上方大裂孔引起的視網(wǎng)膜球形脫離，由于重力作用，一般進(jìn)展非?？欤绻貌坏郊皶r(shí)治療，會(huì)迅速導(dǎo)致視物變形，中心視力喪失。最近剛剛連續(xù)做了五例這樣的病人，其中男性4例，女性1例，四個(gè)成人，一個(gè)孩子。其中一人是通過(guò)同行介紹過(guò)來(lái)；另一人曾經(jīng)一眼在我這做過(guò)網(wǎng)脫手術(shù)，這次另只眼發(fā)生網(wǎng)脫就直接過(guò)來(lái)了；另外三人都是通過(guò)好大夫電話(huà)咨詢(xún)，我發(fā)現(xiàn)病情緊急后，直接在線(xiàn)下為他們加了手術(shù)。這五人中四人做了玻切聯(lián)合氣體填充，三人打的空氣，一人打了0.3ml的惰性氣體，孩子做的是鞏膜外墊壓術(shù)。術(shù)后五人一周之內(nèi)視網(wǎng)膜全部復(fù)位，黑影消失，視力提高。這五人都采取了最小手術(shù)量，術(shù)后效果也很好，所以視網(wǎng)膜脫離，如果及時(shí)進(jìn)行治療，不但讓患者能夠少花錢(qián)，少受罪，而且術(shù)后視力預(yù)后也好。在這里還要特別感謝好大夫網(wǎng)站，為我們醫(yī)患之間搭建了這樣一個(gè)互相溝通的平臺(tái)，能夠讓一些病情緊急的患者有機(jī)會(huì)得到一個(gè)快速有效的治療。

2015年夏天的一個(gè)早上，一位年輕的媽媽牽著一個(gè)活潑可愛(ài)的小男孩急急忙忙地走進(jìn)了我的診室。她媽媽神情憂(yōu)傷地告訴我她們來(lái)自湖北宜昌，因剛剛發(fā)現(xiàn)她3歲多的兒子左眼視力差到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一看，結(jié)果想不到當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴她孩子的左眼是晚期視網(wǎng)膜脫離了，恢復(fù)的希望極其渺茫，所以就推薦到廈門(mén)找我碰碰運(yùn)氣，看看能不能保住眼球，最好的話(huà)希望能夠多多少少恢復(fù)一點(diǎn)視力。我抬頭看著眼前這個(gè)天真無(wú)邪笑嘻嘻的小男孩，告訴他讓醫(yī)生叔叔給他檢查一下眼睛，他二話(huà)不說(shuō)就十分乖巧懂事地爬到凳子上，把頭伸過(guò)來(lái)給我檢查。他這么小就這么配合檢查給我留下了深刻的印象，即使是多年以后這個(gè)小男孩太陽(yáng)光、太懂事、太可愛(ài)的印象一直留在我心中。等我把所有檢查做完以后發(fā)現(xiàn)他的左眼確實(shí)是陳舊性的視網(wǎng)膜全脫離，上方見(jiàn)一個(gè)很大的視網(wǎng)膜裂孔，而且眼球還有一點(diǎn)點(diǎn)萎縮了，查視力的話(huà)手動(dòng)都不確定，確實(shí)屬于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離情況。我問(wèn)他媽媽孩子有沒(méi)有受到外傷，她說(shuō)沒(méi)有，但是孩子太小，也不能百分之百確定就沒(méi)有受到過(guò)外傷。兒童視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜脫離中的一個(gè)比較特殊的類(lèi)型。其發(fā)病原因以眼外傷和先天異常居多，眼外傷尤其鈍挫傷是視網(wǎng)膜脫離的重要因素，其脫離的原因可能是眼球在外力的作用下鞏膜的擴(kuò)張程度要大于玻璃體的擴(kuò)張程度，因此造成了對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，從而在相對(duì)薄弱的視網(wǎng)膜上形成裂孔，造成視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離時(shí)間長(zhǎng)，程度重，網(wǎng)膜脫離多波及黃斑部或雙眼發(fā)病時(shí)才來(lái)就診，以陳舊性視網(wǎng)膜脫離居多，手術(shù)復(fù)雜。患病兒童中男性患兒居多，可能與男孩好活動(dòng)、易受傷有關(guān)。這個(gè)小孩子與這些情況高度吻合。雖然在此之前我做過(guò)各種各樣的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離患者，包括兒童視網(wǎng)膜脫離患者，但是3歲孩子的視網(wǎng)膜脫離而且這么嚴(yán)重，在我的記憶中他應(yīng)該最小的視網(wǎng)膜脫離患者。我把孩子的情況跟她媽媽和爺爺充分交流了以后，他們表示百分之百相信我，我們接下來(lái)在全麻下花了差不多兩個(gè)小時(shí)拼盡全力做了這臺(tái)疑難雜癥手術(shù)。兒童視網(wǎng)膜脫離屬于復(fù)雜性視網(wǎng)膜手術(shù)。國(guó)外報(bào)道兒童視網(wǎng)膜脫離解剖復(fù)位率只有32-57%，國(guó)內(nèi)段安麗等報(bào)道也只有66.7%。為什么呢？第一、由于小孩子感知能力差，不能準(zhǔn)確描述病史，就診時(shí)視網(wǎng)膜脫離已相當(dāng)嚴(yán)重，一般為偶然發(fā)現(xiàn)；第二、兒童玻璃體粘稠且視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體皮質(zhì)間聯(lián)系緊密，視網(wǎng)膜脫離后，玻璃體很少有后脫離，故術(shù)中玻璃體不易切凈，殘留的玻璃體皮質(zhì)術(shù)后增殖、收縮、脫離，可牽拉網(wǎng)膜形成新裂孔，導(dǎo)致手術(shù)失?。贿€有由于孩子太小，不能爬著睡就會(huì)影響到視網(wǎng)膜平復(fù)；因此，我一直很擔(dān)心手術(shù)以后他的視網(wǎng)膜能不能復(fù)位，打進(jìn)去的硅油會(huì)不會(huì)乳化引起角膜病變和青光眼也一直是我多年以來(lái)?yè)?dān)心的問(wèn)題？出院以后這個(gè)孩子一直在當(dāng)?shù)貜?fù)查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)感覺(jué)上還可以。后來(lái)，我到上海工作以后，差不多他6、7歲時(shí)，她媽媽帶著他來(lái)上海找我復(fù)查過(guò)一次，我和他就像老朋友一樣一見(jiàn)如故，他依然還是充滿(mǎn)陽(yáng)光笑嘻嘻的可愛(ài)。我問(wèn)他喜不喜歡吃肯德基，他說(shuō)喜歡，我說(shuō)等醫(yī)生叔叔看完所有病人以后請(qǐng)他吃肯德基，他右眼里透露出期待的眼神說(shuō)“好”。檢查發(fā)現(xiàn)他的左眼視網(wǎng)膜除了下方有陳舊性的增殖疤痕以外，視網(wǎng)膜平復(fù)，沒(méi)有活動(dòng)性改變，硅油也沒(méi)有乳化，所以我就建議她媽媽繼續(xù)觀(guān)察就可以了。由于那天病人很多，當(dāng)我看完門(mén)診要請(qǐng)我這個(gè)小老病人朋友吃肯德基時(shí)，他媽媽帶著他已經(jīng)離開(kāi)了。我覺(jué)得沒(méi)有兌現(xiàn)對(duì)這個(gè)小老朋友的承諾，很長(zhǎng)一段時(shí)間心里一直過(guò)意不去，想著將來(lái)一定要補(bǔ)上欠他的肯德基。兩個(gè)星期以前她媽媽告訴我他兒子已經(jīng)小學(xué)畢業(yè)了，想在假期帶著兒子到上海來(lái)看看左眼的視網(wǎng)膜情況和是不是需要取油了。這個(gè)星期一上午他爸爸帶著他來(lái)到了我的診室，我們還是一見(jiàn)如故，但是想不到的是他已經(jīng)長(zhǎng)成小伙子啦！很快差不多有我高啦。經(jīng)過(guò)我檢查以后除了硅油引起的輕度白內(nèi)障和下方陳舊性視網(wǎng)膜增殖疤痕以外，比我擔(dān)心的要好很多，8年多了硅油竟然沒(méi)有乳化，眼壓正常，這很少見(jiàn)，而且還有0.02的視力，眼球看不出明顯的變小，真是天助他也。我把目前取油的利弊告訴他父親以后，他們商量以后表示再觀(guān)察半年或者一年再說(shuō)，我當(dāng)然尊重他們的選擇。我再次開(kāi)玩笑式地問(wèn)起他幾年以前醫(yī)生叔叔是不是說(shuō)要請(qǐng)他吃肯德基，可惜那天我很忙，忙完了以后你們已經(jīng)走了，沒(méi)有兌現(xiàn)醫(yī)生叔叔對(duì)他的諾言。你還記得這個(gè)事情嗎？他略顯既失望又充滿(mǎn)期待地回答說(shuō)“記得”。我又問(wèn)他，“你現(xiàn)在還想吃肯德基嗎？”他回答說(shuō)“想”。好呀，我趕快請(qǐng)小曹助理下去給他們買(mǎi)肯德基，終于了卻了我多年以來(lái)的一樁心事，兌現(xiàn)了我對(duì)老朋友的諾言。感覺(jué)真好！由于目前他只有11、12歲，還小，而且視網(wǎng)膜下方有陳舊性的增殖疤痕形成，不管什么時(shí)候做手術(shù)，必須得把下方有陳舊性的增殖疤痕取除來(lái)，否則取油以后視網(wǎng)膜再脫離的可能性非常大，因此他還需要至少再做一次復(fù)雜的視網(wǎng)膜手術(shù)，取油以后還得打油。我很感激她媽媽把這么小孩子的眼睛交給我，信任大于天！我和他的故事和友情將會(huì)繼續(xù)下去。我衷心希望這個(gè)曾經(jīng)最小的視網(wǎng)膜脫離“小老朋友”患者繼續(xù)有天助，一輩子光明，一輩子快樂(lè)陽(yáng)光！最后感謝孩子爸爸媽媽不希望其他小孩子也發(fā)生類(lèi)似的情況，所以他們樂(lè)意把自己孩子的真實(shí)情況包括照片與大家分享。善有善報(bào)，再次感謝你們！小知識(shí)：兒童視網(wǎng)膜脫離兒童視網(wǎng)膜脫離因常常伴有先天異?；蛟\斷治療不及時(shí)而發(fā)展成復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，由于手術(shù)效果不好，大多數(shù)眼科醫(yī)生不愿意碰。但是兒童孔源性視網(wǎng)膜脫離在臨床上并不少見(jiàn)，在所有視網(wǎng)膜脫離的患者中約占3％～12.6%。因此兒童是一特殊群體，眼球尚未發(fā)育完善，其視網(wǎng)膜脫離有不同于成年人的特點(diǎn)，且其治療往往預(yù)后較差，因此有必要對(duì)其病因和臨床特點(diǎn)加以總結(jié)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)和治療兒童孔源性視網(wǎng)膜脫離。成年人孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生與高度近視、視網(wǎng)膜變性、玻璃體液化后脫離等因素有關(guān)，而兒童由于其眼球的屈光狀態(tài)、玻璃體視網(wǎng)膜狀態(tài)等與成人不同，且兒童自我保護(hù)意識(shí)較差，容易受到外傷，不能及時(shí)準(zhǔn)確表述病史，往往就診時(shí)間較晚，就診時(shí)多伴有嚴(yán)重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR)，這些不同于成人的特點(diǎn)使得兒童孔源性視網(wǎng)脫離的治療更為棘手?？傊?、眼部鈍挫傷和既往內(nèi)眼手術(shù)史是兒童孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。患兒主要以視力下降為主訴就診，其次為眼位偏斜。兒童的孔源性視網(wǎng)膜脫離具有發(fā)現(xiàn)較晚，就診時(shí)往往已為陳舊性視網(wǎng)膜脫離并累及黃斑，且已出現(xiàn)嚴(yán)重的PVR等特點(diǎn)。因此當(dāng)患兒具有以上危險(xiǎn)因素及主訴時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)孔源性視網(wǎng)膜脫離的檢查，并對(duì)高危人群應(yīng)進(jìn)行教育，告知其相關(guān)信息，以期能夠做到早期診斷、早期治療，以預(yù)防陳舊性視網(wǎng)膜脫離的出現(xiàn)，保護(hù)兒童視力。

2023年6月27日上午32歲的叢女士急急忙忙趕到我的診室，告訴我她左眼前黑影遮擋差不多半個(gè)月了，近1個(gè)星期以來(lái)出現(xiàn)明顯的視物變形和視力下降到了0.3。因?yàn)榻裉焐衔缭谕庠阂呀?jīng)診斷為累及黃斑部的視網(wǎng)膜脫離。她通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)得知像她這樣的情況需要盡快做手術(shù)，不能再等下去了，否則視力難以恢復(fù)，所以她從其他醫(yī)院急急忙忙趕到我院找我，希望我盡快給她做手術(shù)。叢女士是一個(gè)聰明人！她在關(guān)鍵時(shí)候做出了正確的選擇。我們第2天就給叢女士左眼在兩步麻醉法下做了25GPPV手術(shù)，20分鐘手術(shù)結(jié)束時(shí)注入惰性氣體。手術(shù)結(jié)束時(shí)叢女士挺驚訝一是想不到手術(shù)這么快就結(jié)束了，二是想不到手術(shù)一點(diǎn)都不痛。今天上午是手術(shù)以后1個(gè)星期復(fù)查，她的左眼視力已經(jīng)恢復(fù)到了0.7，將來(lái)慢慢恢復(fù)1.0也是完全有可能的，希望她的眼睛能夠如愿以?xún)敗Ｒ暰W(wǎng)膜脫離是眼科臨床常見(jiàn)病，其中孔源性視網(wǎng)膜脫離是最常見(jiàn)的類(lèi)型之一，手術(shù)是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離唯一有效果的手段。但是孔源性視網(wǎng)膜脫離一次手術(shù)成功率只有約90~95%（不像常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)接近100%），而且這個(gè)成功率是指視網(wǎng)膜脫離經(jīng)過(guò)手術(shù)治療以后平復(fù)（即不脫離），而不是指患者期望的視力能夠恢復(fù)到視網(wǎng)膜脫離之前的水平，這是眼科界的共識(shí)，因此要注意我們與患者所謂的“成功”是指視力恢復(fù)到手術(shù)以前水平不一致的。為什么視力不能恢復(fù)到視網(wǎng)膜脫離之前的水平，影響因素有視網(wǎng)膜脫離的時(shí)間長(zhǎng)短、脫離范圍、嚴(yán)重程度（是否存在PVR）、脫離的位置等等都與手術(shù)以后視力恢復(fù)有關(guān)系，尤其是視網(wǎng)膜脫離是否累及到黃斑區(qū)及脫離時(shí)間有很大關(guān)系。通常，累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離是指患者的視網(wǎng)膜包括黃斑區(qū)視網(wǎng)膜從神經(jīng)上皮與色素上皮之間分離，患者通常出現(xiàn)急劇視力下降、漂浮物、閃爍等情況。在患病后視力是否可以恢復(fù)需要根據(jù)患者的個(gè)人情況進(jìn)行判斷，如果視網(wǎng)膜并沒(méi)有過(guò)多的累及黃斑區(qū)，病程較短且積極進(jìn)行治療，一般是可以恢復(fù)視力的，我們自己的患者就有不少恢復(fù)到1.0的；反之如果黃斑區(qū)受累情況嚴(yán)重，且病程較長(zhǎng)，則視力完全恢復(fù)的可能性就比較小。以上這些結(jié)論主要來(lái)自小樣本的觀(guān)察和個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，并沒(méi)有大數(shù)據(jù)支持，那么大數(shù)據(jù)結(jié)果是什么情況呢？今年5月MiyakeM等人代表日本視網(wǎng)膜脫離注冊(cè)登記信息平臺(tái)組剛剛在OphthalmolRetina上報(bào)道了719例大樣本前瞻性觀(guān)察性隊(duì)列研究（MiyakeM,etal.OphthalmolRetina,2023May;7(5):375-382.），很有參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道分析如下。這個(gè)研究納入了2016年2月至2017年3月1年期間在日本視網(wǎng)膜脫離注冊(cè)登記信息平臺(tái)上的3468只眼睛信息，其中對(duì)719只累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離眼睛的手術(shù)結(jié)果觀(guān)察6個(gè)月以后發(fā)現(xiàn)，累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離≤2天手術(shù)以后最佳矯正視力（BCVA）明顯優(yōu)于≥累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離3天手術(shù)以后最佳矯正視力；同樣，累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離≤3天手術(shù)以后最佳矯正視力明顯優(yōu)于≥累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離4天手術(shù)以后最佳矯正視力（最小分辨角的對(duì)數(shù)差異分別為-0.113，P=9.1×10-7；-0.076，P=1.6×10-3）。當(dāng)累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離為2天時(shí)，約90%（88-93%）的眼睛術(shù)后最佳矯正視力達(dá)到20/40，此后這一比例下降。可見(jiàn)，一天之差，結(jié)果就是不一樣。為什么累及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離≤3天手術(shù)以后最佳矯正視力比較好呢？主要是與3天之內(nèi)手術(shù)有較高的黃斑區(qū)解剖復(fù)位率有關(guān)。為了分析不同時(shí)間段視力恢復(fù)情況，他們也將719眼分成了4個(gè)組進(jìn)行觀(guān)察，即刻手術(shù)組（一周內(nèi)）和早期手術(shù)組（2周內(nèi)）的平均術(shù)后最佳矯正視力明顯好于中間中期手術(shù)組（4周內(nèi)）、延遲手術(shù)組（6周內(nèi)）及晚期手術(shù)組（6星期）的最佳矯正視力。另一方面，對(duì)4天內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)與5天后進(jìn)行的手術(shù)以及5天內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)與6天后進(jìn)行的手術(shù)比較也顯示，早做手術(shù)視力恢復(fù)更好，盡管它們之間視力差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著。如果黃斑脫離的持續(xù)時(shí)間>7天，視力結(jié)果會(huì)隨著時(shí)間的推移而惡化；10天后，在最終視力方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)臨床相關(guān)的差異。從手術(shù)方式上看，當(dāng)累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離超過(guò)10天時(shí)，不管是用玻璃體切除術(shù)/白內(nèi)障摘除及玻璃體聯(lián)合手術(shù)作為首選的治療模式，術(shù)后平均最佳矯正視力也有顯著的下降，這與以前使用外路手術(shù)結(jié)果相當(dāng)。該研究建議考慮到社會(huì)環(huán)境，如周末，應(yīng)考慮在黃斑脫離發(fā)病后3天內(nèi)進(jìn)行早期手術(shù)治療?？傊?，一句話(huà)，只要是視網(wǎng)膜脫離就應(yīng)該盡快手術(shù)，特別是累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離時(shí)要爭(zhēng)分奪秒地盡快手術(shù)。因此，我們醫(yī)院在2019年就推出了視網(wǎng)膜脫離24小時(shí)綠色救治通道，盡可能挽救視網(wǎng)膜脫離患者視功能，也與這個(gè)研究的結(jié)果高度一致。

一提到視網(wǎng)膜脫離，大家都覺(jué)得很可怕，是不是所有的脫離都很危險(xiǎn)呢？其實(shí)有一些脫離是自然的生理現(xiàn)象，比如說(shuō)玻璃體的脫離，隨著年齡增長(zhǎng)，慢慢就會(huì)有玻璃體和視網(wǎng)膜之間粘連分開(kāi)的趨勢(shì)，這種脫離是完全正常的，如果B超報(bào)告上看到了這種玻璃體后脫離，大家也不用擔(dān)心，大多數(shù)情況下這是一個(gè)正常的B超報(bào)告。如果出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離，也是要分清楚類(lèi)型，由于裂孔造成的，需要及時(shí)手術(shù)進(jìn)行治療；脈絡(luò)膜的脫離，要分清病因來(lái)進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療；如果是角膜上皮的脫離，需要明確病因去除誘因，對(duì)應(yīng)的點(diǎn)藥水進(jìn)行治療。