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杜欣為副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 那么現(xiàn)在做的最最多的，像我們單位現(xiàn)在做的最最多的，就是通過(guò)右側(cè)腋下的小切口來(lái)進(jìn)行修補(bǔ)。 外科醫(yī)生都覺(jué)得這個(gè)辦法呢，是比較。 比較新穎的，而且效果來(lái)說(shuō)也比較確切的，因?yàn)樵趺凑f(shuō)呢，外科醫(yī)生啊，還是比較相信自己的，自己所所看所做就是這樣，那么，呃，我們覺(jué)得手逢補(bǔ)片的話，相對(duì)而言可以看得更清楚，能夠把這個(gè)缺損照料的更加的好一些。 但是呢，因?yàn)榛颊咚€是有微創(chuàng)的需求，對(duì)吧，那么如果正宗的缺口的話呢，這個(gè)畢竟手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)比較大，那么如果改到這個(gè)腋下的話，這個(gè)缺口就比較隱蔽一點(diǎn)。 那么也能夠達(dá)到比較好的修補(bǔ)效果，但是呢，這個(gè)方法也不是萬(wàn)能的啊，這個(gè)方法也不是萬(wàn)能，不能解決所有的。 那個(gè)。 時(shí)間的缺損啊，一般來(lái)說(shuō)呢，就膜周的，膜周流入道，或者甚至于稍微偏流出道一點(diǎn)的缺損，它是可以的，但是呢，肺動(dòng)脈半下的死缺，它其實(shí)是有一定的困難的，當(dāng)然最近現(xiàn)在有技術(shù)革新，也對(duì)部分的肺動(dòng)脈半下的死缺，我們也采取這樣的一種方法。 也收到了比較好效果，但是呢，還是主要是以魔咒的缺損。 我們覺(jué)得用這個(gè)辦法它是比較有效的，那么這個(gè)切口呢，就是說(shuō)大家看到在這個(gè)位置啊。 這個(gè)位置有啥好呢，這個(gè)位2022年05月27日
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杜欣為副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 再有的一種缺損叫中部的肌間隔的缺損，就是說(shuō)它不是在在在在心臟流入道，流出道，它是在肌肉里面。 那么這種缺損的話，其實(shí)倒是通過(guò)這種封堵手術(shù)是一種比較好的完美的解決方案，因?yàn)檫@類的缺損要通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)它是非常困難的。 它像一個(gè)螞蟻洞一樣，四通八達(dá)，到處都是痛的，你要手術(shù)，要去縫的話，比較難縫。 那反而是可以通過(guò)這個(gè)介入的辦法，采取一個(gè)比較比較合適的一個(gè)閃，那么這個(gè)閃呢，一般來(lái)說(shuō)它的腰身都比較高啊，就像左邊的顯示的這樣，它有一個(gè)比較高的腰，那么給它正好卡在這個(gè)肌間隔里面。 那么。 有的時(shí)候呢，有的時(shí)候呢，也可以通過(guò)內(nèi)外科介入的辦法，就是說(shuō)我們還是把心臟停跳，但是呢，這個(gè)這個(gè)封堵器，我們通過(guò)外殼的方式給它植入在里面，因?yàn)橥鈿ひタp的話很難縫，但是要放一個(gè)封堵器給它卡在里面。 倒是比較好的一個(gè)辦法，然后呢，再用縫線把這個(gè)封堵器給它加固幾針，防止心臟收縮，這個(gè)封堵器掉下來(lái)啊，那么。 也也收到了一個(gè)挺好的效果。 那么最后一種呢，就是說(shuō)基部心肩部的這種缺損，這個(gè)是以前最最頭痛的一種一種缺損啊，因?yàn)樗奈恢梅浅Ｉ睿饪颇厥且郧笆怯X(jué)得是進(jìn)取，沒(méi)有辦法去修補(bǔ)的。 沒(méi)有辦法修2022年05月27日361
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杜欣為副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 肺動(dòng)脈下的，或者說(shuō)我們說(shuō)偏流出道的時(shí)間和缺損，那么我們這一類的手術(shù)呢，就是說(shuō)它的切口是有其他錄入的啊，是從那個(gè)肺動(dòng)脈給它打開(kāi)，從里面補(bǔ)進(jìn)去，那個(gè)缺損是在肺動(dòng)脈的下面啊，肺動(dòng)脈下的缺損的，那補(bǔ)是一樣補(bǔ)的，但是肺動(dòng)脈下來(lái)缺損，它離主動(dòng)脈瓣是非常非常近的。 哦，我們手術(shù)當(dāng)中會(huì)看到這個(gè)，這個(gè)肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣，可以說(shuō)是完全就是連在那邊的。 那么這一類的缺損哦，以前的話，基本完全只能通過(guò)手術(shù)來(lái)解決，就是說(shuō)通過(guò)修補(bǔ)來(lái)解決，但現(xiàn)在呢，也有一些單位采用偏心散，我們也用過(guò)一部一段時(shí)間的這個(gè)偏心散，但現(xiàn)在呢，我們用的也不多了，因?yàn)檫@個(gè)偏心散這個(gè)東西呢，呃，看上去。 是挺好的，看上去是挺好的，但是呢，這個(gè)傘的上緣有的時(shí)候還是會(huì)出現(xiàn)那種，就是沒(méi)有完全密合，會(huì)出現(xiàn)一點(diǎn)點(diǎn)的殘余分流，雖然影響呢，不是很大，但是畢竟感覺(jué)不如手術(shù)的修補(bǔ)那么完美啊，但是它畢竟是一種微創(chuàng)的辦法，可以減少患者的痛苦，所以現(xiàn)在也有很多單位他還是在用的。2022年05月27日268
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杜欣為副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 那么我們平常室間隔缺損呢，有幾種手術(shù)方案啊，一種我們說(shuō)叫介入啊，就是所謂的這個(gè)，左邊這個(gè)圖就是我們用一個(gè)金屬的裝置。 這個(gè)裝置呢，就是上面的這個(gè)樣子，那么這個(gè)是它打開(kāi)以后的樣子，正常情況下面它是可以收起來(lái)的，收起來(lái)以后它就是在一個(gè)，呃，一個(gè)殼里面就是。 像像像一根針管一樣的啊，它收在那個(gè)里面，我們通過(guò)把這個(gè)針管放到這個(gè)缺損的位置，然后把散盤(pán)依次的放開(kāi)來(lái)。 給他把這個(gè)盤(pán)子啊，給它正好堵死在那個(gè)缺損里面，那么這樣就通過(guò)介入的方法啊，不用開(kāi)刀了，那就或者說(shuō)只要開(kāi)一個(gè)很小的口子，就把這個(gè)缺損給它關(guān)掉了。 那么第二種方法呢，就是右邊的這個(gè)方法，就是外科手術(shù)啊，外科手術(shù)的修補(bǔ)呢，就是用一個(gè)補(bǔ)片，我們現(xiàn)在用的比較多的呢，就牛心包的補(bǔ)片，它是一種生物材料，但是呢，它其實(shí)沒(méi)有生物活性啊，它只是這樣的一層?xùn)|西，那么補(bǔ)在里面以后就成功了啊，這個(gè)兩種方案呢，它其實(shí)適應(yīng)癥是有不一樣的，好，我們接下來(lái)再講。2022年05月27日428
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杜欣為副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 那么時(shí)間隔缺損啊，它是先天性心臟病當(dāng)中最最常見(jiàn)的一個(gè)畸形啊，那么很多復(fù)雜的先心病，它基本也是合并時(shí)間隔缺損啊，比方說(shuō)你是一個(gè)法洛斯失聯(lián)癥啊，這個(gè)肺動(dòng)脈閉鎖啊啊，呃，或者一個(gè)永成動(dòng)脈干啊，那么這類毛病的話，它基本都合并有一個(gè)大的時(shí)間的缺失啊。 所以說(shuō)室間科缺損呢，也是我們先心病外科醫(yī)生啊，最最最最常碰到的，也是首先要要要處理好的一個(gè)心臟畸形啊。 那么但是呢，如果是一個(gè)單純的時(shí)間隔確診的話，我們?nèi)绻M(jìn)行及早的治療的話，它的治療的效果應(yīng)該還是不錯(cuò)的哦，那么有很多孩子有可能現(xiàn)在彩那個(gè)那個(gè)胎兒彩超也也比較發(fā)達(dá)，那在在娘胎里面就可以做彩超啊，大排畸啊，就可以發(fā)現(xiàn)啊，心思上面有缺損，那么如果。 呃，在大排畸的時(shí)候，胎兒彩超發(fā)現(xiàn)有死缺的話，哦，絕大多數(shù)的話，現(xiàn)在都是看的比較準(zhǔn)的。 所以就就應(yīng)該是有問(wèn)題的，那么那么等到生下來(lái)以后，一定要重新再?gòu)?fù)查一下彩超啊。 那么右邊的這張圖呢，就是說(shuō)這個(gè)時(shí)間隔缺損的這個(gè)分型啊，大家看到這個(gè)時(shí)間隔缺損其實(shí)是時(shí)間隔心式上面的當(dāng)中一個(gè)格啊，這個(gè)其實(shí)是一個(gè)非常大的一個(gè)范圍，那么所以說(shuō)時(shí)間隔缺損它會(huì)發(fā)生在這個(gè)格的任何一個(gè)位置上面。 那么就造成了。 它2022年05月27日371
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 哎，兄強(qiáng)啊，啊，我再回答一下問(wèn)題，他說(shuō)時(shí)格缺損封堵風(fēng)險(xiǎn)大不大，不大，基本沒(méi)有什么風(fēng)險(xiǎn)，哎，或者是成或者是不成嘛，風(fēng)險(xiǎn)很小的，大家不要那么緊張啊，價(jià)位大概多少？封堵器一個(gè)封堵器它是2萬(wàn)塊錢(qián)左右啊，2萬(wàn)塊錢(qián)左右加上手術(shù)費(fèi)啊，雜七雜八，現(xiàn)在大家都有醫(yī)保報(bào)銷完了之后也就是2萬(wàn)塊錢(qián)兩，在我們醫(yī)院也就是25000到3萬(wàn)塊錢(qián)基本就可以了啊，大家不要緊張啊啊啊，還有馬上有人。2022年05月15日249
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 所以說(shuō)這個(gè)馬上有網(wǎng)友問(wèn)我，他說(shuō)心臟的小齒間隔缺損要不要做手術(shù)，這個(gè)大小是怎么分的呢？啊，一般的情況下呢，我們認(rèn)為是四毫米以內(nèi)的都算是小的時(shí)間隔缺損，它八毫米以上的算一個(gè)大的時(shí)間隔缺損啊，那么的話還有一個(gè)問(wèn)題，我們認(rèn)為如果基部的時(shí)間隔缺損的話呢，就是稍微大一點(diǎn)的，我們都不需要處理啊，但是一般魔咒啊，或者概，尤其是蓋架型式一定要處理的，一定要處理掉，但是呢，我還是現(xiàn)在一個(gè)問(wèn)題是什么？就是現(xiàn)在的話呢，就是大家都在賣概念，概念就是很多的醫(yī)療器械，以前我在我的直播節(jié)目中不說(shuō)這塊啊，不說(shuō)這塊，因?yàn)槟?，我怕萬(wàn)一我這說(shuō)的太多了，被人禁播了，禁播了，為什么很多的這個(gè)都是這個(gè)樣子啊，我現(xiàn)在很討厭國(guó)內(nèi)的一些醫(yī)療單位啊，醫(yī)療單位都是說(shuō)，哎，我這個(gè)可吸收封堵器啊，是世界首創(chuàng)啊，這怎么那怎么，那這是不對(duì)的，這絕對(duì)是不對(duì)的，這絕對(duì)是不對(duì)的，你老百姓不要被他這個(gè)輿論所所所誤導(dǎo)。 誤導(dǎo)，這個(gè)可吸收封阻器絕對(duì)不是中國(guó)首創(chuàng)的，這個(gè)絕對(duì)不是中國(guó)首的，中國(guó)的材料科學(xué)，材料科學(xué)再除了陶瓷，陶瓷這個(gè)沒(méi)辦法啊，陶瓷那老外搞不明白，老外我剛看了，我看了一下陶瓷這塊老外我我也去看了啊，我以前經(jīng)常以為就是這個(gè)，這個(gè)大家不要以為歐洲是沒(méi)2022年05月15日264
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范太兵主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 兒童心臟中心 由北京阜外醫(yī)院牽頭，阜外華中心血管病醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院心臟中心）等全國(guó)多家知名醫(yī)院參加研究的上海形狀記憶生物可降解室間隔缺損封堵器獲國(guó)家藥監(jiān)局審批上市，這標(biāo)志著先心病室間隔缺損的治療進(jìn)入革命性的時(shí)代。2019年阜外華中心血管病醫(yī)院先心病中心范太兵教授作為主要研究者帶領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)參于該類封堵器研究，共入組23例先心病室間隔缺損患者，經(jīng)過(guò)二年多的隨訪觀察，取得了非常理想的效果，無(wú)併發(fā)癥發(fā)生。該類封堵器的上市，為廣大先心病室間隔缺損患者帶來(lái)福音。（范太兵2022.2.19）2022年02月19日1534
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王黎明主任醫(yī)師 青海省心腦血管病?？漆t(yī)院 心外科 室間隔缺損(ventricular septaldefect，VSD)為最常見(jiàn)的先天性心臟畸形，多單獨(dú)存在，亦可與其他畸形合并發(fā)生。本病的發(fā)生率約占成活新生兒的0.3%，先天性心血管疾病的25%～30%。由于VSD有比較高的自然閉合率，約占成人先天性心血管疾病的10%。在上海早年的文獻(xiàn)報(bào)道的1085例先天性心臟病患者中，VSD占15.5%，女性稍多于男性。傳統(tǒng)的治療方法是外科手術(shù)，但是外科治療創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，占用醫(yī)療資源多，術(shù)后對(duì)患者有一定不良的心理影響。因此，外科治療不是一種理想的治療選擇。1988年Lock等首次應(yīng)用雙面?zhèn)汴P(guān)閉VSD以來(lái)，已有多種裝置應(yīng)用于經(jīng)導(dǎo)管VSD的介入治療，如CardioSEAL雙面?zhèn)?、Sideris紐扣式補(bǔ)片和彈簧圈等，但由于操作難度大，并發(fā)癥多，殘余分流發(fā)生率高，均未能臨床推廣應(yīng)用。1998年Amplatzer發(fā)明了肌部VSD封堵器成功治療了肌部VSD，但是由于肌部VSD僅占VSD的1%～5%，臨床應(yīng)用數(shù)量有限。2002年Amplatzer在房間隔缺損封堵器和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器研制的基礎(chǔ)上，研制出膜周部偏心型VSD封堵器并成功應(yīng)用于臨床。國(guó)內(nèi)于2001年研制出對(duì)稱型鎳鈦合金膜周部VSD封堵器，同年12月應(yīng)用于臨床。隨著治療病例的增加和對(duì)VSD解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)封堵器進(jìn)行了改進(jìn)，先后研制出非對(duì)稱性、零邊、細(xì)腰大邊等封堵器，使適應(yīng)證范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，成功率提高，房室傳導(dǎo)阻滯和三尖瓣返流并發(fā)癥的發(fā)生率降低。但是，與此相反，進(jìn)口封堵器在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)需要安置人工心臟起搏器的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高達(dá)3.8%，并且有一些患者在術(shù)后1年發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，分析其原因可能是封堵器的結(jié)構(gòu)缺陷。因此，進(jìn)口封堵器的臨床應(yīng)用受到極大的關(guān)注，同時(shí)也影響其在臨床的推廣應(yīng)用，國(guó)外僅在一些大的中心臨床應(yīng)用，累計(jì)例數(shù)不足2000例。而國(guó)產(chǎn)VSD封堵器在國(guó)內(nèi)治療膜周部VSD的病例數(shù)達(dá)20000余例,并發(fā)癥的發(fā)生率低于進(jìn)口封堵器,主要并發(fā)癥的發(fā)生率也低于外科手術(shù)。倫敦GreatOrmond Street Hospital總結(jié)1976年至 2001年間2079例VSD患者外科術(shù)后永久性完全房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率，單純性VSD的患者996例中發(fā)生7例（0.7%），主要為膜周部VSD。單純VSD術(shù)后醫(yī)院總死亡率為1.5%，在1997年至2001年間為0.7%。國(guó)內(nèi)通過(guò)大量病例的隨訪研究，對(duì)VSD的封堵治療有了較深入的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。 一、介入治療適應(yīng)證和禁忌證 （一）明確適應(yīng)證 1. 膜周部VSD（1）年齡：通?！?歲。（2）體重大于 5 Kg。（3）有血流動(dòng)力學(xué)異常的單純性VSD，直徑＞3mm，＜14mm。（4）VSD上緣距主動(dòng)脈右冠瓣≥2mm，無(wú)主動(dòng)脈右冠瓣脫入VSD及主動(dòng)脈瓣返流。（5）超聲在大血管短軸五腔心切面9～12點(diǎn)位置。 2．肌部VSD＞3mm。 3．外科手術(shù)后殘余分流。 4．心肌梗死或外傷后VSD。 （二）相對(duì)適應(yīng)證 1.直徑小于3mm，無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)異常的小VSD。臨床上有因存在小VSD而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的病例，因此，封堵治療的目的是避免或減少患者因小VSD并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。 2.嵴內(nèi)型VSD，缺損靠近主動(dòng)脈瓣，成人患者常常合并主動(dòng)脈瓣脫垂，超聲和左心室造影多低估VSD的大小。盡管此型VSD靠近主動(dòng)脈瓣，根據(jù)目前介入治療的經(jīng)驗(yàn)，如缺損距離肺動(dòng)脈瓣2mm以上，直徑小于5mm，大多數(shù)患者可成功封堵，但其長(zhǎng)期療效尚需隨訪觀察。 3.感染性心內(nèi)膜炎治愈后3個(gè)月，心腔內(nèi)無(wú)贅生物。 4.VSD上緣距主動(dòng)脈右冠瓣≤ 2mm，無(wú)主動(dòng)脈右冠竇脫垂，不合并主動(dòng)脈瓣返流，或合并輕度主動(dòng)脈瓣返流。 5.VSD合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。 6.VSD合并PDA，PDA有介入治療的適應(yīng)證。 7.伴有膨出瘤的多孔型VSD，缺損上緣距離主動(dòng)脈瓣2mm以上，出口相對(duì)集中，封堵器的左心室面可完全覆蓋全部入口。 （三）禁忌證 1．感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或存在其他感染性疾病。 2．封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入徑路中有靜脈血栓形成。 3．巨大VSD、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動(dòng)脈瓣或房室瓣功能。 4．重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流。 5.合并出血性疾病和血小板減少。 6. 合并明顯的肝腎功能異常。 7.心功能不全，不能耐受操作。 二、介入器材的選擇 膜周部VSD封堵治療選擇封堵器的合適與否與并發(fā)癥的發(fā)生有一定的關(guān)系，因此應(yīng)根據(jù)VSD的形態(tài)，缺損大小，缺損與主動(dòng)脈瓣的距離選擇不同類型的封堵器。VSD遠(yuǎn)離主動(dòng)脈瓣，首選對(duì)稱型VSD封堵器；VSD靠近主動(dòng)脈瓣，選擇偏心型封堵器為佳；多孔型缺損可選擇左右兩側(cè)不對(duì)稱的細(xì)腰型封堵器。選擇的封堵器應(yīng)比VSD的最小直徑大2～4mm。 三、操作方法 (一)術(shù)前準(zhǔn)備 1．術(shù)前體檢、心電圖、X線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查。 2．血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝、腎功能、電解質(zhì)、肝功能、免疫等。 3．器械準(zhǔn)備 （1）心導(dǎo)管檢查器材：DSA影像設(shè)備，心電、血壓監(jiān)護(hù)儀，穿刺針，各種鞘管，各種類型直頭及彎頭導(dǎo)引鋼絲，豬尾導(dǎo)管等。 （2）封堵器材：封堵器或彈簧圈及其附件，圈套器，血管鉗1把。 （3）急救器材及藥品： 必備的器械，除顫儀，臨時(shí)心臟起搏器，心包穿刺設(shè)備，簡(jiǎn)易呼吸器，氣管插管器具等。常用的藥品包括地塞米松、腎上腺素、阿托品、多巴胺、利多卡因，硝酸甘油、嗎啡、呋噻米等。 (二) 超聲心動(dòng)圖檢查及常規(guī)診斷性導(dǎo)管術(shù) 1．經(jīng)胸超聲(TTE)或經(jīng)食管超聲(TEE)檢查 經(jīng)胸超聲評(píng)價(jià)VSD的位置、大小、數(shù)目與瓣膜的關(guān)系，膜部VSD需測(cè)量缺損邊緣距主動(dòng)脈瓣距離，VSD伴有室間隔膜部瘤者，需檢測(cè)基底部缺損直徑、出口數(shù)目及大小等。術(shù)前篩選必須觀察的切面有心尖或胸骨旁五腔心切面，心底短軸切面和左心室長(zhǎng)軸切面。在心尖或胸骨旁五腔心切面上重點(diǎn)觀察VSD距離主動(dòng)脈瓣的距離和缺損的大小。在心底短軸切面上觀察缺損的位置和大小。左心室長(zhǎng)軸切面觀察缺損與主動(dòng)脈瓣的關(guān)系以及是否合并主動(dòng)脈瓣脫垂。三尖瓣與VSD關(guān)系通?？蛇x擇的主動(dòng)脈短軸切面，心尖或胸骨旁五腔心切面等。在TTE顯示不清時(shí)可行TEE檢查。近心尖部肌部VSD，還需檢查周圍解剖結(jié)構(gòu)，有助于封堵器及介入途徑的選擇。 2．左右心導(dǎo)管檢查和心血管造影檢查 6歲以下兒童選擇全麻，≥10歲兒童和成人在局麻下穿刺股靜脈，常規(guī)給予肝素100U/kg，先行右心導(dǎo)管檢查，抽取各腔室血氧標(biāo)本和測(cè)量壓力，如合并肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)計(jì)算肺血管阻力和Qp／Qs。 左心室造影取左前斜45°～60°+頭位20°～25°，必要時(shí)增加右前斜位造影，以清晰顯示缺損的形態(tài)和大小。同時(shí)應(yīng)行升主動(dòng)脈造影，觀察有無(wú)主動(dòng)脈竇脫垂及返流。 (三)封堵方法 1．膜周部VSD封堵方法： (1) 建立動(dòng)、靜脈軌道：通常應(yīng)用右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管或剪切的豬尾導(dǎo)管作為過(guò)隔導(dǎo)管。經(jīng)主動(dòng)脈逆行至左室，在導(dǎo)引導(dǎo)絲幫助下，將導(dǎo)管頭端經(jīng)VSD入右室，將260mm長(zhǎng)的0.032〞泥鰍導(dǎo)絲或軟頭交換導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管插入右室并推送至肺動(dòng)脈或上腔靜脈，再由股靜脈經(jīng)端孔導(dǎo)管插入圈套導(dǎo)管和圈套器，套住位于肺動(dòng)脈或上腔靜脈的導(dǎo)絲，由股靜脈拉出體外，建立股靜脈-右房-右室-VSD-左室-主動(dòng)脈-股動(dòng)脈軌道。當(dāng)上述方法建立的軌道不通暢時(shí)，有可能纏繞腱索，需將導(dǎo)引導(dǎo)絲送至右心室，重新操作導(dǎo)絲經(jīng)三尖瓣至右心房進(jìn)入上腔靜脈或下腔靜脈。在上腔或下腔靜脈內(nèi)圈套導(dǎo)絲，建立軌道可避免導(dǎo)絲纏繞腱索。 (2) 由股靜脈端沿軌道插入合適的輸送長(zhǎng)鞘至右房與過(guò)室間隔的導(dǎo)管相接(對(duì)吻)，鉗夾導(dǎo)引導(dǎo)絲兩端，牽拉右冠造影導(dǎo)管，同時(shí)推送輸送長(zhǎng)鞘及擴(kuò)張管至主動(dòng)脈弓部，緩緩后撤輸送長(zhǎng)鞘和內(nèi)擴(kuò)張管至主動(dòng)脈瓣上方。從動(dòng)脈側(cè)推送導(dǎo)絲及過(guò)室間隔導(dǎo)管達(dá)左室心尖，此時(shí)緩慢回撤長(zhǎng)鞘至主動(dòng)脈瓣下，沿導(dǎo)引導(dǎo)絲順勢(shì)指向心尖，撤去導(dǎo)引導(dǎo)絲和擴(kuò)張管。 (3) 封堵器的選擇：所選封堵器的直徑較造影測(cè)量直徑大2～4mm。缺損距主動(dòng)脈竇2mm以上者，選用對(duì)稱型封堵器，不足2mm者，選用偏心型封堵器，囊袋型多出口且擬放置封堵器的缺損孔距離主動(dòng)脈竇4mm以上者選用細(xì)腰型封堵器。 (4)封堵器放置：將封堵器與輸送桿連接。經(jīng)輸送短鞘插入輸送系統(tǒng)，將封堵器送達(dá)輸送長(zhǎng)鞘末端，在TEE／TTE導(dǎo)引下結(jié)合X線透視，使左盤(pán)釋放，回撤輸送長(zhǎng)鞘，使左盤(pán)與室間隔相貼，確定位置良好后，封堵器腰部嵌入VSD，后撤輸送長(zhǎng)鞘，釋放右盤(pán)。在TEE／TTE監(jiān)視下觀察封堵器位置、有無(wú)分流和瓣膜返流，隨后重復(fù)上述體位左室造影，確認(rèn)封堵器位置是否恰當(dāng)及分流情況，并作升主動(dòng)脈造影，觀察有無(wú)主動(dòng)脈瓣返流。 對(duì)缺損較大、建立軌道相對(duì)困難者，可選用偏大輸送長(zhǎng)鞘，保留導(dǎo)引導(dǎo)絲，待封堵器放置滿意后撤出導(dǎo)絲。 (5) 釋放封堵器：在X線及超聲檢查效果滿意后即可釋放封堵器，撤去輸送長(zhǎng)鞘及導(dǎo)管后壓迫止血。 2．肌部VSD封堵方法： (1)建立經(jīng)VSD的動(dòng)靜脈軌道：由于肌部VSD可位于室間隔中部或接近心尖，在技術(shù)上與膜部VSD封堵術(shù)不盡相同。通常建立左股動(dòng)脈-主動(dòng)脈-左室-右室-右頸內(nèi)靜脈(或右股靜脈)的軌道。 (2)封堵器的放置與釋放：輸送長(zhǎng)鞘經(jīng)頸內(nèi)靜脈(或股靜脈)插入右室，經(jīng)VSD達(dá)左室，封堵器的直徑較造影直徑大2～4mm，按常規(guī)放置封堵器。 3.彈簧圈封堵法 (1) 經(jīng)靜脈前向法 建立股靜脈-右室-VSD-左室-股動(dòng)脈軌道，選4-5F輸送導(dǎo)管，沿軌道將輸送導(dǎo)管通過(guò)VSD送入左室。選擇彈簧圈的大小為彈簧圈中間直徑至少比右室面VSD直徑大1～2cm，而遠(yuǎn)端直徑等于或略大于左室面直徑。再依左室-VSD-右室順序釋放彈簧圈。首先推送遠(yuǎn)端所有彈簧圈入左室，然后略后撤，釋放彈簧圈受阻于缺損處，彈簧圈部分騎跨在VSD上。隨后后撤輸送導(dǎo)管，使彈簧圈的其余部分釋放于VSD內(nèi)及右室面。如VSD呈囊袋型，宜大部分彈簧圈放在瘤體內(nèi)。 (2) 經(jīng)動(dòng)脈逆向法： 先將長(zhǎng)導(dǎo)引導(dǎo)絲從左室通過(guò)VSD進(jìn)入右室，交換4-5F輸送導(dǎo)管入右室，按右室-VSD-左室順序釋放彈簧圈。 （四）封堵效果判定 封堵器安置后在TTE／TEE及左室造影下觀察，確定封堵器放置位置恰當(dāng)，無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣及房室瓣返流或新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣和房室瓣返流，為封堵治療成功。如術(shù)中并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)放棄封堵治療。 （五）術(shù)后處理及隨訪 1．術(shù)后置病房監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)測(cè)，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查超聲心動(dòng)圖，術(shù)后觀察5～7天情況良好后，出院隨訪。 2．手術(shù)后24h肝素化。 3．術(shù)后口服阿司匹林小兒3～5mg／(kg、d)，成人3mg／(kg、d)，共6個(gè)月。 4．術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，復(fù)查心電圖和超聲心動(dòng)圖，必要行X線胸片。 四、特殊情況下室間隔缺損的處理 1.直徑小于5mmVSD，無(wú)癥狀且年齡大于3歲，是否需手術(shù)治療,尚存爭(zhēng)議。但缺損可引起心內(nèi)膜炎，某些特殊部位如肺動(dòng)脈瓣下缺損等可能會(huì)因長(zhǎng)期的血液沖擊造成主動(dòng)脈等病變。另外，病人終身存在這種生理缺陷，可能會(huì)有心理負(fù)擔(dān)，加上存在的社會(huì)因素如升學(xué)、就業(yè)等。因此，建議根據(jù)患者的具體情況選擇介入治療。 2.嵴內(nèi)型VSD 嵴內(nèi)型缺損位于室上嵴之內(nèi)，缺損四周均為肌肉組織，從左心室分流的血液往往直接進(jìn)入右室流出道，其上緣距主動(dòng)脈瓣較近，有些缺損上緣即為主動(dòng)脈右冠竇，容易使右冠瓣失去支撐造成瓣膜脫垂。如超聲檢查在心底短軸切面上，缺損位于11點(diǎn)半至1點(diǎn)鐘位置，距離肺動(dòng)脈瓣2mm以上，直徑小于5mm者有可能介入治療成功。與膜部缺損不同，嵴內(nèi)型VSD常規(guī)角度造影往往不能顯示缺損分流口，需要左前斜到左側(cè)位65°～90°造影，加頭向成角造影，也可取右前斜位造影，以顯示缺損大小。封堵時(shí)必須保證封堵器左心室側(cè)的零邊朝向主動(dòng)脈瓣。在放置過(guò)程中可先將封堵器的左盤(pán)面在左室內(nèi)推出鞘管，觀察封堵器的指向標(biāo)志是否指向心尖部，如方向不對(duì)，可將封堵器全部放在左室內(nèi)推出鞘管，順鐘向旋轉(zhuǎn)推送桿，多方向觀察封堵器指向標(biāo)志指向心尖部后回拉封堵器的右室盤(pán)和腰部至鞘管內(nèi)；或拉出體外，通過(guò)將封堵器的指向標(biāo)志指向6點(diǎn)鐘的位置推送入輸送鞘管內(nèi)，保證推出鞘管后封堵器的指向標(biāo)志心尖，如位置和方向不合適，可反復(fù)調(diào)整直至位置正確。由于嵴內(nèi)型缺損邊緣全為肌肉組織，封堵器放置后不會(huì)發(fā)生移位。嵴內(nèi)型VSD與希氏束相距較遠(yuǎn)，封堵后一般不引起房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后出現(xiàn)交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速和室性加速性自主心律較多，一般不需要特殊處理，心律失常多在一周內(nèi)自行消失。 3.膜部瘤型VSD 膜部瘤型缺損左心室面入口通常較大，右室面出口較小。由于膜部瘤形態(tài)復(fù)雜，其大小、出入口的位置、出入口間的長(zhǎng)度，囊壁厚薄均有較大差異。根據(jù)造影結(jié)果大致可分為漏斗型、漏斗管型，噴頭型、囊袋型4 種,其中以漏斗型最常見(jiàn)。 （1）漏斗型： 如漏斗型膜部瘤左室面入口直徑在12 mm以內(nèi),出口上緣距離主動(dòng)脈瓣膜2mm以上，一般選擇對(duì)稱型或偏心型封堵器封堵缺損左室面即可達(dá)到完全封堵,方法與不合并膜部瘤的缺損相同。術(shù)中將左室盤(pán)完全覆蓋膜部瘤左室基底部,右室盤(pán)從膜部瘤右室面破口拉出后打開(kāi),使封堵器腰部卡在出口處，右室盤(pán)將整個(gè)瘤體夾住移向室間隔左室面。如缺損上緣距主動(dòng)脈右竇4mm以上，應(yīng)選擇細(xì)腰型封堵器，這樣能保證完全封堵入口，同時(shí)封堵器的右心室面相對(duì)較小，放置后可以平整的盤(pán)片顯示，對(duì)三尖瓣的影響較小，且不影響右心室流出道，封堵器的腰部直徑應(yīng)比出口直徑大1～2mm或相等。如缺損上緣距主動(dòng)脈右冠竇2mm以上，可選擇對(duì)稱型封堵器，腰部直徑應(yīng)比出口直徑大1～3mm。如果缺損上緣距主動(dòng)脈竇小于2mm 大于1mm，可選擇與缺損左室面破口大小相同的零邊偏心封堵器,將封堵器的零邊準(zhǔn)確放置在主動(dòng)脈瓣下。 （2）漏斗管型 一般缺損直徑較小，入口與出口間的距離較長(zhǎng)，放置封堵器后封堵器的左心室面可張開(kāi)，而右心室面不能充分張開(kāi)，呈現(xiàn)丁字型外觀，此種類型VSD選擇彈簧圈封堵可能更合適。對(duì)直徑較大的漏斗管型缺損，可應(yīng)用對(duì)稱型或偏心型封堵器，封堵器腰部直徑比出口直徑大1～2mm。 （3）噴頭型： 此型缺損出口多，出口方向不一致，出口間距離不一。在選擇封堵器時(shí)需要考慮封堵器能否完全覆蓋入口，是否影響主動(dòng)脈瓣、三尖瓣的啟閉，以及對(duì)右心室流出道的影響。一般主張完全封堵左室面入口,這樣左室基底部被完全覆蓋后右室面多發(fā)破口的血流就自然被堵閉。如果選擇封堵右室面出口,應(yīng)選擇大孔送入鞘管，以保證封堵器腰部能充分展開(kāi)。通常選擇細(xì)腰封堵器可以達(dá)到封堵左心室的入口，且不影響三尖瓣和流出道。其它種類的封堵器也可選擇，但是必須完全封堵入口，且封堵器應(yīng)能較好展開(kāi)。 （4） 膜部瘤型： 囊袋型膜部瘤一般左室基底部直徑較大，多在10 mm 以上，瘤體也大,入口與出口均大于10mm，缺損的上緣距主動(dòng)脈竇應(yīng)大于3mm，可選擇對(duì)稱型封堵器，封堵器腰部直徑應(yīng)比缺損直徑大3～4mm,如出口小，可選擇細(xì)腰型封堵器，封堵器腰部直徑比缺損直徑大1～3mm。總之,由于VSD膜部瘤的大小、位置、形態(tài)、破口多種多樣,應(yīng)根據(jù)具體情況,靈活選擇封堵的部位及封堵器型號(hào),總的原則是在不影響主動(dòng)脈瓣、三尖瓣功能的基礎(chǔ)上,達(dá)到完全阻止過(guò)隔血流的目的，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。 合并重度肺動(dòng)脈高壓：合并重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，VSD一般較大，分流量小，當(dāng)發(fā)生重度肺高壓時(shí)，常常伴有比較嚴(yán)重的心功能不全，能否封堵主要根據(jù)缺損是否適合堵閉和肺動(dòng)脈壓力升高的程度及性質(zhì)，如VSD適合封堵，并且是動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓，可以選擇介入治療（詳見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺動(dòng)脈高壓的處理章節(jié)）。 五、療效評(píng)價(jià) 封堵器安置后在經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲及左室造影下觀察，封堵器放置位置恰當(dāng)，無(wú)或僅有微-少量分流。無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣及房室瓣返流或新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣和房室瓣返流，心電圖提示無(wú)嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯，為封堵治療成功。符合適應(yīng)證條件的膜周部VSD基本上可全部獲得成功，相對(duì)適應(yīng)證的患者成功率低一點(diǎn)，總體成功率在95%以上。根據(jù)第四屆先天性心臟病介入治療沙龍學(xué)術(shù)研討會(huì)的資料顯示，目前我國(guó)VSD封堵術(shù)總體成功率可達(dá)96.45%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.61%，死亡率為0.05%。遲發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥包括三度房室傳導(dǎo)阻滯、左室進(jìn)行性增大及三尖瓣返流等，少數(shù)遲發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，有待今后進(jìn)一步探討，國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童室間隔缺損的介入治療，需要謹(jǐn)慎、綜合判斷，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，防范并發(fā)癥為關(guān)注點(diǎn)。 六、并發(fā)癥與處理 1．心導(dǎo)管術(shù)并發(fā)癥。 2．心律失常 術(shù)中可有室性早博、室性心動(dòng)過(guò)速、束支傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯，多在改變導(dǎo)絲、導(dǎo)管和輸送鞘位置和方向后消失，不需要特殊處理。加速性室性自主心律多見(jiàn)于嵴內(nèi)型VSD，或膜周部VSD向肌部延伸的患者，與封堵器刺激心室肌有關(guān)。如心室率在100次以內(nèi)，不需要藥物治療。心室顫動(dòng)較少見(jiàn)?？梢?jiàn)于導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)絲刺激心室肌時(shí)。術(shù)前應(yīng)避免發(fā)生低血鉀。一旦發(fā)生應(yīng)立即行電復(fù)律。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和交界性逸搏心律，與封堵器的大小、VSD部位和術(shù)中操作損傷有關(guān)。交界性逸搏心律可見(jiàn)于合并三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，若心率在55次/分以上，心電圖QRS在0.12s以內(nèi)，可靜注地塞米松10mg/d共3～7天，嚴(yán)密觀察，心室率過(guò)慢，出現(xiàn)阿-斯綜合征時(shí)，需安置臨時(shí)心臟起搏器。3周后如仍未見(jiàn)恢復(fù)，需安手術(shù)取出封堵器或考慮置入永久起搏器。三度房室傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生于術(shù)后早期，近年來(lái)也有在晚期發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯，因此，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪觀察研究。近年的臨床觀察顯示，術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生主要與封堵器的結(jié)構(gòu)與性能有關(guān)，進(jìn)口封堵器出現(xiàn)的晚期房室傳導(dǎo)阻滯，與封堵器在形變過(guò)程中產(chǎn)生的持續(xù)張力有關(guān)[30]。國(guó)產(chǎn)封堵器2004年間曾出現(xiàn)多例房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)改進(jìn)封堵器的結(jié)構(gòu)和性能后，傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率明顯降低，提示封堵器大小的選擇和結(jié)構(gòu)與性能的調(diào)整是預(yù)防和減少房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的主要因素。 3．封堵器移位或脫落： 與封堵器選擇偏小，操作不當(dāng)有關(guān)。脫落的封堵器可用圈套器捕獲后取出，否則應(yīng)外科手術(shù)取出。 4．腱索斷裂： 在建立軌道時(shí)由于導(dǎo)引鋼絲經(jīng)腱索內(nèi)通過(guò)，此時(shí)在左前加頭位投照上可見(jiàn)導(dǎo)管走行扭曲，通常應(yīng)重新建立軌道，強(qiáng)行通過(guò)鞘管可引起腱索斷裂。應(yīng)用豬尾導(dǎo)管經(jīng)三尖瓣至肺動(dòng)脈，可減少進(jìn)入腱索的機(jī)會(huì)。如發(fā)生腱索斷裂，應(yīng)行外科處理。另外，輸送鞘管放置在左心室內(nèi)，鞘管從腱索間通過(guò)，此時(shí)送出封堵器或牽拉，可引起二尖瓣的腱索斷裂。 三尖瓣關(guān)閉不全： 發(fā)生率1.6%，與缺損部位，操作方式和封堵器大小有關(guān)。隔瓣后型VSD與三尖瓣關(guān)系密切，植入封堵器后可引起明顯的三尖瓣反流。操作過(guò)程中也可損傷三尖瓣及腱索，主要是軌道從腱索中通過(guò)，繼之強(qiáng)行送入導(dǎo)管或鞘管，導(dǎo)致腱索斷裂。因此，術(shù)中在建立軌道時(shí)應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)引導(dǎo)絲未經(jīng)三尖瓣腱索中通過(guò)。釋放封堵器時(shí)，應(yīng)將鞘管遠(yuǎn)端推近封堵器時(shí)再旋轉(zhuǎn)推送桿，以防止與腱索纏繞。封堵器邊緣過(guò)長(zhǎng)，特別是選擇封堵器過(guò)大，腰部因缺損口小，封堵器腰部伸展受限，出現(xiàn)邊緣相對(duì)較長(zhǎng)，或封堵器的盤(pán)片形成球形外觀，釋放后占據(jù)較大空間，影響三尖瓣關(guān)閉。術(shù)中應(yīng)行超聲監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)明顯的三尖瓣反流，應(yīng)放棄封堵治療。 主動(dòng)脈瓣返流 與封堵器和操作有關(guān)。如邊緣不良型的VSD，選擇封堵器的邊緣大于VSD至主動(dòng)脈瓣的距離，封堵器的邊緣直接接觸主動(dòng)脈瓣膜均影響主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉。封堵器左心室的盤(pán)片直徑大于主動(dòng)脈瓣下流出道周徑的50%，封堵器放置后可引起流出道變形，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。在封堵過(guò)程中操作不當(dāng)，或主動(dòng)脈瓣膜本身存在缺陷，導(dǎo)引導(dǎo)絲可直接穿過(guò)主動(dòng)脈瓣的缺陷處，如果未能識(shí)別，繼續(xù)通過(guò)導(dǎo)管和輸送鞘管，可引起明顯的主動(dòng)脈瓣返流。在主動(dòng)脈瓣上釋放封堵器，如操作不當(dāng)也可損傷主動(dòng)脈瓣，引起主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不全,因此不宜在主動(dòng)脈瓣上釋放封堵器。 7．殘余分流： 經(jīng)過(guò)封堵器的分流在短時(shí)間內(nèi)隨著封堵器中聚酯膜上網(wǎng)孔被血液成分填塞后分流消失，明顯的殘余分流見(jiàn)于多孔型VSD封堵治療的患者，封堵器未能完全覆蓋入口和出口。如為多孔型VSD應(yīng)保證封堵器的左側(cè)面完全覆蓋入口，否則放棄封堵治療。 8．溶血： 與存在殘余分流有關(guān)，高速血流通過(guò)封堵器可引起溶血。表現(xiàn)為醬油色尿、寒戰(zhàn)、貧血和腎功能不全等，應(yīng)嚴(yán)密觀察，對(duì)輕度溶血者，停用阿司匹林，靜滴止血藥，口服或靜滴碳酸氫鈉。如系彈簧圈引起的分流并發(fā)溶血，也可再放置一封堵器或彈簧圈。如血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)外科手術(shù)取出封堵器。 9．急性心肌梗死： 國(guó)內(nèi)曾有術(shù)后發(fā)生急性廣泛前壁心梗的病例報(bào)道，可能與術(shù)中抗凝不夠?qū)е聦?dǎo)管內(nèi)或封堵器表面形成的血栓脫落至冠狀動(dòng)脈內(nèi)引起。此種并發(fā)癥極少見(jiàn)，一旦發(fā)生處理困難，需要立即行選擇性冠狀動(dòng)脈造影（關(guān)注右冠狀動(dòng)脈），可以采用溫血冠脈內(nèi)推注，以消除冠脈內(nèi)的空氣栓塞，術(shù)中應(yīng)常規(guī)抗凝，一般按1mg/kg給予肝素抗凝，或根據(jù)ACT監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)應(yīng)用肝素劑量。術(shù)后密切觀察，如出現(xiàn)腹痛或胸痛癥狀，應(yīng)及時(shí)檢查心電圖。如早期發(fā)現(xiàn)，可行溶栓治療。 10.心臟及血管穿孔。同ASD封堵術(shù)。 11.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：頭痛、中風(fēng)等。 12 局部血栓形成及周圍血管栓塞。 七、 術(shù)后隨訪及生活指導(dǎo) 所有先天性心臟病介入治療的患者，都要定期到醫(yī)院復(fù)查隨訪（術(shù)后1、3、6、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月），加強(qiáng)生活指導(dǎo)，尤其是合并肺動(dòng)脈高壓、心律失常、心功能不全者更要堅(jiān)持嚴(yán)密隨訪1~3年，其中，術(shù)后早期復(fù)查關(guān)注的重度是心律失常（動(dòng)態(tài)分析心電圖的變化情況），患者隨訪資料要錄入患者隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行分析研究，提高醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)支持進(jìn)一步規(guī)范化開(kāi)展先天性心臟病介入治療工作。2021年11月19日745
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