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張靖主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastoma,Rb）在嬰幼兒眼病中，是性質(zhì)最嚴(yán)重、危害性最大的一種惡性腫瘤，是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，對(duì)視力和生命有嚴(yán)重危險(xiǎn)。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是兒童期長(zhǎng)在眼睛里面最常見的惡性腫瘤，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)它會(huì)危害生命，至少會(huì)需要把眼球摘除。所以我們?cè)趺礃尤ブ佬B眼睛有沒有問題呢？我們要關(guān)注小孩子的瞳孔，我們知道正常的瞳孔是黑色的，因?yàn)槲覀兊囊暰W(wǎng)膜不會(huì)把明顯的光線反折回來，所以一旦視網(wǎng)膜長(zhǎng)了腫瘤，那么光線通過瞳孔之后就會(huì)反射回來，我們可以看到瞳孔是白色的，或者是局部白色，這個(gè)就是一個(gè)典型的，最早期的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的一個(gè)表現(xiàn)。一旦有這種情況出現(xiàn)，我們應(yīng)該及時(shí)的帶小孩到眼科去做眼底檢查，確認(rèn)是否有這個(gè)疾病，因?yàn)樵缙诘陌l(fā)現(xiàn)跟后期的發(fā)現(xiàn)，我們治療的效果是完全不一樣的，我們?cè)缙诘街衅诘谋Ｑ勐士梢赃_(dá)到100%，如果到后期的話就只有30%，就需要把眼睛摘除來保命，如果轉(zhuǎn)移到外面去了可能生命也不能保住。2022年08月26日
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張靖主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 2019年某日產(chǎn)科病房里傳出一陣從抽泣變成嚎哭的聲音。原來是小喬治的媽媽知道了出生第三天的寶寶，右眼白瞳（圖1），并疑為雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。如果不及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，腫瘤會(huì)長(zhǎng)大，晚期可向眼外擴(kuò)展到眼瞼、眶內(nèi)（圖2）及視神經(jīng)、顱內(nèi)，也可以經(jīng)淋巴或血液轉(zhuǎn)移到全身，肝、腎、骨骼等處，危及生命......媽媽哀鳴著用力抱緊兒子，生怕他現(xiàn)在就離她而去。慢慢地，小喬治的媽媽收起眼淚，強(qiáng)打精神，與小喬治的爸爸聯(lián)系上。馬上前往當(dāng)?shù)氐难劭漆t(yī)院找專家，然而眼科的一位副主任醫(yī)生看了后，眉頭緊皺地說現(xiàn)在孩子才3天，年齡太小，無法做眼球摘除術(shù)，全身化療的風(fēng)險(xiǎn)也很高。他想了想，建議去廣州兒童醫(yī)院找介入科張靖主任看看，不知道他有沒有辦法。你還別說他把病人推走了，他倒是很知道醫(yī)學(xué)內(nèi)的行情，介紹你去找介入行家。小喬治的爸爸媽媽帶著小喬治一頭就闖進(jìn)了廣州兒童醫(yī)院眼科，找了一位主治醫(yī)生，他建議要做磁共振檢查，或者找介入科張靖主任，讓他會(huì)診。他能做就有救，不能做就這樣了，說了一大堆無助的話?？墒欠派淇漆t(yī)生不敢給新生兒用鎮(zhèn)靜藥，磁共振也就做不起來。從介入科門診出來，一家人都已哭成了淚人，感覺太無望了（雖然醫(yī)生只是盡責(zé)，根據(jù)自己的知識(shí)，告訴他們此病的最壞結(jié)果是：保不住視力、保不住眼球、保不了性命，觸發(fā)第二癌癥、遺傳下一代……），最終也很可能人財(cái)兩空，只能放棄。然而，在回家的路上，正遇上下班高峰堵車，這堵車的關(guān)鍵一小時(shí)讓小喬治的父母親冷靜了下來。是呀！他們還沒見到真正的專家！于是馬上掉頭。寧可多等兩天，一定要見到專家，即使是死刑，也應(yīng)該由最高院判決呀，當(dāng)時(shí)的家屬太悲傷了，才忘記了還沒見到真正的專家。終于等到了張靖主任，張主任認(rèn)真看了CT、B超、眼底，用他一貫輕松的語氣，告訴病人家屬說：“嗯，你家孩子確實(shí)是雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，可以通過我們的介入治療，他的保命機(jī)率可以達(dá)到99%，作為醫(yī)生我不會(huì)跟你說保證100%（這言下之意可以達(dá)到100%的）；保住眼球的機(jī)率分別為右眼70-80%、左眼為80-90%；保住視力的機(jī)率分別為右眼50-60%、左眼90%?！敝魅蔚淖孕旁捳Z，猶如黑暗中的一盞明燈，給了小喬治生命的希望，作為小喬治的父母，就像落水后抓到了救命的稻草，更何況這不是一根稻草，而是一個(gè)救生圈。那一刻，小喬治得救了小喬治的媽媽喜笑顏開，馬上就要求住院治療。張靖主任準(zhǔn)備做的介入治療，是經(jīng)眼動(dòng)脈灌注化療藥物。他要把一根極細(xì)的微導(dǎo)管從股動(dòng)脈插到眼動(dòng)脈，通過微導(dǎo)管將化療藥物直接灌注到眼球（圖3），從而有效地殺死腫瘤細(xì)胞，使腫瘤縮小或消失，還能不傷害其他器官。這種治療你告訴其他任何一位介入醫(yī)生，他們都懂的，都會(huì)做，但是他們可能從來沒有想到過，尤其是不會(huì)在小孩身上下手，更何況這個(gè)小病人才出生后幾天，有誰敢做？除了張靖主任，你在全國找不到幾個(gè)。在張主任的精心安排下（配合著激光治療），小喬治眼球上的腫瘤終于被全部殺滅，現(xiàn)在已經(jīng)小喬治3歲啦！眼睛的視力和外觀都非常好（圖4），你看了都會(huì)喜歡他。（注：1.眼動(dòng)脈2.插管的圖3.顱內(nèi)動(dòng)脈4.微導(dǎo)管5.注入藥物6.眼球7.白瞳）2022年08月22日439
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma,RB)是一種起源于原始視網(wǎng)膜干細(xì)胞或視錐細(xì)胞前體細(xì)胞的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，常見于嬰幼兒，可分為遺傳型與非遺傳型。其中約45%的RB患者屬于遺傳型，臨床上屬于常染色體顯性遺傳，主要為雙眼患者或有家族史者(約占RB患者的10%)，也有部分單眼患者以及三側(cè)性RB患者；大多數(shù)單眼患者都屬于非遺傳型。RB主要發(fā)生于嬰幼兒期，在新生兒中發(fā)病率為1/1.5萬~1/1.8萬，全世界每年約有9000例新增患者，我國每年新增患者為1100人，并且大多數(shù)(約84%)為晚期高風(fēng)險(xiǎn)患者。RB的病因視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤主要是由RB1基因純合或復(fù)合雜合突變所致。①遺傳型RB的RB1基因首次突變發(fā)生于生殖細(xì)胞，所有體細(xì)胞均攜帶突變；第二次突變發(fā)生于視網(wǎng)膜細(xì)胞，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。②非遺傳型RB的RB1基因兩次突變均發(fā)生于視網(wǎng)膜細(xì)胞。RB1基因定位于13q14,全長(zhǎng)180kb，包含27個(gè)外顯子，編碼RB蛋白參與細(xì)胞周期調(diào)控，抑制細(xì)胞異常增殖，如果在胚胎期RB1突變導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞缺少RB蛋白，便會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞增生而最終發(fā)生視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。RB的癥狀RB多發(fā)于嬰幼兒，95%的患者發(fā)生于5歲以下，單側(cè)發(fā)病中位年齡約2-3歲，占75%；雙側(cè)RB平均年齡9個(gè)月；三側(cè)RB是指雙側(cè)伴有原發(fā)顱內(nèi)中線胚胎性腫瘤，約占總患者的0.4%，顱內(nèi)腫瘤發(fā)生在松果體(75%)和鞍區(qū)(25%)。臨床上最常見的癥狀為白瞳癥(約60%~80%，俗稱“貓眼”)，表現(xiàn)為瞳孔可見白色反光，此外還有斜視(約25%)、眼睛紅腫、眼瞼腫脹、視力低下、眼球突出等癥狀，病情嚴(yán)重可致失明，危機(jī)生命健康。生殖細(xì)胞性RB基因突變的病人發(fā)生成骨肉瘤、軟組織瘤、黑色素瘤、實(shí)質(zhì)器官惡性腫瘤等危險(xiǎn)性高。偶爾有RB自行停止生長(zhǎng)變成良性視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤。RB相關(guān)檢查01CT檢查可發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)高密度腫塊、腫塊內(nèi)鈣化灶、視神經(jīng)增粗、視神經(jīng)孔擴(kuò)大等。CT檢查對(duì)于眶骨受侵更敏感。當(dāng)視網(wǎng)膜脫離時(shí)，CT有助于鑒別RB或其它非腫瘤病變。02B超檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜腫瘤呈實(shí)性占位，并可顯示腫瘤鈣化影像及視網(wǎng)膜受累的狀態(tài)。03MRI檢查對(duì)于軟組織病變檢查的分辨率明顯高于CT，在評(píng)價(jià)視神經(jīng)、眶內(nèi)轉(zhuǎn)移、以及發(fā)現(xiàn)松果體腫瘤方面比CT更精確。頭部和眼眶的核磁共振還可以評(píng)估三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。頭部和眼眶的MRI可以評(píng)估是否有視神經(jīng)和眼外受累，以及“三側(cè)性RB”。04病理檢查病理檢查多為術(shù)中冰凍切片或術(shù)后腫塊病檢，通常不主張眼內(nèi)穿刺檢查，避免造成腫瘤細(xì)胞的播散轉(zhuǎn)移。RB的生長(zhǎng)方式分為內(nèi)生型、外生型和混合型。RB肉眼觀為單個(gè)或多個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)白色小球。鏡下可見腫瘤細(xì)胞體積小，胞漿比高，HE染色呈藍(lán)色。腫瘤細(xì)胞輪輻狀排列，成為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤菊花團(tuán)。05免疫組織化學(xué)染色RB無特異性免疫組織化學(xué)診斷抗體，神經(jīng)元特異性性烯醇化酶(NSE)及突觸素是較敏感的抗體.呈腫瘤細(xì)胞胞膜、胞質(zhì)陽性，可以協(xié)助評(píng)估腫瘤累犯范圍。06基因檢測(cè)對(duì)RB1基因進(jìn)行一代測(cè)序，可以確定70%~75%的RB患者，此外還有8%~16%的RB患者為RB1基因中、大片段插入或缺失導(dǎo)致，利用qPCR、MLPA及FISH等技術(shù)可以確定。如果通過以上檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)致病基因變異時(shí)，可進(jìn)行全外顯子測(cè)序或全基因組測(cè)序。RB診斷與鑒別診斷B超和CT檢查是重要的診斷和鑒別診斷方法，診斷根據(jù)RB的眼底表現(xiàn)和輔助檢查，眼底鏡下觀察到腫瘤組織結(jié)構(gòu)，大多可以做出明確的診斷。鑒別診斷①與其他腫瘤(如視網(wǎng)膜血管瘤、睫狀體間質(zhì)瘤等)鑒別；②與Coats需要相互鑒別，與眼內(nèi)炎癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、原始玻璃體持續(xù)增生癥這類可出現(xiàn)白瞳癥的疾病鑒別；③增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、Norrie氏病等表現(xiàn)與不典型的RB相似的疾病鑒別。RB相關(guān)治療因?yàn)镽B不僅危及患兒生命健康，還會(huì)引起失明，所以治療的首要目的是挽救生命，其次還需盡可能保留眼球、保存視力，從而提高患兒的生活質(zhì)量，實(shí)行個(gè)體化治療方案。主要治療包括局部治療、化療、放療和眼球摘除。在腫瘤早期及時(shí)干預(yù)，生存率幾乎達(dá)到100%。01主要治療局部治療或化學(xué)治療聯(lián)合局部治療方式。①化學(xué)治療：靜脈化學(xué)和動(dòng)脈化學(xué)治療是一線方法，此外還有眼周注射化療、玻璃體腔內(nèi)注射化療以及前房注射化療等。②局部治療：激光治療可用于后極部病灶，冷凝治療適用于周邊部病灶。③放射治療：是用放射線來阻止腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，滅殺腫瘤細(xì)胞。02手術(shù)治療①眼球摘除術(shù)用于無法保眼治療的患者，手術(shù)切除神經(jīng)盡可能長(zhǎng)些，防止殘端有囊腫殘留，影響預(yù)后問題。眼摘除后存在組織高危因素(HRF)的患者接受聯(lián)合化療后轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為4%，未接受化療的患者轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為24%。HRF包括脈絡(luò)膜廣泛受累、鞏膜受累、篩板后視神經(jīng)受累、腫瘤侵犯至眼球外(視神經(jīng)斷端、視神經(jīng)周圍鞘、鞏膜全層并鞏膜外受累、眼外軟組織、結(jié)膜、眼瞼)。②眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)用于腫瘤組織已經(jīng)穿破眼球向眶內(nèi)生長(zhǎng)、視神經(jīng)增粗等情況。術(shù)后需要結(jié)合化學(xué)治療等。對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤可以先進(jìn)行化學(xué)治療，再進(jìn)行手術(shù)。03免疫治療近年來，免疫治療作為一種新治療策略，廣泛地應(yīng)用于各種腫瘤治療。①免疫檢查點(diǎn)抑制劑這是針對(duì)相應(yīng)免疫檢查點(diǎn)研發(fā)出的一系列藥物，有研究發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性ＲＢ中程序性細(xì)胞死亡配體1(PD-L1)表達(dá)明顯升高，程序性細(xì)胞死亡1(PD-1)表達(dá)明顯降低，且在化學(xué)治療后的ＲＢ中同時(shí)表達(dá)PD１和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)的患者的總生存率明顯低于非表達(dá)者。這表明免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)于治療RB應(yīng)具有良好的效果。②過繼免疫療法過繼免疫療法是在體外培養(yǎng)抗腫瘤淋巴細(xì)胞或外周血單核細(xì)胞胞等一系列對(duì)腫瘤敏感的高度個(gè)性化的免疫細(xì)胞，有研究表明在體外臨床預(yù)測(cè)試中，CD171和GD２是CAR-T細(xì)胞治療ＲＢ的有效靶點(diǎn)，對(duì)CD171和GD２具有特異性的CAR-T細(xì)胞能夠有效靶向ＲＢ細(xì)胞，殺死原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，并降低化學(xué)治療相關(guān)的晚期副作用，從而改善目前對(duì)轉(zhuǎn)移性ＲＢ有限的治療策略。③細(xì)胞周期蛋白依賴激酶4/6抑制劑細(xì)胞周期蛋白Ｄ細(xì)胞周期蛋白依賴激酶（CDK）4/6INK4-RB通路的失調(diào)是抗激素替代治療的重要因素。有研究表明，三葉因子1(TFF1)高表達(dá)的RB細(xì)胞株能夠選擇性下調(diào)CDK6，外源給藥TFF1可降低兩種RB細(xì)胞系(Y-79和WERI-Rb1)的生存能力，所以應(yīng)用CDK4/6抑制劑是一種很有前途的限制細(xì)胞增殖和腫瘤生長(zhǎng)的策略。④抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)由于促進(jìn)血管生成的功能經(jīng)常成為治療癌癥的分子靶標(biāo)。VEGF在RB組織中存在過度表達(dá)的情況，且分化不良的RB中VEGF的表達(dá)高于分化良好的RB中。有研究證實(shí)VEGF過度表達(dá)與中國人群RB的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，應(yīng)用抗VEGF藥物治療這一策略是可行的。⑤溶瘤病毒溶瘤病毒是一種具有復(fù)制能力的病毒，在保留正常細(xì)胞和組織的同時(shí)，能夠選擇性地感染和殺死體內(nèi)外的腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)腫瘤的免疫原性并誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)，有效對(duì)抗腫瘤免疫失調(diào)。目前溶瘤腺病毒和復(fù)制缺陷腺病毒的聯(lián)合治療在原位RB小鼠模型中顯示了良好的溶瘤作用，為此療法的應(yīng)用提供了一定的理論依據(jù)。⑥免疫治療相關(guān)的疫苗雷妥莫單抗是一種靶向糖基GM3的抗個(gè)體基因型疫苗，對(duì)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和RB的療效在目前的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試，顯示此疫苗在0.4MG劑量下具有良好的治療效果，多數(shù)患者都會(huì)引起相應(yīng)的免疫應(yīng)答反應(yīng)，為免疫相關(guān)疫苗治療RB提高了新的證據(jù)。相關(guān)藥物卡鉑、長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、馬法蘭、托普替康部分相關(guān)診療機(jī)構(gòu)北京同仁醫(yī)院馬建民主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師擅長(zhǎng)：擅長(zhǎng)各種疑難眼腫瘤眼眶病的診治及手術(shù)。尤其擅長(zhǎng)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、眼眶炎性假瘤、甲狀腺相關(guān)眼病、良性淋巴上皮病等各類眼腫瘤的手術(shù)及治療。出診科室：眼腫瘤科出診時(shí)間：周二全天周四上午具體時(shí)間以實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院韓明磊副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士擅長(zhǎng)：兒童眼腫瘤及兒童眼底病變特別是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Rb）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）、Coats、FEVR等，成人玻璃體視網(wǎng)膜病變，斜視、弱視、屈光不正、淚道疾病、眼表疾病。出診科室：眼科出診時(shí)間：周一全天周四下午具體時(shí)間以實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)北京兒童醫(yī)院馬曉莉主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師擅長(zhǎng)：兒童腫瘤的化療、管理以及長(zhǎng)期隨訪。主要診治病種包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、其他軟組織腫瘤、腎母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚葉腫瘤、惡性生殖細(xì)胞瘤、各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、胸膜肺母細(xì)胞瘤和胰母細(xì)胞瘤等少見腫瘤。出診科室：腫瘤內(nèi)科出診時(shí)間：周二上午周五上午具體時(shí)間以實(shí)際掛號(hào)為準(zhǔn)病友組織視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤關(guān)愛聯(lián)盟視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤關(guān)愛聯(lián)盟是由RB患者家屬于2011年自發(fā)成立的非營(yíng)利性民間互助公益組織（前身為“視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤互助聯(lián)盟”），旨在服務(wù)全國的RB群體，建立患者及家屬間的互助機(jī)制，提高社會(huì)對(duì)RB及其他罕見病的認(rèn)知，推動(dòng)RB的科研進(jìn)展并建立更完善的疾病預(yù)防、檢測(cè)體系。聯(lián)系方式視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤關(guān)愛聯(lián)盟微信公眾號(hào)：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤關(guān)愛聯(lián)盟2022年07月15日621
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 小孩放假了，家長(zhǎng)跟孩子相處的時(shí)間多了，除了關(guān)心學(xué)習(xí)成績(jī)以外，家長(zhǎng)要多關(guān)注一下小孩的身體，一旦出現(xiàn)這些狀況，要警惕惡性腫瘤的可能。持續(xù)低燒：出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒持續(xù)兩周以上還不好，特別是經(jīng)抗感染治療無效的，要警惕白血病或淋巴瘤的可能。淋巴結(jié)腫大：脖子、腋窩或者耳朵后有很多腫大的淋巴結(jié)，而且越來越大，摸起來比較硬，要警惕白血病、淋巴瘤或者淋巴轉(zhuǎn)移瘤的可能。貧血和出血：有不明原因的面色蒼白或牙齦出血、皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑，要警惕白血病的可能。消瘦、體重下降、夜間多汗：消瘦、體重下降、夜間多汗，要警惕淋巴瘤的可能。無痛性腫塊：在前胸、后背、腰部、四肢、眼眶摸到腫塊，但不痛，要警惕橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤或其他軟組織腫瘤的可能。四肢腫痛：四肢出現(xiàn)腫塊，伴較長(zhǎng)期的持續(xù)性或間歇性的疼痛，要警惕骨肉瘤或者骨的尤文氏肉瘤的可能。腹部腫塊：腹部摸到腫塊，如果伴有血尿，要警惕腎母細(xì)胞瘤的可能。如果伴有發(fā)燒、肢體痛，要警惕神經(jīng)母細(xì)胞瘤的可能。頭痛、嘔吐、走路不穩(wěn)：頭痛、嘔吐，走路不穩(wěn)，要警惕腦瘤的可能。眼睛反光：在黑暗中眼睛反光，像貓眼，要警惕視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的可能。腹脹、大小便困難：腹脹、大小便困難，要警惕腹盆腔的淋巴瘤、肉瘤、生殖細(xì)胞瘤的可能。因此，家長(zhǎng)要多關(guān)愛孩子，出現(xiàn)這些癥狀要及時(shí)去醫(yī)院就診。兒童腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早治療，效果非常好。2022年01月26日1910
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葉鴻飛副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 眼科 當(dāng)我們看到一個(gè)可愛的寶寶，一定會(huì)被TA明亮、清澈的眼神吸引。漢語中也有很多形容眼眸美好的詞匯，比如水靈靈，亮晶晶，明眸善睞。然而，寶寶出生后發(fā)現(xiàn)眼睛發(fā)白發(fā)亮，真的都是好事嗎？ 在正常情況下，光線依次通過角膜、晶狀體、玻璃體這些屈光介質(zhì)到達(dá)視網(wǎng)膜，形成圖像。這個(gè)過程中，一部分光線被視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜吸收，此時(shí)瞳孔無反光，呈現(xiàn)黑色；在較強(qiáng)光線的例如閃光燈照射下，光線吸收程度有限，瞳孔則呈現(xiàn)橙紅色反光。 那么什么是白瞳癥呢？顧名思義，當(dāng)光線照射瞳孔，瞳孔區(qū)呈現(xiàn)黃色、黃白色或粉白色的反光即稱為白瞳癥。白瞳癥的原理主要為兩點(diǎn)：其一為眼部缺乏吸收光線的色素，例如脈絡(luò)膜缺失、白化病等；其二則是更為廣泛、多發(fā)的因素，即瞳孔至視網(wǎng)膜之間有白色物阻隔而形成白色反光，在發(fā)生晶狀體渾濁、前房或玻璃體炎癥滲出、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)腫瘤等情況下都可能存在白瞳癥表現(xiàn)。小兒眼病中引起白瞳癥的病種非常多，以下將對(duì)幾種較為常見的病變進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹。 先天性白內(nèi)障 先天性白內(nèi)障是出生時(shí)即出現(xiàn)的晶狀體混濁，由胚胎期晶狀體的發(fā)育異常導(dǎo)致。每年全球新生兒中約有30萬先白患兒，我國的發(fā)病率約為萬分之五，是目前發(fā)生率最高的、可治療的兒童致盲性眼病。先白的病因非常復(fù)雜，與遺傳和環(huán)境因素均有關(guān)系?？蔀榧易逍裕部缮l(fā)。其中約30%的先天性白內(nèi)障為遺傳因素所致，多為常染色體顯性遺傳。散發(fā)病例則與患兒母親孕期服用藥物，代謝異常，接受大劑量放射線照射或胎兒在宮內(nèi)風(fēng)疹病毒感染有關(guān)。 先白患兒晶狀體混濁形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為核型白內(nèi)障（上排左）、點(diǎn)狀白內(nèi)障（上排中）、板層型白內(nèi)障（上排右、下排左）、縫性白內(nèi)障（下排中、右）或全白型白內(nèi)障等。白瞳癥的程度與晶狀體形態(tài)有關(guān)，晶體混濁越致密，白瞳癥越嚴(yán)重，患兒可能還會(huì)出現(xiàn)不追光、斜視、畏光或眼球震顫等癥狀。 手術(shù)是治療先白的主要途徑，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與晶狀體混濁的形態(tài)和致密程度有關(guān)。對(duì)于未累及視軸區(qū)或病變較輕、視功能影響較小的患者，建議定期隨訪，必要時(shí)使用藥物擴(kuò)瞳治療，減少晶狀體混濁部位對(duì)視網(wǎng)膜的遮擋。對(duì)于病變程度較重、遮擋視軸區(qū)的患兒則建議盡早手術(shù)，摘除混濁的晶狀體。并根據(jù)患兒病情選擇同期或二期植入人工晶狀體。需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)成功只能說治療成功了一半。對(duì)早期摘除白內(nèi)障的患兒，需及時(shí)驗(yàn)配角膜接觸鏡或框架眼鏡；在孩子成長(zhǎng)過程中也需要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，定期屈光矯正，及時(shí)行斜弱視治療。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 (retinoblastoma, RB) 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤簡(jiǎn)稱RB，是兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，占小兒腫瘤的3%。其實(shí)際發(fā)病率約占活產(chǎn)兒的兩萬分之一。RB可單眼（2/3）或雙眼（1/3）發(fā)病，常發(fā)生于1-2歲的嬰兒。約10%的患兒有家族史，目前研究認(rèn)為與Rb1基因突變有關(guān)。 RB的病程分為四個(gè)階段。第一階段為眼內(nèi)生長(zhǎng)期，由于患兒小無法表述視力障礙，家長(zhǎng)早期不宜發(fā)現(xiàn)，常至瘤體隆起突破玻璃體腔，形成瞳孔區(qū)反光的白瞳癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)，同時(shí)可伴有斜視、視力下降的表現(xiàn)。第二階段是青光眼期，隨著瘤體生長(zhǎng)患兒眼壓升高，會(huì)出現(xiàn)“牛眼”，并伴有眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。第三階段和第四階段為眼外期和全身轉(zhuǎn)移期，此時(shí)腫瘤已出現(xiàn)體內(nèi)轉(zhuǎn)移，近處轉(zhuǎn)移至眼眶和顱內(nèi)，遠(yuǎn)處隨著血液和淋巴轉(zhuǎn)移至全身。到達(dá)4期一般少見，但患兒多在1.5年內(nèi)死亡。B超和磁共振檢查有助于明確診斷。 RB的治療經(jīng)過多年發(fā)展，目前已較為成熟，在發(fā)達(dá)國家患兒的五年生存率已超過90%。國內(nèi)由于普遍就診較晚，既往主要治療方案為眼球摘除。隨著靜脈化療、玻璃體腔化療和眼動(dòng)脈介入化療和外照射放療等多種保眼方法的逐步開展和完善，以及眼底篩查和基層醫(yī)生宣教工作的不斷推廣，我國患兒的生存率和保眼率有了極大的提高。 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Coats?。?Coats病的主要病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜血管的異常擴(kuò)張，血管內(nèi)皮屏障功能喪失，致使血漿中的物質(zhì)尤其是脂質(zhì)、膽固醇等大量滲出并聚集于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，最終形成廣泛的視網(wǎng)膜脫離，也是導(dǎo)致患兒呈現(xiàn)白瞳甚至黃瞳的原因。Coats病多為單眼發(fā)生，好發(fā)于10歲以下男孩，多無明確家族史。其發(fā)生也較為隱匿，呈進(jìn)行性發(fā)展，患兒就診時(shí)常已出現(xiàn)顯著的視力減退、白瞳癥或廢用性外斜等。熒光血管造影檢查（FFA）有助于Coats病的確診。早期病變表現(xiàn)為眼底赤道部與鋸齒緣間有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，血管呈節(jié)段性增粗或粗細(xì)不勻，并以燈泡樣血管最為典型，即局部血管瘤樣擴(kuò)張。異常血管可分散分布，但常聚集成簇狀，以顳側(cè)與上方最多，后極部極少；嚴(yán)重時(shí)4個(gè)象限均可發(fā)生。 Coats病是一種相對(duì)難治的疾病，總的治療原則是以最小的創(chuàng)傷，保留視力，保住眼球。早期Coats病主要以激光治療為主，旨在使病變區(qū)異常血管閉塞、滲出減少；而晚期發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離者則需行玻璃體切除手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)較大。所幸的是，我院趙培泉主任在多年的臨床探索中創(chuàng)新和改良了多種手術(shù)方式，如兩切口眼內(nèi)激光、24G留置針鞏膜外放液等，這些方法極大的提高激光治療的成功率，減少治療次數(shù)，也為嚴(yán)重的晚期病例提供了相對(duì)安全有效的治療方案。 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 （Retinopathy of prematurity, ROP） ROP最早描述于20世紀(jì)40年代，高濃度氧氣的支持提高了早產(chǎn)兒的存活率，卻導(dǎo)致一些孩子失明。ROP特定發(fā)生于低胎齡、低出生體重兒，有明確的吸氧史，主要病理過程為視網(wǎng)膜缺血至發(fā)育遲緩，代償性導(dǎo)致血管發(fā)育異常、血管增生，繼續(xù)進(jìn)展則會(huì)導(dǎo)致牽引性視網(wǎng)膜脫離。隨著危重早產(chǎn)兒成活率的不斷提高，目前ROP是嬰幼兒致盲的首要原因：早產(chǎn)兒中的發(fā)生率高達(dá)為13.7%；在我國，每年出生的130萬早產(chǎn)兒中約有18萬發(fā)生ROP。ROP早期隱蔽，發(fā)展快，至白瞳癥的發(fā)生已是晚期的視網(wǎng)膜增殖甚至脫離。 對(duì)已確診ROP的患兒，早期使用激光治療、眼內(nèi)抗新生血管藥物注射和晚期的手術(shù)治療——不同時(shí)期的ROP患者均有比較明確的治療方案。但治療越晚，視功能恢復(fù)情況越差。因此，防患于未然則尤為重要。 2014年更新的《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》建議： 出生體重＜2000g，或出生孕周＜32周的早產(chǎn)兒和低體重兒需行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化； 對(duì)患有嚴(yán)重疾病或有明確較長(zhǎng)時(shí)間吸氧史、兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者，可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍。首次檢查應(yīng)在產(chǎn)后4～6周或矯正胎齡31-32周進(jìn)行。規(guī)范氧療、規(guī)范篩查、早期治療，可以有效的預(yù)防ROP進(jìn)展，預(yù)防致盲。 家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變 （Familial exudative vitreoretinopathy, FEVR） FEVR是一類視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常性疾病，主要病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜發(fā)育不全導(dǎo)致周邊部視網(wǎng)膜無血管灌注，血管走行異常和滲出。FEVR在兒童致盲性眼病中約占13-16%，具有典型的家族遺傳性。目前已發(fā)現(xiàn)KIF11等多個(gè)突變基因，涉及常染色體顯性、常染色體隱性、X連鎖遺傳等多種遺傳方式。FEVR多為雙眼發(fā)病，臨床表型差異很大。輕者可無明顯癥狀而漏診，中重者則多有視網(wǎng)膜新生血管生成，出現(xiàn)視網(wǎng)膜皺襞、黃斑異位、視網(wǎng)膜脫離甚至瞳孔膜閉眼前節(jié)消失，此時(shí)多已出現(xiàn)白瞳癥，喪失視功能。在同一突變家系中，子代與親代臨床表型可能相差甚遠(yuǎn)；對(duì)于同一個(gè)體而言, 雙眼病變程度也多不相同，可能一只眼表現(xiàn)為完全性視網(wǎng)膜脫離, 而另一只眼無明顯臨床癥狀。 FFA在早期FEVR患者的臨床應(yīng)用中有確診價(jià)值，有陽性FEVR家族史、同時(shí)基因檢測(cè)陽性者則可明確診斷。與ROP的治療原則相似，F(xiàn)EVR早期出現(xiàn)滲出、新生血管時(shí)采用激光光凝治療能有效控制病情的進(jìn)展；對(duì)已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、瞳孔膜閉、繼發(fā)性青光眼等晚期病變的患兒則需行玻璃體手術(shù)治療。 “FEVR就在身邊，F(xiàn)EVR伴隨一生”。由于其顯著的家族遺傳性，對(duì)無癥狀家庭成員的篩查是早期發(fā)現(xiàn)FEVR的重要途徑；同時(shí)FEVR是一種終身性疾病，治療后亦可趨于活動(dòng)，因此強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期、終身復(fù)查，預(yù)防FEVR的發(fā)生發(fā)展，仍然任重而道遠(yuǎn)。 白瞳癥的鑒別對(duì)于一名眼科醫(yī)生而言，無論是學(xué)生階段的考試，還是在臨床工作中的診斷都是非常重要的內(nèi)容。除上述疾病外，犬弓蛔蟲病、永存胚胎血管（PFV或PHPV）、色素失禁癥、葡萄膜炎等也均可能出現(xiàn)白瞳癥表現(xiàn)。 留給寶爸寶媽的，首先是對(duì)小兒眼病的高發(fā)性和復(fù)雜多樣性有一個(gè)大致概念，同時(shí)對(duì)以上多種相關(guān)因素，例如早產(chǎn)低體重、家族史、對(duì)側(cè)眼情況等等引起充分的警惕，從而重視新生兒眼病篩查，做到“防患于未然”；而當(dāng)發(fā)現(xiàn)白瞳癥時(shí)，則能有意識(shí)的及時(shí)就醫(yī)，盡快明確診斷并予以有效治療做到“及時(shí)止損”，控制病情的繼續(xù)發(fā)展。 新華醫(yī)院成立于1958年，在國內(nèi)眼科界和兒科界享有較高的學(xué)術(shù)地位。眼科學(xué)科帶頭人趙培泉教授是目前國內(nèi)小兒及成人視網(wǎng)膜疾病的資深專家，為國際早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變分類委員會(huì)（ICROP）委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)眼科學(xué)專委會(huì)小兒視網(wǎng)膜學(xué)組組長(zhǎng)，是國內(nèi)極少數(shù)開展小兒玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的專家之一。在國內(nèi)率先開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查和診治工作，創(chuàng)建了中國第一個(gè)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查培訓(xùn)中心。新華醫(yī)院眼科近年來初步建成了小兒視網(wǎng)膜疾病的基因診斷平臺(tái)，目前是國內(nèi)小兒視網(wǎng)膜疾病診治的集散中心。趙培泉教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的中國小兒視網(wǎng)膜疾病診療規(guī)范的興起與推廣的項(xiàng)目獲得了近五年（2009-2013）中國眼科十大研究進(jìn)展之一的榮譽(yù)。2021年10月16日1437
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張豐副主任醫(yī)師 北京美和門診部 眼科 大家好，我是張峰醫(yī)生，今天呢，我要講一講家長(zhǎng)如何識(shí)別兒童常見的眼病和視力異常。 家長(zhǎng)在日常生活中要注意觀察并且識(shí)別兒童眼部的疾病的危險(xiǎn)信號(hào)，出現(xiàn)以下這些情況。 應(yīng)當(dāng)及時(shí)的就醫(yī)。 首先第一個(gè)。 孩子眼睛紅，持續(xù)的流眼淚，分泌物多，這些原因大部分是由于結(jié)膜炎或者是新生兒淚囊炎。如果是結(jié)膜炎呢，一般使用抗生素滴眼液，如果是淚囊炎，建議一定要去醫(yī)院明確診斷。 第二個(gè)呢，如果發(fā)現(xiàn)孩子瞳孔的區(qū)域發(fā)白，應(yīng)當(dāng)引起高度的警示。 它提示很可能是先天性的白內(nèi)障，或者是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤這樣嚴(yán)重的眼底疾病。 出現(xiàn)這些情況，一定要盡早去眼科檢查。 第三個(gè)是孩子不能追視。 事物的距離呢，非常近，瞇眼，頻繁的揉眼睛，微光，或者是雙眼的，從外觀上大小明顯的不一致。 這些都提示可疑視力異常，或者是一些其他的眼病。 第四個(gè)呢，是眼位的偏斜，如果孩子總是歪著頭看東西，那么提示可能有斜視的問題，眼球震顫呢，是雙眼的一種不自主的有規(guī)律的顫動(dòng)，這種病呢，一般都提示孩子的中樞系統(tǒng)可能有一些疾病，也要及時(shí)的就醫(yī)。2021年10月01日1006
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韓明磊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 孩子出現(xiàn)白瞳就是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤嗎？這是很多家長(zhǎng)關(guān)注的問題。今天就和大家統(tǒng)一科普下 ! 之前我們介紹過視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（RB）是兒童最常見的眼惡性腫瘤，常發(fā)生于3歲以下，最常見的癥狀是白瞳，也就是平常說的“貓眼”，特別是在陽光下或者燈光下更加明顯。但白瞳不等于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，很多眼底疾病也表現(xiàn)為白瞳，下面我們來介紹幾種比較常見的兒童眼底疾病。 一、外層滲出性視網(wǎng)膜病變 又稱為Coats病。1908年首先由Coats報(bào)道，1956年Reese發(fā)現(xiàn)患者是從視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張發(fā)展成典型的Coats病，所以稱本病為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。早期無自覺癥狀，單眼常見，男性多發(fā)，并且多發(fā)生在兒童和青少年，直至視力顯著下降、瞳孔出現(xiàn)黃白色反射或出現(xiàn)斜視才引起注意。眼底典型的改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜滲出和血管異常。早期視盤正常，黃斑可正?；蚴芮址?。病變開始可出現(xiàn)于眼底任何位置，但以顳側(cè)，尤其圍繞視盤和黃斑附近為最常見?？删窒抻?、2個(gè)象限，或遍及整個(gè)眼底。滲出為白色或黃白色，點(diǎn)狀或融合成片，常排列成邊界不齊的條狀，或呈半環(huán)狀或環(huán)狀。滲出位于視網(wǎng)膜深層的視網(wǎng)膜血管后面，也可部分遮蓋血管。有的滲出隆起很高，像氣球一樣，在滲出的附近常見點(diǎn)狀發(fā)亮的膽固醇結(jié)晶小體及點(diǎn)狀和片狀出血。偶可見色素沉著。如果視網(wǎng)膜高度隆起至晶狀體后囊，出現(xiàn)白色瞳孔，酷似視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。治療包括：激光、冷凍、抗VEGF藥物注射、玻璃體切除及視網(wǎng)膜切開等。 二、眼弓蛔蟲病(ocular toxocariasis) 是由犬弓蛔蟲或貓弓蛔蟲的幼蟲侵犯眼內(nèi)組織引起的感染性疾病。人類感染是由攝入弓蛔蟲卵污染的食物所引起的。攝入的蟲卵在腸內(nèi)孵化成幼蟲，后者可在體內(nèi)移動(dòng)，侵犯不同的器官和組織。所致疾病的嚴(yán)重程度與幼蟲的數(shù)量、機(jī)體的免疫應(yīng)答以及受累組織等有關(guān)。此病最常見的改變?yōu)閱蝹?cè)眼底出現(xiàn)肉芽腫性改變，此是由II期幼蟲侵犯脈絡(luò)膜后形成包囊造成的。肉芽腫可發(fā)生于后極部，也可發(fā)生于周邊部。后極部病變3/4～3個(gè)視盤直徑大小，呈灰色或白色隆起，常伴有輕度至重度的玻璃體炎癥反應(yīng)和視力下降。一些患者可出現(xiàn)白瞳癥或斜視。周邊部的肉芽腫是一常見的改變，常表現(xiàn)為周邊眼底的白色隆起病灶。治療方法為手術(shù)加用藥干預(yù)。 三、永存原始玻璃體增生癥(persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV) 是一種在出生時(shí)即出現(xiàn)的先天眼部異常，主要原因是原始玻璃體未退化，并在晶狀體后方增殖的結(jié)果。常為單眼小眼球、小角膜伴有因晶狀體后纖維血管團(tuán)塊而表現(xiàn)為白瞳癥。PHPV在臨床表現(xiàn)有不同類型，晶狀體一般透明。如果不予以治療，多數(shù)患PHPV的眼會(huì)自行發(fā)展眼內(nèi)出血、角膜混濁、青光眼、視網(wǎng)膜脫離或眼球萎縮。治療方法是手術(shù)治療。 四、晚期早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP） ROP到晚期發(fā)生視網(wǎng)膜全部脫離接觸晶體后可表現(xiàn)為白瞳。但是這類疾病比較容易和RB鑒別，患兒有早產(chǎn)病史，并且眼B超提示沒有腫物占位及RB特有的鈣化強(qiáng)回聲。治療方法是手術(shù)治療。當(dāng)然還有一些眼底疾病比如FEVR、視網(wǎng)膜星形細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)瘤、髓上皮瘤等也可能會(huì)出現(xiàn)白瞳，但是有些疾病屬于罕見病，有些發(fā)生白瞳的概率比較低，這里就不一一介紹了。 總之，如果發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)白瞳，首先第一時(shí)間去專業(yè)醫(yī)院眼科檢查，然后也不要過于緊張和害怕，不要諱疾忌醫(yī)，正確做法是盡快確診，盡快治療。 不同疾病的表現(xiàn)可參考文章《看圖說話，兒童眼底?。úＡw視網(wǎng)膜疾?。? 小提示：目前上海九院門診的眼底檢查設(shè)備根據(jù)年齡大體分兩種，3歲以上配合檢查的孩子可以使用歐堡（廣角眼底照相機(jī)，無需散瞳），3歲以下或者不配合檢查的孩子可以使用Retcam(廣角眼底照相機(jī)，需要散瞳)。 上海九院 韓明磊2020年08月13日3440
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林健副主任醫(yī)師 連云港市婦幼保健院 眼科 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是一種嚴(yán)重的惡性腫瘤，約有50%的病例是通過白瞳癥被發(fā)現(xiàn)的。 還有呢約20%是通過斜視有內(nèi)斜視外斜視這樣被發(fā)現(xiàn)了，嗯，還有一些呢，可以表現(xiàn)為青光眼的表現(xiàn)。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，一般不容易被發(fā)現(xiàn)，所以呢，目前我們各大醫(yī)院呢。 要對(duì)剛出生的小孩，嗯進(jìn)行這個(gè)篩查，然后定期檢查，以便于早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤及時(shí)的治療。2019年09月26日1021
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