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蘇風軍主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 眼科 視網膜靜脈阻塞是比較常見的眼底血管病。視網膜靜脈阻塞的特征是：視網膜血液瘀滯、靜脈迂曲擴張、視網膜出血和水腫?？煞譃橐暰W膜中央靜脈阻塞及視網膜靜脈分支阻塞。 常見病因 視網膜炎癥、視網膜低灌注、高血壓、動脈硬化、血液高黏度和血流動力學異常等 常見癥狀 中心視力下降，或某一部分視野缺 病因 視網膜靜脈阻塞的病因比較復雜，為多因素致病。與視網膜炎癥、視網膜低灌注、高血壓、動脈硬化、血液高黏度和血流動力學異常等有密切關系。外傷、口服避孕藥或過度疲勞等均可為發(fā)病的誘因?？傊?，視網膜靜脈阻塞常為多因素致病，既有血管異常也有血液成分的改變或血流動力學異常的因素。 臨床表現 主要癥狀為中心視力下降，或某一部分視野缺損，但發(fā)病遠不如動脈阻塞那樣急劇和嚴重，一般尚可保留部分視力，在中央靜脈阻塞后3～4個月，5%～20%的患者可出現虹膜新生血管，并繼發(fā)新生血管性青光眼。 1.視網膜中央靜脈阻塞 分為2種類型： （1）輕型?? （2）重型 2.半側性視網膜靜脈阻塞 在視網膜血管發(fā)育過程中，玻璃體動脈經過胚裂進入視杯，至胚胎3個月時，動脈兩側出現2支靜脈進入視神經，正常人在視盤之后的視神經內彼此匯合形成視網膜中央靜脈。通常在出生后其中一支消失，留下1支主干。然而某些人可遺留下來，形成2支靜脈主干。半側性阻塞即是其中一支主干在篩板處或視神經內形成阻塞。這一型阻塞在臨床上比較少見，發(fā)病率6%～13%。通常1/2視網膜受累。偶可見1/3或2/3視網膜受累。其臨床表現、病程和預后與視網膜中央靜脈阻塞類似。如有大片無灌注區(qū)，也可產生新生血管性青光眼。 3.視網膜分支靜脈阻塞 分支靜脈阻塞?以顳側支最常受累，占90%～93%，其中又以顳上支阻塞最多見，占62%～72%，鼻側支阻塞極少，發(fā)病率在1.5%～3.0%。黃斑小分支阻塞比主干分支阻塞預后好，因為黃斑小分支引流的范圍小且該處毛細血管層厚，產生無灌注區(qū)的可能性小，即使產生面積也很小，故引起晚期并發(fā)癥新生血管的可能性小。與此相反，主干阻塞則并發(fā)癥較多。 （1）早期?? （2）晚期??通常約在發(fā)病6個月以后出血逐漸吸收，水腫消退，視盤黃斑區(qū)出現星狀或不規(guī)則形點狀硬性滲出或黃斑顳側有環(huán)狀滲出，這種滲出吸收較慢。黃斑水腫消退，留下色素紊亂或囊樣變性瘢痕。伴行動脈產生繼發(fā)性硬化，管徑變窄有白鞘伴隨。 檢查 1.實驗室檢查 血液流變學檢查可了解血漿黏度和全血黏度，可進行β凝血蛋白和血小板第Ⅳ因子含量測定。 2.其他輔助檢查 眼底熒光血管造影檢查（FFA）所見也因阻塞部位（總干、半側、分支）、阻塞程度（完全性、不完全性）及病程之早晚而有所不同。 診斷 根據典型的眼底改變，同時結合FFA檢查結果及臨床表現可以確定診斷。 并發(fā)癥 第1類為黃斑部的并發(fā)癥和后遺癥，包括黃斑囊樣水腫、黃斑前膜形成、黃斑瘢痕形成等。第2類為新生血管及其并發(fā)癥，包括新生血管性青光眼、玻璃體積血、視網膜增殖、機化膜形成、牽拉視網膜形成破孔和視網膜脫離。在以上并發(fā)癥中以黃斑囊樣水腫和新生血管最為常見。 治療 1.治療原則 （1）視網膜中央靜脈阻塞 （2）視網膜分支靜脈阻塞 （3）嚴重的黃斑水腫??可通過黃斑區(qū)格柵光凝或者玻璃體腔注射藥物進行治療。 2.藥物治療 本病治療比較困難，對某些療法也存在爭論。從理論上講，血栓形成應用抗凝劑治療，但實際上效果并不理想，許多過去使用的抗凝藥已不再應用。迄今尚無特殊有效的治療方法。一般可針對病因治療和防治血栓形成，如降低血壓和眼壓，降低血液黏度，減輕血栓形成和組織水腫，并促進出血吸收。 （1）纖溶制劑??使纖維蛋白溶解，減輕或去除血栓形成。包括尿激酶、鏈激酶、去纖酶和組織纖溶酶原激活劑(tissue?plasminogen?activator，t-PA)等。治療前應檢查纖維蛋白原及凝血酶原時間，低于正常者不宜應用。①尿激酶：使纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶。纖溶酶具有強烈的水解纖維蛋白的作用，可有溶解血栓的效果。靜脈滴注：宜新鮮配制，5～7次為1療程。球后注射：每天或隔天1次，5次1療程。離子透入：1次/天，10天為1療程。②鏈激酶：與血液中纖維蛋白溶解酶原相結合成為復合激活因子，并使其激活轉變?yōu)槔w維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解，達到溶解血栓的效果。鏈激酶給藥前半小時先肌注異丙嗪和靜脈滴注地塞米松或氫化可的松以減少副作用。③去纖酶：又稱去纖維蛋白酶，是從我國尖吻蝮蛇蛇毒中分離出的一種酶制劑，使纖維蛋白原明顯下降而產生顯著的抗凝血作用。④組織纖溶酶原激活劑（t-PA）：是由體內血管內皮細胞產生的纖溶蛋白。后經基因工程技術生產成人工重組t-PA，它在體內可將纖溶酶原激活變成纖溶酶從而使血栓溶解。t-PA全身應用較容易導致嚴重的出血，故現在國內外有人用t-PA作視網膜靜脈微穿刺注入治療本病。 （2）抗血小板聚集劑??常用阿司匹林和雙嘧達莫。阿司匹林可抑制膠原誘導血小板聚集和釋放ADP，具有較持久的抑制血小板聚集的作用。雙嘧達莫可抑制血小板的釋放反應從而減少血小板聚集。 （3）血液稀釋療法??其原理是降低血細胞比容、減少血液黏度、改善微循環(huán)。最適用于血黏度增高的患者，方法是抽血500ml加75ml枸櫞酸鈉抗凝，高速離心，使血細胞與血漿分離，在等待過程中靜脈滴注250ml低分子右旋糖酐。然后將分離出的血漿再輸回患者。10天內重復此療法3～6次，至血細胞比容降至30%～35%為止。?此療法不適用于嚴重貧血者。有效率42%～88%。 （4）皮質類固醇制劑??對青年患者特別是由炎癥所致者和有黃斑囊樣水腫患者用皮質激素治療可減輕水腫，改善循環(huán)。有人不贊成應用皮質激素，認為靜脈阻塞是血流受阻，靜脈壓增高，使血管滲透性增加，用皮質激素無效。 （5）其他藥物治療 3.激光治療 其機制在于：①減少毛細血管滲漏，形成屏障從而阻止液體滲入黃斑；②封閉無灌注區(qū)，預防新生血管形成；③封閉新生血管，減少和防止玻璃體積血。激光對總干阻塞只能預防新生血管和減輕黃斑囊樣水腫，對視力改善的效果不大，但對分支阻塞則效果較好。 4.視網膜動靜脈鞘膜切開術 可應用于視網膜分支靜脈阻塞。在受壓靜脈與動脈交叉處切開動靜脈鞘膜，以減輕靜脈受壓。使血流恢復。手術后約80%患者視力穩(wěn)定或提高。2015年12月05日
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喬玉春主任醫(yī)師 張家口市第四醫(yī)院 眼科 本病治療比較困難，到目前為止尚無特效療法。一般可從病因治療和抗血栓治療入手，如降低血壓和眼壓，降低血液粘度，減輕血栓形成和組織水腫，促進出血吸收等。因此常采用纖溶制劑、抗血小板聚集劑、血液稀釋療法、激光療法、中醫(yī)中藥治療等。纖溶制劑。特別適用于纖維蛋白原增高的患者。其原理是使纖維蛋白溶解，減輕或去除血栓形成。常用尿激酶、蝮蛇抗栓酶、鏈激酶等。治療前應檢查纖維蛋白原及凝血酶原時間，低于正常者不宜應用。①尿激酶：為纖溶酶原的激活劑，使之轉變?yōu)槔w溶酶，達到水解纖維蛋白起溶解血栓的作用。常用劑量：1.靜脈滴注：宜新鮮配制，5000～10000國際單位，溶于5％～10％葡萄糖溶液或生理鹽水250～500ml靜脈滴注，每日1次，5～10次為1療程。2.靜脈推注：5000～10000國際單位溶于20ml生理鹽水或10葡萄糖溶液中緩慢靜脈推注，每日1次，5～10次1療程。3.球后注射：100-500國際單位溶于0.5～1ml注射用水作球后注射，每日或隔日1次，5次為1療程。4.離子透入：500～1000國際單位作眼杯離子透入，每日1次，10次為1療程。②蝮蛇抗栓酶：又稱去纖酶，是從蝮蛇毒中分離出的一種蛇毒酶制劑，使纖維蛋白原明顯下降，而產生顯著的抗凝血作用。治療前先作皮試，取去纖酶0.1ml，加生理鹽水至1ml稀釋，再取0.1ml作皮內過敏試驗，如為陰性，按每公斤體重給藥0.25～1單位，一般40凝血單位即2安培4ml)溶于250-500ml生理鹽水或5％葡萄糖鹽水中靜脈滴注，4-5小時滴完。檢查纖維蛋白原，當上升至150ml以上時可再次給藥，3次為1療程?？寡“寰奂瘎?。常用阿斯匹林和潘生丁。阿斯匹林可抑制膠原誘導血小板聚集和釋放ADP具有較持久的抑制血小板聚集的作用。每日口服0.1或隔日口服0.3,可長期服用。潘生丁可抑制血小板的釋放反應，從而減少血小板聚集?？诜?5mg每日3次。血液稀釋療法。其原理是降低紅細胞壓積，減少血液粘度，改善微循環(huán)。最適用于血粘度增高的患者。方法是抽血500ml加枸櫞酸鈉75ml抗凝，高速離心，使血細胞和血漿分離，在等待過程中靜脈滴注250ml低分子右旋糖酐，然后將分離出的血漿再輸回患者。每隔2～3日重復1次，共3～6次。至紅細胞壓積降至30％～35％為止。此療法不適用于嚴重貧血者。激素治療。Hayreh認為對青年患者特別是由炎癥所致者和有黃斑囊樣水腫者用激素治療可減輕水腫、改善循環(huán)。有人不贊成應用激素，認為靜脈阻塞是血流受阻，靜脈壓增高，使血管滲透性增加，用激素無效。激光治療。激光光凝可減少毛細血管滲漏，形成屏障以阻止液體滲入黃斑部引起囊樣水腫；光凝無灌注區(qū)可預防新生血管形成；封閉新生血管可以減少和防止玻璃體出血。激光對總干阻塞只能預防新生血管和減輕黃斑囊樣水腫，對視力改善不大。對分支阻塞效果較好。中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)常根據辨證論治的原則，采用辨證分型治療。氣血瘀滯證予行氣解郁、活血化瘀，血府逐瘀湯加減；痰熱壅阻證予清熱滌痰、化瘀開竅，滌痰湯加減；肝陽上亢證予平肝潛陽、活血通絡，天麻鉤藤飲加減；氣虛血瘀證予益氣活血、化痰通絡，補陽還五湯加減；陰虛火旺證予滋陰降火，知柏地黃湯加減。活血化瘀中藥可擴張血管，抑制血小板聚集，降低毛細血管通透性，改善微循環(huán)。也可用提純中藥制劑川芎嗪或丹參注射液加入5～10％葡萄糖溶液或生理鹽水250～500ml中靜脈滴注，每日1次，10次為1療程。2011年09月04日8301
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