)前。本組體重最小為2月齡滑疝患兒，體重2.5kg，出生后嘔吐劇烈，體重?zé)o增加，行手術(shù)治療后，癥狀明顯改善，進(jìn)食佳，術(shù)后3月后體重增加至6kg。因此認(rèn)為<6月患兒手術(shù)雖復(fù)發(fā)率較高，但仍有手術(shù)指癥。3.3 術(shù)后恢復(fù) <6月患兒進(jìn)行手術(shù)矯治后本組患兒有5例出現(xiàn)術(shù)后進(jìn)食后出現(xiàn)腹瀉，糞常規(guī)及ARC無殊，予以補(bǔ)液支持后好轉(zhuǎn)。考慮可能存在以下因素：a、術(shù)中損傷迷走神經(jīng)導(dǎo)致胃腸消化吸收功能減弱。b、患兒術(shù)前嘔吐明顯，只有少量奶汁進(jìn)入腸道，術(shù)后患兒無嘔吐，進(jìn)食量明顯增多從而導(dǎo)致胃腸功能不適。其中1例術(shù)后第10天出現(xiàn)腹瀉發(fā)熱，術(shù)后20天出現(xiàn)腸梗阻，腸穿孔，壞死性小腸結(jié)腸炎，考慮由于術(shù)后出現(xiàn)腸道感染導(dǎo)致腸穿孔。2011年11月05日12801
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薛運(yùn)章副主任醫(yī)師 泰山醫(yī)院 微創(chuàng)外科 食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。伴隨內(nèi)鏡技術(shù)和數(shù)字影像技術(shù)的發(fā)展，對(duì)這一疾病的診斷水平有所提高，整體發(fā)病率近年來有增高趨勢(shì)。發(fā)病原因與遺傳、年齡、腹腔疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷等因素有關(guān)。臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸骨后痛和呃逆，可并發(fā)胃絞榨、穿孔、出血以及呼吸困難等嚴(yán)重癥狀。臨床通常分為四型：I型為滑動(dòng)型食管裂孔疝，最常見，是一種可復(fù)性裂孔疝， 多伴有不同程度的返流癥狀。II型為食管旁疝，較少見，僅占裂孔疝的5%～20%，表現(xiàn)為胃的一部分(胃體或胃竇)在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進(jìn)入胸腔。很少發(fā)生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃體上部(巨大裂孔疝)則胃軸扭曲并翻轉(zhuǎn)，可發(fā)生潰瘍出血、嵌頓、絞窄、穿孔等嚴(yán)重后果。 III型為混合型食管裂孔疝，最少見，約占5%，是指滑動(dòng)型食管裂孔疝與食管旁疝共同存在，常為膈食管裂孔過大的結(jié)果。由于疝囊的擴(kuò)大及疝入的內(nèi)容物不斷增加，可使肺和心臟受壓產(chǎn)生不同程度的肺萎縮和心臟移位。 IV型為巨大型食管裂孔疝，癥狀嚴(yán)重。食管裂孔疝的治療根據(jù)臨床分型選擇不同的方法，對(duì)于合并反流性食道炎且長期內(nèi)科治療無效的滑動(dòng)性食管裂孔疝及診斷明確的Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝,有明確的行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的指征。但應(yīng)用傳統(tǒng)的手術(shù)方法,手術(shù)切口大,出血較多,手術(shù)時(shí)間長,住院時(shí)間長,患者的手術(shù)依從性較差。近20年來，伴隨腹腔鏡技術(shù)和器械的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡修補(bǔ)食管裂孔疝在歐美發(fā)達(dá)國家已被廣泛運(yùn)用,手術(shù)技術(shù)日益成熟，腹腔鏡下手術(shù)治療食管裂孔疝得到廣泛的肯定，逐漸獲得推廣。腹腔鏡技術(shù)所體現(xiàn)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)在食管裂孔疝手術(shù)得到很好體現(xiàn)，使更多的病人樂于接受手術(shù)治療。腹腔鏡食管裂孔疝手術(shù)術(shù)式一般選擇疝修補(bǔ)術(shù)加部分胃底折疊術(shù)（Toupet術(shù)式、Dor術(shù)式），既封閉了疝環(huán)又解決了食管返流。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)目前已經(jīng)成為治療食管裂孔疝的主要方法。2011年08月05日3501
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梁輝主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 普通外科 食管裂孔疝的成因： 1.食管發(fā)育不全的先天因素。2.食管裂孔部位結(jié)構(gòu)如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。3.長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。4.手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。5.創(chuàng)傷性裂孔疝。形成食管裂孔疝的病因尚有爭(zhēng)議，少數(shù)發(fā)病于幼年的患者有先天性發(fā)育障礙的因素，形成較大的食管裂孔和裂孔周圍組織薄弱；近年來多認(rèn)為后天性因素是主要的，與肥胖及慢性腹內(nèi)壓力升高有關(guān)。食管胃接合部的生理作用仍不太清楚，食管胃接合部功能健全時(shí)具有活瓣作用，液體或固體物咽下入胃，但不返流，只當(dāng)打嗝或嘔吐時(shí)，才能少量返流。保證此正常功能的因素有：①膈肌對(duì)食管的夾擠作用；②食管胃接合部粘膜皺襞的作用；③食管與胃底在解剖上呈銳角狀相接；④腹內(nèi)食管段參與了食管下段的瓣膜作用；⑤食管下段生理性高壓區(qū)的內(nèi)括約肌作用。食管裂孔疝的癥狀：① 疼痛 ：餐后感 胸 骨后或劍突下不適，或伴有 疼痛 ，程度輕重不等，可放射至心前區(qū)、上 胸 部、左肩及左臂，酷似 心絞痛 。暴飲暴食與餐后過度用力，可使 疼痛 加劇，情緒波動(dòng)也可誘發(fā)。 疼痛 常因患者的體位而變化，最常發(fā)生于患者就寢前，餐后平臥、彎腰或右側(cè)臥位均可使之加重。②賁門關(guān)閉不全：90％患者有 噯氣 ，亦可有返酸，常在平臥或彎腰時(shí)發(fā)生，食物返流比較少見。發(fā)生 返流性食管炎 時(shí)有 胃 灼熱感 。夜間返流可致 嗆咳 或肺部并發(fā)癥。有些患者可有咽下困難，見于 急 食、粗食、熱食或冷食時(shí)，可為 嘔吐 所緩解。咽下困難乃由于“疝 胃 ”的排空延緩、食管未端痙攣、彌漫性食管痙攣或食管未端扭結(jié)所致?；颊呷缬?嘔吐 ，應(yīng)考慮有 食管炎 、食管 潰瘍 或 食管狹窄 的可能性。多無特殊體征。大疝者于飲水或振動(dòng)身體時(shí)可在左下 胸 聽到震水音或響亮的蠕動(dòng)音；當(dāng)疝囊并發(fā) 炎癥 或 潰瘍 時(shí)，在心窩部可有深壓痛。按照食管胃連接部所有位置，食管裂孔疝在形態(tài)上主要有以下4 種：1.滑動(dòng)型食管裂孔疝(可復(fù)性裂孔疝) 滑動(dòng)型食管裂孔疝最常見。食管裂孔肌肉張力減弱，食管裂孔口擴(kuò)大，對(duì)賁門起固定作用的膈食管韌帶和膈胃韌帶松弛，使賁門和胃底部活動(dòng)范圍增大，在腹腔壓力增高的情況下，賁門和胃底部經(jīng)擴(kuò)大的食管孔突入胸內(nèi)縱隔，在腹腔壓力降低時(shí)，疝入胸內(nèi)的胃體可自行回納至腹腔。2.食管旁疝 較少見，僅占裂孔疝的5%～20%，表現(xiàn)為胃的一部分(胃體或胃竇)在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進(jìn)入胸腔。有時(shí)還伴有胃-結(jié)腸大網(wǎng)膜的疝入。但食管-胃連接部分位于膈下并保持銳角，故很少發(fā)生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃體上部(巨大裂孔疝)則胃軸扭曲并翻轉(zhuǎn)，可發(fā)生潰瘍出血、嵌頓、絞窄、穿孔等嚴(yán)重后果。3.混合型食管裂孔疝 此型最少見，約占5%，是指滑動(dòng)型食管裂孔疝與食管旁疝共同存在，常為膈食管裂孔過大的結(jié)果。其特點(diǎn)是除胃食管結(jié)合部自腹腔滑入后縱隔外，胃底乃至主要的胃體小彎部每伴隨裂孔的增大而上移。由于疝囊的擴(kuò)大及疝入的內(nèi)容物不斷增加，可使肺和心臟受壓產(chǎn)生不同程度的肺萎縮和心臟移位。4.短食管型食管裂孔疝 主要由于食管縮短所致。可為長期反流性食管炎致食管纖維化，或?yàn)槭中g(shù)后、或?yàn)橄忍煨栽蛑率彻芸s短。1.內(nèi)科治療 治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。(1)生活方式改變：①減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進(jìn)食。②睡眠時(shí)取頭高足低位，臥位時(shí)抬高床頭。③避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內(nèi)壓的因素。④肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重，有慢性咳嗽，長期便秘者應(yīng)設(shè)法治療。對(duì)于無癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當(dāng)給予上述治療即可。(2)藥物治療：對(duì)于已有胸痛，胸骨后燒灼，反酸或餐后反胃等有胃食管反流癥狀者，除以上預(yù)防措施外，再給予抗反流及保護(hù)食管黏膜藥物，目的是消除反流癥狀，治療反流性食管炎，預(yù)防食管潰瘍，Barrett 食管及食管癌等并發(fā)癥。常用藥物有：①抑酸劑：可以緩解癥狀及治療食管炎和潰瘍。H2 受體阻滯藥如雷尼替丁150mg，2 次/d 或法莫替丁20mg，2 次/d。質(zhì)子泵抑制劑有奧美拉唑20mg，1 次/d、蘭索拉唑30mg，1 次/d、雷貝拉唑10mg 或20mg，1 次/d。②黏膜保護(hù)劑：此類藥物可以保護(hù)食管黏膜，常用藥物有硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠、甘珀酸鈉(生胃酮)、枸櫞酸鉍鉀等。③促動(dòng)力藥：主要作用在于促進(jìn)胃排空，減少胃食管反流。常用藥物有多潘立酮10～20mg，3 次/d；五羥色胺調(diào)節(jié)劑如莫沙利5～10mg，3 次/d。與H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑合用效果更佳。2.外科治療(1)手術(shù)適應(yīng)證：①食管裂孔疝合并反流性食管炎，內(nèi)科治療效果不佳。②食管裂孔疝同時(shí)存在幽門梗阻，十二指腸淤滯。③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。④食管裂孔疝懷疑有癌變。(2)手術(shù)原則：①復(fù)位疝內(nèi)容物。②修補(bǔ)松弛薄弱的食管裂孔。③防治胃食管反流。④保持胃流出道通暢。⑤兼治并存的并發(fā)癥。(3)手術(shù)方法：治療食管裂孔疝的手術(shù)方法很多：主要是疝修補(bǔ)術(shù)及抗反流手術(shù)。常用的術(shù)式有：①賁門前固定術(shù)。②后方胃固定術(shù)(Hill 修復(fù)法)。③經(jīng)腹胃底折疊術(shù)(Nissen 手術(shù))。④Belsey 四點(diǎn)手術(shù)(或可稱Mark Ⅳ)。同時(shí)近年來由于內(nèi)鏡手術(shù)的迅速發(fā)展，上述部分手術(shù)可通過胸腔鏡或腹腔鏡完成。(4)手術(shù)治療效果：多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后早期癥狀完全緩解率可高達(dá)80%～90%，少數(shù)為47%，僅5%完全失敗，約10%復(fù)發(fā)反流。(5)基因治療:基因來自父母，幾乎一生不變，但由于基因的缺陷，對(duì)一些人來說天生就容易患上某些疾病，也就是說人體內(nèi)一些基因型的存在會(huì)增加患某種疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這種基因就叫疾病易感基因。當(dāng)然腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小恢復(fù)快，我們患者術(shù)后3-5天出院。2011年05月12日5847
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康春博主任醫(yī)師 北京康復(fù)醫(yī)院 普外科 食道必須從膈肌的裂孔穿過才能由胸腔下行進(jìn)入腹腔與胃部相連接，當(dāng)食道裂孔擴(kuò)大時(shí)，膈肌腳變的薄弱，致使腹段食管， 賁門和胃底等隨腹壓增高而從食管裂孔進(jìn)入縱膈、 胸腔。這種部分胃組織通過膈食管裂孔凸入胸腔的結(jié)構(gòu)異?，F(xiàn)象稱為食道裂孔疝(Hiatas Hermia)。食道裂孔疝絕大多數(shù)是后天發(fā)生的，先天者很少見。老年人隨著年齡增長使裂孔松弛而增寬，或者身體虛弱，長期便秘或經(jīng)常飽餐，致使胃的一部分向上突出，從而誘發(fā)“食道裂孔疝”。 ；又如因腹部受到突然劇烈沖撞，或者從高處跌傷，或因猛抬過重物體而引發(fā)食道裂孔撕裂而增寬，這又稱“外傷型食道裂孔疝”。誘發(fā)食道裂孔疝的原因很多，長期便秘、肥胖、暴飲暴食、狼吞虎咽、食量過飽，夜間進(jìn)食或餐后彎腰勞作、餐后平臥，過量食油膩、甜食、辣性食物均可引起食道裂孔疝；另外，妊娠，穿著緊腰的衣服，吸煙過量也會(huì)引起食道裂孔疝； 食道裂孔疝在中年以上的人群中出現(xiàn)頻率高，其中女性發(fā)病率是男性的4倍。臨床癥狀有以下五組表現(xiàn)：①多部位不同性質(zhì)疼痛，劍下、上腹部、胸骨后、心前區(qū)痛，個(gè)別病例有放散性疼痛；②上消化道反流癥狀，出現(xiàn)惡心，嘔吐、噯氣、反酸、燒心、食物反流等癥狀；③梗阻癥狀：進(jìn)食發(fā)噎、咽下困難；④上消化道出血，嘔血、便血；⑤其他癥狀，心慌、氣短、咽部異物感等。而滑行性食道裂孔疝和食管旁疝的癥狀表現(xiàn)又有些不同：對(duì)于滑行性型而言，會(huì)有明顯的胃痛現(xiàn)象，咽下困難等；而食管旁疝常常出現(xiàn)心律不齊、打嗝、咽下困難以及伴發(fā)疽和胃腸潰瘍。一般采用開腹切口，行食管裂孔疝修補(bǔ)加胃底折疊術(shù)，術(shù)中將疝內(nèi)容物納入腹腔，并切除多余的疝囊或者松弛的膈食管韌帶，從而松解食道下段，仔細(xì)辨認(rèn)左右膈肌腳，在食管后縫合。同時(shí)行抗反流治療，即胃底折疊術(shù)。我們現(xiàn)在采用腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)加胃底折疊術(shù)。預(yù)防：要注意調(diào)節(jié)自己的生活，不要暴飲暴食，盡量少吃粗糙食物以防擦傷食管黏膜、增加胃部負(fù)擔(dān)；不要吃過甜、酸、辣、黏膩和不易消化食物及燒烤的食物；餐后盡量使胸腹舒展以保持食管在膈肌上面；休息時(shí)應(yīng)左側(cè)臥位；不宜用皮帶束緊腰部，可用布帶松束褲腰；不要搬抬重物，大便要通暢。2011年01月24日4790
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李鐸主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-海南 普外科 反流性食道炎Gastro-Esophageal Reflux Disease,GERD）以前認(rèn)為是西方社會(huì)才有的疾病，近年來然而隨著生活飲食的變化，在當(dāng)今國人的腸胃疾病中已有日漸增加的趨勢(shì)。其典型癥狀包括胸口灼熱（俗稱火燒心）或溢酸水。90%的胃食道反流合并有食道裂孔疝，對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)不足，也是國內(nèi)報(bào)道和手術(shù) 治療開展較少的原因之一。長期和 嚴(yán)重的胃食道反流引起食道下端腸上皮化生，稱Barrett's食道。 Barrett's食道是食道腺癌的癌前驅(qū)病灶，其中特殊腸形化生者，其發(fā)生癌癥的危險(xiǎn)性較一般人群高出四十倍 。大約 10% 的反流性食道炎病人合并Barrett's食道，其食道腺癌的發(fā)生率為每年 0.2~2.1% 。近年來西方國家，反流性食道炎，食道末端、食道胃接合處及胃賁門等特殊部位的腺癌病例正快速上升。胃食道反流疾病 (GERD) ，或稱反流性食道炎(reflux esophagitis ) ，是由于胃或小腸消化液逆流到食道，所引起的食道或胸縱膈腔，甚至咽喉及呼吸道之不適或發(fā)炎之食道疾病。 部分病人的食道外觀上可見糜爛、潰瘍或食道管腔纖維化狹窄等，稱做”糜爛性食道炎” ，另外大于一半以上的病人，胃鏡檢查食道外觀卻是完好的，稱為”非糜爛性逆流疾病(NERD) ” 。 部分病人的食道外觀上可見糜爛、潰瘍或食道管腔纖維化狹窄等，稱做”糜爛性食道炎” ，另外大于一半以上的病人，胃鏡檢查食道外觀卻是完好的，稱為：非糜爛性逆流疾病(NERD) 。 另外還有 12.5% 的人過去曾有過典型癥狀現(xiàn)在緩解的病人，有24.6%經(jīng)胃鏡證實(shí)為Barrett's食道。值得注意的是這些Barrett's食道患者中只有三分之一有典型癥狀，三分之一為非典型癥狀（如吞咽痛，困難、呃嗝、食道異物感、咽喉痛、胸痛、上腹痛、夜眠咳嗽或氣喘等），另外三分之一完全無任何癥狀。診斷上可通過癥狀篩檢，配合胃鏡和二十四小時(shí)食道酸鹼值測(cè)定來確定或以食道壓力與收縮運(yùn)動(dòng)檢查加以鑒別診斷。傳統(tǒng)治療上，內(nèi)科以藥物防止胃酸逆流及抑制胃酸分泌( 第二型組織氨受體拮抗劑或氫離子幫浦抑制劑 ) 。 調(diào)整生活方式，如適度減肥、避免或減量有關(guān)食物和藥物等。嚴(yán)重而需要長期維持藥物者需要外科抗反流手術(shù)治療。理論上講 ，合并食道裂空疝者，唯有手術(shù)修補(bǔ)是能夠痊愈的方法。 目前公認(rèn)最佳的手術(shù)方法為尼氏（Nissen）360 度胃底部完全包埋法，食道蠕動(dòng)不良的病人可考慮270 度包埋法（Toupet）。Nissen手術(shù)是沿用了四十多年的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，許多長達(dá)10 年的追蹤顯示，尼氏手術(shù)法可以得到90﹪以上的滿意度，是值得推廣的手術(shù)。但是由于以往是經(jīng)由開腹的大手術(shù)，病人的接受度很低，這種情況一直到腹腔鏡手術(shù)成功后方有改善。自1990 年開始腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于各種腹部手術(shù)，其中抗反流的手術(shù)更被認(rèn)為是最適合用腹腔鏡的手術(shù)，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，主要的好處在病人疼痛少，侵襲性減少，術(shù)后恢復(fù)快，住院日數(shù)低，醫(yī)療成本也較便宜。腹腔鏡手術(shù)病人需全身麻醉，經(jīng)由腹部的三到五個(gè)小穿刺孔進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間約2至4個(gè)小時(shí)。目前腹腔鏡手術(shù)的成功率幾乎達(dá)百分之百，并發(fā)癥大約為百分之三，多屬輕微的并發(fā)癥 。病人在手術(shù)后第一天即可進(jìn)食，平均手術(shù)后兩天可出院。在手術(shù)后因?yàn)槭车蕾S門腫脹之故，病人會(huì)有輕微吞咽阻塞感。因此兩個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)或軟性飲食。2000 年以來國外陸續(xù)研發(fā)經(jīng)由內(nèi)視鏡對(duì)病人施以抗胃食道反流治療，其中的一種是從內(nèi)視鏡在胃與食道交界處予以局部縫合，產(chǎn)生足以防止胃酸反流之胃皺折瓣膜。 病人于治療后即可回家，當(dāng)天可正常飲食，隔天即可正常工作。 經(jīng)過臨床研究顯示其對(duì)胃食道反流性疾病能有效的控制癥狀，且大幅改善病人的生活品質(zhì)及減少或完全停止藥物之使用，約有60%的病人在治療后半年可完全停止藥物，兩年時(shí)仍有 48% 的接受此術(shù)者維持效果，但其更長期的效果仍待評(píng)估。副作用僅有短暫數(shù)天喉嚨痛，輕微上腹脹痛，尚無嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前國外仍有一些其他內(nèi)視鏡治療方法在評(píng)估中。對(duì)于接受此手術(shù)而效果不能維持的病人，可以再接受一次補(bǔ)強(qiáng)縫合治療或改以其他方法治療。這種從胃腔內(nèi)縫合整形，以 形成鄒折瓣防止反流的理念是非常先進(jìn)的。主要問題是單純從胃鏡腔內(nèi)操作，縫合缺了一指手。操作復(fù)雜使胃內(nèi)鄒折瓣無法達(dá)到理論上的要求，這也是療效相對(duì)較差的原因。如果結(jié)合腹腔鏡和胃鏡技術(shù)。經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)皮胃 穿刺造通道縫合成瓣。效果將會(huì)更好。2011年12月28日9555
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樊友本主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 食管接到胃時(shí)，要穿過胸腹腔之間適當(dāng)大小有活瓣功能的膈肌孔。如胃通過松弛過大的膈食管裂孔倒轉(zhuǎn)進(jìn)入胸腔就引起食管裂孔疝(hiatus hernia)。食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，也可出現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、上腹飽脹、噯氣、燒灼感或針刺樣疼痛等，嚴(yán)重時(shí)可有吞咽困難。裂孔疝和返流性食管炎可同時(shí)也可分別存在。食道裂孔疝主要靠鋇餐（如出現(xiàn)膈上疝囊），胃鏡（如食管下段齒狀線升高，食管腔內(nèi)有潴留液），食道測(cè)壓確診大部分患者內(nèi)科保守治療即可并不需要手術(shù)治療，手術(shù)治療可選擇開刀和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在腹壁上打5個(gè)小洞，先回納疝內(nèi)容物、再修補(bǔ)食道旁裂孔，然后做胃底折疊抗返流，必要時(shí)加防粘連補(bǔ)片加固食道裂孔。根據(jù)我們的初步經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)更為安全可靠，恢復(fù)較快。2011年12月28日4285
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張澤偉主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 心臟外科 食管裂孔疝（hiatus hernia）是一種先天性發(fā)育異常疾病，主要病變?yōu)殡跏彻芰芽讛U(kuò)大、環(huán)繞食管之膈肌腳薄弱，致使腹腔段食管、賁門和胃底隨腹壓增高經(jīng)寬大的食管裂孔突入到縱隔內(nèi)。由于賁門處抗返流機(jī)制的喪失，形成了胃食管返流。長期的酸性胃液返流性刺激可使食管下段粘膜損傷，導(dǎo)致食管下段纖維性狹窄?！靖攀觥渴彻芰芽尊弈壳安∫蛏胁磺宄?，一般認(rèn)為是由于胚胎期胃向尾端遷移至腹腔過程延遲，使食管裂孔異常擴(kuò)大，環(huán)繞食管之膈肌薄弱，形成膈肌在食管裂孔處的先天性缺損。1950年Care報(bào)道了食管裂孔疝是胃食管返流病的主要病理基礎(chǔ)之一，1960年Astley也作了類似報(bào)道，認(rèn)識(shí)到食管裂孔疝疾病的臨床重要性。食管裂孔疝的發(fā)病率目前國內(nèi)外尚缺乏確切資料，多數(shù)病兒的發(fā)病年齡在嬰兒期，也有在新生兒期發(fā)病。在小兒胃食管返流病中，食管裂孔疝者約占＜10%。男性患病略多于女性，部分患者有家族傾向性?！静±斫馄省渴彻芰芽尊拮钪匾牟±斫馄驶A(chǔ)是食管裂孔增大、膈肌腳肌纖維環(huán)薄細(xì)、無力，胃突入到橫膈以上縱隔或胸腔內(nèi)。大多數(shù)病例有疝囊。賁門往往位于橫膈以上，呈現(xiàn)各種不同的病理解剖類型。Barrett分型最為常用，根據(jù)食管裂孔發(fā)育缺損的程度，突入胸腔的內(nèi)容物多寡，病理及臨床改變，將食管裂孔疝的解剖分型分為滑動(dòng)型疝、食管旁疝和混合疝3型。Ⅰ型 滑動(dòng)型食管裂孔疝：最常見，約占70%左右。食管裂孔膈肌腳肌纖維菲薄，使食管裂孔擴(kuò)大，對(duì)賁門起固定作用的膈食管韌帶和膈胃韌帶松弛，當(dāng)平臥或腹壓增高時(shí)，食管下段、賁門和部分胃底部經(jīng)擴(kuò)大的食管裂孔進(jìn)入縱隔，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流。腹壓降低或直立飽食時(shí)，疝入胸內(nèi)的賁門和胃底可自行回納至腹腔。Ⅱ型 食管旁型裂孔疝：較少見，僅占5%～20%，食管裂孔左右膈肌腳往往發(fā)育不良。表現(xiàn)為部分胃體或胃竇在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進(jìn)入右側(cè)胸腔，左側(cè)少見。有時(shí)還伴有胃-結(jié)腸大網(wǎng)膜的疝入。由于食管旁疝的食管胃連接部由堅(jiān)實(shí)的膈食管韌帶將其固定在后壁，使賁門位于腹腔膈下且腹段食管與胃底保持銳角，故很少發(fā)生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃體上部(巨大裂孔疝)則胃軸扭曲并翻轉(zhuǎn)，可發(fā)生潰瘍出血、嵌頓、絞窄、穿孔等嚴(yán)重后果。Ⅲ型 混合型食管裂孔疝：此型最少見，約占5%，是指滑動(dòng)型食管裂孔疝與食管旁疝共同存在，常為膈食管裂孔過大的結(jié)果。其特點(diǎn)是除胃食管結(jié)合部自腹腔滑入后縱隔外，胃底乃至主要的胃體小彎部伴隨裂孔的增大而上移。由于疝囊的擴(kuò)大及疝入的內(nèi)容物不斷增加，可使肺和心臟受壓產(chǎn)生不同程度的肺萎縮和心臟移位。其他分型尚有Akerlund分型、Shinner分型和Allison分型：Akerlund分型 1933年Akerlund將食管裂孔疝分為3型：Ⅰ型 短食管性裂孔疝；Ⅱ型 食管旁裂孔疝；Ⅲ型 食管胃滑動(dòng)疝。Shinner分型：依據(jù)解剖缺陷和臨床表現(xiàn) 將食管裂孔疝分為4型：Ⅰ型 食管滑動(dòng)疝；Ⅱ型 食管旁疝；Ⅲ型 混合型；Ⅳ型 多器官型。Allison分型 共5型：Ⅰ型 食管旁疝；Ⅱ型 食管旁滑動(dòng)疝；Ⅲ型 滑動(dòng)疝；Ⅳ型 食管囊性滑動(dòng)疝；V型 先天性短食管。食管胃接合部功能健全時(shí)具有活瓣作用，液體或固體物咽下入胃，但不返流，只當(dāng)打嗝或嘔吐時(shí)，才能少量返流。保證此正常功能的因素有：①膈肌對(duì)食管的夾擠作用；②食管胃接合部粘膜皺襞的作用；③胃底與食管夾角呈銳角（His角，正常者呈30。~50。）；④腹腔段食管長度，參與了食管下段的瓣膜作用；⑤食管下段生理性高壓區(qū)的內(nèi)括約肌作用。多數(shù)人認(rèn)為上述5項(xiàng)因素是防止胃食管返流的主要因素，附近的正常解剖關(guān)系對(duì)此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神經(jīng)的支配，切除迷走神經(jīng)后此作用即消失。胃內(nèi)壓力增加時(shí)，胃液易返流入食管。表7-1 正常小兒食管下段括約肌壓力與長度年齡 例數(shù) 食管下括約肌壓力（mmHg） 食管下括約肌長度（mm）0~6d 4 5.0±0.9 0.70±0.147~14d 19 8.63±2.4 1.01±0.1515~30d 30 8.03±2.48 1.02±0.261~12個(gè)月 19 7.73±2.18 1.01±0.201~4歲 7 9.6±3.6 1.56±0.285~12歲7 10.65±1.58 1.97±0.23 注：1mmHg=0.133kPa因此食管裂孔疝形成須有3個(gè)必要條件：①膈肌角肌纖維發(fā)育異常；②賁門周圍支持結(jié)構(gòu)發(fā)育不良；③腹腔壓力增加。小兒食管裂孔疝多為先天性膈肌食管裂孔發(fā)育不全所致?！静±砩怼渴彻芰芽尊抻捎谑彻芰芽字車馄式Y(jié)構(gòu)的異常，可產(chǎn)生不同程度的胃食管返流。目前已確定胃食管返流是由多種因素綜合作用的結(jié)果。食管下括約肌的抗返流屏障、食管正常蠕動(dòng)、食管末端粘膜瓣、膈食管韌帶、腹段食管長度及His角等結(jié)構(gòu)形成了胃食管抗返流機(jī)制。上述結(jié)構(gòu)一旦發(fā)生器質(zhì)和功能性病變，即可發(fā)生胃食管返流等臨床癥狀，尤以食管滑動(dòng)疝為著。食管裂孔疝形成后，由于胃內(nèi)容物向食管返流，食管粘膜經(jīng)常受胃酸刺激，開始時(shí)食管下段粘膜僅充血炎癥，繼而發(fā)展成潰瘍出血。長期受返流的胃酸侵蝕，炎癥波及肌層和食管周圍組織，導(dǎo)致返流性食管炎，附近淋巴結(jié)增大。有些患兒因返流物流入氣管可形成反復(fù)的呼吸道感染。返流性食管炎的嚴(yán)重程度可因下列因素而異：胃液的返流量，返流液的酸度，存在時(shí)間長短和個(gè)體抵抗力的差異。返流性食管炎的病理改變多數(shù)是可以恢復(fù)的，矯正食管裂孔疝后，粘膜病變有可能修復(fù)。在后期食管壁纖維化，瘢痕性狹窄，食管變短。研究發(fā)現(xiàn)：酸性胃內(nèi)容物對(duì)食管的損害程度, 取決于食管對(duì)酸性胃內(nèi)容物的廓清能力, 堿性唾液對(duì)胃酸的中和作用, 食管黏膜抗酸侵蝕的能力等多種因素。食管對(duì)酸性胃內(nèi)容物的廓清能力與食管蠕動(dòng)、重力作用和體位關(guān)系密切，尤其食管蠕動(dòng)功能更為重要。正常情況下，反流物可觸發(fā)食管繼發(fā)性蠕動(dòng)。一旦發(fā)生反流，食管即產(chǎn)生一強(qiáng)有力的蠕動(dòng)波來排除食管腔內(nèi)的酸性內(nèi)容物，食管內(nèi)的酸度迅速恢復(fù)到原來的水平。當(dāng)早期食管裂孔疝較小時(shí)，局部解剖結(jié)構(gòu)的缺陷，可誘發(fā)輕度的酸返流。食管通過本身的代償機(jī)制，增強(qiáng)食管的蠕動(dòng)功能，增加食管的酸清除能力，避免或減輕食管黏膜損傷。此時(shí)表現(xiàn)為無食管黏膜形態(tài)學(xué)改變的胃食管返流。當(dāng)返流頻率或返流量超過一定界限，或食管本身的蠕動(dòng)不足以清除返流到食管內(nèi)的酸性返流物時(shí)，其代償機(jī)制破壞，在胃酸和胃蛋白酶的侵蝕下造成食管黏膜的損傷及炎癥?！九R床表現(xiàn)】小兒先天性食管裂孔疝根據(jù)其病變類型的不同，癥狀有其多變性。1.嘔吐：食管裂孔滑疝多見在嬰兒期出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，其中80％病例發(fā)生在出生后第一周內(nèi)，另約15％發(fā)生在出生后 1個(gè)月內(nèi)。除一般性溢乳外，相當(dāng)一部分患兒為進(jìn)行性噴射性嘔吐，易與先天性肥厚性幽門狹窄或十二指腸梗阻混淆。嘔吐量大，嘔吐物多為乳汁或乳塊，也可為黃色或草綠色胃內(nèi)容物，說明伴有十二指腸胃食管返流。并發(fā)食管炎出血時(shí)，嘔吐物為咖啡色。嘔吐以后饑餓感強(qiáng)，生長發(fā)育受限導(dǎo)致營養(yǎng)不良。吞咽困難癥狀不太常見。吞咽中若出現(xiàn)不適和煩躁通常提示食管內(nèi)有狹窄與潰瘍形成。年長患兒訴上腹部與劍突區(qū)有疼痛感。2.營養(yǎng)不良：80%以上的患兒由于反復(fù)嘔吐，可致體重不增導(dǎo)致營養(yǎng)不良。尤以滑動(dòng)型食管裂孔疝為顯著，嚴(yán)重者可達(dá)Ⅲ度營養(yǎng)不良。3.吸入綜合癥：包括反復(fù)肺炎、哮喘、窒息、呼吸暫停和嬰兒猝死綜合癥。反復(fù)嘔吐致間隙性胃內(nèi)容物吸入肺部產(chǎn)生支氣管炎或肺炎，特別在睡眠期，吞咽次數(shù)減少，食管酸清除效率低下時(shí)尤為明顯。對(duì)一些原因未明反復(fù)呼吸道感染的嬰幼兒應(yīng)行必要的檢查，如胃食管核素閃爍掃描，當(dāng)肺內(nèi)出現(xiàn)標(biāo)記性的99mTc即可證實(shí)。胃食管返流導(dǎo)致的典型肺炎改變?yōu)榉磸?fù)性多部位的炎癥。許多研究認(rèn)為少量酸性物返流可刺激迷走神經(jīng)引起喉、支氣管痙攣誘發(fā)哮喘。反復(fù)誘發(fā)的喉痙攣被認(rèn)為是呼吸暫停、急性缺氧發(fā)作和嬰兒猝死綜合癥的重要原因之一。嘔吐物被吸入可引起窒息，甚至呼吸暫停突然死亡。4.食管炎：頻繁的胃酸返流可致食管下段返流性食管炎。患兒表現(xiàn)有不安、易激惹或拒食?？沙霈F(xiàn)咖啡色樣嘔吐及黑便，發(fā)生率為28%。胃液泛酸引起的燒灼感在小兒大多因年齡太小而敘述不清。5.貧血：較多見。食管裂孔旁疝患兒，臨床上嘔吐并不常見。常常表現(xiàn)為慢性貧血，主要是由于胃液返流導(dǎo)致食管下段粘膜炎癥出血及營養(yǎng)不良而致。6.其他：食管裂孔旁疝可長期不出現(xiàn)癥狀，偶爾有胸骨后受壓感。疝入的胃底可壓迫后縱隔食管肺而出現(xiàn)癥狀，臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)上呼吸道感染。當(dāng)全胃翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)梗阻，出現(xiàn)胸悶、氣促、腹痛，甚至胃嵌頓壞死，須急診手術(shù)?！驹\斷】主要依靠臨床表現(xiàn)、X線檢查。胸片中發(fā)現(xiàn)有胃泡影，則具有診斷意義，鋇劑上消化道造影證實(shí)。因此鋇劑上消化道造影是食管裂孔疝最可靠的診斷方法。此外，食管動(dòng)力學(xué)檢查及食管pH 24小時(shí)監(jiān)測(cè)、食管內(nèi)窺鏡等也是有效的檢查方法。1．胸部X線檢查 胸部X線平片或胸透?？梢娦碾踅巧戏酵幌蛐厍坏某錃饣蛴幸浩降奈概萦埃杂覀?cè)多見。2. 胃食管鋇劑檢查 可顯示食管、胃和裂孔疝形態(tài)及食管下段和胃粘膜皺襞。胃泡內(nèi)粘膜皺襞為粗網(wǎng)狀、扭曲不規(guī)則，而食管下段粘膜為平行皺襞。食管下段有兩個(gè)生理狹窄環(huán)稱A、B環(huán)，兩環(huán)之間為食管前庭部。A環(huán)為食管下段的局限性生理狹窄，位于食管前庭部分的起始部。B環(huán)位于食管前庭的下端，又稱Schatzki環(huán)。組織學(xué)上該環(huán)上方粘膜為食管鱗狀上皮，下方為柱狀上皮，移行部形成一條鋸齒狀的線，稱齒狀線。正常情況下，B環(huán)位于膈下不易顯示，但食管裂孔疝時(shí)則移至膈上，形成切跡。各型食管裂孔疝X 線表現(xiàn)?；瑒?dòng)型裂孔疝的影像特點(diǎn)：⑴造影劑順利通過食管下段，無痙攣?zhàn)兗?xì)現(xiàn)象；⑵胃食管夾角，即His角變鈍，有明顯的造影劑向食管返流征象；⑶賁門及胃底不同程度位于膈上，疝入膈上之胃粘膜呈傘狀或不規(guī)則囊狀影改變，胃底和賁門可隨體位改變而上下移動(dòng)；⑷可見A環(huán)，為食管下端括約肌上升和收縮在疝囊上方形成的環(huán)狀收縮；⑸出現(xiàn)B環(huán)，食管胃環(huán)，為疝囊壁上的對(duì)稱或不對(duì)稱的切跡。食管旁裂孔疝的影像特點(diǎn)：⑴食管末段位于腹腔內(nèi)，賁門固定仍位于膈下正常位置；⑵胃底及胃體疝入膈肌上方，后縱隔下部呈現(xiàn)膈上疝囊征(胸內(nèi)胃)；⑶可有或無胃食管反流征象；⑷因疝入的胃壓迫食管，鋇劑通過障礙。3.食管動(dòng)力學(xué)檢查 主要了解食管運(yùn)動(dòng)及食管下括約肌功能。測(cè)壓須測(cè)4個(gè)通道的平均值。正常小兒食管下括約肌壓力為1.33～4.0 Kpa(10～30mmHg)。多數(shù)人認(rèn)為低于1.33 Kpa表示食管下括約肌功能低下。食管下括約肌壓力降低與返流發(fā)生符合率約87%。食管裂孔疝患兒大多伴有食管下段括約肌功能不全，食管測(cè)壓表現(xiàn)為食管下段括約肌長度縮短、壓力降低。部分食管裂孔旁疝患兒可無食管返流，食管下段括約肌功能正常。4.食管pH 24小時(shí)檢測(cè)此項(xiàng)檢查被認(rèn)為是診斷胃食管返流的金標(biāo)準(zhǔn)，本病中尤其以滑動(dòng)型裂孔疝酸性返流更為顯著。正常食管pH 為5.5～7.0，若pH低于4.0應(yīng)考慮胃食管返流存在。檢測(cè)指標(biāo)：⑴ pH＜4.0次數(shù)；⑵返流持續(xù)時(shí)間≥ 5 min次數(shù)；⑶最長返流持續(xù)時(shí)間；⑷總、立、臥位pH＜4.0的時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分率。正常小兒總返流時(shí)間＜4%監(jiān)測(cè)時(shí)間，最長返流持續(xù)時(shí)間＜ 5min，平均清除時(shí)間＜15min。5內(nèi)鏡檢查 為最適宜診斷食管炎的方法，結(jié)合病理檢查能反映出食管炎的嚴(yán)重程度，但不能反映食管返流的嚴(yán)重程度。胃鏡下能看到食管下段粘膜粗糙、充血、水腫，嚴(yán)重者可見食管狹窄?；瑒?dòng)疝易見到賁門松弛，增加腹壓時(shí)易出現(xiàn)粉紅色胃粘膜越過齒狀線進(jìn)入食道，齒狀線與膈裂孔切跡間距擴(kuò)大。 【治療】嬰兒期滑動(dòng)型食管裂孔疝，特別是低齡的患兒，許多可以經(jīng)非手術(shù)治療得到緩解，包括頭高俯臥位、少量多餐、稠厚飲食及口服胃動(dòng)力藥和制酸劑等方法。而對(duì)食管旁型和混合型以及內(nèi)科治療無效的滑動(dòng)型裂孔疝患兒來說，外科手術(shù)是首選的治療方案。1. 手術(shù)適應(yīng)證 ①經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療6周嘔吐癥狀無明顯改善；②反復(fù)嘔吐導(dǎo)致生長發(fā)育受限，甚至嚴(yán)重營養(yǎng)不良，反復(fù)呼吸道感染或有窒息；③伴發(fā)嚴(yán)重的食管炎、潰瘍、狹窄、臟器嵌頓等并發(fā)癥；④食管及胃粘膜反復(fù)出血，導(dǎo)致貧血；⑤食管旁型和混合型裂孔疝。2．手術(shù)原則 手術(shù)目的要求：①賁門復(fù)位，延長腹腔段食管長度，以增加食管下段的高壓段。一般隨兒童年齡而長度不一（1～3.5cm不等）；②食管裂孔重建，縫合左右膈肌腳縮小食管裂孔；③重建胃食管抗反流機(jī)制，包括銳性His角重建，以及加做各種胃底折疊術(shù)，以達(dá)到抗返流目的。滿意的胃食管抗返流術(shù)應(yīng)達(dá)到下列要求：①能正常吞咽；②不改變食管、胃腸動(dòng)力；③能打嗝，排除胃內(nèi)多余氣體；④能防止胃內(nèi)容物返流；⑤食管動(dòng)力學(xué)、24小時(shí)pH檢測(cè)結(jié)果正?；蚪咏?。3.手術(shù)方法 目前胃底折疊術(shù)主要經(jīng)腹進(jìn)行，手術(shù)方式有Nissen、Thal、Toupet、Dor、Belsey等，前三種術(shù)式最為常用。⑴Nissen術(shù)：經(jīng)腹胃底折疊術(shù)是傳統(tǒng)和經(jīng)典的抗返流術(shù)式，即全胃底360°折疊術(shù)，將游離的胃底經(jīng)食管后方包繞食管下端一周。術(shù)中應(yīng)盡量注意顯露膈食管裂孔區(qū)域，縫合左右膈肌腳，裂孔緣與腹段食管肌層稍加以固，縮小重建食管裂孔使裂孔縮小約1.5cm大小，以通過男性成人一食指為度。游離胃大彎上1/3，以保證有足夠的胃底用于折疊，避免損傷迷走神經(jīng)。由于經(jīng)典Nissen手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，如縫合過緊、噯氣困難和嘔吐等，近年來大多數(shù)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了改良，采用了部分胃底折疊術(shù)。⑵Dor術(shù)：經(jīng)腹部分胃底折疊術(shù)，主要將胃底在賁門前180°包繞固定，適應(yīng)于胃食管返流的患者。⑶Thal術(shù)：是部分胃底折疊術(shù)的一種改良術(shù)式。手術(shù)的主要目的是賁門復(fù)位后?？p合左右膈肌腳重建食管裂孔，分離切斷胃脾韌帶和胃短動(dòng)脈，將胃底大彎側(cè)與食管左側(cè)縫合數(shù)針重建His角，胃底大彎在腹段食管前方向右側(cè)包繞180?！?70?？p合于食管右側(cè)壁，形成抗胃食管返流機(jī)制?？狗盗餍g(shù)后效果優(yōu)良率可達(dá)84%～97%。術(shù)后較少發(fā)生腹部脹氣。⑷Toupet術(shù)：是典型Nissen術(shù)式的一種改良。Toupet術(shù)將游離后的胃底經(jīng)食管后方包裹食管360°改為270°。據(jù)報(bào)道術(shù)后腹部脹氣發(fā)生率低，術(shù)后吞咽困難較少發(fā)生。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，10年Toupet手術(shù)后經(jīng)驗(yàn)，其效果優(yōu)良率達(dá)90%。⑸Belsey術(shù)：該術(shù)式主要適用于伴有嚴(yán)重食管炎、食管周圍炎的患者，Nissen、Toupet等手術(shù)的胃底折疊術(shù)無法順利完成，由于難以估計(jì)食管的長度，所以推薦使用經(jīng)胸手術(shù)。①Belsey Mark IV術(shù)，患者取右側(cè)臥位，取6、7肋間進(jìn)胸，切開后縱隔的胸膜，仔細(xì)分離出食管。暴露疝環(huán)，切開包繞食管-胃連接處的腹膜，切除脂肪墊，拉出胃底?？p合兩側(cè)膈肌角，縮小食管裂孔。食管前、左及右側(cè)270度分別褥式縫合3針，縫針前行縫于胃底漿肌層，再縫合于食管裂孔邊緣，使胃底270°折疊包繞食管下段。②Collis-Belsey術(shù)，適用于再次手術(shù)如其他抗返流手術(shù)失敗的患者，尤其是因食管太短食管疤痕攣縮者。術(shù)中需插粗胃管，撐起食管壁，提起胃底大彎側(cè)，放置胃腸吻合器，切開胃壁組織，縫合胃壁切口，將切開的胃底游離側(cè)胃縫合在下段食管，重建His角。胃底漿肌層縫合包繞食管下段270°并縫合固定在食管裂孔緣。⑹腹腔鏡手術(shù)：1991年Dallemagne和Geagea 相繼報(bào)道腹腔鏡下治療食管裂孔疝和抗返流手術(shù)，效果良好。手術(shù)適合于各型食管裂孔疝，但巨大型食管裂孔疝是否可行腹腔鏡下手術(shù)，目前尚無定論。手術(shù)成功率和并發(fā)癥與開放式手術(shù)相當(dāng)。手術(shù)方法：全麻下建立氣腹，氣腹壓力在9.02～10.53Kpa。經(jīng)臍上緣戳孔置入鏡頭，左鎖骨中線肋緣下和劍突下戳孔為主操作孔，左腋前線肋緣下和右鎖骨中線肋緣下戳孔為輔助操作孔。鈦夾處理夾閉胃短動(dòng)脈，并用超聲刀離斷，游離胃底至左膈肌腳。無損傷鉗牽出疝入胸腔的胃組織，打開小網(wǎng)膜和膈食管筋膜，顯露食管裂孔?？p合左右膈肌腳，縮小食管裂孔。然后再行部分胃底折疊術(shù)。近年來腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，具有技術(shù)安全、患兒無明顯不適和康復(fù)快等特點(diǎn)。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率在5%以下?！拘g(shù)后并發(fā)癥】1.吞咽困難 術(shù)后早期較常見，其原因可能為胃食管連接部水腫，一般術(shù)后數(shù)日和至數(shù)周內(nèi)會(huì)逐漸緩解。長期吞咽困難可能由于食管裂孔重建時(shí)縫合過緊或胃底包繞食管下段過長以及食管蠕動(dòng)無力所致。2.肺部并發(fā)癥 包括肺炎、肺不張及液氣胸等。術(shù)前長期慢性胃食管返流誤吸肺部，營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫力低下，術(shù)后易患肺部感染，術(shù)后排痰不暢也是肺不張的常見原因；術(shù)中疝囊處理不當(dāng)可產(chǎn)生胸腔積氣或積液。因此術(shù)后需加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，翻身、拍背、霧化和吸痰，促進(jìn)早日康復(fù)。3.低血糖 重度營養(yǎng)不良的嬰兒，較易發(fā)生低血糖休克。小嬰兒術(shù)后早期禁食時(shí)間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)給含糖4：1液體，防止低血糖意外的發(fā)生。4.術(shù)后感染 可見切口感染、膈下膿腫和腹膜炎等。由于長期嘔吐、營養(yǎng)不良，免疫功能低下，術(shù)后合理使用抗生素防止感染的發(fā)生。5.氣脹綜合征 即不能打嗝和嘔吐，其原因可能與手術(shù)中損傷迷走神經(jīng)或食管裂孔縫合過小有關(guān)。在分離解剖食管下端時(shí)，匆誤傷迷走神經(jīng)干，避免引起腹部脹氣。腹腔內(nèi)壓升高也是復(fù)發(fā)原因之一。一旦術(shù)后發(fā)生腹脹應(yīng)立即胃腸減壓，必要時(shí)作胃造瘺或(和)幽門成形術(shù)。6.裂孔疝復(fù)發(fā)和胃食管反流 當(dāng)出現(xiàn)裂孔疝復(fù)發(fā)時(shí)，需再次手術(shù)回復(fù)臟器及裂孔修補(bǔ)。術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多因素的，術(shù)前原因多系該癥患兒長期反復(fù)嘔吐，造成營養(yǎng)不良，貧血及低蛋白血癥，致使創(chuàng)口愈合能力差；術(shù)中原因是巨大裂孔膈肌腳縫合張力過大，術(shù)后膈肌腳撕裂所致；術(shù)時(shí)膈肌腳修補(bǔ)不當(dāng)，裂孔過于松弛，也可導(dǎo)致胃底部疝入胸腔；術(shù)后劇烈咳嗽、嘔吐、胃內(nèi)壓增高時(shí)可導(dǎo)致膈肌腳修補(bǔ)縫合處裂開。因而在術(shù)前應(yīng)盡力糾正營養(yǎng)不良，防止肺炎發(fā)生，選擇良好時(shí)機(jī)及時(shí)手術(shù)。7.食管下段狹窄 少數(shù)患兒可出現(xiàn)食管下段狹窄，可能由于長期胃食管返流導(dǎo)致食管下段粘膜糜爛、疤痕攣縮，通常通過食管擴(kuò)張得以解決。嚴(yán)重的難擴(kuò)性食管狹窄可做狹窄段切除后食管端端吻合。但需注意，因胃底折疊包裹食管下端，局部舒張功能受到一定影響，在食管鋇餐檢查時(shí)，往往在星現(xiàn)出“狹窄影像，但無臨床吞咽障礙，故不能作出有狹窄的診斷?！臼中g(shù)效果】食管裂孔疝手術(shù)預(yù)后大多良好，癥狀改善，術(shù)后復(fù)發(fā)率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在0.98%～16.8％左右不等。因此術(shù)后應(yīng)長期隨訪，除了臨床癥狀有無緩解外，還應(yīng)做X線鋇餐檢查，特別注意有無胃食管反流，必要時(shí)做食管動(dòng)力學(xué)測(cè)定和食管下段pH 24小時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)比術(shù)前檢查情況，以評(píng)估食管裂孔疝抗返流手術(shù)的療效。本文系張澤偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2010年01月05日13769
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王明剛主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 概念：食道下端通過胸部與腹部分隔處叫膈肌，膈肌近中央處，有一個(gè)圓形開口，叫膈食管裂孔。食管的下端就是通過食管裂孔與胃相連接的。因此，食管裂孔以上是食管，以下為胃。如果胃囊的一部分，由于各種原因，向上通過膈肌的食管裂孔彭凸進(jìn)入胸腔而引起的一種疾病，醫(yī)學(xué)上叫食管裂孔疝。食管裂孔疝多發(fā)生于40歲以上，女性（尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦)多于男性。如圖圖中是最常見的兩種食道裂孔疝即滑動(dòng)性疝和食管旁疝。其中滑動(dòng)性疝占整個(gè)食道裂孔疝數(shù)量的85％左右。食管旁疝發(fā)生率較低但是一般癥狀較重，一旦發(fā)現(xiàn)就需要及時(shí)治療。發(fā)病原因：發(fā)生食道裂孔疝的原因主要有兩方面：1、解剖學(xué)發(fā)生了變化，也就是所謂彈力繃帶發(fā)生薄弱的情況，或者是隔肌角的肌肉發(fā)生了變化。2、其它生理狀況，比如腹內(nèi)壓增高時(shí)、妊娠時(shí)、肥胖，其中肥胖造成食道裂孔疝的原因是由于肥胖使腹腔里的內(nèi)容物增多了，壓力增大。還有一些輔助因素如抽煙、喝酒都可以引起食道裂孔疝。正常情況下，在食管下段有一彈力纖維膜包繞，食管下段和食管胃連接部分還有由上、下膈食管韌帶、胃膈韌帶把食管、胃固定在食管裂孔處，從而有效地防止食管胃連接部和其他腹腔臟器疝入胸腔。但有的人，膈食管裂孔先天發(fā)育就比正常人寬大，使腹腔臟器，尤其是胃囊的上端“有機(jī)可乘”而向上疝入胸腔。這是食管裂孔疝發(fā)生的先天因素，比較少見。而后天因素是最常見的，多見于中老年人。腹腔內(nèi)壓力增高，是引起食管裂孔疝的最常見因素。如妊娠后期、肥胖癥、便秘、腹水、腹內(nèi)巨大腫瘤，劇烈的咳嗽、嘔吐，頻繁的呃逆，均可使腹腔壓大于胸腔壓力，導(dǎo)致腹腔里的胃囊通過食管裂孔向上凸入胸腔而形成食管裂孔疝。另外，各種食管疾病引起的食管瘢痕收縮，導(dǎo)致食管短縮，或各種原因引起的食管、胃與膈食管裂孔位置的改變，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可產(chǎn)生食管裂孔疝。食管裂孔疝的癥狀 ：約1/4的食管裂孔疝沒有癥狀。有癥狀者，多由于胃酸反流而伴有食道下段炎癥或糜爛潰瘍而成。經(jīng)常感到胸骨后燒灼和疼痛，反胃泛酸；或有食道中下段異物感，或心窩口及兩肋痛感；疼痛可擴(kuò)散至背、頸、上胸、左肩等部位；多在飽餐后半小時(shí)到1小時(shí)發(fā)生；疼痛時(shí)可伴噯氣呃逆，可由平臥、蹲下、咳嗽、飽食后誘發(fā)，若采取立位或半臥位、散步可減輕；或嘔出部分消化食物或酸水；個(gè)別的還可能出現(xiàn)吞咽困難。食道裂孔疝出現(xiàn)的胸骨后疼痛需與心絞痛相鑒別：前者多出現(xiàn)于餐后或平臥彎腰時(shí)，坐位減輕，X線檢查可以確診；后者則不一定發(fā)生在餐后，可因精神緊張，情緒激動(dòng)或活動(dòng)后發(fā)生，多為心前區(qū)悶痛或緊縮感，時(shí)間短暫，過去可有心絞痛史，含硝酸甘油可解除悶痛，心電圖提示異常。食道裂孔疝的診斷：常規(guī)的檢查手段也是我國縣級(jí)醫(yī)院都能做的胃鏡和上消化道鋇餐，這兩項(xiàng)檢查是必須進(jìn)行的，檢查后就可以得到一個(gè)基本的提示，有些食道裂孔疝的診斷不是很明確，還可以再做進(jìn)一步檢查比如食道測(cè)酸、測(cè)壓的檢查，根據(jù)以上檢查就可以確診了。并不是所有的反酸和燒心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎癥狀表現(xiàn)的病人80％的可以從上消化道鋇餐檢查中查到有滑動(dòng)性疝，但是只有5％的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎。食管裂孔疝的治療：無癥狀或癥狀很輕的裂孔疝，不需要治療。由于裂孔疝的癥狀主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此內(nèi)科治療基本上與反流性食管炎相似。消除有利于疝形成的因素和防止胃酸反流是十分重要的：飲食過于精細(xì)、渣少，則容易發(fā)生便秘而使腹壓增高，因此宜多吃水果蔬菜和粗糧雜糧，清淡而少脂，避免刺激性食物；不宜吃的過飽，特別是晚餐；睡前不要吃東西；餐后不要立即躺平；忌煙戒酒；睡眠時(shí)應(yīng)把床頭抬高，以減少胃疝入胸腔和胃酸反流的機(jī)會(huì)；貼身衣服莫過緊，不要經(jīng)常彎腰下蹲和負(fù)重；積極減肥，保持大便通暢，治療和抑止咳嗽。當(dāng)內(nèi)科治療無效時(shí)，可以考慮手術(shù)治療。外科治療主要的目的是修復(fù)擴(kuò)大的食管裂孔，另外還要加上抗反流手術(shù)。過去傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷比較大，開胸和剖腹都會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生較大的傷害。而現(xiàn)在伴隨著腹腔鏡膽囊切除這種微創(chuàng)外科的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡治療食道裂孔疝已經(jīng)發(fā)展成為僅次于腹腔鏡膽囊鏡切除術(shù)的第二個(gè)成熟、定型的手術(shù)。如圖腹腔鏡手術(shù)只需要在上腹部打4－5個(gè)1厘米左右的孔就可以解決問題了，進(jìn)入切口后把食道分離，然后穿一個(gè)紗帶或橡皮管，再把食道拉起，然后把擴(kuò)大的食道裂孔縫合一部分，再把胃底的血管給游離斷，因?yàn)檫€要做抗反流手術(shù)。如果僅僅只做修補(bǔ)不做抗反流手術(shù)，療效會(huì)很差。再進(jìn)行抗反流手術(shù)，首先把胃底從食道的后面掏過來，然后在食道和胃之間進(jìn)行縫合。這種手術(shù)是一種很成熟的手術(shù)方法。手術(shù)后有的人由于手術(shù)過程中包繞的松緊程度掌握不好，會(huì)有打不了嗝的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)吞咽困難的情況，后來又發(fā)明了部分胃底折疊的方法，只包繞2／3的部分，這樣術(shù)后打嗝的現(xiàn)象就解決了。這種部分折疊的手術(shù)方法是目前最為流行的，抗反流手術(shù)后整個(gè)治療滑動(dòng)性疝的過程就結(jié)束了。對(duì)于食管旁疝如圖旁疝患者的胃壁變得非常薄，很容易造成撕裂，因此會(huì)加上一些墊片，這種墊片可以防止胃壁穿孔。還可以選擇專用的食道裂孔疝補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)總結(jié)起來就是：腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的特點(diǎn)1、 創(chuàng)傷小2、 痛苦輕3、 恢復(fù)快本文系王明剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年12月17日15067
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