導(dǎo)語：一場突如其來的疫情，讓N多夫妻都實(shí)現(xiàn)了長相廝守，提前體驗(yàn)退休后生活，Q太本以為假期可以讓她和阿Q先生你儂我儂，但往往美好總是止步于想象，假期里的阿Q先生每天不是刷手機(jī)就是打游戲，無暇理會(huì)Q太。這一天，Q太終于壓抑不住心中怒火與阿Q先生大吵了一架，阿Q先生頓時(shí)暴脾上線，生氣舍不得打Q太，一拳打在了自家墻上，頓感得手部劇痛，隨后手部開始腫脹，手指不敢活動(dòng)。來醫(yī)院就診，拍了一個(gè)手部X線片，醫(yī)生診斷為“第五掌骨骨折”。阿Q先生悔恨不已，搞不懂自己只是生氣打了一拳，年紀(jì)輕輕的怎么就骨折了。今天，楊勇醫(yī)生就為您解析“掌骨骨折”的常見原因、手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方法的選擇。Q：楊醫(yī)生，為什么我一拳打墻上，沒覺得怎么使勁，怎么就掌骨骨折了呢？Y：“掌骨骨折”中第五掌骨序列骨折最為常見，尤其是第五掌骨頸骨折，其次還有第五掌骨基底骨折脫位和鉤骨骨折等。其致傷原因多由于握拳位的軸向暴力所致，常見于握拳擊打硬物或打架等所致，因此也稱為拳擊手骨折。從其致傷原因中，我們可以看出其致傷人群以年輕人為主，尤其脾氣暴躁的男性。本圖來源于網(wǎng)絡(luò)Q：我們每個(gè)人有幾根掌骨？除了第五掌骨外，其他掌骨也容易受傷嗎？Y：我們每個(gè)人每只手分別有5根掌骨，掌骨骨折最易發(fā)生部分依次為：第五掌骨骨折、第四掌骨骨折、第一掌骨骨折、第二、三掌骨骨折。掌骨解剖圖-右本圖來源于網(wǎng)絡(luò)Q :掌骨骨折一定要做手術(shù)嗎？Y：不一定。根據(jù)X線片判斷骨折類型，確定是否可行保守治療。對(duì)于一些簡單的、穩(wěn)定的、沒有移位和成角的骨折，建議保守治療。輕度移位或者成角不明顯，并且沒有旋轉(zhuǎn)的掌骨骨折，如果患者對(duì)預(yù)后要求不高，能夠接受輕度的畸形愈合，也可以暫考慮保守治療。Q :保守治療具體方法是什么？Y：保守治療主要閉合手法復(fù)位+石膏或支具固定，一般固定4-6周左右。固定期間每1-2周拍一次X線片，如果復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折端進(jìn)一步移位，說明骨折端不穩(wěn)定，還是需要進(jìn)行手術(shù)治療。是否可以進(jìn)行手法閉合復(fù)位要根據(jù)骨折的類型決定，例如有些第五掌骨頸骨折端相互嵌插，則閉合復(fù)位比較困難。Q :哪些類型的掌骨骨折必需手術(shù)治療？Y：明確需要手術(shù)治療的骨折包括：1）移位的粉碎骨折；2）螺旋形或長斜行移位骨折；3）涉及關(guān)節(jié)面的移位骨折；4）成角或旋轉(zhuǎn)明顯，閉合復(fù)位無法糾正的骨折；5）保守治療期間，骨折端再次移位的骨折等。由于掌骨骨折存在明顯的旋轉(zhuǎn)或成角時(shí)，容易造成手部握拳時(shí)手指的“交叉畸形”，因此，掌骨骨折的復(fù)位要求較肢體骨折的要求更高，爭取解剖復(fù)位。Q :掌骨骨折后什么時(shí)侯手術(shù)比較好？Y：一般情況下骨折肯定是早做比晚做好，傷后2-3周內(nèi)為新鮮骨折，如過了3周，則骨折斷端之間瘢痕和骨痂會(huì)影響骨折復(fù)位，增大手術(shù)的難度，同時(shí)也可能影響術(shù)后的手部功能恢復(fù)。Q :掌骨骨折手術(shù)方法有哪些？Y：掌骨骨折手術(shù)主要分為兩大類，即切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定。常用的內(nèi)固定物包括：克氏針（俗稱“鋼針”）、微型鈦板螺釘（俗稱“上板”）、髓內(nèi)針，以及微型外固定架。具體選擇哪種手術(shù)固定方式，與骨折類型密切相關(guān)，請(qǐng)聽從專業(yè)醫(yī)生意見。第一掌骨基底骨折閉合復(fù)位微型外固定架固定第四掌骨干螺旋骨折切開復(fù)位多枚螺釘垂直骨折線固定第五掌骨頸骨折微型鈦板和螺釘固定第五掌骨頸骨折 閉合復(fù)位經(jīng)皮髓內(nèi)針固定Q :骨折后多久后可以開始功能鍛煉？Y：各種治療方法開始功能鍛煉時(shí)間不同保守治療：需復(fù)查X線片骨折基本愈合后方可功能鍛煉。微型鈦板固定術(shù)后：常規(guī)固定1-3周，如果骨折類型簡單，術(shù)者認(rèn)為固定足夠堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定，術(shù)后即可開始功能鍛煉。髓內(nèi)針固定：術(shù)后3-4周，復(fù)查X光片骨折初步愈合后，可開始功能鍛煉?？耸厢樄潭ǎ盒g(shù)后4-6周，復(fù)查X光片骨折愈合后，可開始功能鍛煉。微型外架固定：常規(guī)術(shù)后即可開始功能鍛煉。但具體功能鍛煉開始的時(shí)間和方法一定要和手術(shù)醫(yī)生先行溝通，不能自做主張。Q :如果“上板”，“板”是一定要取出的嗎？Y：如果是跨關(guān)節(jié)的“板”是一要取出的，否則骨折愈合后，關(guān)節(jié)處微動(dòng)的應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致“斷板”和“斷釘”。非跨關(guān)節(jié)的板，可以根據(jù)患者的年齡和意愿來決定是否需要取出。對(duì)于 ≥ 60歲，活動(dòng)強(qiáng)度不大的患者，可以考慮不必取出。Q :“上板”后，如果不取出能坐飛機(jī)或核磁檢查嗎？Y：現(xiàn)在臨床上手部骨折使用的內(nèi)固定材料大多是“鈦合金”材質(zhì)的，坐飛機(jī)安檢或核磁檢查都不會(huì)受到影響。Q :“上板”后多久取板比較好？Y：絕大部分人“上板”后6個(gè)月骨折即可達(dá)到完全愈合，可以考慮取板，建議最長不要超過18個(gè)月。術(shù)后時(shí)間過長，骨質(zhì)和螺釘牢固生長在一起，取出困難，甚至無法取出。Q :楊醫(yī)生，“掌骨骨折”術(shù)后，是不是手的功能就可能完全恢復(fù)了？Y：手術(shù)只是幫助骨折斷端恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后康復(fù)情況取決于兩個(gè)方面，一是受傷嚴(yán)重程度；二是患者術(shù)后是否遵從醫(yī)囑主動(dòng)且持續(xù)功能鍛煉。Q :“掌骨骨折”術(shù)后該如何進(jìn)行功能鍛煉呢？Y：“掌骨骨折”術(shù)后功能鍛煉是一個(gè)很重要的部分，也是患者最關(guān)心的問題 ，我準(zhǔn)備近期開設(shè)專欄，主要講解內(nèi)容就是“手外科術(shù)后功能鍛煉”，如果可能還會(huì)錄制視頻，這樣更具有可參性。希望大家持續(xù)關(guān)注我，感謝各位支持！聲 明文章內(nèi)容僅供科普及參考，不代表最終診斷及治療意見。正文患者圖片版權(quán)歸楊勇醫(yī)生所屬。文章原創(chuàng)，如需引用或轉(zhuǎn)載，請(qǐng)聯(lián)系作者授權(quán)，并注明出處。謝謝合作！

因創(chuàng)傷引起的甲床缺損或因先天性指甲畸形的治療，常用的修復(fù)方式有以下幾種。 一、各種皮瓣，如筋膜蒂皮瓣、V-Y皮瓣等：雖能閉合創(chuàng)面，但術(shù)后指甲缺損、畸形，明顯影響手指外觀及功能。 二、 趾甲瓣移植：解決了皮瓣修復(fù)的弊端，很大程度恢復(fù)了手指的外形與功能，缺點(diǎn)為術(shù)后足趾供區(qū)趾甲畸形。 三、 非血管化斷層甲床移植：斷層甲床瓣手術(shù)操作簡單，供區(qū)創(chuàng)傷小，在臨床上應(yīng)用廣泛 ，對(duì)于合并指端軟組織缺損患者，需同時(shí)用其他皮瓣覆蓋創(chuàng)面。 四、血管化的斷層甲床瓣移植：適應(yīng)于甲床合并軟組織缺損的大部分指尖損傷病例， 對(duì)甲床缺損進(jìn)行修飾性修復(fù)，保留手指長度的同時(shí)，可達(dá)到正?；蚪咏５闹讣淄庑?，恢復(fù)手部精細(xì)功能 。同時(shí)減少術(shù)后足趾趾甲繼發(fā)畸形。

日常生活和工作中，手是非常重要的環(huán)節(jié)，可也是最容易受傷的部分。我們?cè)诩痹\中，常見到的手外傷是由于不小心切菜或者工作中被機(jī)器碾壓，把手指末端部分或者完全切掉，甚至還有些因重壓致使組織失活壞死的。指尖末端的外傷性缺損，生活中經(jīng)常遇到，特別今年2-3月份疫情期間。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科杜子婧碰到這種情況千萬不要慌張，可以先局部包扎止血，包扎之后來醫(yī)院之前，務(wù)必記得一定要把切掉或者離斷的組織帶到醫(yī)院，因?yàn)檫@部分組織是可以利用甚至原位回植的。一般來說對(duì)于指端少量軟組織缺損，無明顯骨外露的，損傷可累及甲床，可將游離組織回植，一般游離組織成活后外觀變化不大，早期指甲會(huì)有不同程度的凹凸不平，半年到一年左右會(huì)改善（圖1）。如果游離組織找不到了，也可以行創(chuàng)面換藥（圖2）。對(duì)于有指端缺損伴骨外露的，可根據(jù)缺損大小及位置選擇不同的皮瓣覆蓋，可以避免指體的短縮（圖3-4）。部分條件良好的可以行再植術(shù)（圖5）圖1指端游離組織原位回植，術(shù)后3個(gè)月外觀圖2指端掌面皮膚缺損，無骨外露，行換藥治療后外觀。圖3指端一側(cè)斜形缺損，伴骨外露，行局部V-Y皮瓣覆蓋創(chuàng)面圖4指端缺損骨外露，帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面圖5指端再植

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科李宏前言：肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是肘關(guān)節(jié)疼痛僵硬中常見的一類疾病，常常由于原始外傷未得到及時(shí)正確診治導(dǎo)致，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度的受限，伴或不伴疼痛，有時(shí)因?yàn)橛坞x軟骨碎片出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)卡壓不適癥狀，前往醫(yī)院就診拍常規(guī)肘關(guān)節(jié)X線片提示肘關(guān)前方及后方存在不同程度“骨刺”增生（圖1）。圖1：肘關(guān)節(jié)前方及后方存在大量增生骨贅。原因：肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的誘因主要是肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨折脫位，由于最初的軟骨損傷或骨折內(nèi)固定不理想、關(guān)節(jié)面不整齊的畸形或不穩(wěn)定引起的關(guān)節(jié)軟骨磨損骨贅增生，尤其是在肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后12至30年，80％患者逐漸發(fā)生肘部骨關(guān)節(jié)炎，74％的病例中為輕度至中度。當(dāng)然，除了直接創(chuàng)傷外，原因還包括過度使用、剝脫性骨軟骨炎、骨軟骨瘤病、通風(fēng)、敗血性關(guān)節(jié)炎或血友病的后遺癥。盡管不是承重關(guān)節(jié)，但肘關(guān)節(jié)承受的力相當(dāng)大，在日?；顒?dòng)中肘關(guān)節(jié)負(fù)荷約為體重的0.3至0.5倍，重體力勞動(dòng)及高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中肘關(guān)節(jié)負(fù)荷可達(dá)體重的3倍，因此創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎如果沒有得到正確診治，肘關(guān)節(jié)炎會(huì)越來越嚴(yán)重，尤其是肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度越來越受限（圖2）。圖2：一例嚴(yán)重的骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。肘關(guān)節(jié)后方大量骨贅增生導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重僵硬。臨床評(píng)估：臨床病史方面，主要評(píng)估肘關(guān)節(jié)：1、疼痛和僵硬的嚴(yán)重程度，以及不穩(wěn)定的嚴(yán)重程度（如果存在）。 疼痛的特征應(yīng)詳細(xì)分析：運(yùn)動(dòng)范圍結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的疼痛表明骨贅撞擊有障礙物；在整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)的疼痛表明晚期骨關(guān)節(jié)炎；夜間炎癥性疼痛應(yīng)評(píng)估是否有肘關(guān)節(jié)感染；2、職業(yè)活動(dòng)（體力勞動(dòng)或其他）和體育活動(dòng)；3、對(duì)娛樂活動(dòng)或日常生活活動(dòng)的影響；4、功能需求水平；5、先前的手術(shù)程序和術(shù)后情況（例如愈合不良和感染并發(fā)癥）；6、以前的非手術(shù)治療方法（例如局部糖皮質(zhì)激素注射和藥物使用）。體檢：1、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度；2、疼痛，包括疼痛部位和引發(fā)疼痛的動(dòng)作；3、尋找關(guān)節(jié)積液和炎癥跡象；4、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測試；5、評(píng)估肌肉和肌腱功能，最明顯的是肱三頭肌肌腱，以及內(nèi)外髁的附著肌腱；6、評(píng)估神經(jīng)功能，尤其要注意尺神經(jīng)（是否移位，是否有壓迫等）和肘關(guān)節(jié)后骨間神經(jīng)（容易由于橈骨頭半脫位或骨折假體受到擠壓出現(xiàn)肘外側(cè)疼痛或手部無力等癥狀）。影像學(xué)檢查：包括肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片、肘關(guān)節(jié)三維CT重建、以及MRI等。用以確定骨關(guān)節(jié)炎病變的位置和嚴(yán)重性、骨贅的位置及面積、關(guān)節(jié)周圍骨化、肘關(guān)節(jié)周圍韌帶情況等等。值得注意的是，在肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)之間的可能不一致，治療策略不應(yīng)完全基于影像學(xué)檢查。比如，有時(shí)候肘部尺神經(jīng)卡壓可能是唯一的問題，需要通過松解移位才能解決問題。治療：對(duì)于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，尤其是年輕患者，治療是具有極大挑戰(zhàn)的。在這種情況下，很少進(jìn)行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，因?yàn)榧袤w的生存時(shí)間有限?？傮w治療目標(biāo)是減輕疼痛改善功能，盡可能延長關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。非手術(shù)治療：主要包括藥物或康復(fù)理療來緩解肘關(guān)節(jié)的疼痛及僵硬癥狀。包括口服消炎止痛藥或局部應(yīng)用膏藥。在無禁忌癥的情況下，可以嘗試關(guān)節(jié)注射激素和透明質(zhì)酸鈉等改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀。手術(shù)治療：非手術(shù)治療失敗的患者需要手術(shù)治療，根部術(shù)前評(píng)估指定相應(yīng)方案，包括關(guān)節(jié)鏡下清理松解術(shù)、橈骨頭切除或置換術(shù)、尺神經(jīng)松解，韌帶修補(bǔ)重建、肘關(guān)節(jié)置換等等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來愈多的肘關(guān)節(jié)手術(shù)能夠在關(guān)節(jié)鏡下完成。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要對(duì)于肘關(guān)節(jié)前方和后方進(jìn)行徹底清理，包括清掃滑膜、去除游離體、磨除骨贅、松解關(guān)節(jié)囊及一些影響活動(dòng)度的韌帶（圖3及圖4）。圖3：關(guān)節(jié)鏡下磨除增生骨贅。圖4：肘關(guān)節(jié)游離體。總結(jié)：創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療是在中青年患者中具有極大挑戰(zhàn)。創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎其臨床表現(xiàn)通常與影像學(xué)表現(xiàn)常常不一致。在臨床癥狀中，疼痛和僵硬可同時(shí)存在。如果非手術(shù)治療失敗，則根據(jù)年齡、活動(dòng)水平、患者不適以及骨關(guān)節(jié)炎的位置和嚴(yán)重程度，決定是否進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)應(yīng)評(píng)估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。治療的目標(biāo)是在足夠的運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)獲得低水平的疼痛，以確保良好肘關(guān)節(jié)功能。這也是我們運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的治療理念：功能至上，重返運(yùn)動(dòng)。本文作者為華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)李宏醫(yī)師，曾前往美國梅奧醫(yī)學(xué)中心肩肘外科從事博士后研究，師從著名的肘關(guān)節(jié)大師Shawn O'Driscoll教授,在肘關(guān)節(jié)炎診治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，具體可進(jìn)一步前來門診咨詢，門診時(shí)間為：華山東院周二上午、華山總院周五上午。