雖然我們同濟醫(yī)院位于武漢，但是很多湖北縣市的患者因為對我們醫(yī)院的信任也會來武漢就診，特別是一些急診手外傷患者，連夜趕到武漢來，特別不容易。工作的的這些年也治療了很多令我難忘的手部外傷患者，下面就是一位患者的經(jīng)歷，其中有我自己的治療體會，也有患者家屬的心路歷程，一路走來，的確非常不容易。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科張滋洋 那是幾年前一個夏天晚上，原來科室的一個進修大夫聯(lián)系我，說有一個急診手外傷的患者需要救治，問我有沒有時間，剛好我那天值班，就要患者過來了。當時我印象特別深的就是一個眉清目秀的小伙子，表情非常痛苦的躺在手術(shù)床上。小伙子的父母擔(dān)心的表情我現(xiàn)在還記得。小伙子的手腕部掌側(cè)被玻璃割傷，問了病情后檢查小伙子的手部，所有的手指都不能活動，而且感覺也不好，當時我心里就一沉，這個傷口看起來不大也比較干凈，但是傷的可能非常嚴重。小伙子看起來平時鍛煉比較多，將來肯定對運動要求比較高，手術(shù)必須非常仔細的一次性修復(fù)所有的腕部血管、神經(jīng)及肌腱。 下圖是一個示意圖，標明了手腕部掌側(cè)所有的結(jié)構(gòu)，紅色的是血管，黃色的是神經(jīng)，灰色的是肌腱，而本例患者這些結(jié)構(gòu)全部損傷，就是紅色圓圈內(nèi)標明的所有結(jié)構(gòu)，所以是非常嚴重的外傷。 手術(shù)進行的比較順利，術(shù)中我們?yōu)榱嘶颊咝g(shù)后活動的更好，對于所有結(jié)構(gòu)都既考慮了牢固性又考慮了最大程度的減小術(shù)后粘連進行了修復(fù)。每一根肌腱我都親自縫合，反復(fù)確認了對合整齊，縫合牢固。正中神經(jīng)和尺神經(jīng)我反復(fù)確認吻合口后用8-0的顯微縫線縫合并保證縫合強度。血管也是一針一線的親自縫合，手術(shù)前后持續(xù)了將近4個小時左右，最終一切順利完成。 但是我知道，對于這個小伙子，真正的考驗在術(shù)后才開始。就像我經(jīng)常說的，術(shù)后恢復(fù)的程度一半是醫(yī)生的努力，一半是患者自己的心態(tài)和康復(fù)鍛煉。 小伙子術(shù)后一度比較消沉，畢竟一個陽光帥氣的小伙子手一下子完全不能動了，無論是心理還是生理上都比較難以接受。于是我除了聯(lián)系康復(fù)科進行支具的定制，也聯(lián)系我們骨科的專職康復(fù)醫(yī)師聞均醫(yī)師，在患者可以開始康復(fù)的時候，我們就進行了早期的康復(fù)鍛煉和教育，而患者的爸爸媽媽也非常配合，非常信任我們，這也給了我們信心。 術(shù)后常規(guī)拆線后，患者父母決定在武漢住下來康復(fù)，天天都會來科室找聞均醫(yī)師進行康復(fù)鍛煉。但是開始鍛煉的時候，患者還是非常不適應(yīng)，手部活動度差，疤痕增生比較嚴重，小伙子盡管十分配合，但是心理肯定還是比較著急的，但是父母在一旁不停的鼓勵和支持，我們也都盡力安慰他，還是起到了一定的作用。他還是堅持下來了。下圖是拆線過后開始鍛煉的情況，可以看到手指的活動度比較差，無論握拳和伸指都是非常困難的。 其實每個患者都是有這么一個過程，但是從一個健康不受限制的患者，突然一下手指都不能活動，這對于每一位受傷的患者來說都是非常大的打擊。有不少患者手術(shù)后意志消沉，不配合鍛煉，后面恢復(fù)效果就特別差，而康復(fù)的關(guān)鍵就是受傷手術(shù)后的前幾個月，這時如果沒有進行良好的鍛煉，后期可能效果會大打折扣。 其實這也是我寫這篇文章的初衷，讓患者理解手部外傷手術(shù)完了并不是就沒有什么問題了，一定要堅持鍛煉，保持良好的心態(tài)。 之后我和患者父親一直保持著聯(lián)系，也讓他和患者定期來復(fù)查，除了康復(fù)鍛煉，患者手部神經(jīng)的生長也是我關(guān)心的問題，手部的感覺和運動與神經(jīng)恢復(fù)息息相關(guān)，如果沒有良好的恢復(fù)手部的活動還是會受到一定的影響。好在術(shù)后我每次復(fù)查都能發(fā)現(xiàn)患者的手部神經(jīng)在慢慢恢復(fù)。 運動也在慢慢好轉(zhuǎn)。最后一次門診復(fù)查是術(shù)后9個月，患者手部活動已經(jīng)非常好，但是有部分神經(jīng)功能還是差一點。 今年疫情期間我做了一些患者的隨訪，也和患者家屬聯(lián)系了，看了一下患者的恢復(fù)情況。手指的運動基本沒有什么問題，雖然還是有一些小小遺憾，但是總的來說，患者手部應(yīng)該恢復(fù)了80%-90%的功能，對生活也沒有什么影響。患者家屬還是比較滿意的。總結(jié)一下患者恢復(fù)良好的原因：1. 手術(shù)醫(yī)師手術(shù)過程中細心認真修復(fù)，沒有手術(shù)醫(yī)師的良好技術(shù)和精心修復(fù)，患者后期是無法康復(fù)良好的。2.患者自己及父母的配合，患者自己的心態(tài)和家屬的配合治療也是至關(guān)重要的。3.患者進行了比較系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，這也是患者恢復(fù)良好的一個重要原因。其實臨床上也看到許多肌腱神經(jīng)損傷，手術(shù)做的非常好的患者術(shù)后恢復(fù)的非常不理想，原因其實很多，但是康復(fù)鍛煉和良好的心態(tài)是恢復(fù)的比較好的患者的共同特點，醫(yī)師不是神，手術(shù)也無法解決所有的問題，受傷后不只是生理的恢復(fù)，心理上的恢復(fù)也非常重要。我聯(lián)系了這位患者的家長，他們寫了一些作為患者家屬的感想，我覺得應(yīng)該對其他的患者有借鑒作用，希望能夠幫到更多的患者。文章地址請點擊這里或者復(fù)制鏈接http://bdsjw.cn/station/lj/tuwen_zhangziyang2222_8555979258_DE4rmvzOYzMvQ746gLDYvNJ2sPQvMwWjTa5go3Pomp4zjhQwhJF2tW8kq.htm 另外，患者術(shù)后由骨科聞均醫(yī)師制定的康復(fù)計劃如下：這個計劃并不是對于每個患者都可以，一定要到專業(yè)的康復(fù)師那里根據(jù)自身情況制定診療方案。

經(jīng)常有患者不明白什么是皮瓣，也分不清植皮和皮瓣移植的區(qū)別。一般人也接觸不到這個概念，對非專業(yè)人士來講確實挺難。下面就盡量通俗的講一下，希望大家能明白。先簡單的說，植皮就是補最表面的那層皮，而皮瓣移植就是連皮帶肉的補。 我們知道人體是骨骼肌肉外面是有皮膚或者粘膜覆蓋的，整個身體是不允許有內(nèi)部組織裸露的。如果皮膚組織有缺損，比如因為外傷或者腫瘤切除后，皮膚縫不起來，這個時候就需要修復(fù)缺損，而修復(fù)缺損一個方法是植皮，這個大家都知道，就是把別的地方的皮移植過來。但是不是什么情況都能植皮覆蓋。 如果缺的不僅是皮膚層，還包括皮下的組織也缺損，有神經(jīng)、肌腱、骨外露，這種情況單純移植皮膚就不行了，因為植皮是靠下面的組織提供血液循環(huán)成活，而神經(jīng)、肌腱、骨這些組織能夠提供的血液營養(yǎng)很少，植皮不能成活。這時就需要皮瓣了，皮瓣是連皮帶肉，比植皮厚，更重要的是皮瓣是自身帶有血液循環(huán)營養(yǎng)，能夠不依靠下面組織提供營養(yǎng)自己，進而和周圍長到一起。

手外傷是指由于各種意外所造成的手部損傷。由于手部長期暴露于外部環(huán)境，受傷機會較多，手外傷發(fā)病幾率占創(chuàng)傷總數(shù)的三分之一。手外傷多為骨骼損傷與軟組織損傷同時存在，許多患者需要手術(shù)治療，由于組織損傷及手術(shù)等原因，可發(fā)生腫脹、粘連、瘢痕形成、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等，從而導(dǎo)致手部功能障礙！1、手的基本動作手的基本動作分為抓握和非抓握兩類，抓握又分為精確性抓握和力量性抓握。（1）精確抓握：如捏、拈、夾、撮等動作，必須有拇指、食指和中指相對的動作。（2）力性抓握：如握、提、鉤等動作，必須有手指屈曲動作，食指、中指起主要作用，緊握必須有無名指和小指參與。（3）非抓握：如推、托、戳、攪、掀等動作，其特點是手指向外的動作。2、手的姿勢手的姿勢有休息位和功能位。休息位：手的休息位指手處于自然靜止狀態(tài)時的位置，呈半握拳姿勢。此時手的內(nèi)在肌張力處于平衡狀態(tài)，腕背伸約10°～15°，并有輕度尺偏；拇指輕度外展，指腹接近或觸及食指遠節(jié)指尖關(guān)節(jié)的橈側(cè)，其余手指的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，其屈曲程度從食指到小指逐漸增加，在手損傷的診斷、畸形的矯正或是在肌腱修復(fù)手術(shù)時，都需要用“休息位”。如下圖所示：功能位：即手握茶杯的姿勢，腕關(guān)節(jié)背屈30°，伴有約10°的尺側(cè)傾斜，掌指關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲60°～80°，遠端指間關(guān)節(jié)輕度屈曲約10°～15°。手指分開，拇指表現(xiàn)外展對掌位，處于功能位時能使手發(fā)揮最大功能，故手受傷后手骨折，一般需將手固定在功能位置。如下圖所示：二.常見的康復(fù)問題1、運動功能障礙：手外傷后由于腫脹、粘連、瘢痕形成、肩手綜合征等，導(dǎo)致肌肉萎縮、無力、關(guān)節(jié)僵硬等，常出現(xiàn)運動功能障礙；2、感覺功能障礙；3、日常生活活動能力障礙；4、職業(yè)能力和社會活動能力下降；5、心理障礙。三.康復(fù)治療方法手外傷患者的康復(fù)治療目標包括：預(yù)防和減輕腫脹，促進組織愈合，減輕疼痛，避免肌肉的誤用、廢用和過度使用，避免關(guān)節(jié)損害和損傷，預(yù)防畸形，提高手的感覺及運動功能，恢復(fù)手的靈巧性及協(xié)調(diào)能力，增強日常生活活動能力。1、運動治療運動治療是手外傷康復(fù)治療的重要方法，早期以被動運動為主，若無肌腱損傷和損傷已愈合，應(yīng)酌情進行肌肉肌腱的牽伸訓(xùn)練，隨著患者病情的穩(wěn)定，可進行受限關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動術(shù)、手部肌肉的肌力訓(xùn)練等，伴有感覺神經(jīng)損傷者則需要進行感覺在訓(xùn)練。① 維持和改善關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練；② 肌力訓(xùn)練；③ 關(guān)節(jié)松動技術(shù)；二、手夾板的應(yīng)用手夾板是手功能康復(fù)的重要治療用具，用來制動、支持、糾正受損和變形的身體結(jié)構(gòu)，并能夠維持和促進關(guān)節(jié)活動的一種裝置。手夾板按其功能可分為固定性夾板和功能性夾板兩類。固定性手夾板沒有可動的組成部分，主要用于固定手于功能位，限制異常運動，故常用于治療手部骨折脫位、關(guān)節(jié)炎、手術(shù)后暫時性制動等。功能性夾板允許肢體有一定程度的活動，從而達到治療目的。臨床上使用的手夾板種類較多，現(xiàn)介紹以下幾種：1.手功能位夾板功能及用途：主要維持腕和手的功能位、對抗手部畸形位置，適用于周圍神經(jīng)損傷、手部創(chuàng)傷性的肌腱損傷和手部燒傷等；2.抗痙攣夾板功能及用途：維持手于最佳姿勢，預(yù)防畸形及攣縮，由手休息位夾板和背托夾板組成；3.手舟骨固定夾板功能及用途：可用于舟骨骨折的固定，制動腕關(guān)節(jié)、拇指掌腕關(guān)節(jié)及拇指掌指關(guān)節(jié)，四指掌指及指間關(guān)節(jié)可活動，為腕關(guān)節(jié)及手提供力量支持；4.Kleinert夾板功能及用途：適用于屈拇長肌腱、屈指淺、深肌腱斷裂修復(fù)后固定；夾板維持腕關(guān)節(jié)30°屈曲，掌指關(guān)節(jié)70°屈曲，在夾板控制范圍可主動伸展掌指及指間關(guān)節(jié)、利用橡皮筋被動屈曲指間關(guān)節(jié)，幫助修補后的屈肌腱滑動；5.掌骨固定夾板功能及用途：常用于掌骨骨折的固定，減輕掌骨骨折后的疼痛，并預(yù)防掌骨骨折處的移位。有掌骨頭骨折固定夾板及掌骨基底骨折固定夾板；6.腕伸夾板功能及用途：支持手和腕于功能位，允許拇指和手指的運動，適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、橈神經(jīng)損傷、燒傷、四肢癱、腕管綜合征等。7.伸指夾板功能及用途：適用于指骨骨折或指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮的患者，可以保持手指遠、近端指間關(guān)節(jié)完全伸直，夾板保持MP關(guān)節(jié)90°屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直位。三、物理因子療法早期使用物理治療法可以促進血液循環(huán)、消除水腫、消炎鎮(zhèn)痛、防止感染、加快傷口愈合；后期使用可以軟化疤痕及粘連組織、緩解肌肉痙攣、提高組織的可塑性、從而改善關(guān)節(jié)的活動度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。1、消除腫脹：可選用冰療法、壓力療法、超短波療法及電磁波治療等；2、控制傷口感染：可選用微波、超短波療法、紫外線療法及電磁波治療等；3、緩解疼痛：可選用干擾電療法、調(diào)制中頻電療法、微波療法及超聲波療法等；4、處理增生性疤痕：可選用超聲波療法、音頻療法及臘療法；5、改善肌肉收縮：可選用低頻脈沖電療法及干擾電療法；6、促進骨折愈合：可選用干擾電療法、直流電鈣離子導(dǎo)入療法、電腦骨折愈合治療儀治療等；7、促進神經(jīng)生長可選用超聲療法、磁療法等。四、作業(yè)治療作業(yè)治療是針對傷手的功能障礙，從日常生活活動、手工操作勞動和文體活動中選出一些有助于恢復(fù)傷手功能和技能的作業(yè)，讓患者參與“適應(yīng)性活動”并按指定的要求進行訓(xùn)練，循序漸進的最大限度地恢復(fù)傷手的功能。1、手部抓握作業(yè)：可選用編織、包裝、木工、裝配及園藝等作業(yè)幫助患者練習(xí)手部各種方式的抓握動作。2、日常生活活動作業(yè)：可選穿脫衣服、鞋襪、拿杯子、端碗、捏筷子、切割食品、烹飪及整理房間等訓(xùn)練患者的日常生活活動能力提高手的靈活性及協(xié)調(diào)性。

手腕雖小，但結(jié)構(gòu)卻很復(fù)雜，控制手指的肌腱都要通過手腕，而肌腱也有腱鞘包裹，周圍還有各種韌帶，滑囊，關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)盤等等。組成手腕的小骨頭也多達八塊。所以，手腕一旦損傷，會連帶很多組織結(jié)構(gòu)一起損傷。手腕損傷機制腕關(guān)節(jié)的損傷機制主要有兩種一，急性損傷90%的人在跌倒落地時會下意識的用手來支撐身體避免損傷，可就是這個下意識的動作，使細小的手腕支撐了大量的沖擊力而發(fā)生損傷。會摔的人，落地時一定是盡可能避免手腕支撐，采用身體整體側(cè)面，臀部，后背來落地緩沖 這種急性的外傷會導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的周圍軟組織發(fā)生損傷撕裂。引起疼痛腫脹，活動受限。二，慢性勞損當手腕過度使用時就會出現(xiàn)慢性勞損，引起無菌性的炎癥。多見于各種手工勞動者，流水線工人?；蛘呓?jīng)常使用手機電腦的人。這種損傷在發(fā)病早期并不被人們引起足夠重視，總覺得就是有點累，酸困，沒啥大礙，休息一下就能緩解，加之工作需要，所以不會去刻意治療，結(jié)果到后期癥狀加重了才來治療，這時候往往已經(jīng)過去幾個月，組織已經(jīng)發(fā)生退化，粘連 。問題變得更加復(fù)雜。如何進行康復(fù)治療呢？急性期處理并不是急性損傷才有急性期，慢性勞損也會有急性期，所以我們不能只是看時間和損傷類型，一定要根據(jù)癥狀情況來處理。只要出現(xiàn)明顯紅腫熱痛，敏感癥狀，就需要進行冰敷處理。這個是非常關(guān)鍵的。比如今天工作勞動完了，局部酸困不適&i，最好進行冰敷處理。慢性期治療1，藥物可以內(nèi)服一些非茲體消炎藥，比如布洛芬或者洛索洛芬鈉等等。但藥物這塊不建議長期使用，如果癥狀不嚴重，可以借助別的方法消炎止痛。也可以外摸一些扶他林輔助。2，理療可以采用一些超短波，超聲波，電療等等，在家也可以使用熱敷，艾灸，冰敷這些家用理療來處理。3，拉伸練習(xí)放松前臂肌肉，包括屈肌和伸肌，一般采用靜力性拉伸，保持拉伸動作30秒一組，屈伸肌交替進行4～5組。4，康復(fù)訓(xùn)練利用彈力帶或者礦泉水來作為阻力，練習(xí)腕關(guān)節(jié)抗阻屈曲伸直。旋內(nèi)旋外。15～20次一組，進行3～4組，強化腕關(guān)節(jié)的力量保護。你的手腕周圍肌肉耐力越好，可以承受的外界負荷刺激越多，抵抗疲勞的能力就越好，從而減少勞損發(fā)生。5，本體感覺練習(xí)可以通過雙手握拳在平衡球上練習(xí)俯臥撐來練習(xí)手腕的控制力。激活周圍相關(guān)肌肉。其它治療還有肌貼，刮痧松解，按摩，封閉等等，都可以根據(jù)自己的癥狀情況結(jié)合使用。另外，一定要做好手腕的日常負荷管理和放松練習(xí)。避免疲勞積累。