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鄒先彪主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 皮膚性病與醫(yī)學(xué)美容科 ● 定義 ● 治療● 背景 ● 治療程序流程圖● 入院指標 ● 參考文獻 定義英國學(xué)會對于特應(yīng)性濕疹的定義是皮膚瘙癢，同時具備以下三個以上的癥狀：l 有皮膚皺褶的病史l 有哮喘或干草熱的病史l 過去一年全身性皮膚干燥l 可見的屈部濕疹l 2歲前發(fā)病 背景濕疹表現(xiàn)為皮下水腫，從而引起滲液、硬化和瘙癢。濕疹可有以下幾種：l 特應(yīng)性皮炎l 脂溢性皮炎l 接觸性皮炎l 錢幣狀濕疹l 出汗障礙性濕疹l 白色糠疹其中特應(yīng)性皮炎和脂溢性皮炎最為常見。特應(yīng)性皮炎脂溢性皮炎發(fā)病年齡＞3/12（90% by 5y）＜3/12發(fā)病部位面部，伸面頭皮、外陰、皺褶部臨床表現(xiàn)紅斑、丘疹、小皰疹紅斑、油膩鱗屑其他有瘙癢不瘙癢 入院指征住院通常應(yīng)包括以下的指征l 控制感染l 加強外用療法l 控制癢/撓循環(huán)通常以上三種指征都應(yīng)該包括治療感染治療l 抗菌藥：靜脈注射氟氯西林，100mg/kg/day（最大劑量每次1000mg），分4次注射，然后改為口服氟氯西林100mg/kg/day（每次最大劑量1000mg），對于吞咽氟氯西林固體制劑困難的兒童，可用頭孢氨芐50-70mg/kg/day三次劑量。紅霉素（40mg/kg4次，最大劑量500mg/次）可以是另外一個選擇。由于可能存在MRSA 和紅霉素耐藥的金黃色葡球菌，治療前應(yīng)采集樣本。l 消毒劑：如果皮膚有化膿和滲液，可在洗澡水中添加高錳酸鉀。在浴盆（50升水）中加入5mg的高錳酸鉀，濃度為1：1000。如果使用400mg的片劑，在每4L水中加入1片。在治療的頭2天這樣做，可有消毒和干燥的作用。但有可能弄臟浴室。l 阿昔洛韋：如有皰疹性濕疹的癥狀，應(yīng)靜脈注射阿昔洛韋，每8小時250mg/sqm/dose，最大劑量500mg/次（3/12-12years） ，連續(xù)5天，對于不足3個月的嬰兒，應(yīng)與傳染病機構(gòu)商榷。潤滑劑應(yīng)該大膽的使用潤滑劑，并且最好在沐浴后三分鐘使用，這很重要但經(jīng)常潤滑劑使用不夠。小孩每天應(yīng)該沐浴2次，避免使用肥皂。水性的霜劑和乳化的油膏可以作為肥皂的替代品。沐浴時間至少應(yīng)該持續(xù)20分鐘以保證皮膚充分的濕潤，但時間不宜的太長引起皮膚皺縮。拍干皮膚，然后使用潤滑劑，是皮膚在24小時內(nèi)都保持“光滑”。在急性期最好使用乳化油膏。外用類固醇通常油膏用于干燥皮膚，霜劑用于滲液的皮膚，并且盡量少用。1%的氫化可的松是唯一可用的霜劑。然而，在急性期通常需要使用中效或者強效的類固醇，如Locoid，在使用潤滑及半小時后使用。外用類固醇的強度各不相同： 相對強度l 1%氫化可的松 1 中l(wèi) Elocon（0.1%糠酸莫米松） 175 強l Locoid（0.1%丁酸氫化可的松） 100 強l Beta（0.1%倍他米松戊酸酯） 100 強l Dermol（0.05%丙酸氯倍他索） 600 極強檢查您所處方的霜劑或油膏是否得到新西蘭藥品監(jiān)管局的全額資助?？噹癜梢约訌婎惞檀嫉男ЧＶ棺?，使皮膚保持涼爽和滋潤。這對于治療廣泛性特應(yīng)性濕疹非常有效。通常是晚上包扎白天去除。如果濕疹非常嚴重，則可以在短時間內(nèi)每天包扎兩次。用法：l 準備幾根Tubigrip 管形繃帶，其中兩根用于胳膊和腿，另外兩根用于背心。l 每根繃帶都用熱水浸濕l 給小孩沐浴l 將醫(yī)生處方的moisturiser/類固醇涂抹于繃帶的正面和背面。l 先將是繃帶纏于背心，然后將干繃帶纏于面上l 用同樣的方法處理胳膊和腿l 將胳膊與腿上的繃帶與背心的繃帶系在一起浸漬鋅繃帶，如：可以將松緊繃帶纏于icthopaste的上面，每24-48小時換一次，這樣對于慢性脫皮的肢濕疹非常有用。出院準備（EDUCATION IN PREPARATION FOR DISCHARGE）小孩出院應(yīng)遵照以下的條款。一些制劑沒有在ADHB的名冊之內(nèi)。首先檢查是否可用。檢查出院的處方是否在資助的范圍內(nèi)。l 避免刺激物/過敏原—這包括沐浴中的肥皂和泡沫，香水或草。指甲應(yīng)剪短并且穿純棉的衣服。通過將床墊、枕頭裝箱和每兩周用熱水（大于55度）清洗被子可以避免屋內(nèi)灰塵。l 潤滑劑—可以盡量使用。潤滑劑越稠越油就越有效。越稠的濕潤劑能將保持皮膚的水分，包括Emulsifying Ointment，Oily Cream BP,Leminis Fatty Cream 和10%Glycerinein Cetomacrogol。稀薄的濕潤劑在美容上更容易接受但是防止水分蒸發(fā)的效果較差，包括Alpha-Keri洗液和QV洗液。關(guān)鍵是要使用足夠的量和足夠的使用頻率。l 類固醇—使用能夠有效的強度● 必須的最低強度● 只使用在患處● 每日一次● 在遮擋情況下使用效果最好用量是指尖量（FTU）大約是0.5g。可以像牙膏一樣使用，沿著成人食指的末端指骨。1FTU已經(jīng)足夠一個4歲的兒童面部、頸部和一支胳膊使用。一支腿或者一只腳和一只手需要2FTU，軀干需要4FTU（前和后）。大于8歲的兒童需用雙倍用量而小于2歲兒童則需要減半。在病情加劇時應(yīng)爆發(fā)性的使用類固醇，恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)后停止。在皮膚較薄的地方使用更弱的類固醇因為這些地方吸收更好。l 感染—如果濕疹開始滲液并伴隨流膿，則可能是感染了金葡菌，應(yīng)適用全身抗感染藥物。氟氯西林應(yīng)該一線使用，對于不能吞咽氟氯西林固體制劑的小孩克使用頭孢氨芐。耐藥的個體使用紅霉素。在沐浴中常規(guī)加入1/1000的Janola（半茶杯，約50ml/50升）以減少金葡菌定植是明智的。應(yīng)當考慮水痘的預(yù)防接種。l 抗組胺藥物—晚上口服異丙嗪0.5-1.5mg/kg（最多50mg）可以起到鎮(zhèn)靜作用。氯雷他定，0.2mg/kg/day（最多10mg/day）可用于超過2歲的兒童，其鎮(zhèn)靜作用不及異丙嗪。l 食物—在雙盲對照的臨床研究中，60% 患有濕疹的兒童皮膚試驗至少有1項陽性， 40%的兒童有食物過敏，90%的過敏原是牛奶、雞蛋、大豆、花生、小麥、鱈魚、腰果。對于特應(yīng)性皮炎，這7種過敏原的皮膚試驗陰性具有99%的預(yù)測價值。對于懷疑過敏的食物，可以作RAST檢測或者皮膚電刺試驗（Skin-Prick Testing）。二者的價值如下： SKIN RAST過敏反應(yīng)風險 有 沒有敏感性 高 稍差受抗組胺藥物影響 是 否受皮質(zhì)類固醇影響 是 否受廣泛性濕疹影響 是 否廣泛選擇抗原 是 否即時結(jié)果 是 否昂貴 否 是半定量 否 是抗原變化 是 否其他治療l 口服類固醇可能反彈，在某些情況下有用，但應(yīng)該慎用。l UV治療應(yīng)該與皮膚科醫(yī)生商量。l 使用環(huán)孢菌素和咪唑硫嘌呤應(yīng)與皮膚科醫(yī)生商量。l 吡美莫司-未被NZ資助，對于面部濕疹很有效，商品名Elidel。l 長期使用抗生素濕疹處理流程圖：略原文來源：http://www.starship.org.nz/index.php/pi_pageid/1065譯文來源：中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會網(wǎng)站http://www.cda.net.cn/2010年03月12日
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王振彪主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 中醫(yī)肛腸科 肛門周圍濕疹是一種發(fā)于肛周的過敏性炎癥性皮膚病。中醫(yī)學(xué)稱為“濕瘡”“血風瘡”“浸淫瘡”等。本病多局限于肛門及其周圍皮膚，嚴重者可泛發(fā)于臀部、會陰、陰囊等處。本病男女老幼皆可發(fā)病，以先天稟賦不耐者居多，無明顯季節(jié)性，冬季常復(fù)發(fā)。根據(jù)病程分為急性、亞急性、慢性三類。【病因病機】【西醫(yī)】 濕疹病因較復(fù)雜，目前公認為是一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥性皮膚病 。 1 體質(zhì)與遺傳因素，可見于過敏體質(zhì)的病人，可并發(fā)哮喘、鼻炎等過敏性疾病。 2 精神及神經(jīng)因素，常見于高度緊張、疲勞、憂思驚恐、失眠等之后。 3 消化系統(tǒng)功能失調(diào)，致異體蛋白或過敏源侵入體內(nèi)發(fā)病。 4 內(nèi)分泌失調(diào)，婦女月經(jīng)失調(diào)或患糖尿病后肌體抵抗力下降誘發(fā)濕疹。 5 接觸某些食物、花粉、化妝品、洗滌用品、染料、冷熱光等。 6 繼發(fā)于脫肛、痔瘡、肛瘺等肛周疾病的刺激?！局嗅t(yī)】 多因素體虛弱，稟賦不耐，飲食失調(diào)，脾失健運，濕熱內(nèi)生；或感受風、濕、熱、蟲毒之邪；或血虛生風，化燥傷陰，肌膚失養(yǎng)所致。急性者常以濕熱為主；亞急性者多與脾虛濕戀有關(guān)；慢性者多因久病耗傷陰血，血虛風燥，常表現(xiàn)為肌膚甲錯?！夺t(yī)宗金鑒.。血風瘡》言：“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡。形如粟米，瘙癢無度，抓破時，津脂水浸淫成片，令人煩躁、口渴、瘙癢，日輕夜甚?！敝赋隽吮静〉陌l(fā)生與心、肺、肝、脾四經(jīng)病便有密切關(guān)系?！九R床癥狀】 瘙癢 為濕疹的主癥。 肛門潮濕 濕疹可使肛周滲出液增多，常污染內(nèi)褲。 疼痛 常與瘙癢兼見，多發(fā)于搔抓潰破之后。 全身癥狀 常有胃皖不適，腹脹、腹瀉、便秘、煩躁失眠等癥?！驹\斷要點】 急性濕疹 皮損為多形性、彌漫性、對稱分布。多表現(xiàn)為密集粟粒大小丘疹、丘皰疹、小水泡?；壮奔t，滲出多，瘙癢難忍，抓破流滋、糜爛。合并感染可形成膿皰、毛囊炎等。 亞急性濕疹 由急性濕疹失治，病情遷延所致。皮損較輕，以丘疹、結(jié)痂、鱗屑為主，輕度糜爛，瘙癢劇烈，夜間尤甚。 慢性濕疹 多由急性、亞急性濕疹反復(fù)不愈轉(zhuǎn)化而來，，常反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈?！捐b別診斷】接觸性皮炎 有明顯的誘因，常限于接觸部位。有水腫、水皰，境界清，自覺灼熱感或癢，去除誘因往往很快痊愈。神經(jīng)性皮炎 皮損為典型苔蘚樣變，無滲出及多形性皮疹。肛門瘙癢癥 以肛門皺襞肥厚為主，可見苔蘚樣變和放射狀破裂，多無滲出，可見干性抓痕及血痂。【治療措施】 【西醫(yī)治療】【一般治療】 1 尋找病因，詳細了解病史、工作居住環(huán)境、生活習(xí)慣等；可做過敏源試驗，找出致敏源?！揪植恐委煛?外用藥物1.1急性濕疹 在疾病初僅有潮紅、丘疹或少許小水泡而無滲液，治宜緩和消炎，避免刺激，可選用濕敷或具有止癢作用的洗劑，可外涂爐甘石洗劑，日4～6次。瘙癢重時可用皮質(zhì)類固醇霜外涂，如：氫化可的松霜、尤卓兒軟膏、派瑞松軟膏等；有糜爛滲出者用生理鹽水或4％硼酸溶液濕敷，每次30分鐘，日2～4次，滲出減少后改用氧化鋅膏外涂。 1.2亞急性濕疹 可選用消炎收斂止癢劑，如氧化鋅乳膏或皮質(zhì)類固醇霜劑。1.3慢性濕疹 治療宜止癢，抑制表皮細胞增生促進真皮炎癥吸收為主，可選用皮質(zhì)類固醇激素霜劑、軟膏或硬膏、氧化鋅軟膏及焦油類軟膏。2 局部封閉 慢性濕疹有頑固性瘙癢者，可用0.5％利多卡因20ml加亞甲蘭2ml肛周皮內(nèi)點狀注射。3 物理及放射療法 適用于慢性濕疹皮損較局限者?！救碇委煛? 抗組織胺類藥物 如撲爾敏4～8mg3次╱日，口服。息斯敏10mg日一次口服等。亦可選用無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組織胺藥，代表藥品為西替立嗪10mg或開瑞坦10mg或息斯敏10mg日一次口服。2 非特異性脫敏治療 10%葡萄糖酸鈣10ml或硫代硫酸鈉0.64用注射用水10ml稀釋后靜脈緩慢注射；或合用5％ 葡萄糖500ml加維生素C2g日一次靜點3 皮質(zhì)類固醇激素 適用于皮損廣泛，其他療法無效者。4 其他療法【中醫(yī)治療】內(nèi)治法濕熱型 本型相當于急性濕疹，皮損潮紅，水皰，糜爛，流液，劇烈瘙癢，伴胸悶納呆，大便干，小便黃赤，舌暗紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，涼血解毒。方藥：龍膽瀉肝湯、萆薤滲濕湯合二妙丸加減。龍膽草10g 黃芩10g 丹皮15g銀花30g 連翹15g 苦參10g 蒼術(shù)10g萆薤10g 黃柏10g 茵陳10g 生甘草6g 熱盛加生石膏30g白茅根30g;大便秘結(jié)加生大黃10g（后下）。血虛風燥型 多為慢性濕疹。皮損肥厚角化破裂，或有抓痕血痂，反復(fù)發(fā)作，數(shù)年不愈，常伴人體消瘦，舌淡苔白，脈沉細。治法：養(yǎng)血疏風，除濕潤燥方藥：消風散或四物消風散加減。生地30g 白芍15g 當歸10g 丹參20g 雞血藤15g 白蘚皮10g 地膚子10g 萆薤10g 茯苓皮30g 蛇床子10g生甘草6g。水煎服，日一劑，分2次服。濕困脾胃型 多為亞急性濕疹，皮損暗紅、淡紅或不紅，水泡不多，但液水浸淫，胃納呆，面色痿黃，便溏溲少，苔白膩，脈濡滑。治法：健脾除濕，養(yǎng)血潤膚。方藥：除濕胃苓湯加減。蒼術(shù)15g 白術(shù)15g 豬苓15g 茯苓20g 山藥15g 生薏仁30g 車前草10g澤瀉15g徐長卿30g 陳皮10g 茵陳10g生甘草6g。胃納呆者加藿香、佩蘭；滲出多時加萆薤、苦參?！炯彝プo理】保持肛周皮膚清潔，勤換內(nèi)衣褲，不穿化纖內(nèi)衣及皮毛衣物。勿接觸易致敏物質(zhì)。禁止用手搔抓皮損區(qū)或用熱水洗燙，以免加重病情?！绢A(yù)防與康復(fù)】平時要經(jīng)常鍛煉身體，增加機體抵抗力。要勞逸適度，避免疲勞狀態(tài)和精神緊張。避免外界不良刺激，如熱水洗燙劇烈搔抓等；忌食辛辣、海鮮魚蝦等刺激性食物。注意保持肛門局部衛(wèi)生，勿久坐久立，忌過勞，保持樂觀情緒積極治療可能引起濕疹的肛周原發(fā)病，如痔、瘺、裂、腸道寄生蟲等疾病。2009年08月27日34028
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