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王紹偉主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 眼科 視網(wǎng)膜靜脈栓塞是常見的一種眼底病，其對(duì)視力危害巨大，處理不好病人視力往往無(wú)法恢復(fù)，給病人帶來(lái)很大痛苦。隨著科技不斷進(jìn)步新的治療方式不斷出現(xiàn)，近五年的臨床研究表明現(xiàn)在的治療可以讓大部分病人恢復(fù)有用視力。視網(wǎng)膜靜脈栓塞分為分支靜脈栓塞、半側(cè)靜脈栓塞和中央靜脈栓塞三種類型。其發(fā)病機(jī)制有以下幾種：1、血液流變學(xué)異常：患者有高血脂癥而導(dǎo)致血漿粘度與全血粘度高，此外，紅細(xì)胞增多癥，巨血球蛋白血癥使血粘度增高，以及凝血酶Ⅲ因子降低都易于發(fā)生血栓。2、血液動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊、血管炎、血容量不足及老年血壓低均可使血流緩慢而導(dǎo)致血栓的發(fā)生。3、動(dòng)脈硬化及內(nèi)皮增生：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈與靜脈在篩板處互相毗鄰，有共同的結(jié)締組織圍繞，動(dòng)脈增厚時(shí)，靜脈易受壓迫。4、血管炎癥、血栓形成：任何全身及眼局部炎癥均可侵犯視網(wǎng)膜靜脈，發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞。多見于青年人。5、其它：口服避孕藥，眼壓增高和頭部外傷等也是CRVO的病因，情緒激動(dòng)亦是產(chǎn)生本病的明顯誘因。靜脈阻塞的臨床表現(xiàn)：癥狀：視力下降。視力下降的嚴(yán)重程度和是否累及黃斑部有關(guān)，黃斑一旦受到波及，中心視力突然或于數(shù)日內(nèi)顯著下降，并出現(xiàn)視物變形，嚴(yán)重者僅存眼前指數(shù)或手動(dòng)；分支靜脈阻塞影響到黃斑區(qū)則導(dǎo)致中心視力和發(fā)病部位的對(duì)側(cè)視野缺損，未累及黃斑區(qū)的分支靜阻視力不受影響。體征：眼底表現(xiàn)：視盤水腫混濁 境界消失 整個(gè)視網(wǎng)膜水腫混濁、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層火焰狀淺層出血，視網(wǎng)膜靜脈怒張迂曲 部分被組織水腫及出血掩蓋而異節(jié)段狀 黃斑部放射狀皺被 呈星芒狀斑或囊樣水腫。分支靜阻則是象限性出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫。輔助檢查：一般的靜脈阻塞臨床表現(xiàn)都很明顯，因此診斷相對(duì)比較容易。對(duì)于特殊的、尤其是慢性靜脈阻塞需要早期進(jìn)行一些輔助檢查。1.眼底熒光血管造影（FFA）：如果慢性RVO或?qū)υ\斷有困難時(shí)可以在發(fā)病早期進(jìn)行，如果典型的RVO，早期視網(wǎng)膜出血比較濃厚我們不主張進(jìn)行FFA檢查，因?yàn)榇藭r(shí)出血遮蔽熒光，臨床意義不大。大部分病人在發(fā)病3個(gè)月后視網(wǎng)膜出血大部分吸收后需要進(jìn)行FFA檢查，確定病情的嚴(yán)重程度和對(duì)下一步治療提供依據(jù)。2.OCT：對(duì)治療和隨診有重要的意義，因此主張確診后及時(shí)進(jìn)行檢查，根據(jù)檢查結(jié)果決定下一步治療方法。3. RAPD檢查：第一次就診就應(yīng)該檢查，對(duì)病情進(jìn)行基本評(píng)估。4. ERG-B檢查：首診及進(jìn)行檢查。5. 眼底彩照：首診及進(jìn)行檢查。鑒別診斷：1.糖尿病視網(wǎng)膜病變：2.眼部缺血綜合征：3.視盤水腫：4.血液?。?.放射性損傷性疾病：治療：在國(guó)內(nèi)RVO治療存在很大誤區(qū)，認(rèn)為是血管栓塞就要進(jìn)行擴(kuò)血管或溶栓治療，但是根據(jù)CRVO的發(fā)病機(jī)制和病理報(bào)告，經(jīng)過(guò)國(guó)外40年的多中心臨床觀察，證明擴(kuò)張血管或溶栓治療沒(méi)有意義，甚至還會(huì)加重病情。還有目前很多地方有早期就進(jìn)行激光治療RVO眼底出血，實(shí)際上國(guó)際上已經(jīng)證明早期激光治療有害無(wú)益，大量的視網(wǎng)膜出血吸收激光能量造成視網(wǎng)膜不可逆的損傷，本來(lái)RVO已經(jīng)造成中心視力受損，激光后周邊視野也帶來(lái)不可逆的傷害。目前主張先治療黃斑區(qū)水腫，待視網(wǎng)膜出血吸收后再造影決定是否需要激光治療。目前國(guó)內(nèi)外的治療集中在CRVO導(dǎo)致的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫（ME），大量臨床研究證明玻璃體注藥可以減輕黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，目前治療CRVO-ME主要有兩類藥物：激素類（Oqurdex和TA）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑（Av、Lu和康柏西普）1.Oqurdex：長(zhǎng)效激素，可以持續(xù)4-6個(gè)月，國(guó)外主要治療藥物，但是國(guó)內(nèi)還沒(méi)有應(yīng)用。2.曲安奈德注射液TA：長(zhǎng)效激素，持續(xù)1-3個(gè)月，國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用，國(guó)外也在應(yīng)用。優(yōu)勢(shì)是價(jià)格便宜，（13元人民幣），缺點(diǎn)是少數(shù)病人反復(fù)注射后眼壓高、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜前膜的發(fā)病率高。3.Avastin：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑，持續(xù)一個(gè)月，國(guó)內(nèi)外均在應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格相對(duì)便宜，缺點(diǎn)是未批準(zhǔn)在眼科應(yīng)用，需要病人的理解。4. 康柏西普：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑，持續(xù)1-3個(gè)月。優(yōu)點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格相對(duì)便宜，缺點(diǎn)是上市時(shí)間短，需要國(guó)人認(rèn)可。本人現(xiàn)在絕大多數(shù)病人都使用該藥治療，效果確切。5.Lucentis：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑，持續(xù)一個(gè)月，國(guó)內(nèi)外均在應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)是批準(zhǔn)在眼科應(yīng)用，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴和多次注射。（9800元人民幣）上述四種藥物的療效基本一致，使用風(fēng)險(xiǎn)相同，副作用激素類藥物可能略大些，但是價(jià)格相差懸殊，從13元到9800元不等，因此我現(xiàn)在一般應(yīng)用TA和康柏西普治療該病，療效比較確切。觀察三個(gè)月左右后才考慮是否進(jìn)行激光治療！RVO是一種慢性疾病，治療周期需要1-3年，所以需要醫(yī)生和病人密切配合，長(zhǎng)期隨診，最終恢復(fù)有用視力！2013年02月13日
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喬玉春主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 視網(wǎng)膜靜脈阻塞是最常見的視網(wǎng)膜血管病。其特點(diǎn)是視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴(kuò)張，沿受累靜脈有出血、視網(wǎng)水腫、滲出等。其病程緩慢冗長(zhǎng)，晚期最常見的并發(fā)癥是黃斑囊樣水腫和新生血管形成，也是導(dǎo)致本病視力明顯下降的主要原因。部分病人可因嚴(yán)重并發(fā)癥而失明。根據(jù)阻塞部位可分為總干、分支、及半側(cè)阻塞三種。按阻塞程度可分成完全和不完全阻塞兩種。根據(jù)缺血情況或病情輕重或滲漏情況可分為缺血型又稱出血型或重型或完全阻塞型）與非缺血型又稱郁滯型或輕型或高滲透型或不完全型）。本病原因比較復(fù)雜，常由多種因素造成。與高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、血液高粘度和血流動(dòng)力學(xué)均有密切關(guān)系。 血管壁的改變：視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化在本病中占重要地位，發(fā)病率約為70.9～99％在篩板處視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈靠得很近，他們有一共同的外膜，并同時(shí)被結(jié)締組織外膜包裹在一起，當(dāng)動(dòng)脈硬化時(shí)，受硬化外膜的限制，靜脈受壓使管腔變窄，管壁內(nèi)皮細(xì)胞接觸受刺激而增生，促使管腔變得更窄，血流變慢，甚至停滯。致使血小板、紅細(xì)胞和纖維蛋白原沉積而形成血栓。這種改變?cè)谝暰W(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉處也可發(fā)生，故分支阻塞總是發(fā)生在視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉處。當(dāng)同時(shí)有高血壓、糖尿病或血液病時(shí)更易加重這種變化。靜脈本身的炎癥或炎癥產(chǎn)生的毒素可使靜脈管壁增厚，內(nèi)膜受損，內(nèi)皮細(xì)胞增生，表面電荷發(fā)生改變，血小板聚集，纖維蛋白原網(wǎng)絡(luò)血液細(xì)胞成份而形成血栓。靜脈炎癥可來(lái)自病毒感染、結(jié)核、梅毒、敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎、鼻竇炎以及其他全身免疫病或血管病。外傷使靜脈管壁直接受損也可產(chǎn)生相同改變。 血液流變性得的改變：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)血液成份的改變特別是其粘稠性的改變與本病發(fā)病有關(guān)。在正常情況下紅細(xì)胞表面帶有負(fù)電荷，彼此排斥而能懸浮于血液中，當(dāng)高脂血癥、高蛋白血癥或纖維蛋白元增高時(shí)，這些脂類和纖維蛋白元可包裹在紅細(xì)胞表面，使它們失去負(fù)電荷，相互間容易聚集，在血流中形成錢串狀，同時(shí)由于纖維蛋白原含量增加，或脂蛋白及其他球蛋白含量增多，均可增加血漿粘度和全血粘度，使血液變粘稠，增加血流阻力。此外血液中凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)不平衡，任何原因使血小板聚集性和釋放反應(yīng)增強(qiáng)， 凝血球蛋白，血小板第4因子含量增加均可促使血小板聚集性增高，易于形成血栓。 血流動(dòng)力學(xué)的改變：眼壓增高在本病占有一定地位。同時(shí)合并原發(fā)性開角青光眼者約占10-20％,甚至更高。由于眼壓增高篩板首先受影響形成病理凹陷，影響篩板區(qū)中央動(dòng)脈灌注和靜脈回流。也有認(rèn)為眼壓刺激篩板區(qū)中央靜脈細(xì)胞增殖，使管腔變窄致血流動(dòng)力學(xué)改變。其他如心臟代償功能不全、心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重心律不齊、血壓突然降低、血粘度增高等都可引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，使血流減慢，特別在篩板和動(dòng)靜脈交叉處阻力更大，血流更慢，有時(shí)血流停滯，失去流動(dòng)性，促進(jìn)血栓形成。故本病常為多因素發(fā)病，既有血管異常，也有血液成份的改變或血流動(dòng)力學(xué)異常的因素。2011年09月04日3258
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