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周開宇主任醫(yī)師 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 兒童心血管科 查出室間隔缺損，準(zhǔn)父母心里肯定有許多疑問：胎兒能留下來嗎？缺損會不會越來越大？生后能治愈嗎？手術(shù)風(fēng)險大不大？就這個問題，大家要明白：由于胎兒的血流動力學(xué)特點、以及受超聲儀器的分辨率影響，室間隔缺損在孕期很難做到百分之百的準(zhǔn)確診斷，尤其是比較小的缺損。也就是說，一些孕期發(fā)現(xiàn)的小的室間隔缺損，可能實際上并沒有。某些部位的室間隔缺損確實有自愈的可能。如果室間隔缺損比較大，有可能會隨著孩子的生長而變大。發(fā)現(xiàn)了室間隔缺損，家長不必過于擔(dān)憂，孕期對孩子沒有影響。孩子出生后，3毫米以下的缺損短期無需治療，2-3歲前自愈幾率較大。其他需要治療的情況，依目前的醫(yī)療技術(shù)水平，可以通過外科手術(shù)或者介入達到根治。成功率非常高，能達到99%甚至更高。治療成功后心臟能恢復(fù)到跟正常孩子一樣的。本文系周開宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年04月29日
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 假如把心臟比作一個四室的房子，那么醫(yī)生就是維修這幢房子的工程師。這間房子有墻（房間隔、室間隔），有門（二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣），有供血液進出的走廊（主動脈、肺動脈等），還有給這間房子輸送能量的管道（冠狀動脈），以及控制房間正常工作的通訊設(shè)施（傳導(dǎo)系統(tǒng)）。房子蓋起來的時候可能出現(xiàn)各種“施工問題”，這叫先天性心臟病。房子使用的過程中可能出現(xiàn)各種損壞，這個就不是娘胎里帶來的了。可是，不管是先天的還是后天的，這種“概不退換”的毛病都會影響心臟的正常功能，從而導(dǎo)致身體出現(xiàn)各種不舒服的表現(xiàn)，比如說心慌、心累、不能劇烈運動等等。醫(yī)生會使用各種手段去維修這間房子，但是無論使用什么方法，最終的目的只有兩個，第一，盡可能地修復(fù)心臟的缺損，恢復(fù)它的正常結(jié)構(gòu)；第二，盡可能地減少給心臟和身體帶來創(chuàng)傷。于是，醫(yī)生們不斷研究，不斷尋找傷害更小、效果更好的治療方法。修復(fù)心臟的第一個辦法是開胸手術(shù)。開胸手術(shù)就是切開胸骨，打開胸廓，讓醫(yī)生能夠看著心臟去修復(fù)病變。手術(shù)中需要使用輔助設(shè)備讓心臟停止跳動，因為不停跳動著的心臟會讓操作變得困難。胸骨鋸開之后大概1~3個月能夠長好，使用輔助設(shè)備和中斷心臟的跳動會擾亂身體的內(nèi)環(huán)境，全身麻醉讓大家犯怵，手術(shù)后胸前還會留下一條長長的疤。因此，大家才會聽到開胸手術(shù)就感到害怕。不過，開胸手術(shù)就好比醫(yī)生進到這幢房子里，里里外外都能看透，可以游刃有余地修好它。這種手術(shù)方式幾乎適用于所有的心臟病變。修復(fù)心臟的第二個辦法是介入治療。假如這幢房子的墻上破了洞，比如房間隔缺損、室間隔缺損，醫(yī)生可以用一個蓋子輕松地把它封上，那么就沒有必要把這房子翻個底兒朝天。在X線下，醫(yī)生可以看到心臟的結(jié)構(gòu)，也可以看到手術(shù)工具在心臟里的各種動作，所以醫(yī)生們就可以借助放射線的幫助，把封堵器（用來補洞的“蓋子”）送到指定的位置，堵上這個洞。雖然這種手術(shù)創(chuàng)傷更小，可是它并非適用于所有的心臟問題，只有一部分房缺、室缺能采用這種手術(shù)方式。而且，醫(yī)生需要使用造影劑去顯示血管和心臟的位置，造影劑和放射線對身體都有損傷，肝腎功能不好的患者以及很小的患兒可能就無法選擇它了。于是大夫們嘗試采用經(jīng)食道的心臟超聲來觀察心臟，這樣既不使用造影劑，也不用被射線輻射，在胸壁上打開一個2公分的切口，就可以治療心臟的缺陷了。當(dāng)然了，經(jīng)食道心臟超聲需要從嘴里把超聲探頭伸進去，帶給患者的體驗比較痛苦，氣管插管和全身麻醉也不可避免，但這種手術(shù)方式適用于簡單先心病的治療。為了減少經(jīng)食道超聲帶給患者的不適，醫(yī)生們不斷“修煉”自己的技術(shù)?，F(xiàn)在，采用普通的經(jīng)體表心臟超聲也能做心臟手術(shù)了，在大腿根部像打針樣穿刺一個小口，把封堵器從這里一路送到心臟，堵上缺損的地方，既不需要開胸，也不需要全麻和氣管插管，也不用吃射線，患者甚至可以清醒著接受心臟手術(shù)。不得不感嘆醫(yī)生們?yōu)榱艘宰钚〉膭?chuàng)傷實現(xiàn)最好的手術(shù)效果，實在是太拼了！當(dāng)然了，并不是所有的心臟病都適合使用最微創(chuàng)的方法去治療。醫(yī)生們也在嚴(yán)格把握著微創(chuàng)手術(shù)的適用范圍，一般只有房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄這類病變才能使用。對于復(fù)雜的心臟結(jié)構(gòu)病變，開胸手術(shù)仍然是非常必要的。醫(yī)生治療的目的是為了恢復(fù)心臟的正常結(jié)構(gòu)和功能，同時盡可能地減少創(chuàng)傷。因此，無論是開胸還是微創(chuàng)，X線還是超聲，從胸壁開口還是從大腿開口，都只是治療手段之一。我們的目標(biāo)是——重新?lián)碛泻梅孔?！微?chuàng)過后更微創(chuàng)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步能否達到新的高度，將來會否出現(xiàn)更先進的技術(shù)，我們拭目以待！本文系潘湘斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。小編語：阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病介入病房主任潘湘斌教授在國際上首先報道多種超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵術(shù)，實現(xiàn)了“不開刀、無放射線、無需氣管插管、不用全身麻醉”治療心臟病，處于世界領(lǐng)先地位，而且潘教授是會做介入的外科醫(yī)生，其領(lǐng)導(dǎo)的團隊內(nèi)外科兼修，可以同時開展上述四種方法，正可謂“兵來將擋、水來土掩”，能夠根據(jù)不同患者的情況，量身定制最佳治療方案，以最小的創(chuàng)傷、最小的風(fēng)險獲得最佳的治療效果。2016年04月25日54477
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 沒有輻射，孕期也能治好心臟病懷孕17周的小麗（化名）出現(xiàn)心慌、氣短半個多月了，產(chǎn)檢的時候發(fā)現(xiàn)自己得了動脈導(dǎo)管未閉。已經(jīng)30歲的她和丈夫結(jié)婚多年，終于擁有了自己的寶寶。這個直徑5mm的病灶就像埋在她身體里的“炸彈”，讓她寢食難安。如果不做手術(shù)，可能出現(xiàn)心功能衰竭，危及自己和寶寶的生命。擺在小麗面前的治療選擇屈指可數(shù)，要么選擇全麻氣管插管的開胸手術(shù)，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，未閉的動脈導(dǎo)管在結(jié)扎的時候可能會破裂導(dǎo)致大出血，手術(shù)風(fēng)險高，麻醉藥物對胎兒勢必有很大的影響；要么選擇放射線引導(dǎo)下經(jīng)皮介入封堵，但是放射線和造影劑可能給寶寶造成無法預(yù)知的損傷；要么，就只能放棄這個來之不易的孩子。小麗夫妻都不甘心這樣放棄，于是她和丈夫到處查資料，發(fā)現(xiàn)如果做完全超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入封堵術(shù)，也許既可以留住孩子，又可以治好自己的心臟病。抱著最后的希望，她找到阜外醫(yī)院潘湘斌教授，接受了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)。潘教授從大腿上的開了一個小口，把封堵器送到了心臟，成功地修復(fù)了這顆殘缺的心，手術(shù)僅僅用了十分鐘。能夠跟醫(yī)生聊著天完成心臟手術(shù)，小麗也算是一位與眾不同的患者了。如今，她和丈夫正在家里安心等待著寶寶的降臨。沒有造影劑，腎移植患者也能治好心臟病33歲的大劉（化名）每每想起自己的人生，都恨不得大爆一句粗口。3年前，大劉做了腎移植手術(shù)，生命似乎又有了第二次機會。有了這顆新的腎，大劉終于能吃自己想吃的東西，做自己想做的事情。也正是在那一次手術(shù)前，大劉被診斷為先天性心臟病，房間隔缺損15mm。由于大劉特殊的身體狀況，所以他無法承受外科手術(shù)的打擊。內(nèi)科的介入手術(shù)對他來說也是禁忌，脆弱的腎功能根本不允許一丁點造影劑的存在。這顆寶貴的腎，不僅是大劉的命，更是大劉唯一的希望。做了腎移植的大劉就這么一直等著，直到他在網(wǎng)上看到阜外醫(yī)院能做不需要吃射線的心臟手術(shù)了。沒有射線，就沒有造影劑，也不需要開胸，這對于只有一顆移植腎的大劉來說意味著，終于有地方能治好他的心臟病了。大劉找到潘湘斌教授接受了心臟手術(shù)，潘教授在超聲引導(dǎo)下從大腿上的血管把封堵器送到了心臟，成功地堵住了這個15mm的缺口。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步又一次把大劉從疾病手里拉了回來。如今，大劉覺得自己的日子越來越好，好像壞運氣到頭了，剩下的全是好日子。不開刀，不照射線，拿什么拯救肝衰竭的孤兒？今年1歲零1個月的鵬鵬（化名）是北京市一家福利院里的孤兒。患有先天性膽道閉鎖的他只有7.2公斤，肝功能很差，膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶都很高，脆弱的鵬鵬急需一個健康的肝臟來挽救生命。可是，禍不單行，鵬鵬不僅肝臟出了問題，心臟也有缺陷，同時還存在嚴(yán)重的貧血。較為嚴(yán)重的先天性心臟病，房間隔缺損多發(fā)孔，最大的孔大小已經(jīng)達到11mm*5mm。這些隨時可能帶走一條生命的疾病，你都能在這個還沒半袋米高的孩子身上看見。鵬鵬這樣的身體狀況，別說肝移植手術(shù)了，就連開胸修補心臟缺損都無法承受。可是這么差的肝功能又讓他沒辦法接受有放射線和造影劑的介入治療。不能解決心臟的問題，就沒有辦法進行肝移植。輾轉(zhuǎn)間，福利院的媽媽們找到潘湘斌教授尋求幫助，萬幸的是，在阜外醫(yī)院，只有7.2公斤的鵬鵬可以接受選擇單純超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮封堵術(shù)。1月14號，潘教授成功將一枚封堵器放到了鵬鵬的心臟里，而且所有的心臟缺損終于全堵住了。就在封堵成功后的一個多月，心臟順利康復(fù)的鵬鵬接受了肝移植手術(shù)，擁有健康的心臟和新的肝臟的鵬鵬又恢復(fù)了健康。從浙江到北京，只為不開刀來自浙江的小美（化名）是一位90后的美女患者，去年剛結(jié)婚的她還沉浸在二人世界的喜悅中，體檢時卻發(fā)現(xiàn)心率過快，醫(yī)生建議她進一步檢查，這一查，全家人的心都揪住了：先天性心臟病，這個令人“望而生畏”的病魔讓新婚的小姑娘不知所措。小美先后兩次在當(dāng)?shù)卮笮腿揍t(yī)院進行了心臟超聲檢查，讓她越發(fā)糊涂的是，兩次心臟超聲的結(jié)果并不相同，一次提示“房間隔缺損，多發(fā)孔，6mm，5mm”，另一次提示“房間隔缺損，多發(fā)孔，16mm，6mm，兩孔相距10mm”。當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的大夫告訴小美，房缺尺寸太大，位置不佳，無法進行介入手術(shù)，需要做開胸體外循環(huán)手術(shù)。一提到開胸，她的第一反應(yīng)就是害怕。劈開胸骨，扒開胸腔，中斷心臟的跳動，修補缺損。這樣的手術(shù)讓人望而生畏。小美和媽媽此時唯一的感受只剩下害怕。身為90后的小美具有這個時代年輕人的典型特點——大事小事都問網(wǎng)絡(luò)。她在網(wǎng)上大量搜索關(guān)于房缺的信息，看遍了好大夫在線上的患者咨詢和相關(guān)文章。當(dāng)她看到阜外醫(yī)院能做不開胸、不用放射線的心臟手術(shù)時，她覺得自己有了希望。抱著試一試的心情，她在網(wǎng)上向病房主任潘湘斌教授進行了咨詢。沒想到，當(dāng)天就收到了他的回復(fù)。潘教授在網(wǎng)上咨詢中回復(fù)她，可以嘗試一站式的手術(shù)方式。通過網(wǎng)絡(luò)，遠在浙江的小美和阜外醫(yī)院的潘教授約好了住院的時間。來到北京，她順利地住進了病房。由于她的房缺類型比較特殊，主治醫(yī)生親自帶著她去做心臟彩超，一遍又一遍地觀察超聲的畫面。潘教授的醫(yī)療團隊經(jīng)過仔細(xì)討論，最后決定選擇一站式治療方案，先讓小美清醒，在局麻下，嘗試從大腿穿刺把封堵器送進心臟堵住缺口，如果缺損不適合封堵，不用轉(zhuǎn)去別的地方，就在同一間手術(shù)室轉(zhuǎn)為常規(guī)外科手術(shù)修補缺損。也就是說，無論能不能用最微創(chuàng)的方法，這一次，小美的心臟病都能治好！幸運的是，這次超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮封堵術(shù)非常順利，心臟的所有缺損都被堵住了。在小美的身上，看不到手術(shù)留下的切口，也感受不到這是個剛剛做了心臟手術(shù)的病人。再過兩天，小美就能和媽媽一起回浙江了，回家之前，她還想在好大夫在線上給媽媽找個大夫，看看能不能治好媽媽的頭暈。每一位患者都值得最好的努力！醫(yī)生是走在鋼索上的人，在用刀劈開一條艱難的路和沒有路之間，有時也會選擇“了不起的挑戰(zhàn)”。為了患者的最大獲益，他們有時也會奮力一搏。來自新疆的古麗（化名）就是讓阜外的大夫們?yōu)樗龏^力一搏的幸運兒。今年3歲多的小古麗從小就查出有先心病，“房間隔缺損17*10mm，房后壁邊4mm，下腔靜脈側(cè)邊軟”。在新疆的大醫(yī)院看過之后，醫(yī)生告訴古麗的父母只能做外科的開胸手術(shù)，父母心有不甘，四處打聽有沒有更好的辦法，有人勸他們，要不上北京的醫(yī)院去試試。為了讓孩子少受點苦，一家人不遠萬里，從新疆趕到了北京的阜外醫(yī)院。奔著損傷小的方法來的古麗一家直接去了阜外醫(yī)院介入科，希望能通過介入治療完成手術(shù)，可是介入科醫(yī)生看過之后仍然告訴他們，缺損位置太靠近邊緣，孩子做不了介入，建議外科手術(shù)治療。盡管結(jié)果令他們失望，可是作為父母，無論何時，只要是孩子的事兒，都絕對不會生出“放棄”這個念頭！小古麗的父親趁著還在北京的這段時間，到處拜托朋友，多方打聽。也許心誠的人運氣都不會太差，通過朋友的朋友，古麗的父親打聽到了阜外醫(yī)院小兒心臟外科能做一站式的手術(shù)，并且病房主任潘湘斌教授愿意為小古麗試試微創(chuàng)經(jīng)胸封堵，假如在超聲引導(dǎo)下從胸部的小口不能很好地用封堵器封堵，立刻就能轉(zhuǎn)做開胸手術(shù)，不需要增加切口，一樣也能修補房間隔缺損。哪怕只有1%的希望都值得100%的努力，醫(yī)生的努力嘗試帶給小古麗全家一個最好的消息，微創(chuàng)封堵成功了！不需要再做外科手術(shù)了！心誠的人運氣不會太差，醫(yī)生的“挑戰(zhàn)”也許能給患者帶來生命中最美好的驚喜。對于被“宣判”只能開胸的小古麗來說，一個50px的切口就治好了她的心臟病，這種驚喜給了她不一樣的未來。醫(yī)生不是救世主，但醫(yī)生可以是藝術(shù)家，書寫的是人生的藝術(shù)，改變的是命運的方向。每一次對技術(shù)極限的追求都是醫(yī)生在鋼索上的獨行，只求給患者帶來更多希望、更多健康。對先心病治療技術(shù)的追求也是如此，從開胸到放射線下的介入，從超聲下的經(jīng)胸封堵再到經(jīng)皮封堵，每一次都是在追求更小的傷害、更大的獲益。能夠幫助更多的患者，是所有醫(yī)學(xué)工作者的共同追求。本文系潘湘斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月23日30132
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溫樹生主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 首先明確何謂大的室間隔缺損？一般而言，對于1-4周歲的患兒，以室間隔的大小來區(qū)分，如果缺損直徑在7-10毫米之間為大得缺損，大于10毫米的屬于巨大的缺損；而對于新生兒或者小體重的嬰幼兒患者，由于患兒體重低，而不能單純以室缺的大小來區(qū)分，因為5毫米的缺損對于一個2.5公斤重的患者來說是屬于大的缺損，但對于體重為20公斤的患兒來說只是中型的缺損，所以對于此類的患兒，必需由心兒科或者心兒外科醫(yī)生根據(jù)專業(yè)的知識來確定，簡單來說就是缺損的大小要與主動脈瓣口的直徑對比，缺損大小介于主動脈瓣口直徑的50%-75%之間的為大的缺損，超過75%的屬于巨大的室間隔缺損。大的缺損對身體的影響是心臟內(nèi)出現(xiàn)由左心室到右心室的分流，而分流的血流都進入雙側(cè)的肺臟，其分流量巨大，是進入體循環(huán)的2-3倍或更多，而這些肺循環(huán)的血流最終回流入左側(cè)心臟，從而導(dǎo)致心、肺極大的容量負(fù)荷，結(jié)果是早期就出現(xiàn)肺動脈高壓和心力衰竭。在臨床上，在孩子出生1~2個月后，出現(xiàn)呼吸急促、多汗，體重增長緩慢、面色蒼白?；純撼Ｓ泻粑栏腥荆谆挤窝?。聽診可聞雜音?？赏ㄟ^心臟彩色多普勒超聲波檢查進行診斷。很多家長，甚至是部分的基層兒科醫(yī)生，都知道這是需要手術(shù)治療的，但是在具體的認(rèn)知上還存在著偏差或誤區(qū)，主要是手術(shù)時機的問題，很多人認(rèn)為患兒生長發(fā)育落后，或者發(fā)育不良，身體抵抗能力差，需要等到大一點，比如說3-4歲時再做手術(shù)，其實這種觀點對于現(xiàn)在的先心病外科治療水平來說，是極其錯誤的！因為隨著科學(xué)的進步、技術(shù)的提升，手術(shù)年齡不斷提前，目前新生兒的心臟外科手術(shù)也成為常規(guī)的手術(shù)。實際生活中，不少室間隔缺損病兒手術(shù)時間一拖再拖，從而失去了手術(shù)時機，或者嚴(yán)重影響了患兒的生長發(fā)育，造成終身遺憾。因為室間隔缺損畸形的手術(shù)成功率非常理想，在大的心臟中心，其成功率達到99.5%左右，而且術(shù)后患兒可以與正常兒童一樣健康成長，可以參加正常的工作與體育運動。如果耽誤的手術(shù)的時間，可能導(dǎo)致艾森曼格綜合癥，肺血管不可逆的改變，失去了手術(shù)修補缺損的機會，而剩下唯一的治療機會是：心臟、肺聯(lián)合移植！小結(jié)：大的室間隔缺損盡早手術(shù)，癥狀越明顯，生長發(fā)育越是落后，更應(yīng)該毫不猶豫及時手術(shù)?。ê罄m(xù)會寫法樂氏四聯(lián)癥的治療，因為法樂氏四聯(lián)癥是最常見的紫紺型先天性心臟?。?本文為原創(chuàng)，如要引用請注明出處和作者！本文系溫樹生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月02日40893
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溫樹生主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 單純小型室間隔缺損(3mm以下)，一般無室間隔缺損癥狀，缺損隨年齡增長而縮小，有人認(rèn)為約15%可自然關(guān)閉。這一類患兒可以觀察至學(xué)齡前（4歲以前），觀察期間定期復(fù)查心臟超聲，建議每年一次。小的缺損對生長發(fā)育，心臟功能并沒有明顯的影響，但可能會有患心內(nèi)膜炎的風(fēng)險，因為心臟內(nèi)存在異常的分流，這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，重癥患者可能危及生命，大部分患者因為心內(nèi)膜炎，細(xì)菌破壞心臟內(nèi)的結(jié)構(gòu)，如心臟瓣膜，或者形成贅生物，脫落后導(dǎo)致腦中風(fēng)，肢體栓塞等嚴(yán)重的問題，所以有外科醫(yī)生會建議對小的室間隔缺損也進行修補手術(shù)，消除可能出現(xiàn)的心內(nèi)膜炎這種可怕的并發(fā)癥；其次，小的缺損雖然沒有對心臟功能造成明顯的影響，但是會在聽診時發(fā)現(xiàn)明顯的心臟雜音，而這個心臟雜音會引起包括家長，老師的擔(dān)心，他們都會小心翼翼的對待這一類患有小問題的孩子，特別是學(xué)校的老師，擔(dān)心小孩子出現(xiàn)問題而要承擔(dān)責(zé)任，所以都不允許此類小孩參加正常的體育運動，而把他們與其他孩子區(qū)別對待，長時間后會導(dǎo)致孩子出現(xiàn)相應(yīng)的心理問題，以為他跟其他小孩不一樣，而實際他們都能參加正常的體育運動，也能接受預(yù)防接種。 必須要重點關(guān)注的是小孩的個人衛(wèi)生，特別是有爛牙的情況，因為細(xì)菌有可能入侵至心臟內(nèi)導(dǎo)致心內(nèi)膜炎。所以如果有心臟畸形的患兒在拔牙，感冒發(fā)燒時必須要告訴醫(yī)生，妥善治療，并留意是否有持續(xù)發(fā)燒的情況，超過一周或更長時間，建議到?？漆t(yī)院就診，排除是否合并感染性心內(nèi)膜炎。 小結(jié)：小的室間隔缺損，可以不用手術(shù)，但如果需要手術(shù)，其目的不是改善心臟功能，而是消除心臟雜音以及所帶來的社會問題，其次是避免出現(xiàn)心內(nèi)膜炎這種嚴(yán)重的并發(fā)癥。還有一種情況是必須手術(shù)的，那就是小的缺損合并主動脈瓣脫垂或者主動脈瓣返流（不管輕重）。（后續(xù)會寫中等以上室間隔缺損的治療原則，畢竟室間隔缺損是先天性心臟病中最常見的一種類型） 本文為原創(chuàng)，如要引用請注明作者！2016年03月29日31042
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尹朝華主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 工作中經(jīng)常會看到年齡30歲左右的室間隔缺損，心臟彩超顯示：室間隔缺損，直徑20～30mm，室水平雙向分流。這類患者還是有一部分可以做手術(shù)的。我自己最近做過一例患者，效果良好?，F(xiàn)總結(jié)一下，供廣大患者參考?；颊?，男，30歲，因“活動后胸悶氣短伴咳血1月”就診?；颊咧拔醋鲞^心臟檢查。門診超聲提示：室間隔缺損，直徑24mm，室水平雙向分流，肺動脈壓99mmHg?；颊呒凹覍俜e極要求手術(shù)。入院后做右心導(dǎo)管檢查：提示患者吸氧后室水平左向右分流?；颊咴诔浞中g(shù)前準(zhǔn)備后給予手術(shù)治療?？紤]到患者術(shù)前吸空氣室水平雙向分流，術(shù)中采用滌綸補片上打孔，單向閥門技術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后7日出院。術(shù)后超聲提示：室水平分流消失，肺動脈壓明顯下降?？偨Y(jié)：部分大齡高肺動脈壓的單純室間隔缺損，經(jīng)充分的術(shù)前調(diào)整，精心設(shè)計的手術(shù)操作，耐心的術(shù)后恢復(fù)，病人還是有好的遠期效果。2016年02月28日10068
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李巔遠主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 心胸外科 歡歡的媽媽最近遇到了一個問題，孩子先心病室間隔缺損術(shù)后一個月了，復(fù)查B超時，看到B超結(jié)果的描述上還有“殘余分流”的術(shù)語，這可成了她的心病，全家人又陷入了新的擔(dān)憂中…手術(shù)都做了，醫(yī)生說手術(shù)很成功啊，怎么還會有殘余分流呢…帶著這個問題，歡歡媽媽找到了我：“李醫(yī)生，室間隔缺損修補術(shù)后殘余分流到底是怎么回事？要不要緊呢？我該怎么辦？” “ 歡歡媽媽你先別著急，你提的這個問題很好，聽我慢慢給你講。希望能讓所有有類似問題的家長、患者解開心結(jié)?！? 一、室間隔缺損修補術(shù)后殘余漏發(fā)生的原因： 室間隔缺損是一種較常見的先天性心臟病。也是通過外科治療能讓孩子徹底康復(fù)成正常人的一種簡單性心臟病。手術(shù)治療是治愈該病的主要手段，它是通過體外循環(huán)下，停跳心臟，心外科大夫直接或者補片縫合修補室間隔缺損（如圖）。室缺修補術(shù)后殘余分流的問題在早些年前時有發(fā)生，也是室間隔缺損修補術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。其發(fā)生原因是多方面的，比如：1、縫針間距太大（大于3mm）；2、縫針太淺在打結(jié)時或心臟復(fù)跳后撕脫；3、打結(jié)不正確，太松留有間隙，或太緊造成組織撕裂；4、補片過小，較大缺損直接縫合，縫合后張力過大，造成撕脫；5、直接縫合較大缺損，連續(xù)縫合未壓好補片出現(xiàn)“貓耳”皺折；6、轉(zhuǎn)移針縫線不正確；7、對室間隔缺損（VSD）合并雙腔右心室及法洛氏四聯(lián)癥（TOF）患者，處理流出道異常肌束和術(shù)畢未仔細(xì)檢查殘余漏；8、對膨脹瘤形成的缺損，被表面缺口迷惑，未仔細(xì)探查基底部，未找出真正邊緣而直接縫合（這種原因較為常見）；9、未發(fā)現(xiàn)鍵索及部分瓣葉覆蓋的其它小室缺；10、有些特殊的室間隔缺損，比如法洛氏四聯(lián)癥（TOF）合并的室間隔缺損，游離切除肥厚的右室流出道時，未能完全地顯露出室間隔缺損的邊緣；11：縫線質(zhì)量出現(xiàn)問題，在壓力作用下斷裂； 上述原因有醫(yī)生的主觀因素：比如手術(shù)技術(shù)熟練程度，對疾病認(rèn)識程度等；也有室間隔缺損本身的客觀因素：比如室間隔缺損的類型，位置等。也有其他一些因素的影響，比如：縫線的質(zhì)量，左心室壓力等。 室間隔缺損術(shù)后殘余分流，是室間隔缺損修補術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥。幾乎所有的心外科大夫都面臨過，心情實際上和患者及其家屬的心情是一致的。如果發(fā)生大的殘余漏不僅影響手術(shù)效果，而且由于心包及周圍組織術(shù)后粘連嚴(yán)重，會使患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，后期心律失常的危險性也會增加，術(shù)后殘余心臟雜音等會給患者及家屬造成較大的心理壓力及社會壓力，部分患者甚至可出現(xiàn)左心衰及肺動脈高壓，患者需要二次手術(shù)，同樣也給醫(yī)療和醫(yī)生增加了更多的負(fù)擔(dān)。所以它是患者和醫(yī)生共同的敵人。為了減少或者盡量杜絕室間隔缺損修補術(shù)后殘余分流的發(fā)生，早在該項手術(shù)開展的20世紀(jì)五六十年代，心外科大夫就開始絞盡腦汁去避免其發(fā)生。早期的方法包括：全部間斷縫合；術(shù)畢，反復(fù)左心排氣，觀察修補處有無滲出血；或者心臟復(fù)跳后，觀察修補處有無滲出血；或者心房縫合后，觸摸右室流出道有無震顫；上述方法能有效地避免較大室間隔殘余分流的發(fā)生，但對較小的室間隔缺損術(shù)后殘余分流，顯得笨拙及無力。 另外一個方面，工程技術(shù)人員也在貢獻著自己的智慧，比如：改進手術(shù)縫線的光滑度和強度，改進補片材料的順應(yīng)性等。 的確，隨著近十年來醫(yī)療技術(shù)突飛猛進的發(fā)展、成熟和完善，大家的努力都獲得了一定程度的回報，室間隔缺損修補術(shù)后殘余分流的發(fā)生率日益下降。但這遠遠不夠，因為既往要判斷是否發(fā)生室間隔缺損殘余分流，要等患者術(shù)后一天或者幾天后，行心臟超聲才能判斷出。等那個時候發(fā)現(xiàn)殘余分流，患者需要重新二次開胸手術(shù)，才能進一步消除殘余分流。另一個問題來了，即使你二次開胸手術(shù)了，你就能保證不會再發(fā)生殘余分流了嗎？ 如何能及時有效地在第一次手術(shù)中，就發(fā)現(xiàn)殘余分流并消除殘余分流呢？一直是心外科大夫和相關(guān)技術(shù)人員努力的方向。直到十余年前室間隔缺損殘余分流的克星的出現(xiàn)，這才使外科大夫有了大殺器：它就是術(shù)中食道超聲。 隨著術(shù)中食道超聲的廣泛應(yīng)用，目前該技術(shù)已使先心病手術(shù)治療后，在手術(shù)室中檢查成為常規(guī)，從而將室間隔缺損殘余分流這種并發(fā)癥也減少到了最小，而且程度都很輕微，所以大家都不用太擔(dān)心。二、室間隔缺損修補術(shù)后殘余漏的處理原則： 十余年前，由于食道超聲在術(shù)中的廣泛應(yīng)用，手術(shù)結(jié)束后，阜外醫(yī)院一定要例行食道超聲檢查，一般能立即判斷有無殘余分流，如果有較大的殘余分流（>5mm）,醫(yī)生會相應(yīng)地二次轉(zhuǎn)機，重新處理。所以一般在阜外醫(yī)院手術(shù)后的室間隔缺損修補的患者，術(shù)后在手術(shù)室就要過第一關(guān)：食道超聲檢查關(guān)。食道超聲檢查就像是外科大夫的必考項目，如果發(fā)現(xiàn)了較大的殘余分流，對不起，親愛的李醫(yī)生同學(xué)你考砸了，考試不及格，你需要重新修補，要重新考試，直到你成功?，F(xiàn)在我們心外科大夫在食道超聲檢查面前，感覺是既渴望、期待又有如小學(xué)生考試前的恐懼感，生怕考試不及格，給患者帶來不必要的損傷。如果沒有大的問題，才能結(jié)束手術(shù)，送回到恢復(fù)室。這樣就明顯地降低了術(shù)后發(fā)生室間隔缺損殘余分流的發(fā)生率。 室缺修補術(shù)后B超復(fù)查時，如果有殘余分流的描述，有兩種可能性，一種可能是由于縫線質(zhì)量問題斷裂或者縫線撕脫造成的，大家都有縫衣服時，縫線割手的經(jīng)歷吧，想想吧，皮膚如此堅韌的組織，有時候都能讓縫線切割，更何況心肌組織。所以有時候心肌組織強度不夠，或者寸勁導(dǎo)致縫線斷裂或撕脫的時候，可能術(shù)后幾十個小時，會造成部分心肌組織的切割和殘余分流的產(chǎn)生。 另外一種可能是由于左心室壓力較高，血流快速沖擊補片，通過補片縫隙造成。血是流動的液體，如同水一樣。水無常勢，哪里有縫，就流到哪里。血液也有同樣的特性，在左室強大的壓力下，血流有時會不停地沖擊補片上的某個薄弱點，造成術(shù)后幾十個小時發(fā)現(xiàn)殘余分流的發(fā)生。但一般都不會大于5mm。對于直徑小于5mm的殘余漏，可行保守治療，因為殘余漏通過補片和缺損部位縫合交接處形成血栓、缺損周圍組織與補片黏連融合、內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋等因素可自行閉合。對于5mm以下的殘余漏，一般無重要的血流動力學(xué)意義，也不影響全身循環(huán)功能，不影響孩子的生長發(fā)育，所以家長或者患者大可放心，做好定期隨訪、密切觀察即可。 如在隨訪中患兒（者）出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床癥狀，比如嚴(yán)重血紅蛋白尿，貧血、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，經(jīng)保守治療無明顯改善時，才要考慮盡早再次行手術(shù)或者介入修補。 如果由于縫線撕脫造成室間隔缺損殘余分流進一步加大，大于5mm以上，并且造成血流動力學(xué)的影響，患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，就要考慮二次手術(shù)治療。三、比較特殊的情況，多發(fā)性室間隔缺損如何處理 多發(fā)性室間隔缺損由于其特殊性，比如瑞士奶酪樣缺損。室間隔缺損無論你如何修補，都有可能不能完全消除室間隔殘余分流，在這種極端情況下，食道超聲一樣有力。它能看出如果殘余分流不大，比如小于5mm，它能提示主刀醫(yī)生，手術(shù)結(jié)果是滿意的，如果為了完全追求沒有室間隔殘余分流，過多的手術(shù)操作和過長的體外循環(huán)時間，有可能反倒起到傷及患者的副作用。提醒主刀醫(yī)生要適可而止。殘余的小的室間隔缺損可以等待孩子長大后，通過介入封堵的方式消除，不需要二次手術(shù)。 歡歡媽媽聽完我的話，長長的舒了口氣，笑著說：“這下可以放心了，那李主任您看我這樣理解對不對：因為早些年前醫(yī)療技術(shù)的局限這種情況發(fā)生的多，隨著先心病手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和成熟現(xiàn)在發(fā)生的很少了，特別是隨著食道超聲的術(shù)中應(yīng)用，發(fā)生率顯著地降低，尤其是在全國最好的?？漆t(yī)院治療先心病這種情況就更少了。如果現(xiàn)在發(fā)生了也沒關(guān)系，B超上描述的殘余分流要是小于5mm就不用管它，不影響全身的血液循環(huán)，也不會影響孩子發(fā)育，但是要定期給孩子復(fù)查；如果大于5mm，也不必?fù)?dān)憂，要根據(jù)孩子的具體情況（臨床癥狀和體征）讓醫(yī)生看，如果沒有臨床癥狀一般都不會影響什么，不需要處理。有些殘余分流可以觀察，等孩子再大些，通過介入封堵就可以消除，二次手術(shù)的發(fā)生率很低了。”看著歡歡媽媽一臉釋然的神情，我高興地對她說：“對，你理解的很對！” 近年來心臟外科技術(shù)的發(fā)展和體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)安全性不斷提高，還有手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的日益熟練和提升，特別是術(shù)中食道超聲這種診斷利器的出現(xiàn)，已經(jīng)把這種并發(fā)癥降低到了最小。所以家長朋友不用擔(dān)憂，放下包袱，安心地照顧好孩子，做好定期復(fù)查，最后祝患兒（者）早日康復(fù)！本文系李巔遠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年05月24日45042
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李巔遠主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 心胸外科 患者提問：疾病:室間隔缺損病情描述:男，26歲，體檢發(fā)現(xiàn)雜音（柔和，2級）。彩超：室見格2mm缺損，gan下型，距離肺動脈瓣1cm，heart各個腔室不大，肺動脈無高壓。平時無不適，偶有早搏，大學(xué)時代，體育課等活動不受限。希望提供的幫助:1.治療還是觀察？ 2.若需治療，如何治療為最佳？ 3.缺損是否會隨著年齡增大而變大？ 4.我從事射線下相關(guān)工作，主要是X xian，射線是否會影響心臟？ 5.平時活動是否需要限制，慢跑可以？ 對我十分重要，我要為我的愛人和baby考慮以后，請您務(wù)必逐一詳細(xì)解答，非常感謝！所就診醫(yī)院科室:xxx xxxxx北京阜外醫(yī)院成人外科中心李巔遠回復(fù)：室間隔缺損（干下型），理論上無論多大，都要手術(shù)治療。由于是干下型，上邊就是主動脈瓣葉，所以應(yīng)該考慮手術(shù)治療為好，介入治療，容易傷及主動脈瓣，你現(xiàn)在是成年了，缺損不會進一步增大了。射線不會影響心臟。平時正?；顒?，不受限制，可以慢跑。患者提問：您的解答非常詳細(xì)和負(fù)責(zé)！1.如果不手術(shù)，定期觀察可以嗎，應(yīng)該不會對心功能造成影響吧？2.如果以后需要手術(shù)，右腋下小切口？還是開胸？還是胸腔鏡？再次萬分感謝！北京阜外醫(yī)院成人外科中心李巔遠回復(fù)： 1.干下型，不建議定期觀察，因為不手術(shù)，會造成主動脈瓣脫垂。所以還是手術(shù)為好。 2.由于位置特殊，行右腋下小切口和胸腔鏡比較危險，還是建議常規(guī)開胸手術(shù)患者提問：再次感謝您負(fù)責(zé)和詳細(xì)的解答1.如果那個缺損距離肺動脈瓣口11mm呢，這個還會累積主動脈和肺動脈瓣嗎，還有危險嗎?2.如果不做，會不會造成，我比同齡人的心功能要差些？3.另外如果一定要做的話，介入呢，聽說成功率低，但如果找您那的高手如何，我個人還是恐懼開胸。（我剛?cè)肼氠t(yī)院放射科1年，擔(dān)心工作不下去）北京阜外醫(yī)院成人外科中心李巔遠回復(fù)： 1.如果不做，肯定影響肺動脈和主動脈瓣 2.不做，如果沒有動脈瓣的影響，心功能和同年人一樣。如果發(fā)生影響，心功能比同年人差 3.不能做介入。風(fēng)險大。最好還是正常開胸。 如果你現(xiàn)在考慮工作問題，可以等工作幾年后再考慮手術(shù)也行。但希望你每隔1-2年復(fù)查一次心臟超聲。2015年01月26日8408
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2015年01月24日8702
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芮璐副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 小兒心外科一病區(qū) 先天性心臟病一直是嬰幼兒先天性疾病的重要組成部分，發(fā)病率一直保持在1%左右。也就是說，每一百個出生的孩子，就有一個先天性心臟病患兒。先天性心臟病又分為簡單先心?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等）和復(fù)雜先心?。ㄈ绶逅穆?lián)癥、肺動脈閉鎖、完全性大動脈轉(zhuǎn)位、完全型心內(nèi)膜墊缺損等）。對于多數(shù)復(fù)雜先心病，由于手術(shù)治療效果有限，所以無論是醫(yī)師還是患兒家屬，考慮更多的往往是治療的效果和孩子遠期的預(yù)后，對于切口的美觀和治療方案的創(chuàng)傷大小可能是無從選擇。然而，對于簡單先心病，手術(shù)治療已有長達六十年的歷史，近十年來又有多種新興的微創(chuàng)的治療方式（如經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)和經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)等）不斷涌現(xiàn)。簡單先心病治療效果確切，絕大多數(shù)患兒治療后可以和正常人有同等的生活質(zhì)量，因此，創(chuàng)傷的大小、切口的選擇、在體內(nèi)有無異物殘留等現(xiàn)在已成為簡單先心病患兒家屬主要關(guān)注的話題。大多數(shù)家長對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)、小切口開胸手術(shù)（胸骨下段切口、右側(cè)腋下切口等）、開胸介入封堵以及經(jīng)皮介入封堵這四種治療方式的選擇存有疑慮，往往道聽途說、一知半解，選擇起來左右為難。我所在的阜外醫(yī)院是國家心臟病中心，也是世界最大的心臟病醫(yī)療中心，我院對于簡單先心病的這四種治療方式在全國范圍內(nèi)都是最早開展的，下面，以室間隔缺損的患兒為例，我將上述四種治療方式的優(yōu)劣向廣大患兒家屬做一次詳細(xì)的解析，希望能夠幫助您為孩子選擇最佳的治療方案。一、經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)是指通過股動脈（大腿根部的大動脈）將導(dǎo)管沿主動脈送入心臟，完成封堵傘的釋放，夾住室間隔缺損從而完成室間隔缺損的閉合（具體途徑及封堵傘形態(tài)如上圖所示）。優(yōu)點：1.微創(chuàng)。該術(shù)式不需要開胸，無需手術(shù)切口，無需體外循環(huán)，麻醉時間短，放置封堵傘后1-3天即可出院，創(chuàng)傷最小，恢復(fù)最快；2.美觀。僅有大腿根部的一個小的穿刺點，基本沒有瘢痕；缺點：1.患者選擇受限：僅限于3歲以上的患兒（需要足夠粗的股動脈植入導(dǎo)管）；對于室缺的位置有比較苛刻的要求，被三尖瓣遮擋、 與三尖瓣粘連、嵴下型、干下型室缺封堵難度都極大；2.術(shù)中需要行造影及透視引導(dǎo)，會有大量的造影劑（有肝、腎毒性）進入體內(nèi)并吸收大量的放射性射線（X射線，過量攝入可能影響幼兒神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)發(fā)育，增加白血病等惡性腫瘤發(fā)病率）；3.無法發(fā)現(xiàn)并處理其他合并畸形。目前先心病大多依靠超聲心動圖確診，超聲心動圖通過超聲波在心臟的回聲來判斷心臟的結(jié)構(gòu)及血流情況，準(zhǔn)確性在99%以上。但仍有誤診和漏診的機會。行封堵術(shù)無法對心內(nèi)結(jié)構(gòu)直視，一旦出現(xiàn)合并其他畸形的情形，該術(shù)式僅能行室間隔缺損封堵而無法處理其他畸形，可能需要再次開胸手術(shù)處理；4.室缺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率偏高。為了成功封堵室間隔缺損，一般選擇封堵傘的直徑都要大于室間隔缺損的直徑2-3mm。由于通過股動脈的導(dǎo)絲遠程操作，釋放封堵傘時可能發(fā)生移位、脫落，需外科開胸手術(shù)搶救（從2014年3月至今我病區(qū)已完成3例因經(jīng)皮封堵導(dǎo)致的封堵傘脫落危及患兒生命的急診手術(shù)）；封堵傘為金屬材質(zhì)，質(zhì)地堅硬，釋放后可能壓迫室缺周圍的心臟傳導(dǎo)組織，發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯需安裝永久起搏器或遠期出現(xiàn)心律失常的比率較外科開胸手術(shù)明顯增高；封堵傘直徑較大，遠距離操作控制力不強，容易損傷周圍的三尖瓣、主動脈瓣等鄰近瓣膜，導(dǎo)致瓣膜損傷或關(guān)閉不全，數(shù)年后需要行外科換瓣手術(shù)；5.抗凝相關(guān)問題。該術(shù)式要在心臟內(nèi)置入金屬材質(zhì)異物，正常人體組織會識別異物并產(chǎn)生凝血反應(yīng)，以異物為焦點形成血栓，一旦脫落會導(dǎo)致腦梗、心梗、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后需服用阿司匹林抗凝至少3個月，期間可能出現(xiàn)相關(guān)的凝血出血并發(fā)癥；6.該術(shù)式至今只有十年左右的歷史。近十年來看，效果不錯，沒有明顯的遠期并發(fā)癥出現(xiàn)。但缺乏長期的大宗的有循證醫(yī)學(xué)意義的研究支持，三十、四十甚至五十年后可能出現(xiàn)目前無法預(yù)知的并發(fā)癥（舉個例子：近視矯治手術(shù)至今已有三十年歷史，效果很好，但仍可見眼科醫(yī)生大都帶著眼鏡，為什么，就是缺乏遠期的隨訪數(shù)據(jù)支持該術(shù)式的遠期安全性）；7.體內(nèi)置入金屬異物，在未來過安檢等查體中與他人有異，可能對孩子心理造成一定影響。目前科技發(fā)展日新月異，可能數(shù)十年后即出現(xiàn)電影中的磁懸浮交通工具、電子標(biāo)簽，電子信號、電子識別等技術(shù)均融入人的日常生活，體內(nèi)金屬異物可能對患兒在未來的生活造成較大影響。二、經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)該術(shù)式是近幾年才出現(xiàn)的新術(shù)式，治療核心方法和經(jīng)皮封堵相同，都是通過導(dǎo)管將封堵傘在心臟內(nèi)釋放來關(guān)閉缺損。不同的是這種方法選擇胸骨旁一般2-4cm的小切口，通過心室表面置入導(dǎo)管（如上圖）。優(yōu)點：1.創(chuàng)傷較小。該術(shù)式不需縱斷胸骨，手術(shù)切口較小，無需體外循環(huán)，麻醉時間短，恢復(fù)較快，放置封堵傘后3-5天即可出院，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快；2.比較美觀?；純簜谠谛毓窍露俗髠?cè)，瘢痕2-4cm，比較隱蔽；3.適用范圍較廣。導(dǎo)管入路的改變減少了對患兒年齡和體重的限制，一般1歲以上的患兒均可行小切口經(jīng)胸封堵術(shù)；4.采用經(jīng)食道超聲引導(dǎo)，通過超聲來判斷封堵傘的位置和釋放時機，避免放射線和造影劑對孩子的損害。缺點：1.患者選擇稍受限：僅限于1歲以上的患兒（小月齡患兒無對應(yīng)尺寸的封堵傘）；對于室缺的位置有比較苛刻的要求，被三尖瓣遮擋、 與三尖瓣粘連、嵴下型、干下型室缺封堵難度都極大；2.無法發(fā)現(xiàn)并處理其他合并畸形。目前先心病大多依靠超聲心動圖確診，超聲心動圖通過超聲波在心臟的回聲來判斷心臟的結(jié)構(gòu)及血流情況，準(zhǔn)確性在99%以上。但仍有誤診和漏診的機會。行封堵術(shù)無法對心內(nèi)結(jié)構(gòu)直視，一旦出現(xiàn)合并其他畸形的情形，該術(shù)式僅能行室間隔缺損封堵而無法處理其他畸形，可能需要再次開胸手術(shù)處理；3.室缺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率偏高。原因同上。4.抗凝相關(guān)問題（具體同上）5.該術(shù)式至今時間最短。目前來看，效果不錯，沒有明顯的遠期并發(fā)癥出現(xiàn)。但缺乏長期的大宗的有循證醫(yī)學(xué)意義的研究支持，三十、四十甚至五十年后可能出現(xiàn)目前無法預(yù)知的并發(fā)癥；6.體內(nèi)置入金屬異物，在未來過安檢等查體中與他人有異，可能對孩子心理造成一定影響。目前科技發(fā)展日新月異，很可能數(shù)十年后即出現(xiàn)電影中的磁懸浮交通工具、電子標(biāo)簽，電子信號、電子識別等技術(shù)均融入人的日常生活，體內(nèi)金屬異物很可能對患者在未來的生活造成較大影響。三、傳統(tǒng)外科手術(shù)治療傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)開始于上世紀(jì)50年代，手術(shù)效果確實，遠期無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。但因創(chuàng)傷較大其地位已受到新興的各類介入手術(shù)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。優(yōu)點：1.適用范圍最廣。無論年齡大小、室缺位置、是否合并三尖瓣關(guān)閉不全等其他畸形，均可通過該術(shù)式處理；2.手術(shù)遠期效果最確切。該術(shù)式已有七十年歷史，術(shù)后遠期大樣本量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)完善，手術(shù)效果非常好，遠期無明顯并發(fā)癥；3. 并發(fā)癥發(fā)生率低。直視手術(shù)，能夠準(zhǔn)確避免損傷周圍瓣膜和傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯及瓣膜關(guān)閉不全的幾率較封堵術(shù)明顯低；近年來隨著麻醉及體外循環(huán)技術(shù)突飛猛進的發(fā)展，完善簡單先心手術(shù)的體外循環(huán)及麻醉對孩子的影響微小，幾乎可忽略不計，手術(shù)風(fēng)險低于千分之一；遠高于各類封堵術(shù)。4.無放射線和造影劑損傷；5. 體內(nèi)無異物，無需抗凝治療，未來不存在影響生活的隱患。缺點：1.創(chuàng)傷最大。需正中縱行劈開胸骨，建立體外循環(huán)，心臟停跳，心臟切口，手術(shù)時間較長，恢復(fù)偏慢，一般5-7天出院，術(shù)后需要服用強心利尿藥物1-3月，完全恢復(fù)需3個月-半年；2.瘢痕巨大，影響美觀。正中約10-15cm手術(shù)切口，術(shù)后瘢痕明顯（如上圖），對患兒心理和未來生活有一定影響，對女孩尤為顯著；3.費用可能較封堵手術(shù)略高（選用國產(chǎn)封堵傘）。四、小切口開胸手術(shù)上述幾種治療方式都有其不可避免的巨大缺點，因此，近十多年，外科醫(yī)師開始尋找以外科手術(shù)為基礎(chǔ)，改善切口入路，減小瘢痕，減少創(chuàng)傷的小切口微創(chuàng)手術(shù)，發(fā)展至今，目前以胸骨下段小切口及右側(cè)腋下切口最為成熟和為廣大患兒家屬接受。優(yōu)點：1.創(chuàng)傷稍小。相比傳統(tǒng)的外科手術(shù)，從手術(shù)時間及胸骨的破壞程度均有明顯改善，不需要完全劈開胸骨（下段小切口）甚至不需要損傷胸廓骨性結(jié)構(gòu)（右側(cè)腋下切口），住院時間5天左右，完全恢復(fù)需3個月。2.瘢痕較小，較美觀。手術(shù)切口一般3-5cm，和經(jīng)胸介入封堵治療的切口大小類此，較為隱蔽（上面三幅照片為最近本人完成的幾個患者的術(shù)后切口照片，左側(cè)是行側(cè)切口手術(shù)的患者照片，右側(cè)兩張為胸骨下端小切口的照片），患兒家屬滿意度很高。3.同時具有手術(shù)適應(yīng)范圍廣、并發(fā)癥發(fā)生率低、無異物體內(nèi)殘留、遠期效果確切等傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢。缺點：雖較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有所改善，創(chuàng)傷仍比兩種封堵技術(shù)大一些，恢復(fù)時間也較長。 各種治療方案優(yōu)劣對照簡表 傳統(tǒng)外科手術(shù)小切口外科手術(shù)經(jīng)皮介入封堵術(shù)經(jīng)胸介入封堵術(shù)創(chuàng)傷大小**********瘢痕大小*********并發(fā)癥發(fā)生率******手術(shù)時間*******體內(nèi)金屬異物殘留無無有有手術(shù)局限性**********住院時間**********抗凝藥物治療無無3個月3個月強心利尿藥物治療********體外循環(huán)有有無無是否射線輻射無無有無造影劑無無有無遠期效果好好不詳不詳術(shù)后家長滿意度***************綜上所述，不同治療方案均有其固有的優(yōu)缺點，家長因根據(jù)自己孩子的病情和自己對于各個方面的要求綜合選擇。希望上述信息可以為您選擇手術(shù)方案提供幫助。如果您對自己孩子的某些情況不好判斷，歡迎網(wǎng)上留言或電話咨詢。最后，祝所有患兒早日康復(fù)，和正常孩子一樣健康成長！本文為原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明出處及作者。2014年06月30日74051
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