外傷性視神經(jīng)病（TON）通常發(fā)生在頜面及頭部外傷后，是頭部或頜面部鈍性外傷的合并癥［1］,早期手術減壓是目前治療TON的主要方法之一。經(jīng)鼻內鏡篩蝶竇進路視神經(jīng)管減壓術,是近幾年來隨著鼻內窺鏡技術和鼻眼相關外科的興起而開展起來的,因其較好的臨床效果,而倍受國內外學者們的重視。 　 　1 TON發(fā)病機制 　　TON發(fā)病機制可分為兩種：直接損傷和間接損傷。視神經(jīng)直接損傷的機制為視神經(jīng)管骨折導致視神經(jīng)直接受創(chuàng)或斷裂，表現(xiàn)為視力在外傷的當時或短時間內失明，這種直接損傷后視力幾乎不能恢復。視神經(jīng)間接損傷機制目前尚無定論，可能的解釋有視神經(jīng)內水腫、血腫、視神經(jīng)鞘內微血管損傷、腦脊液循環(huán)改變、直接軸漿運輸中斷、神經(jīng)軸突數(shù)目減少等。間接損傷的特點為患者視覺有不同程度改變，包括視敏度減低、視野部分缺損、視覺誘發(fā)電位改變等，受傷早期患者視力也可能無任何改變，僅眼科檢查表現(xiàn)為MarcusGunn氏瞳孔改變。 　　2 TON的治療方法 　　目前由于對視神經(jīng)受傷和修復的機制尚不明確，對于TON的治療方法仍有較大的爭議［2］。主要的治療方法有激素治療、視神經(jīng)管減壓術、激素治療加視神經(jīng)管減壓術。盡管文獻對治療TON有諸多報道，但在報告各種治療方法和效果時，并未明確提出激素治療、手術治療還是激素加手術治療，誰為最佳治療方案。不過大多數(shù)學者已經(jīng)認識到對于那些激素治療無效的TON患者，視神經(jīng)管減壓術是一種有效的補救治療方法［3，10］。從眾多文獻分析，上述3種治療方法的治療結果可能在統(tǒng)計學上并差異無顯著性。而文獻中各家最大的爭議表現(xiàn)在手術前對TON的受傷程度、治療的最佳時間、治療前后效果評價以及TON自愈傾向等方面［4］。 　　3 視神經(jīng)管減壓術 　　視神經(jīng)管減壓術有多種手術入路。現(xiàn)將各種入路手術方法的優(yōu)、缺點作簡要概述。 　　3.1 經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術 該手術方式神經(jīng)外科常用，優(yōu)點是手術操作范圍大，視野開闊，可同時修整前顱底骨折、探查鞍區(qū)、切開嵌壓視神經(jīng)的鐮狀皺襞和施行顱內血腫清除術［5］。缺點是創(chuàng)傷大、減壓不夠充分、手術并發(fā)癥多、患者對手術顧慮大、費用昂貴等。 　　3.2 眶內進路視神經(jīng)管減壓術 該手術方式眼科常用，優(yōu)點是進路短，借助顯微鏡視野清晰，能適應解剖變異，缺點是視野小，暴露不佳，難以完成全程視神經(jīng)管減壓。 　　3.3 鼻外經(jīng)篩、蝶竇視神經(jīng)管減壓術 眼科或耳鼻咽喉科醫(yī)師常用，該手術優(yōu)點是創(chuàng)傷小、出血少，缺點是手術路徑長、解剖標志不易掌握，視野受限制，操作難度大、顏面部遺留瘢痕。 　　3.4 鼻內鏡下視神經(jīng)管減壓術（EOND） 隨著鼻內鏡外科的發(fā)展以及在相關學科的應用，近年來EOND在國內、外文獻中屢有報道。Kountakis等［3］報道 34例EOND，經(jīng)大劑量激素治療后視敏度無改善者23例，其中17例接受EOND手術，術后視敏度改善者14例。17例手術患者經(jīng)影像學證明或手術中證實視神經(jīng)管骨折有11例，其中10例手術后視力改善，6例未有明確證據(jù)說明骨折，手術后視力改善有4例。文獻指出ENOD優(yōu)點在于術野清晰、創(chuàng)傷小、恢復快、顏面無切口、美觀、嗅覺保護、安全。對于當前在各種治療的療效不能有顯著優(yōu)越性的情況下，選擇一種創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少的術式是明智的，因此EOND有廣闊的應用前景。 　　4 鼻內鏡下視神經(jīng)管減壓術應用解剖 　　4.1 視神經(jīng)管解剖特點 視神經(jīng)全程45 mm～50 mm,分顱內段、管內段、眶內段和球內段四部分。外傷性視神經(jīng)病變可發(fā)生在視神經(jīng)的任何節(jié)段,但以管內段最為多見。在損傷位置上,眶內段和顱內段損傷因壓力容易得到緩解,一般愈合較管內段好,而視神經(jīng)管段損傷由于周圍有硬組織包圍,組織腫脹產生的壓力無法緩解［6］,可造成視神經(jīng)纖維的繼發(fā)性損傷,因而對管段視神經(jīng)損傷早期進行手術減壓有其必要性。創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變導致視力障礙的病理學基礎是視神經(jīng)受到視神經(jīng)管周圍骨折碎片、后組篩竇骨折碎片、眶尖部血腫等壓迫,外傷后腫脹的視神經(jīng)受到視神經(jīng)管的擠壓,上述因素可能導致神經(jīng)離斷、軸索斷裂、挫傷、視神經(jīng)軸漿運輸功能障礙,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞逆行性潰變,視神經(jīng)營養(yǎng)血管血供減少,眼供血系統(tǒng)受損等［7］。 　　4.2 視神經(jīng)管隆突對視神經(jīng)減壓術的意義 視神經(jīng)管隆突是視神經(jīng)管在蝶竇或篩竇外側壁上形成的向竇腔內隆起，是鼻內鏡下視神經(jīng)減壓術中尋找視神經(jīng)管的重要解剖標志。VanaAlyea（1941）觀察到40%的標本有視神經(jīng)管隆突［8］，視神經(jīng)管隆突和頸內動脈凸接近，兩者呈向前開口的八字形凸入竇腔，兩隆突之間有蝶骨小翼下根窩存在。上述兩種隆突可以同時存在，或各自單獨存在，故無視神經(jīng)管隆突出現(xiàn)時，我們可依頸內動脈隆突和小翼后根窩作標志，確認視神經(jīng)管。因此視神經(jīng)管確認應根據(jù)基本位置及解剖標志加以綜合認定。 　　5 EOND適應證和禁忌證 　　外傷性視神經(jīng)損傷的治療一直是多學科關注的問題，到目前為止，其主要治療方法為大劑量腎上腺皮質激素和各種進路的視神經(jīng)管減壓術，其預后與受傷的程度及傷后治療時機有明顯關系。通常傷后立即失明，往往提示視神經(jīng)損傷嚴重，存在部分或全部斷裂，治療效果多較差；而對于傷后殘留一定視力或傷后視力逐漸下降者，一般可能為視神經(jīng)水腫、骨折碎片或視神經(jīng)周圍及鞘內血腫壓迫視神經(jīng)，這時應及時進行視神經(jīng)管減壓術，解除視神經(jīng)的壓迫，一般可獲得較好療效。Luxenberger等［9］報道在內科治療包括首次靜脈甲基強的松龍（30 mg/kg）、5.5 mg/h維持36 h～48 h，對患者視力定時檢測，如無改善跡象，條件許可行手術治療；內科治療后如有跡象表明視力有好轉應維持激素用量；如在激素維持量下視敏度及視野有繼續(xù)惡化，行手術治療；傷后遲發(fā)性視力減退瞳孔檢查出現(xiàn)MarcuGunn或VEPs潛伏期明顯延長且振幅減低66%以上，建議手術；如視力減退且有影像學證據(jù)表明視神經(jīng)骨折且外側移位，此時在激素治療同時應形視神經(jīng)管探查。Thakar等［10］報道35例遲發(fā)性TON中，在激素治療后視力無改善20例，接受手術治療，其中19例視力有提高，并且視力改善時間為手術后1周～2個月。文中指出手術時間應在受傷后2周之內。但傷后即失明經(jīng)激素治療無效并且時間超過2周以上者手術基本上無效。 　　對于嚴重顱腦外傷、昏迷不醒、生命體征不穩(wěn)定、不能耐受全麻手術者；傷后視力立即完全喪失、瞳孔光反射消失者；視神經(jīng)及視交叉完全斷裂傷；傷后超過1個月以上，并檢查有視神經(jīng)萎縮者為該手術禁忌。 　　6 EOND治療效果 　　從手術方法選擇來看，目前文獻報道多局限于對EOND手術優(yōu)越性的評價，如微創(chuàng)傷、操作更加細致、更加安全等方面，至于對手術結果的評價還有待于更多更廣泛開展EOND后總結得出。Luxenberger等［9］報道15例EOND，手術時間為外傷后8 h～13 h，視力改善7例。史劍波等［11］報道14例EOND手術，有效者9例，手術時間為傷后（5.91±5.32）d。

一般視力下降不嚴重，如顳動脈炎所致者則較重，甚至無光感。所以說，缺血性視神經(jīng)病變可能致盲。 本文系王紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

復方丹參、維腦路通、川芎嗪等中藥對本病的治療十分重要，是缺血性視神經(jīng)病變治療中非常重要的組成部分，但是中藥不宜單用，應與多種治療方式共同發(fā)揮作用。 本文系王紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

首先應針對病因治療。皮質類固醇治療，可減少缺血所致的水腫，改善血運障礙，阻斷惡性循環(huán)?？诜椎０奉愃幰越档脱蹆葔?，改善視盤血供不平衡。同時可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物如維生素B1、B12、ATP及輔酶A等。低分子右旋糖酐、復方丹參、維腦路通、川芎嗪等均可適當應用。體外反搏治療能提高主動脈舒張壓，從而增加頸總動脈的血流量。 本文系王紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

以往臨床常采用顳淺動脈旁注射，但缺血性神經(jīng)病變療程長，一般為14天/1個療程，重復2到4個療程，長期采用顳淺動脈旁注射容易引起局部組織水腫，肌肉粘連影響吸收 而腎俞穴注射，因學位有著豐富的植物神經(jīng)，可通過植物神經(jīng)網(wǎng)絡直接作用于脈絡膜的植物神經(jīng)，調整改善脈絡膜血管運輸功能，增加眼血流量消除疼痛改善睡眠從而發(fā)揮治療作用。 臨床上也常對急性期病人采用球旁或球后注射法。

1.糖皮質激素：可能加重炎癥反應、抑制免疫，誘發(fā)真菌感染等。 2.復方樟柳堿：少數(shù)患者注射后輕度口干，15至20分鐘消失。 3.醋氮酰胺：常見的副作用有四肢麻木及刺痛感；全身不適癥候群如疲勞、困倦抑郁等；胃腸道反應：金屬樣味覺、惡心、食欲不振、腹瀉等；腎臟反應：多尿、夜尿、腎及泌尿道結石等；也可出現(xiàn)暫時性近視、磺胺樣皮疹、剝脫性皮炎。少見的副作用有電解質紊亂等。 本文系王紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

1.對于糖尿病、高血壓患者皮質類固醇類藥物要慎用。 2.國內宋琛認為凡不是顳動脈炎引起的AION則不贊成用激素。 3.腦出血及眼出血急性期和有普魯卡因過敏史者禁用復方樟柳堿。 4.肝腎功能不全者禁用醋氮酰胺。 本文系王紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

1.糖皮質激素：全身及局部應用，以減少局部視盤水腫、促進滲出吸收。 2.復方丹參、復方樟柳堿顳淺動脈旁注射或球后注射等以活血化瘀、擴張血管。復方樟柳堿治療。其機理可能是通過中樞調理血管舒縮功能，緩解血管痙攣，改善眼的微循環(huán)，包括改善視神經(jīng)的供血。 3.醋氮酰胺：改善眼壓與睫狀動脈灌注壓之間的不平衡。 4. 維生素B1、維生素B12、彌可保等以營養(yǎng)神經(jīng)。 本文系王紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

（1）針對病因治療：檢查血脂、血糖、血液黏稠度及血液流變學。治療全身可能病因或血管危險因素，如降血壓、降血糖、減低血液黏稠度、改善貧血及控制活動期風濕病等。 （2）大劑量激素治療急性期缺血性視神經(jīng)病變可加快視功能恢復，有效改善視功能。目前，可以給予更優(yōu)越的激素治療方案：甲基強的松龍沖擊治療方案。 （3）神經(jīng)營養(yǎng)治療可有效改善缺血性視神經(jīng)病變的視功能，改善循環(huán)障礙。 本文系王紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

1.血液檢查：紅細胞沉降率以及血常規(guī)檢查排除其他全身性疾病必要的實驗室檢查。 2.顳動脈活檢：必要時應作顳動脈活檢，典型的組織學改變?yōu)檠鼙诘娜庋磕[性炎癥動脈壁3層皆受累，血管內膜和中層更為明顯，表現(xiàn)為上皮樣巨噬細胞淋巴細胞和多核巨細胞浸潤。 3.視野檢查：多見其生理盲點經(jīng)一弧形缺損區(qū)與上述的周圍視野的缺損相連，迥異于視路的受損，表明本病是從視盤開始的神經(jīng)纖維束受到損害。 本文系王紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載