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項云主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 兒科 室間隔缺損（Ventricular Septal Defect，VSD）是指在室間隔上存在開口，可位于室間隔的任何位置并以之分為不同的解剖類型；VSD的大小不一，可單發(fā)（單純性VSD）或合并其它心內(nèi)和心外畸形（復雜性VSD）。其形成可因先天性原因或后天性獲得，如外傷或心肌梗死后VSD。單純性VSD是最常見的心臟畸形，發(fā)生率約為2‰，占所有先天性心臟病的20%；如包括合并其它畸形在內(nèi)的VSD，將超過所有先天性心臟病的50%。VSD病人的臨床進程表現(xiàn)各異，與VSD的位置、大小、左向右分流量和肺血管阻力有關。限制性VSD（﹤5mm）在1歲以內(nèi)自發(fā)變小或愈合的可能性較大，隨著年齡增加，自發(fā)閉合率逐漸降低，到5歲以后可能性已很小。主要并發(fā)癥包括反復呼吸道感染、充血性心力衰竭、生長發(fā)育遲緩、感染性心內(nèi)膜炎等。肺血管阻力隨年齡增加而增加，最終有可能進展為Eisenmenger綜合癥。（一般在20-30歲出現(xiàn)，40歲左右死亡）。根據(jù)VSD胚胎學和解剖學命名原則，并與外科手術切口結合，VSD常被分為以下四種類型：I型VSD，也稱為圓錐隔型、室上嵴上型、漏斗隔型、動脈下型等，起因于球干系發(fā)育不良，常為圓形，位于右心室流出道漏斗部，肺動脈瓣正下方，上緣與主動脈右冠瓣直接相連。缺損上方常無肌性組織，是肺動脈瓣環(huán)和主動脈瓣環(huán)間的纖維條帶，缺損的下緣是肌性的，傳導束離缺損邊緣較遠。II型VSD，即膜周型VSD，最常見，位于室上嵴的后下方，上緣臨近主動脈瓣右冠瓣和無冠瓣，向下延伸至肌嵴和圓錐乳頭肌，傳導束走行于其后下緣，右側臨近三尖瓣隔瓣；III型VSD，即房室通道型或流入道型。缺損位于室間隔流入道和三尖瓣隔瓣后下方，缺損上緣延伸至隔瓣瓣環(huán)或之間有細肌束隔開。傳導束位于缺損下緣，術中易有損傷。IV型VSD即肌型，位于室間隔小梁部，可單發(fā)或多發(fā)[1]。由于VSD的邊緣處于不同的平面，形狀不一，外科手術時較難暴露，合適行介入治療。心臟外科采用開胸手術補片法治療VSD已有50余年 ，一直被認為是治療各型VSD的首選甚至是唯一可以根治VSD的方法。但由于外科手術創(chuàng)傷較大，且需要體外循環(huán)支持，增加合并癥與并發(fā)癥的發(fā)生，在需二次手術的復雜先心病中，因正常解剖生理結構的破壞，亦增加手術難度。在過去的十年中，經(jīng)導管介入治療各型VSD獲得了迅速發(fā)展。本文結合我們自己治療體會，綜述了近年來VSD介入治療的適應癥、特殊類型VSD的介入治療、并發(fā)癥及其展望等。1988年，Lock等在Circulation雜志上第一次發(fā)表文章[2]，詳述了經(jīng)導管介入治療VSD，開創(chuàng)了VSD介入治療的時代。VSD介入關鍵在于封堵裝置的研制。數(shù)年來各種裝置先后應用于臨床，如Lock Clamshell 閉合器，Cardio SEAL封堵器，Sideris 紐扣式補片，Coil彈簧圈等，這些裝置因需要較大傳送鞘，復雜的操作技術，術中回收裝置困難等，大大限制了這些封堵器在臨床的推廣。直到2002年，美國科學家Amplatzer發(fā)明了用其名字命名的Amplatzer VSD封堵器成功應用于臨床，并得到了廣泛推廣。同年，隨著封堵器的國產(chǎn)化，我國介入治療VSD的病例迅速增加。1. 有關VSD介入治療適應癥和禁忌癥目前通過美國食品和藥品管理局（FDA）批準上市的VSD封堵器僅為肌部VSD裝置，膜周部VSD封堵器至今沒有通過FDA批準應用于臨床，且因肌部VSD占全部VSD比例較小，僅為20%左右，故國外相關資料僅限于臨床小樣本試驗階段，尚無統(tǒng)一VSD介入治療標準。因2002年VSD封堵器的國產(chǎn)化，國內(nèi)開展VSD介入治療的醫(yī)療機構和治療病例數(shù)大大增加，為規(guī)范該類病人的治療，2004年中華醫(yī)學會兒科學分會制定了我國先天性心臟病經(jīng)導管介入治療指南[3]，目前大多仍以此為標準。適應癥 ① 膜周部VSD：年齡通?！?歲；對心臟有血流動力學影響的的單純性VSD；VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流。 ②肌部VSD，通常≥5mm；③外科手術后殘余分流；④其它：心肌梗死或外傷后VSD雖非先天性，但其缺損仍可采用先心病VSD的封堵技術進行關閉術。禁忌癥 ①活動性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或引起菌血癥的其它感染；②封堵器安置處有血栓存在，導管插入處有靜脈血栓形成；③缺損解剖位置不良，封堵器放置后影響主動脈瓣或房室瓣功能。④重度肺動脈高壓伴雙向分流者。2. 有關VSD介入治療方法VSD介入治療大多采用指南中介紹的傳統(tǒng)路徑，建立經(jīng)股靜脈—右心室—VSD—左心室—降主動脈—股動脈軌道，從股靜脈側經(jīng)輸送長鞘送入封堵器，在升主動脈或左心室內(nèi)張開封堵器前傘，后撤于VSD處，于右室面?zhèn)葟堥_后傘，堵閉VSD。采用該種方法治療，在某些情況下，如初選封堵器大小不合適需要更換時，易誤操作致封堵器被牽拉到右室釋放，而需要重新建立動靜脈軌道，延長手術時間，增加X線曝光時間。近來，Gu[4]等采用了導引鋼絲保留技術，在送入封堵器前不撤除已建立的軌道，避免重復建立軌道的操作。52例采用改良操作技術的患者，操作時間與曝光時間較常規(guī)方法大大減少，并發(fā)癥出現(xiàn)與常規(guī)方法比較無顯著差別。常規(guī)方法建立A—V軌道時，部分病例在輸送長鞘從右心室通過缺損時，可因缺損口較小，軌道走行于右室腱索等原因，長鞘不能通過缺損口而造成封堵失敗。國內(nèi)外有學者嘗試采用改良左心室入路術式進行封堵取得成功[5][6]。結合造影和心臟彩超，仔細觀察VSD形態(tài)、大小、走向及其與主動脈瓣距離等，選擇合適病例是手術成功的關鍵。左側入路簡化了操作，無需建立軌道，減少手術時間。但由于偏心傘的特殊設計，不適于缺損邊緣距主動脈瓣<2mm的VSD，且因較大輸送長鞘通過股動脈，會對其產(chǎn)生較大損傷，目前手術例數(shù)仍有限。3. 特殊缺損位置的介入封堵3.1 嵴內(nèi)型VSD的封堵嵴內(nèi)型VSD屬于I型VSD的一種類型，位于室上嵴結構之內(nèi)，周緣主要是肌性組織，實際就是開口在右心室流出道的肌性缺損。缺損的上緣由肌性流出道間隔和獨立的肺動脈下漏斗部共同組成的肌肉橋，將肺動脈瓣環(huán)與主動脈瓣的右冠瓣葉隔開。當缺損上緣的肌肉發(fā)育不良時，主動脈瓣葉易脫入缺損中。由于嵴內(nèi)型VSD位置較高，距離肺動脈瓣、主動脈瓣均較近，易使手術失敗。近年來我國學者多次嘗試進行該類VSD介入治療，取得了較多的臨床經(jīng)驗[7][8][9]。① 采用偏心甚至零偏心封堵器進行封堵；② 應用改良豬尾巴導管，使導管開口與導管成角約90°，可滿足引導鋼絲通過缺損口的需要，有利于快速建立動—靜脈軌道；③ 缺損口大小易低估，應結合心臟彩超及左室造影共同確定。李世杰等認為嵴內(nèi)型VSD直徑＜7mm，最好在3-5mm，彩色多普勒呈紅色火苗或柱狀分流，為適宜介入治療的較佳病例。3.2 干下型VSD的封堵干下型VSD是I型VSD的另一種特殊類型。嵴內(nèi)型室缺與干下型室缺容易混淆，需仔細鑒別：① 缺損的部位：在大血管短軸切面上，嵴內(nèi)型室缺一般位于11：00—1：00時鐘位之間，而干下型室缺大多位于1：00時鐘位之后；② 缺損與肺動脈瓣的關系：干下型室缺位于肺動脈瓣下，與肺動脈瓣環(huán)間沒有任何室間隔殘端，而嵴內(nèi)型室缺與肺動脈瓣環(huán)之間尚有一定距離；③ 彩色血流特點：大血管短軸切面上，嵴內(nèi)型室缺的分流基本上與室間隔垂直，而干下型室缺的分流是與室間隔幾乎平行的。由于干下型室缺，缺損上緣缺少肌肉組織，僅由肺動脈瓣環(huán)構成，一般認為封堵治療穩(wěn)定性差，會影響主動脈瓣功能，故一直被列為封堵治療的禁忌癥[10]。國外尚無類似病例封堵治療報告。國內(nèi)雖有池菊芳等[11]報道7例干下型VSD封堵治療成功。但病例資料中陳述缺損上緣距主動脈瓣距離為1~2mm，肺動脈瓣距離為4~6mm，大動脈短軸切面示VSD均在12：00—1：00時鐘方向，提示缺損仍為嵴內(nèi)型VSD，而非真正干下型VSD，故未被國內(nèi)同行所認可[10]。故干下型VSD目前仍是介入治療的絕對禁忌癥。3.3 膜部瘤型VSD的介入治療室間隔膜部瘤是指位于室間隔膜周部的組織向右心室突出形成的瘤樣膨出物。伴有膜部瘤的VSD形態(tài)復雜、出口多、位置分散、破口與相鄰組織關系及膜部瘤組織粘連牢固程度不同，使其在介入封堵器選擇上具有特殊性。傳統(tǒng)VSD封堵器厚度僅3mm，特別對于“大入口小出口”的膜部瘤VSD，多沒有更好的方法進行介入治療而使手術失敗。近年來多位學者采用各種方法嘗試對該種類型VSD進行封堵治療。如華西第二醫(yī)院劉瀚旻、華益民等[12]采用雙側對稱傘治療，通過造影測量膜部瘤的7個徑線，包括缺損左、右室面直徑、室間隔厚度、膜部瘤最長徑、瘤體最大直徑、兩破口間最大距離及最大破口直徑等。依瘤體的形態(tài)決定封堵膜部瘤的出口或者入口。成功治療了32例病人，術后有9例出現(xiàn)了不同類型的傳導阻滯，發(fā)生比例達28%，且該種測量方法較為繁瑣、選擇封堵器型號及放置部位難以標準化，故難以推廣。2007年，王震等[13]采用國產(chǎn)“小腰大邊型”封堵器治療膜部瘤型VSD，成功治療49例患者，5例術后出現(xiàn)一過性束支傳導阻滯，取得了良好的治療效果。但在封堵出口或入口的選擇上，需依據(jù)瘤組織的粘連程度判斷，難以確認，且左右盤面直徑差值不好把握。我們采用國產(chǎn)動脈導管未閉封堵器成功治療19例兒童膜部瘤型VSD，根據(jù)膜部瘤的形態(tài)分為四型。依據(jù)出口大小、囊袋深度、兩出口間最大間距等因素選擇不同大小封堵器，確定封堵入口或出口，取得了近期較好的療效[14]。總之，膜部瘤型VSD的介入治療仍處于不斷探索中，期待更新的封堵裝置出現(xiàn)及更簡便操作規(guī)范的建立。3.4 流入道型VSD介入治療流入道型VSD，即III型VSD，缺損位于三尖瓣隔瓣后下方，易于粘連三尖瓣，下緣鄰近房室結或希氏束，手術極易損傷傳導束或三尖瓣，造成嚴重并發(fā)癥。目前嘗試該部位VSD介入治療病例較少，與干下型VSD一樣被認為是介入治療的禁忌癥。解啟蓮等[15]選擇了46例流入道型VSD進行封堵治療，2例術中反復出現(xiàn)三度房室傳導阻滯而放棄手術，4例于術后3-6天出現(xiàn)三度房室傳導阻滯，術后11例出現(xiàn)完全左或完全右束支傳導阻滯，1例術中發(fā)現(xiàn)封堵器置入后明顯影響三尖瓣功能而放棄手術，3例術后三尖瓣反流加重，4例封堵器釋放后存在少量殘余分流。因此，有限的資料提示，由于流入道型VSD部位特殊的性及形態(tài)復雜性，其介入治療尚缺乏足夠的經(jīng)驗，臨床仍應慎重開展。4. 并發(fā)癥及其防治4.1 心律失常：是最常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于術中或術后，出現(xiàn)室性早搏、室速、交界性心動過速、束支傳導阻滯、房室傳導阻滯等。術中出現(xiàn)者多由于導管或導絲刺激心臟內(nèi)結構或封堵器對傳導束暫時性擠壓所致，及時終止操作大多短時間內(nèi)恢復正常。各型心律失常中，較為嚴重的為三度房室傳導阻滯，特別是某些病例數(shù)日甚至數(shù)月后出現(xiàn)的遲發(fā)性三度房室傳導阻滯，危及患者生命。因此VSD介入封堵術后出現(xiàn)三度房室傳導阻滯是各醫(yī)療中心需要面對的重要課題。廣東省人民醫(yī)院申俊君等[16]報告了137例膜周部VSD患者經(jīng)導管介入治療后，5例出現(xiàn)高度及三度房室傳導阻滯，均出現(xiàn)于術后一周內(nèi)，為目前報告較高的嚴重心律失常。宋治遠等[17]治療的483例膜周部VSD中，43例（8.9%）出現(xiàn)了不同程度傳導阻滯，包括完全（不完全）性左、右束支傳導阻滯、房室傳導阻滯等。其中26例出現(xiàn)在術中，17例于術后2—6天出現(xiàn)?？傆嬘?1例出現(xiàn)三度房室傳導阻滯。相關的報道在國外資料中亦常有報道[18][19]，且因國外治療例數(shù)較少，出現(xiàn)心律失常比例較國內(nèi)文獻報道大大增加，三度房室傳導阻滯甚至達到1—5%。綜合國內(nèi)外資料，認為術后心臟傳導阻滯的發(fā)生與封堵器過大、患者年齡＜5歲、體質量＜10kg、手術時間延長、術中出現(xiàn)傳導阻滯等相關。因此，為避免嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，應仔細選擇合適病例，謹慎操作，術中出現(xiàn)高度或完全性房室傳導阻滯，應及時終止采用介入封堵術。術后留觀時間至少1周以上，短期內(nèi)應用糖皮質激素預防傳導阻滯發(fā)生，一旦出現(xiàn)嚴重傳導阻滯，應及時置入臨時心臟起搏器，甚至永久起搏治療[17] [20][21]。4.2 殘余分流:在VSD的介入治療中，多會遇到封堵不完全，即殘余分流。發(fā)生率10%左右[22][23]。其發(fā)生因素與封堵器選擇過小或移位有關，多見于伴有膜部瘤型VSD患者中。少量殘余分流（＜2mm），可于3個月內(nèi)，因心臟內(nèi)皮細胞增生，可使殘余分流進一步減少甚至關閉。術后即刻殘余分流仍＞2mm者，建議更換較大封堵器。有人曾嘗試再次置入另一封堵器使之關閉，但費用較高且易出現(xiàn)并發(fā)癥，多不建議此類操作。4.3 瓣膜關閉不全:包括輕度以上主動脈關閉不全、二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全等。發(fā)生率為2%—10%。發(fā)生原因往往是介入操作過程中損傷瓣膜結構或腱索所致。亦有報道因置入封堵其后，瓣膜反復與金屬性封堵器接觸，瓣膜損傷導致關閉不全。通過術后升主動脈造影，主動脈瓣關閉不全較易發(fā)現(xiàn)，二尖瓣或三尖瓣返流需經(jīng)心臟超聲明確。因此，術中超聲監(jiān)測較為重要。手術操作輕柔，注意導引鋼絲及輸送長鞘在心臟內(nèi)走行軌跡，避免瓣膜損傷[24]。4.4 機械性溶血:術后因有殘余分流，高速血流沖擊金屬性封堵器，可產(chǎn)生機械性溶血，發(fā)生率較小。胡海波等[22]總結了445例接受介入封堵治療的VSD患者，僅一例出現(xiàn)了術后24小時內(nèi)肉眼血尿，給與地塞米松、碳酸氫鈉、大量補液等治療后，血尿于72小時后緩解。如有持續(xù)性肉眼血尿，一般建議取出封堵器，酌情外科手術或再次封堵治療。4.5 其它少見并發(fā)癥:包括急性左心衰竭、髂靜脈血栓形成、腹股溝血腫、心臟填塞、下肢動脈血栓形成、術后猝死、感染性心內(nèi)膜炎等。術中小心操作、術后適當應用抗血小板藥及抗生素可減少此類并發(fā)癥。5. 室間隔缺損的Hybrid治療經(jīng)導管外周血管介入治療VSD被廣泛證明其有效并安全。但對于部分體重較輕、年齡較小患者，易有較為嚴重的血管并發(fā)癥甚至軌道無法建立，特別對于復雜先心患者，較多依賴外科手術。近年來內(nèi)外科聯(lián)合的Hybrid手術悄然興起。Hybrid多被譯為聯(lián)合、雜交或鑲嵌治療，指在外科手術室，經(jīng)胸外小切口，暴露右室游離壁，在經(jīng)食道超聲監(jiān)測下，經(jīng)右室穿刺送入輸送長鞘和封堵器，達到根治VSD的目的[25][26][27][28]。其優(yōu)點在于避免了小體質量患者血管損傷、避免心外科體外循環(huán)、縮短手術時間，開拓了復雜先心治療范疇、減少X線對醫(yī)患的曝光等。Hybrid治療需要建立由心外科、內(nèi)科、超聲、麻醉、放射、重癥監(jiān)護室等各專業(yè)醫(yī)護人員組成的多學科聯(lián)合協(xié)作平臺。一些國家建立了“一站式” Hybrid手術間，完成了不少高難度手術。國內(nèi)阜外醫(yī)院也于09年建立了Hybrid手術間，開展了Hybrid治療。但由于其投資巨大，目前尚難普及。6. 結語 隨著封堵器械的完善、封堵技術的進步，越來越多的VSD適應癥會被拓展。同時隨著封堵器的國產(chǎn)化，我國VSD的介入技術及治療例數(shù)已經(jīng)大大超過國外治療病例數(shù)。2010年有資料顯示[29]，國外VSD介入治療僅在一些大的中心臨床應用，累計治療例數(shù)不足2000例，而國產(chǎn)封堵器在國內(nèi)治療膜周部VSD的病例數(shù)達20000例。如何建立規(guī)范的操作流程、介入醫(yī)師資格準入、嚴格的病例登機制度以及患者術后長期隨訪等工作，應被逐漸認識并重視，使VSD的介入治療更加有效并安全。參考文獻(略)2012年03月19日
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李慶國主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 心血管外科 前幾天做了一個手術，男孩，13歲，2年前在上海某醫(yī)院因為室缺0.4cm行封堵治療，治療后存在0.2cm殘余漏，同時也出現(xiàn)了二尖瓣返流并逐漸加重，需要二次手術住入我科。術中見二尖瓣前葉因為封堵器的壓迫導致二尖瓣前葉從中央裂開形成瓣裂，由瓣裂導致二尖瓣大量返流。同時封堵器邊緣見殘余漏，手術修補了殘余漏和二尖瓣瓣裂， 并行二尖瓣成形，手術順利。術后復查二尖瓣輕微返流，殘余漏消失。 此患者的室缺封堵出現(xiàn)了二個并發(fā)癥，一是殘余漏，二是二尖瓣返流，均是由于封堵直接導致，可見室缺封堵還是存在一定風險，選擇時要根據(jù)情況慎重使用。2012年02月22日7778
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徐長憲主任醫(yī)師 山東大學第二醫(yī)院 心臟外科 10年前我收治的一個患者，仍難以忘懷。她是一位39歲的農(nóng)村婦女，他自幼患有先天性心臟病--室間隔缺損，雖然病重，口唇指甲已經(jīng)發(fā)紫，仍不失美麗大方。據(jù)他自己講，她在10歲時父親曾帶她來濟南看過病，醫(yī)生說做手術能治好這種病，要花1500元錢，這對當時還在農(nóng)村拿工分的農(nóng)民來說，幾乎是一個天文數(shù)字。且在當時她能吃、能玩、口唇也不紫，和健康孩子看不出有什么兩樣，父親只好把她領回家。1977年，即恢復高考第一年，聰明好學的她以優(yōu)異的成績考入山東醫(yī)科大學，自幼患天性性心臟病的她立志要做一個醫(yī)術高明的醫(yī)生，來解除像她一樣千千萬萬個先天性心臟病人的疾苦，然而現(xiàn)實是殘酷的，像她這樣的先天性心臟病患者還是因查體不合格，而被排除在大學大門之外。上大學、當醫(yī)生成了一個美麗而遙遠、可望不可及的夢。為此，她傷心、失望、痛苦，甚至想到了自殺，看到善良的父母，她還得活下去。她此時如果及時接受心臟手術治療，術后仍能圓她的大學夢，但貧窮及對心臟手術的恐懼是她失去了這一機會。接下來自然是結婚生子，相夫教子的艱難的農(nóng)村生活。日子過的緊緊巴巴，倒也甜蜜，丈夫疼愛，兒子聰明、漂亮，只是婆婆一直嫌棄她是一個患心臟病的殘疾人，經(jīng)常挑撥兒子和她離婚，丈夫也左右為難。這些年，她漸感體力不支，稍活動后即心慌、氣短，口唇青紫。住院后，經(jīng)全面的檢查，診斷為：先天性心臟病、室間隔缺損、重度肺動脈高壓、艾森漫格綜合征，已發(fā)展到先天性心臟病晚期，肺動脈血管已嚴重硬化，甚至閉塞，心臟手術解決不了肺血管的硬化閉塞的問題，只能做心肺聯(lián)合移植，且花費巨大，一般要50萬人民幣，遠期效果很不理想，目前，國內(nèi)心肺移植后生存期很少超過6個月。病已至此，在高明的心臟外科醫(yī)生也無能為力，給予她的只有同情和遺憾。 室間隔缺損是臨床上最常見的先天性心臟病，在左心室和右心室之間的室間隔上有一個未完全閉合缺損，結果導致循環(huán)血液由高壓的左心腔向低壓的右心室腔的分流，長期的血液分流是肺動脈反應性收縮、痙攣，最后導致肺動脈血管硬化、閉塞，最后死于循環(huán)呼吸衰竭。隨著心臟外科技術的發(fā)展，在體外循環(huán)下室間隔缺損修補術，一般為3萬元，一般家庭都能承擔的起，早期實施心臟室間隔缺損修補術手術，成功率已接近100%。近年來，采用微創(chuàng)室間隔缺損封堵術，取得了良好的臨床效果。具有對患者機體損傷小、出血少、刀口隱蔽美觀，手術后生活精神壓力小的特點，深受患者和家屬的歡迎。先天性心臟病、室間隔缺損患者，已經(jīng)確診，應盡早手術治療。經(jīng)手術治療患兒可成為健康正常的勞動者，不影響上大學，不影響結婚生育，更不影響壽命。這位患者如果及時手術，那她的命運將會完全不同，她或許已是一個身體健康、醫(yī)術高超、救死扶傷、另人尊重的醫(yī)生。患先天性心臟病并不可怕，怕的是不知不決中錯過手術機會。2012年02月16日4070
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劉宇航主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團)希望廣場兒童院區(qū) 心胸外科 一、室缺封堵術適應證及禁忌征（一）室缺封堵術適應征1.膜周部室缺：（1）年齡：要求先天性心臟病患者通?！?歲；（2）對心臟有血流動力學影響的單純性室缺；（3）室缺上緣距主動脈右冠瓣≥2mm，無主動脈右冠瓣脫入室缺及主動脈瓣返流。2.肌部室缺，通?！?mm。3.手術外科后殘余分流。4.其他：心肌梗死或外傷后室缺雖非先天性，但其缺損仍可采用先心病室缺的封堵術進行關閉術。（二）室缺封堵術禁忌證1.活動性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或引起菌血癥的其他感染。2.封堵器安置處有血栓存在，導管插入處有靜脈血栓形成。3.缺損解剖位置不良，封堵器放置后影響主動脈瓣或房室瓣功能。4.重度肺動脈高壓伴雙向分流者。二、室缺封堵術操作方法（一）室缺封堵術術前準備1.心導管術前常規(guī)。2.室缺封堵術術前體征、心電圖、X線胸片及超聲心動圖檢查。3.室缺封堵術相關化驗檢查。4.室缺封堵術術前1天靜脈注射抗生素一劑。術前1天口服阿司匹林，小兒3~5mg/（Kg.d），成人3mg/（Kg.d）。（二）常規(guī)診斷性導管術及超聲心動圖檢查1.左右心導管及心血管造影檢查局麻或全麻下做股靜脈及股動脈插管，常規(guī)給予肝素100U/Kg，先行右心導管檢查，測量壓力及血氧，檢測肺動脈壓力及Qp/Qs。以豬尾巴導管經(jīng)股動脈達主動脈及左室側壓，左室長軸斜位造影，測量室缺大小及其距主動脈瓣的距離，隨后作升主動脈造影觀察有無主動脈瓣脫垂及返流。2.經(jīng)胸超聲（TTE）或經(jīng)食道超聲（TTE）檢查評價室缺的位置、大小、數(shù)目、鄰近結構、與瓣膜的關系，膜部室缺需測缺損邊緣距主動脈瓣距離，膜部室隔瘤形成等。近心尖部肌部室缺，隨后作升主動脈造影觀察有無主動脈脫垂及返流。（三）室缺封堵術封堵方法1.膜周部室缺封堵方法：目前最常用的為Amplatzer膜周部室缺封堵器及輸送系統(tǒng)進行封堵術。（1）建立動靜脈軌道：通常應用右冠導管或其他導管經(jīng)橈動脈、主動脈至左室，經(jīng)探查導管頭端經(jīng)室缺入右室，然后將0.035英寸（1英寸=2.54cm）的軟頭長交換導絲經(jīng)導管插入右室并推送至肺動脈或上腔靜脈，然后由股靜脈經(jīng)端孔導管插入圈套器，套住肺動脈或上腔靜脈的導絲，由股靜脈拉出，以建立股靜脈—右房—右室—左室—股動脈軌道。（2）由股靜脈端沿軌道插入合適的長鞘至右房與右冠導管相接（接觸式導管技術），將長鞘及擴張管一起沿導絲插至主動脈弓部，后撤長鞘內(nèi)擴張管，然后緩緩回撤輸送廠鞘之左室流出道，有動脈端推送交換導絲及右冠導管達左室尖端，該時置左室內(nèi)的長鞘頭端則順勢指向頭尖，然后動脈端換豬尾巴導管，插至左室，撤去交換導絲。（3）封堵器安放：選擇合適大小的封堵器連接專用的輸送導絲和遞送導管，使封堵器維持在不對稱位。然后經(jīng)長鞘插入輸送系統(tǒng)將封堵器送達長鞘末端，在TEE/TTE導引下結合X線透視，回撤長鞘使左盤釋放并與室間隔相貼，確定位置良好后，封堵器腰部鑲入室缺，后撤長鞘，釋放右盤。在TEE/TTE監(jiān)視下觀察封堵器位置、有無分流和瓣膜返流，隨后作左室造影確認位置是否恰當及分流情況，并作升主動脈造影觀察有無主動脈瓣返流及主動脈瓣形態(tài)。（4）釋放封堵器：在X線及超聲檢查效果滿意后即可釋放封堵器，撤出長鞘及導管后壓迫止血。2.肌部室缺封堵方法（1）建立經(jīng)室缺的動靜脈軌道：由于肌部室缺可位于室間隔中部或接近心尖，在技術上與膜部室缺封塞術不盡相同。通常建立左股動脈、主動脈、左室、右室、右頸內(nèi)靜脈（或右股靜脈）的軌道。（2）封堵器的安置與釋放：①順向途徑：長鞘經(jīng)頸內(nèi)靜脈（或股靜脈）插入右室，經(jīng)室缺達左室然后按常規(guī)安置封堵器；②逆向途徑：當肌部室缺接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺損較小難以順向途徑插入者。三、室缺封堵術療效評價封堵器安置后在TTE/TEE及左室造影下觀察，效果良好：封堵器安置位置恰當；無或僅有微~少量分流；無明顯主動脈瓣及房室瓣返流。四、室缺封堵術術后處理及隨訪1.術后置病房監(jiān)護，臨床及心電圖監(jiān)測，24小時內(nèi)復查超聲心動圖，術后觀察5~7天后情況良好，出院隨訪。2.手術后24小時肝素化，抗生素靜脈應用3天。3.室缺封堵術術后口服阿司匹林小兒3~5mg/（Kg.d），成人3mg/（Kg.d），共6個月。4.室缺封堵術術后1、3、6、12個月隨訪，復查心電圖、X線胸片及超聲心動圖。五、并發(fā)癥1.心導管術并發(fā)癥。2.心律失常：室性早搏、室性心動過速；束支傳導阻滯及房室傳導阻滯，后者可延遲發(fā)生。3.封堵器脫落、栓塞。4.主動脈或三尖瓣瓣膜返流。5.殘余分流。6.溶血。7.心臟及血管穿孔。8.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：頭痛、中風等。9.室缺封堵術術后出現(xiàn)局部血栓形成及周圍血管栓塞。2012年02月11日8984
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張松林主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 胸心外科 室間隔缺損是所有先天性心臟病中發(fā)生率最高的，占所有心臟畸形30%以上；而且，室間隔缺損是少數(shù)幾種治愈后患者（兒）的心臟功能可以達到正常水平的心臟畸形。因此，及時正確地診斷和治療室間隔缺損，會使眾多患兒（者）終身受益。 室間隔缺損給患兒（者）帶來的主要危害主要表現(xiàn)在以下幾方面：（1）患兒不好喂養(yǎng)，影響發(fā)育，尤其是在患有巨大室缺的嬰兒身上表現(xiàn)得尤為明顯，其原因主要與心臟的容量負荷加重有關，嚴重時導致充血性心力衰竭；（2）極易發(fā)生呼吸道感染，表現(xiàn)為反復發(fā)作的呼吸道及肺部炎癥，導致患兒不停地吃藥、住院治療，這與患兒因肺部充血有直接關系；（3）在室間隔缺損較大的患兒，肺血多，導致肺小動脈收縮，肺血管阻力增加（肺動脈高壓），當出現(xiàn)中重度肺動脈高壓時，手術風險大大增加，術后肺動脈壓力不一定能降至正常。當肺循環(huán)的阻力接近或超過體循環(huán)的阻力時，病人出現(xiàn)紫紺癥狀，即醫(yī)學上所說的艾森曼格綜合征（Eisenmenger’s Syndrome），此時患兒（者）已經(jīng)沒有手術機會了；（4）因室間隔缺損可導致心臟擴大，后者致心臟瓣膜關閉不全，尤其會導致三尖瓣、二尖瓣甚至主動脈瓣關閉不全，這樣會進一步加重心臟的負擔，也大大增加了手術的復雜性，風險增加；（5）室間隔缺損易于導致感染性心內(nèi)膜炎，后果嚴重，治療復雜，費用高，這主要與跨室間隔隔血流的高速運動導致的局部心內(nèi)膜損傷和湍流有關；（6）患者升學、就業(yè)、參軍時會遇到很大的麻煩，因為室間隔缺損都合并有心臟雜音，導致被認為是心臟病患者。 那么，室間隔缺損的治療策略是什么呢？這主要處決于室間隔缺損的部位和大小：（1）小室缺（<5mm），尤其是膜周部的缺損，這種缺損導致的分流量很小，對心臟和肺血管影響很小，有自然閉合的可能，但這種可能性在5歲后明顯減小。但仍然有心臟雜音的困擾和導致感染性心內(nèi)膜炎的可能性。（2）干下型室間隔缺損，這種室間隔缺損不管直徑多小都是不能自行愈合的，而且易于導致主動脈瓣脫垂，出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全，因此，此類室間隔缺損需要盡早手術。（3）中等室缺（5-9mm)，這種室缺不會立即導致心衰和肺動脈血管病變，患兒也可能沒有任何癥狀，但可能影響孩子的身體發(fā)育。此類室間隔缺損多數(shù)要求在3-5歲完成。（4）大缺損(>10mm)，或合并有心衰、或合并中度肺動脈高壓以上、或合并瓣膜關閉不全、或合并多發(fā)性室間隔缺損，或合并動脈導管未閉等，要求病人不論年齡多小都應該盡早接受室間隔缺損修補手術。（5）關于手術方法：目前成熟的技術是室間隔缺損補片修補法（補片材料包括自體心包、滌綸片、牛心包等），手術并發(fā)癥和死亡率極低。此外，近年來有介入法治療室間隔缺損，但并不是所有的室間隔缺損都適用，該方法對室缺的解剖條件要求高，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率高于手術修補（如封堵器脫落，殘余分流，重度房室傳導阻滯，瓣膜關閉不全，血栓形成，影響室間隔運動等），因此目前并不能推薦其作為治療室間隔缺損的常用方法。 上述是室間隔缺損手術治療的一般原則，因各個醫(yī)院條件及技術水平不一樣，選擇手術時機要考慮當?shù)氐木唧w情況，一般來說孩子越小，手術的風險就越大。因此，醫(yī)生和家長都應權衡孩子小帶來的手術風險增加和手術拖延帶來的不利后果，選擇合適的手術時機。2011年11月26日18557
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王黎明主任醫(yī)師 青海省心腦血管病專科醫(yī)院 心外科 青海省心腦血管病?？漆t(yī)院（西寧 810012）王黎明 祁國榮 楊延平 趙國強 冶敦清摘要 我院從2003年3月～2010年12月30日，累積完成膜部室間隔缺損介入治療78例，進行了有限的總結與分析。技術成功率97％，總并發(fā)癥發(fā)生率＜3.2％,嚴重并發(fā)癥發(fā)生率＜1.2％.術后連續(xù)跟蹤隨訪3月～7年，無封堵器移位、主動脈瓣返流及三尖瓣返流、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常及其它并發(fā)癥等。采用國產(chǎn)封堵器治療膜部室間隔缺損安全有效，技術成功率高，并發(fā)癥底，恢復時間短，近期療效肯定，中、遠療效有待進一步隨訪觀查。臨床資料 全組78例，男性41例，女性37例，年齡3歲～65歲（平均10.42±2），體重12kg～63kg （平均42.21±2），均經(jīng)臨床、心電圖、x光片及超聲心動圖提示為室間隔水平左向右分流，均確診為膜周部室間隔缺損，缺損直徑4mm～15mm, 平均8.28mm。均查體時胸骨左緣3、4肋間可聽到高調的收縮期雜音，其中66例可觸及收縮期震顫。左心室造影提示：室間隔缺損邊緣距離主動脈瓣右冠瓣＞5mm者65例（83.33 ％， 65/78），缺損邊緣距離主動脈瓣右冠瓣≥2mm者13例（16.66 ％， 13/78）；單純膜周部室間隔缺損 60例，PDA＋VSD 7例，ASD＋VSD 5例，室間隔缺損補片術后殘余漏 6例；78例膜周部室間隔缺損患者，其中合并輕~中度肺動脈高壓者56例（占74.35％，56/78），合并重度肺動脈高壓者20例（占25.64％，20/78）。超聲心動圖：采用h-p2000型彩色多普肋超聲心動儀，采用非標準左室長軸、大血管短軸及五腔切面測量室間隔缺損大小，與主動脈右冠瓣、三尖瓣隔瓣的距離及彩色分流的寬度等。左心室造影：左前斜60°、頭位20°左心室造影，了解缺損大小及分流方向，計算機測精確量室間隔缺損直徑，選擇合適的封堵器。封堵器選擇：左心室造影所測得缺損直徑加2mm~3mm，選合適擇封堵器進行封堵。封堵器到位后進行超聲心動圖檢查，并再次行左心室及主動脈瓣上造影，動態(tài)觀察封堵器位置及主動脈瓣、三尖瓣的關系。排除封堵器釋放之前的主動脈瓣、三尖瓣微少量的假象（長鞘、輸送干牽拉等影響）。術前心導管資料：肺動脈平均壓力：PPH＞30mmHg者56例（占74.35％，56/78），PPH＞40mmHg者20例（占25.64％，20/78）QP/QS:＜1.3者16例（20.51％，16/78）.QP/QS:＞1.5者46例（占58.97％，46/78）.動脈血氧飽和度：90％~93％者23例（占29.48％，23/78 ）；94~97％者55例（占70.51％，55/78 ）.心胸比例：C/T＞0.6者18例（占23.07％，18/78 ）.合并高原紅細胞增多癥者（紫紺、杵狀指及動脈血氧飽和度低）26例（占33.33％，26/78 ）.介入封堵操作 所有患者：年齡＜7歲者，采用基礎麻醉，年齡＞8歲以上者，采用局部麻醉方式。常規(guī)穿刺右側股動、靜脈，置鞘管，給予肝素100U/kg。取左前斜位40°～60°，加頭位20 ° ～ 25 °，行左室造影，明確VSD的形態(tài)、大小、位置與房室瓣膜的關系。建立股靜脈---右室---VSD---左室---股動脈的導絲軌道。沿導絲軌道推送輸送管至左室心尖部，經(jīng)輸送管送入合適的封堵器至室間隔缺損處，彩超引導下加以封堵VSD。彩色多普勒和造影檢查，確認封堵器位置固定良好，無殘余分流，對主動脈瓣及三尖瓣無影響后釋放封堵器。介入封堵結果 術后即可TTE檢查及造影顯示78例缺損完全閉合，所有患者術后3d、30天、3個月、6個月、1年及7年行超聲心動圖、心電圖定期隨訪復查，分別進行三尖瓣口、肺動脈瓣口血流峰值流速以及各房室容積、左心室功能形態(tài)變化進行動態(tài)檢測，用定量的方法分析介入封堵術對心臟形態(tài)及心功能的改善情況。所有78例患者在術后3～6個月內(nèi)，經(jīng)隨訪復查證實心臟各房、室形態(tài)及功能逐步改善，短期內(nèi)肺循環(huán)高壓動力狀態(tài)迅速逆轉，肺動脈壓力下降，患者肺血流量減少，心胸比率縮?。s占93%），患者平均動脈血氧飽和度由術前88%～90 %增高至術后的94～97%（P＜0.01），患者活動量增加，無封堵器移位及其它嚴重并發(fā)癥。封堵器類型及技術成功率 進口封堵器: AGA14例（17.94 ％， 14/78）.技術成功率95.44％，總并發(fā)癥發(fā)生率4.6％.國產(chǎn)封堵器:老式封堵器24例.新型改進式40例.技術成功率97％，重并發(fā)癥發(fā)生率1.2％.（1例Ⅲ°A-VB）.（73/78）共用封堵器78枚，其中偏心封堵器11個。所用封堵直徑5mm～16mm,平均8.21±2.40mm。國產(chǎn)封堵器：北京華醫(yī)、深圳先健、上海記憶合金室間隔缺損封堵器.國產(chǎn)封堵器生物學特性和理化性能均符合國家注冊標準.所有患者均無植入物過敏及其它不良反應.一般并發(fā)癥 ⑴ 殘余分流例數(shù)：術后即刻微少量殘余分流例數(shù)2例（2/78，占2.56％），無機械性溶血，血紅蛋白尿等，術后30天彩超復查微量殘余分流例數(shù)1例，另1例殘余分流消失，3個隨訪復查殘余分流消失。⑵ 血管并發(fā)癥：動、靜脈1例（1/78，占1.28％），經(jīng)手術治愈；假性動脈瘤1例（1/78，占1.28％），經(jīng)加壓包扎治愈。⑶ 竇性心動過速：6例均見于兒童病例（應急性反應？），經(jīng)對癥治療好轉。嚴重并發(fā)癥 ⑴ Ⅲ°A-VB例數(shù)：1例（1.28％，1/78），術后9天在家中發(fā)生暈厥，急診入院，心電圖提示：室性逸搏心律， Ⅲ°A-VB，心室率43次/分，植入永久型起搏器，康復出院。⑵ 主動脈瓣關閉不全例數(shù)：發(fā)生輕度主動脈瓣關閉不全2例（2.56％，2/78），術后30天彩超復查微少量返流1例，另1例返流消失。⑶ 三尖瓣關閉不全例數(shù)：輕度三尖瓣關閉不全1例（1.28％，1/78），釋放完封堵器后返流消失。其它并發(fā)癥 二尖瓣關閉不全例數(shù)：無發(fā)生。三尖瓣狹窄例數(shù)：無發(fā)生。溶血例數(shù)：無發(fā)生。封堵器脫落例數(shù)：無發(fā)生。心包積液及心臟壓塞例數(shù)：無發(fā)生。腦梗塞例數(shù)：無發(fā)生。冠狀動脈損傷及心肌梗塞例數(shù)：無發(fā)生。感染性心內(nèi)膜炎例數(shù)：無發(fā)生。血小板減少例數(shù)：無發(fā)生。死亡例數(shù)：無發(fā)生。主要并發(fā)癥發(fā)生原因分析 1、Ⅲ°A-VB：①室間隔缺損特殊的解剖特點②封堵器選擇過大，機械高張力壓迫傳導束③導絲、鞘管刺激傳導束④傳導束先天性變異。2、主動脈瓣關閉不全：①室間隔缺損距主動脈瓣距離＜2mm②主動脈右冠瓣脫垂于缺損③導絲、導管、封堵器機械性損傷④主動脈瓣的先天畸形，如先天性主動脈瓣二瓣化畸形。3、三尖瓣關閉不全：①三尖瓣隔瓣緊鄰室間隔缺損、甚至覆蓋室間隔缺損，封堵器磨損隔瓣（穿孔）②導絲切割、導管損傷三尖瓣隔瓣腱索（斷裂）③三尖瓣的先天性畸形，如隔瓣發(fā)育短小，附著腱索細、少④感染性心內(nèi)膜炎侵犯瓣葉、腱索⑤操作性損傷瓣葉、腱索。4、感染性心內(nèi)膜炎：①醫(yī)源性污染，入介入性心內(nèi)操作，右心系統(tǒng)常見。②VSD分流合并感染性心內(nèi)膜炎。膜部室間隔缺損介入封堵經(jīng)驗 室間隔缺損是先天性心臟病中最常見的疾病之一（約占32％），而膜周部是其最常見類型，約占70％～86％。膜周部室間隔缺損往往由于緊鄰三尖瓣、二尖瓣和主動脈瓣，同時房室結區(qū)位于室間隔膜部后上方并在膜周部后下緣分出左、右束支，操作過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥相對較多（1、3），操作時間長、過程復雜，技術要求高，以往主要采用手術治療，但有創(chuàng)傷、住院時間長，需要全身麻醉、體外循環(huán)及輸血，并具有一定的手術風險。而介入治療不需要開胸，創(chuàng)傷小，技術成功率高，住院時間短，恢復快，并發(fā)癥少，而且不需要全麻、體外循環(huán)及輸血，療效確切(2,4)，深受患者及家屬的歡迎。經(jīng)過初步應用封堵器治療室間隔缺，由于心室水平異常分流，造成的左室高負荷、高動力狀態(tài)在封堵治療3～6個月后明顯改善，左、右心室前負荷降低，肺循環(huán)高壓動力狀態(tài)迅速逆轉，肺動脈壓力下降，左心室前負荷及收縮功能改善，左、右心室形態(tài)及血液動力學進行性改善，心胸比率縮?。s占93%），患者平均動脈血氧飽和度由術前78%增高至術后的92%（P＜0.01），患者活動量增加。隨著國封堵器械的改進和介入技術嫻熟，早年發(fā)生的主動脈瓣返流和Ⅲ°-AVB已明顯減少，而三尖瓣返流的跟蹤觀察研究已引起廣泛關注，標志著室間隔缺損介入治療已步入新的更加成熟的階段，必將使更多室間隔缺損患者受益。由于國產(chǎn)封堵器的一些改進性設計，使得膜部室間隔缺損介入治療更加安全有效、并發(fā)癥相對較低。室間隔缺損介入治療封堵術后，必須進行嚴密的動態(tài)隨訪觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，才能有效保證其中、遠期效果。參考文獻 1、 張玉順，李 寰，劉建萍，等，膜周部VSD介入治療并發(fā)癥分析和防治 ［J］,心臟雜志，第四軍醫(yī)大學主辦，2004，第16卷，第6期：40～43.2、 籍振國，王 震，劉 剛，等，國產(chǎn)Amplatzer封堵器治療室間隔缺損的臨床研 究［J］， 心臟雜志.2005年，第四軍醫(yī)大學主辦，第17卷，第3期： 41～43.3 、Kalra GS,Verma PK, Dhall A,et al .Ttanscatheter Device Closure of Ventricular Septal Defects: Immediate Results and Intermediate Term Follow-Up［J］.Am Heart J,1999,138(2):339～344.4、 Marshalland AC, Lang P.Closnig ventyicular septal defects in the cardiac catherization laboratory［J］.Heart Dis,2002,4(1):51～53.作者: 王黎明2011年10月31日4972
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溫樹生主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：8月16日出生，42天體檢說心臟雜音大，在廣州省婦幼做了個彩超！您幫看下！還沒治療 就是照了個彩超！ 想問下大夫， 小孩子出生6斤2兩 42天的時候是8斤8兩 母乳喂養(yǎng)，醫(yī)生說發(fā)育正常！ 建議現(xiàn)在就做手術！ 孩子這么小能做手術？ 怕孩子小對手術耐受力不好 ，這種情況有自愈的可能性？這種病在心臟病里面屬于常見？輕微 還是嚴重？ 要是做手術價格多少呢？多大做比較合適！平時應該注意什么？手術成功率一般多少？有并發(fā)癥 或后遺癥？？ 問的有點多，我初為人父，壓力很大！希望大夫百忙之中看下，謝謝您了...... 廣東省人民醫(yī)院心外科溫樹生：小孩室間隔缺損為5mm大小，無肺動脈高壓，生長發(fā)育好?，F(xiàn)在并不需要馬上手術治療，建議3個月以后復查，并根據(jù)復查的結果，找小兒心臟外科醫(yī)生咨詢，再決定是否手術。一般室間隔缺損可以在半歲-1歲之間手術，除非缺損較大，影響生長發(fā)育和頻繁的肺部感染，或較早出現(xiàn)心肺功能衰竭等，需要盡早手術。單純室間隔缺損修補手術在廣東省人民醫(yī)院，上海兒童心臟中心，北京阜外心血管醫(yī)院等中心的手術效果很好，總體成功率達到99%以上，手術以后小孩可以與正常小孩一樣。手術費用在4-6萬元，年齡越小費用越高。 患者：感謝您的回答，謝謝您了 我就是準備在廣東省人民醫(yī)院做，但是我們經(jīng)濟較差，問下主任有什么補助？我們也不是很懂！ 還有要不要吃強心利尿補鉀藥物 ，我們安徽老家的說要吃點這個！有必要嗎 醫(yī)生！ 廣東省人民醫(yī)院心外科溫樹生：建議在當?shù)孛裾块T咨詢相關的補助的事宜?，F(xiàn)階段無需要吃藥！ 患者：恩 好的 謝謝您2011年10月16日5211
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丁芳寶主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心胸外科 室間隔缺損(VSD)是臨床最常見的先天性心臟病，占所有先天性心臟病總數(shù)的30%左右。室間隔缺損的外科治療經(jīng)過近60年的發(fā)展，其技術已經(jīng)非常成熟，但是經(jīng)典的外科手術治療，需要在體外循環(huán)下進行，創(chuàng)傷相對較大，并且需要承受體外循環(huán)對全身器官的影響，存在一定程度的并發(fā)癥，術后遺留較大的手術疤痕，對患者的生活及心理造成一定的影響。而經(jīng)10余年發(fā)展起來的介入療法雖然有表面創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)點，但由于其手術徑路長、迂曲，容易出現(xiàn)損傷三尖瓣腱索、主動脈瓣、股動靜脈及封堵器脫落等嚴重并發(fā)癥，嚴重者甚至需要緊急行外科手術治療；而且，介入療法由于擔心封堵器脫落，更愿意選用較大的封堵器型號，從而容易發(fā)生心臟傳導系統(tǒng)受壓。而我們將外科手術與封堵器方法相結合，聯(lián)合兩種方法的優(yōu)點、摒棄兩種方法的缺點，經(jīng)胸骨下段小切口，使用封堵器治療先天性心臟病室間隔缺損，取得了非常滿意的臨床效果。該方法具有以下優(yōu)點：1.手術創(chuàng)傷較小，避免體外循環(huán)對心臟的打擊，術后恢復快、遺留的手術疤痕小，對患者的心理影響??；2.可選用大小更合適的封堵器型號，發(fā)生心臟傳導阻滯的概率更小，安全性更高；3.徑路短，可避免損傷心臟瓣膜和血管；4.擴大了年齡范圍，將封堵治療的患者年齡擴大至6-12月齡的孩子。 經(jīng)胸骨下段小切口封堵器治療先天性室間隔缺損的適應癥為: 單純室間隔缺損患兒（或者合并房間隔缺損、動脈導管未閉），體重>6kg，室缺分型包括膜周部型、嵴內(nèi)型、嵴下型、肌部型室缺，缺損范圍為3-6mm， VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2 mm，無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流。2011年10月11日5560
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谷興華主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 心外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 現(xiàn)在沒有什么癥狀，就是心臟雜音，前段時間感冒也沒什么癥狀1 沒有做過治療 想知道什么時候做手術好，用不用開胸？山東大學齊魯醫(yī)院心外科谷興華： 如果孩子平時生長發(fā)育、喂養(yǎng)都很好，平日也不是容易感冒的話，可以等一等再手術。3歲以后，如果條件允許，可以考慮做介入手術，不開胸，4萬左右?；颊撸耗愫茫t(yī)生!她前段時間感冒了一次，倒是不容易感冒，這次感冒是出生以來第一次感冒！大夫看過說有一些紫紺，今天剛做了B超，說室間隔缺損5mm，沒有肺動脈高壓！寶寶生長發(fā)育還不錯，有點貧血，個字也比同齡小孩長得高，這樣就可以等等再做是嗎？山東大學齊魯醫(yī)院心外科谷興華： 1.按照你的描述，孩子不應該有紫紺。最簡單判斷的方法是：測一下手指頭的指端血氧飽和度，但是不能做心臟手術的醫(yī)院沒有，做心臟手術的醫(yī)院常規(guī)有這個小設備。2.可以等一等再做，畢竟現(xiàn)在孩子小，各個重要器官發(fā)育還不是很成熟，手術對孩子的損傷大。3.除非有必須盡早手術的情況，否則緩一緩再做，對孩子更好。患者：不好意思，谷大夫，現(xiàn)在才給你回復！就是寶寶鼻翼兩側有點發(fā)紫，不知道這是不是紫紺的表現(xiàn)！最近做了一次B超檢查，說是室間隔缺損5mm，沒有肺動脈高壓！如果做手術，是不是可以進行介入治療，開胸手術不到萬不得已還是不做的好，您說呢？山東大學齊魯醫(yī)院心外科谷興華： 1.沒有肺動脈高壓，就可以等一等再做手術了。同樣，沒有肺動脈高壓，也不會出現(xiàn)紫紺。除非還合并其它心臟畸形。2.關于治療方案：你說的很對。原則上對孩子怎么最好，就怎么治療。能做介入，就考慮介入，不行的話，再考慮外科手術。當然，在治療前，要仔細評價一下，結合孩子室缺的具體位置、周圍關系等，決定方案。2011年10月07日9507
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結構性心臟病中心 房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉是常見的先天性心臟病，傳統(tǒng)的治療方法包括開胸直視手術以及經(jīng)外周血管介入封堵術。開胸直視手術是最早出現(xiàn)的方法，適合所有的患者，挽救了大量患者的生命，但是具有需劈開胸骨或肋間肌肉、手術切口長、需要輸血、需要體外循環(huán)、術后恢復時間長等缺點，對患者的心理和生理創(chuàng)傷均非常大。為了克服這些缺點，出現(xiàn)了經(jīng)外周血管介入封堵術，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)勢，但是需從大腿根部將導管送入心臟，存在血管破裂，腹膜后血腫、心臟穿孔等風險，嚴重時會危及患者生命；而且術中必須使用放射線照射患者，存在輻射損傷，會影響骨髓、生殖器及甲狀腺等器官的功能，增加患兒將來生育時孩子患先天性疾病的風險，甚至增加患兒將來患癌癥的風險，輻射危害之大，以至于國家專門立法規(guī)定所有醫(yī)生必須在術中穿防護服來保護自己；術中使用的造影劑有過敏、腎功能衰竭等風險；如果封堵不成功，需要再次排隊到外科住院，并再次麻醉后進行開胸直視手術；如果術中出現(xiàn)封堵器脫落、心臟穿孔、心包填塞等威脅生命的并發(fā)癥，需要緊急轉運到外科手術室開胸搶救，若轉運不及時將會導致患兒死亡。為了克服上述缺點，出現(xiàn)了第三種方法：超聲引導下的經(jīng)胸封堵術。這項技術由外科醫(yī)生在超聲引導下經(jīng)胸將封堵器堵住缺損，避免了損傷血管、腹膜后血腫等并發(fā)癥；手術切口約2厘米，遠小于開胸直視手術約10厘米的切口，但是比經(jīng)外周血管介入的1厘米切口略大；該技術不受患者年齡及體重的限制，能夠做到早發(fā)現(xiàn)早治療；沒有放射線輻射；不需要使用造影劑；手術過程中心臟可以正常跳動，避免了體外循環(huán)和輸血；縮短了患者的住院時間。更重要的是如果術中封堵器置入困難或脫落，外科醫(yī)生可立即進行開胸直視手術，避免了再次麻醉，而且無需轉運，贏得了寶貴的搶救時間，最大限度地保證患者的安全。只要封堵器沒有置入體內(nèi)，不收取封堵器費用，真正讓患者只住一次院、只進一次手術室、只花一份錢就能把病治好。各種治療方法的特點 就診方式 外科門診 介入門診 外科介入門診 手術方式 開胸直視手術 經(jīng)外周血管介入封堵術 經(jīng)胸封堵術 手術適應征 適合各種類型的患者 缺損位置及大小合適 缺損位置及大小合適 手術切口 約10厘米 約1厘米 約2厘米 體重限制 無 有 無 造影劑 無 有 無 放射線 無 有 無 體外循環(huán) 有 無 無 輸血 有 無 無 住院時間 術后7天 術后3天 術后3天 住院費用 約3萬 約3萬 約3萬 主要風險 體外循環(huán)風險、三度房室傳導阻滯、殘余分流 封堵器置入失敗再次排隊住院改開胸直視手術、三度房室傳導阻滯、封堵器脫落、股動靜脈瘺、腹膜后血腫、造影劑過敏、輻射損傷 封堵器置入失敗立即改開胸直視手術、三度房室傳導阻滯、封堵器脫落 上述三種治療方法各有優(yōu)缺點，互為補充，適合不同的患者?，F(xiàn)代醫(yī)療體系充分尊重患者的知情權及選擇權，我們有責任向您介紹各種方法的優(yōu)點及缺點，并根據(jù)患者的病情特點制定個體化的治療方案，供患者及家屬選擇，以使患者得到更安全、有效的治療。多一份咨詢，多一份希望，您的孩子是否能享受到最佳治療，請咨詢“外科介入門診”?！巴饪平槿腴T診”出診時間：周一上午、周二上午、周三上午、周四上午、周五上午；聯(lián)系方式： 010-88396666.2011年09月08日15881
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