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樊繼波主治醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 中醫(yī)科 這個對于睡眠失眠的病人呢，我們中醫(yī)的調(diào)理的效果是非常好的，就是。 包括很多一些問題，很多病人，其實為什么說要把睡眠調(diào)好呢？因為很多一些啊，情志不好的人，愛生氣的人，他有的時候啊，他總是喜歡思考一些事情，思考呢，這個晚上就睡不著了，嗯，這就是問題了，那反復這樣經(jīng)歷這么幾年的一個下來，他自己就練成什么。 身上就煉成了很多一些結節(jié)了，所以說你治療這種結節(jié)病，肺結節(jié)也好，乳腺炎，甲狀腺結節(jié)也好，首先第一個就是要把睡眠改善，然后再把情志給他調(diào)好，睡眠改善的很很開心的人，每天能夠睡個人不開心，人開心太過頭也睡不著，人要平很平穩(wěn)的睡著了，第二天他就很有很精力，精力旺盛是吧，如果說你有點事，現(xiàn)在想。 到最后怎么樣，熬的你怎么樣，哎呀，熬的禿頭。 啊，我那頭發(fā)的拖都會掉。 他是這樣的。 啊，這樣，所以說中醫(yī)在調(diào)理，調(diào)理的時候，它是整體來調(diào)理，不要小小開開這個結節(jié)病，他到最轉，你能把結節(jié)病治好，癌癥它就會慢慢治好。 是吧，你能把這節(jié)日好，那你睡眠肯定會調(diào)好。 肝郁氣滯各個方面都會調(diào)好，情緒就會調(diào)好，人體身體吃飯飲食都會調(diào)好，到最后就調(diào)好，所以說中醫(yī)在看病的時候，一個病看好幾2022年12月06日
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 絕大多數(shù)帕金森病患者都會遇到睡眠問題，研究顯示90%的患者會有這樣的經(jīng)歷。失眠可不僅僅是睡不著覺，它包括入睡困難、維持睡眠困難、夜間易醒、早醒、睡眠不能使自己回復精力等。帕金森病患者常會出現(xiàn)慢性失眠，持續(xù)時間超過4周，白天疲勞、軟弱無力、易激惹、情緒不穩(wěn)、不能集中精力。也容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等，長此以往，就會對身體產(chǎn)出不良影響。導致帕友睡眠問題的原因有哪些呢?1、藥物尤其是左旋多巴類，如果在夜間出現(xiàn)“關”期，即在下一次服用前藥效消失或降低時，癥狀會加重，出現(xiàn)僵硬，震顫，疼痛，不能在床上移動或翻身，會影響睡眠以及導致患者頻繁醒來。2、另外一個影響睡眠的因素是清晨肌張力障礙，這是一種有痛感的抽筋，主要是手或腳，導致人醒過來。晨間的張力障礙也是帕金森藥物在夜間或早間失效的一種跡象。3、焦慮，情緒低落、抑郁可導致失眠等。4、其他一些睡眠障礙如異睡征、睡眠時的快速眼動睡眠異常(患者有可能在做噩夢導致從床上摔下來，哭泣或叫喊或甚至傷害睡在同床的人。)以及不寧腿綜合癥(患者可能在小腿肌肉處感到針刺感，夜間患者經(jīng)常不能自制的移動腿部)、驚恐發(fā)作等都會影響睡眠。5、有些帕金森藥物會影響睡眠，例如金剛烷胺或司來吉蘭能使患者在夜間醒來。一些重度帕金森病患者服用大劑量的左旋多巴等藥物也可能導致失眠。有些失眠的人會變得很擔心，整體想著睡眠困難，擔心難熬的黑暗，要知道，這樣反而會加重失眠，除了咨詢臨床醫(yī)生獲得醫(yī)療調(diào)整后，自己也不妨嘗試有一些平時被我們忽略的對于睡眠的準備、睡姿和習慣方面的問題，或許能幫助改善睡眠質量呢?燈光柔和或干脆熄燈，不要對光而睡;室內(nèi)要保持一定空氣流通但不要對風而睡;睡前最好不要吃東西，會加重腸胃負擔，不但影響入睡，還有損健康。最忌諱睡前喝濃茶咖啡;睡前不宜多說話，避免情緒激動，睡前要盡量避免大喜大怒或憂思惱怒，使情緒平穩(wěn);睡前避免過度用腦，臨睡前則做些較輕松的事，使腦子放松，這樣更容易入睡;睡姿要注意，不要蒙頭而睡，睡姿以向右側身而臥為最好，全身骨骼、肌肉都處于自然放松狀態(tài)，容易入睡并消除疲勞。專家指出，隨著病情進展，帕金森病患者失眠問題會加重，在適當?shù)呐两鹕∷幬镎{(diào)整后，癥狀有效控制的情況下，失眠問題會得到有效改善，但是針對中晚期的帕金森病患者，單純的藥物調(diào)整已經(jīng)無法有效控制，這時腦深部電刺激手術治療是首選外科治療方法，在開機后帕金森病患者恢復正常生活，失眠問題也會得到有效改善，來提高帕金森病患者生活質量。2022年12月05日101
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 問：我家女兒曾用齊拉西酮20mg/晚，次日瞌睡多，這次同樣用齊拉西酮20mg/晚，次日就不瞌睡。答：不奇怪。因為齊拉西酮有催眠性能。你當時睡眠正常，即警醒度正常，用齊拉西酮20mg降低警醒度，警醒度由正常降至低下，瞌睡就多；而你現(xiàn)在入睡困難，即警醒度升高，用齊拉西酮20mg/晚降低警醒度，警醒度由升高降至正常，入睡困難消失，睡眠量就正好。就像你吃飽的狀態(tài)下，再吃3個包子，就撐得要吐；而空腹時，吃3個包子，就正好飽腹。其他有催眠性能的藥物也有這個屬性，即警醒正常狀態(tài)下，服用很瞌睡，而警醒升高狀態(tài)（失眠）下，服用就治療失眠，但不瞌睡。后來機體警醒又回到正常狀態(tài)，繼續(xù)服同劑量的藥物，又變得瞌睡，故此時的瞌睡，是減藥的指征。2022年12月04日904
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 病例：女，24歲，主訴話多興奮、悲觀想死交替4年，診斷雙相障礙，經(jīng)治療后。12天前藥量是碳酸鋰緩釋片300mg/早，300mg/晚，丙戊酸鎂緩釋片250mg/早，500mg/晚，殘留晚睡晚起癥狀，凌晨3點睡到上午11點，加服齊拉西酮20mg/晚后，晚9～10點睡到上午8～9點，只是夢多。討論：睡眠延遲綜合征就是遲睡遲起，雙相障礙殘留的睡眠延遲綜合征相當難治，喹硫平和氯硝西泮或許能促進早睡，但次日昏沉；奧氮平或許能促進早睡，但次日昏沉和肥胖；米氮平促進早睡效應弱于喹硫平，且能誘發(fā)躁狂，故不選；唑吡坦和右佐匹克隆無次日昏沉副作用，但促進早睡效應不如喹硫平；阿戈美拉汀激動褪黑激素受體，調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律失常最適合，但療前、療后3,6,12，24周要反復查肝功能，成為一大負擔，限制了臨床使用率。齊拉西酮的催眠效應僅為中效，不如喹硫平強，一般想不到用于晚睡晚起，本例用齊拉西酮治療晚睡晚起，效果意外地好?？晒碇委熗硭砥鸬慕梃b。2022年12月04日968
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李啟芳主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 睡眠中心 劉某，女，50歲已婚入睡困難4年余。患者4年前因家庭原因出現(xiàn)入睡困難，每次入睡時間1-2小時，每周出現(xiàn)2-3次，睡眠時間2-3小時，當時未予以重視，癥狀逐漸加重，伴白天嗜睡，就診當?shù)蒯t(yī)院診斷為“失眠癥，輕度焦慮”，予口服曲唑酮100mg、氯硝安定3mng,入睡困難逐漸減輕,每日入睡時間縮短至1小時,每日睡眼時間4-5小時，3月前逐漸改曲唑酮50mg、氯硝安定2mg以及中藥治療，每日睡眠時間4-5.5小時，白天無明顯疲勞，白天記憶力減退，反應力減慢，遂于2022-10--17第一次來我科就診，住院期間停服曲唑酮，氯硝西減半，住院期間睡眠時間6-7小時，睡眠滿意，出院后囑患者睡眠穩(wěn)定后逐漸減停氯硝西拌，患者出院一周后睡眠穩(wěn)定，故出院后第二周開始減1/4氯硝西拌，減藥后自述不能入睡，連續(xù)幾天后增加至半粒氯硝西洋，仍無法入睡或者淺眠，經(jīng)咨詢后入院前已停服氯硝西洋2天，現(xiàn)患者為求進一步戒斷余下的氯硝西泮，要求再次入院。經(jīng)過麻醉綜和治療，患者已經(jīng)擺脫安眠藥束縛。2022年12月03日1720
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孫玉濤主任醫(yī)師 唐山市精神衛(wèi)生中心 精神科 如果經(jīng)過一定時間的治療后您的睡眠已經(jīng)改善，這個時候就需要進入減藥停藥期，這個階段最容易出問題，也是患者不太了解的地方。經(jīng)過治療后分布在細胞膜上的受體已經(jīng)適應新的環(huán)境和藥物作用，同時它自己的功能在藥物的幫助下從傀儡變成了主人，這個時候當然要把垂簾聽政的藥物去掉，畢竟皇上長大了，也要自己做主了。可以在它真正發(fā)揮自己的作用前要有一個過渡期，這樣的話就需要逐漸減藥量，除了等少數(shù)精神藥物外，絕大多數(shù)都需要這個過程（像李世民，嬴政這樣的皇帝還是很少的），特別是對睡眠藥來說必須要有這個過程，如果直接停藥，受體的反跳作用非常明顯，甚至恢復到病情最終時候的受體狀態(tài)，甚至還要超過那個狀態(tài)導致更加嚴重的病情發(fā)作。如果逐漸停藥，受體會慢慢開始自己已經(jīng)恢復的功能，順利過渡到正常狀態(tài)。對于不同的睡眠藥物有不同的過渡方案，具體情況具體處理。SunnyClinictoMAYO2022年11月30日544
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李德重主任醫(yī)師 駐馬店市第二人民醫(yī)院 精神科 失眠可由多種原因引起，常見因素如下：1.心理因素生活和工作中的各種不愉快事件造成焦慮、抑郁、緊張時可引起失眠。2.環(huán)境因素環(huán)境嘈雜、空氣污濁、居住擁擠或突然改變睡眠環(huán)境。3.睡眠節(jié)律改變夜班和白班頻繁變動，飛行時差引起生物鐘節(jié)奏變化。4.日常生活因素饑餓、疲勞、性興奮等。酒精、咖啡、茶葉攝人，睡前飲水過多。5.藥物因素藥物依賴或戒斷癥狀，中樞神經(jīng)興奮性藥物。6.疾病因素各類精神疾病大多伴有睡眠障礙，失眠往往是精神癥狀的一部分。各種軀體疾病可以導致失眠，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關系，故近年來提出共病性失眠的概念，用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。臨床表現(xiàn)女性、老年人更多見。表現(xiàn)為4種類型：（1）入睡困難；（2）睡眠維持障礙，易醒；（3）早醒（醒后不能再睡）；（4）睡眠質量差，次日晨醒后仍困倦，無精力恢復感。多數(shù)患者因過度關注自身睡眠問題產(chǎn)生焦慮，出現(xiàn)緊張、不安、情緒低落，嚴重者有心率加快、體溫升高、周圍血管收縮等自主神經(jīng)紊亂癥狀。而焦慮又可加重失眠，導致癥狀的惡性循環(huán)。治療總體目標盡可能明確病因，改善睡眠質量和（或）增加有效睡眠時間；恢復社會功能，提高患者的生活質量；減少或消除與失眠相關的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險;避免藥物干預帶來的負面效應。非藥物治療1.睡眠衛(wèi)生教育幫助失眠患者認識不良睡眠習慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，尋找形成不良睡眠習慣的原因，建立良好睡眠習慣。2.放松治療應激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素，放松治療可以緩解這些因素帶來的不良效應，目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒次數(shù)，可作為獨立的干預措施用于失眠治療。3.行為治療包括刺激控制療法和睡眠限制療法。前者是一套改善睡眠環(huán)境與睡眼傾向（睡意）之間相互作用的行為干預措施，恢復臥床作為誘導睡眠信號的功能，使患者易于入睡，重建睡眠-覺醒生物節(jié)律。后者通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅動能力以提高睡眠效率。4.認知與行為治療改變患者對失眠的認知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度?？赏瑫r疊加放松治療以及輔以睡眠衛(wèi)生教育，目前被認為是失眠者心理行為治療的核心。藥物治療治療失眠的理想藥物應具有迅速導眠、維持足夠睡眠時間、提高睡眠質量且無宿醉反應和成癮性等特征。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮?類受體激動劑、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。傳統(tǒng)應用的催眠藥如巴比妥類和水合氯醛等現(xiàn)已被苯二氮蕈類和一些安全性更高的新型催眠藥所取代。1.苯二氮?類受體激動劑（1）苯二氮?類藥物（BZDs）苯二氮?類藥物通過非選擇性激動γ氨基丁酸受體A上不同的α亞基發(fā)揮作用，有催眠、抗焦慮、解痙和肌肉松弛等藥理作用?？梢钥s短入睡時間、減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間。不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力下降、跌倒和認知功能減退等。老年患者應用時尤須注意跌倒風險。使用中-短效苯二氮?類藥物治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用苯二氮?類藥物后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀，長期大量使用會產(chǎn)生耐受性和依賴性。苯二氮?類藥物禁用于妊娠或泌乳期婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。這類藥物多數(shù)經(jīng)CYP3A4酶代謝，因而易受該酶誘導劑和抑制劑的影響，與其他藥物發(fā)生相互作用。（2）非苯二氮?類與BZDs相比，新型非苯二氮?類藥物僅有單一的催眠作用，無肌松弛和抗驚厥作用。2.褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠一覺醒周期，可以改善時差癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。因不良反應很小，可在老年人群中使用，也用于倒時差。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。由于沒有藥物依賴性，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，已獲準長期治療失眠。3.抗抑郁藥部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴有焦慮、抑郁心境時候應用有效。低劑量多塞平（3~6mg/d）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、小劑量米氮平（15~30mg/d）等抗抑郁藥物與苯二氮?類受體激動劑聯(lián)合應用有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性?？故咚幬锏暮侠響?.把握獲益與風險的平衡在選擇干預藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應、患者一般狀況、當前用藥的相互作用、藥物不良反應以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。2.注意藥物依賴及停藥反彈由于長期服用會有藥物依賴及停藥反彈，原則上使用最低有效劑量、間斷給藥（每周2～4次）、短期給藥（常規(guī)用藥不超過3～4周）、減藥緩慢和逐漸停藥（每天減掉原藥量的25%）。3.失眠的藥物治療策略（1）失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時，應同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾病。（2）藥物治療開始后應監(jiān)測并評估患者的治療反應；長期、難治性失眠應在?？漆t(yī)生指導下用藥。（3）原發(fā)性失眠首選短效non-BZDs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆。（4）如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短—中效的苯二氮?類受體激動劑或者褪黑素受體激動劑。（5）苯二氮?類受體激動劑或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應用。（6）對于長期應用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式。4.老年失眠患者首選非藥物治療手段老年失眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑。必需使用BZDs藥物時需謹慎，若發(fā)生共濟失調(diào)、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制時需立即停藥并妥善處理，同時注意跌倒等意外傷害。從最小有效劑量開始，短期應用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應。5.妊娠期婦女用藥妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料。哺乳期應用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁藥物需謹慎，避免藥物通過乳汁而影響嬰兒。推薦采用非藥物干預手段治療失眠。6.圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失眠婦女應首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。7.伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs由于其呼吸抑制等不良反應，在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。Non-BZDs類藥物受體選擇性強、次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度慢性阻塞性肺疾病（COPD）的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應的報道，但扎來普隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時可在機械通氣支持（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的同時應用并密切監(jiān)護。8.共病精神障礙患者精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按?？圃瓌t治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀。9.抑郁障礙常與失眠共病不可孤立治療失眠以免進入惡性循環(huán)的困境。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和不安腿綜合征。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。用藥注意事項與患者教育1.治療前向患者及其家屬告知藥物性質、作用、可能發(fā)生的不良反應及對策。治療期間密切觀察病情變化和不良反應。長期用藥時應定期評估治療的必要性。治療初期和長期治療中需要定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。2.藥物能引起嗜睡，在從事駕駛、儀器操作或其他要集中精神才能完成的操作時應謹慎使用，以免發(fā)生事故。3.不能過量使用，應避免與酒精或其他能引起嗜睡作用的藥物合用。4.長期應用苯二氮?類藥物不能突然停止使用，因為存在癥狀反彈和戒斷綜合征的風險。5.患者及家人要警惕患者出現(xiàn)行為異常、病情惡化或自殺傾向。一旦出現(xiàn)，應立即就診。2022年11月18日446
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