在創(chuàng)傷與疾病治療中，常常會遺留一些軟組織缺損的創(chuàng)面或器官的缺如，如小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折后致骨骼肌腱血管神經(jīng)外露，需要打“補(bǔ)丁”，“補(bǔ)丁“的布片就是缺損以外區(qū)域的軟組織，當(dāng)然這個以外區(qū)域的軟組織的選擇，不是隨意的，而是有一定規(guī)律有章可循的，既要提供區(qū)域組織的血供來源（皮瓣的穿支血管），還要滿足接受區(qū)的功能與形態(tài)。供區(qū)與受區(qū)的血供關(guān)系可以分為帶蔕皮瓣與游離皮瓣。帶蒂皮瓣不必吻合血管，只需以蒂為半徑旋轉(zhuǎn)到需要打＂補(bǔ)?。⒌牡胤?；而游離皮瓣的血管則需要與接受區(qū)的血管吻合。理論上人體全身有400多處皮瓣可應(yīng)用，但是目前常用的游離皮瓣有股前外側(cè)皮瓣，背闊肌皮瓣，胸臍皮瓣，髂腹溝皮瓣，小腿及足部的皮瓣，鎖骨上下皮瓣等諸多種，帶蔕皮瓣常用有腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，髂腹溝皮瓣。這些完全可滿足常規(guī)需要。當(dāng)然游離皮瓣根據(jù)需要也可設(shè)計為帶蔕皮瓣。實際應(yīng)用創(chuàng)面修復(fù)中股前外側(cè)皮瓣是最為廣泛的，因取材容易，面積大，血管恒定，供區(qū)肌組織相對豐富且有一定隱蔽性，所以行業(yè)內(nèi)被稱“萬能皮瓣”。此皮瓣常用于修復(fù)四肢軟組織缺損創(chuàng)面及頭頸額面缺損創(chuàng)面及部分器官再造（例如舌癌切除后舌再造，陰莖再造等）。當(dāng)然，皮瓣切取后供區(qū)都會留下缺損，那么這一人為的創(chuàng)面怎么辦呢？根據(jù)缺損面大小，兩種做法，一是直接縫合皮膚，關(guān)閉創(chuàng)面；二是拆東墻補(bǔ)西墻方法，也就是從另外一處取皮植入這一缺損面，通常從下腹部或大腿部取全厚或中厚皮覆蓋。增加的創(chuàng)面直接縫合或讓自然再生。下面是筆者做各式皮瓣： 1.背闊肌皮瓣 切除疤痕 設(shè)計皮瓣 皮瓣移植 手術(shù)后康復(fù) 手術(shù)后恢復(fù) 2.股前外側(cè)皮瓣 皮瓣設(shè)計 切取 供區(qū)植皮縫合 移植皮瓣 3.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣 足跟軟組織缺損 轉(zhuǎn)移皮瓣 4.足內(nèi)側(cè)皮瓣 手指腹缺損 手術(shù)后 5.踇趾腓側(cè)皮瓣 切取皮瓣 拇指腹缺損 手術(shù)后 恢復(fù)良好

肌腱是聯(lián)接肌肉與骨頭的傳動裝置，就像機(jī)械的皮帶傳動裝置一樣。肌肉收縮時肌腱帶動骨骼運動。肌腱具有一定的伸縮性，在負(fù)重狀態(tài)下，肌腱在正常肌力范圍內(nèi)形成的變形伸縮在5%以內(nèi)，所以實際運動中的影響忽略不計。肌腱是由無數(shù)纖細(xì)的纖維相互交錯編制組成的，與我們?nèi)粘９こ啼摾|一樣，其中的細(xì)鋼絲繞成股，股又繞成鋼繩，繩進(jìn)一步2-3級螺旋形纏繞，最終成為鋼纜，使鋼絲十分牢固，不易拉斷。人體肌腱的拉力強(qiáng)度最大為50Mpa（1Mpa=10.2公斤/平方厘米）至105Mpap。肌肉收縮帶動肌腱滑動時，肌腱通過滑車及關(guān)節(jié)改變力的傳遞方向。滑車及鞘管是肌腱特有的附屬結(jié)構(gòu)，其作用是隔離周圍組織，保持相對獨立，鞘管對肌腱具有良好的包裹性，即剛好容許其通過，正如一根鋼纜外套鋼管；鞘管具有分泌滑液的功能，如同人的口腔分泌唾液功能一樣，滑液除了營養(yǎng)功能外還可以減少摩擦，肌腱與鞘管的摩擦系數(shù)，比冰塊之間的摩擦系數(shù)還小，可見是多么光滑?；嚭帽绕鹬貦C(jī)上的滑輪，肌腱通過它改變了力的傳遞方向。肌腱伴滑車損傷必須同時修復(fù)，否則跨越關(guān)節(jié)時肌腱與骨頭就形成玄與弓的關(guān)系。由于肌腱的上述特點，其損傷縫合后必然欠光滑，并在縫合處略有膨大。肌腱縫合后愈合需要4周左右，其間只能抗微弱張力。因此手術(shù)后固定制動是必須的。其間會產(chǎn)生肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬的。這成為肌腱手術(shù)后功能恢復(fù)的兩大頑癥。此外與受傷程度，手術(shù)及病人自我康復(fù)訓(xùn)練的意志也有關(guān)系。同樣的病情與手術(shù)，有些病人意志薄弱，固定后的關(guān)節(jié)起初活動明顯疼痛，康復(fù)訓(xùn)練在不同病人可能產(chǎn)生截然不同的效果，或者同樣效果需要較長時間。因此康復(fù)需要病人積極配合康復(fù)醫(yī)生。手功能恢復(fù)康復(fù)訓(xùn)練占有重要比重，部分病人不大重視?？祻?fù)訓(xùn)練步驟與時期： 早期，術(shù)后2周開始鍛煉，小心主被動活動，防止再次斷裂。需要醫(yī)生嚴(yán)監(jiān)督。訓(xùn)練結(jié)束后，戴上支局固定。 中期，術(shù)后3-4周，拆除外固定裝置開始如下活動。1，關(guān)節(jié)活動度鍛煉，指屈肌腱修復(fù)后主被動活動伸腕時，掌指及指間各關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲位，防止張力過大，再斷裂。指伸肌腱修復(fù)后則反之。2，肌腱活動度鍛煉，為恢復(fù)肌腱活動度，減少肌腱粘連，需同時作屈曲或者伸腕，掌指及指間各關(guān)節(jié)的運動，并逐漸增加力度。3，理療，超聲，電療各種熱療，特別石蠟熱療,軟化疤痕改善局部循環(huán)，韌帶易伸展，效果良好。4，按摩，縱向及環(huán)形按磨，有助于松解粘連肌腱。5，鍛煉肌肉，逐步主動用力收縮到最大。6，主觀上日常活動盡量自理。 后期，經(jīng)歷以上規(guī)則治療一段時間，功能恢復(fù)滿意，即已結(jié)束。如仍然不能滿足日常生活需要，可以考慮再手術(shù)松解粘連肌腱。

手外科門急診常常聽到患者說：“我的手指動不了，是不是‘筋’斷了?！?，人們常說的“筋”斷了其實是手部的肌腱斷裂，如果斷裂的肌腱沒有及時修復(fù)或重建，就會出現(xiàn)一些典型的畸形，如伸肌腱中央束斷裂導(dǎo)致手指肌腱的生物力學(xué)改變就會出現(xiàn)“紐扣指畸形”；伸指肌腱(Ⅰ區(qū))抵止處損傷，不僅可以表現(xiàn)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，其近側(cè)指間關(guān)節(jié)可繼發(fā)過伸畸形，這種畸形也稱為“錘狀指畸形”。錘狀指畸形如何治療？手部的肌腱無論是開放性損傷還是陳舊性損傷都需早期診斷和早期手術(shù)治療。開放性損傷的修復(fù)原則是盡量一期修復(fù)、肌腱縫合在力學(xué)上牢靠、早期有控制的活動防止肌腱粘連。屈肌腱和伸肌腱斷裂傷縫合后一般需佩戴支具或石膏托3～4周，在不同的部位的肌腱斷裂傷由于解剖結(jié)構(gòu)的不同療效也不一致，如屈肌腱Ⅱ區(qū)也稱“無人區(qū)”，在此部位肌腱斷裂縫合后常會在術(shù)后出現(xiàn)肌腱粘連需二次手術(shù)松解。近些年，由于具有抗張能力強(qiáng)的縫合線出現(xiàn)以及縫合方法的改進(jìn)，為早期功能鍛煉提供了可能，早期在有支具控制下活動，防止肌腱粘連，收到很好的療效。保守治療佩戴支具陳舊性肌腱斷裂如何手術(shù)？臨床上一般認(rèn)為損傷超過3周就定義為陳舊性肌腱斷裂傷，常需要手術(shù)治療，陳舊性肌腱斷裂傷后肌腱及肌腹會出現(xiàn)變性或萎縮，術(shù)中需根據(jù)不同情況選擇直接縫合或肌腱轉(zhuǎn)位重建?！凹~扣指畸形”的治療以手術(shù)為主，手術(shù)不僅要恢復(fù)損傷的中央束的功能，同時也要松解攣縮的組織，手術(shù)也是越早越好。術(shù)后肌腱粘連怎么辦？任何原因損傷的肌腱縫合后都會發(fā)生肌腱粘連，所以預(yù)防肌腱粘連也是非常重要，包括手術(shù)切口的設(shè)計、術(shù)中的無損傷操作、肌腱縫合方法、術(shù)中的止血以及在支具下有控制的早期功能鍛煉等等。當(dāng)然，肌腱縫合后出現(xiàn)肌腱粘連也可二次手術(shù)做肌腱粘連松解，一般是在功能康復(fù)治療后肌腱粘連仍未緩解者，在術(shù)后5個月后可行肌腱粘連松解。

王洪立，姜建元復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科復(fù)旦大學(xué)脊柱外科中心手麻是中老年人，甚至是部分年輕人常見的不適癥狀，輕者僅僅是1-2個手指的一過性麻木，重者則是10個手指的持續(xù)性麻木，同時可能會伴有手臂的疼痛、無力，甚至是肌肉萎縮、走路不穩(wěn)、腳踩棉花感。如果出現(xiàn)手麻癥狀，去醫(yī)院就診究竟應(yīng)該看哪個科室呢？是脊柱外科、手外科，還是神經(jīng)內(nèi)科？對于存在手麻癥狀者，至醫(yī)院就診前需要對引起手麻的疾病以及不同疾病引起手麻的不同特點進(jìn)行初步了解，以便減少或避免就診時掛錯號、跑錯路，從而提高就診效率、節(jié)約就診時間與成本。手麻是脊柱外科、手外科、神經(jīng)內(nèi)科等?？崎T診最為常見的主訴之一，潛在病因復(fù)雜多樣。故對手麻病因的臨床判斷需要具備多學(xué)科知識體系和良好的臨床診斷思維，以提高其臨床鑒別診斷能力。筆者對接受手術(shù)治療的300余例頸椎病患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，77.6%的患者存在不同程度、不同特點的手麻癥狀。無論是脊髓型，還是神經(jīng)根型頸椎病均是手麻的常見病因。但據(jù)不完全統(tǒng)計臨床可引起手麻癥狀的疾病多達(dá)數(shù)十種，眾多手外科、神經(jīng)內(nèi)科等?？萍膊∫矔霈F(xiàn)手麻癥狀。引起手麻癥狀的臨床疾病可初步歸納為三大類：壓迫/外傷性疾病、神經(jīng)自身病變性疾病、全身性疾病/因素（圖1）。壓迫/外傷性疾?。杭顾?神經(jīng)根壓迫/外傷、周圍神經(jīng)卡壓/外傷，主要包括脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、頸部脊髓損傷、腕管綜合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征，以及外傷性周圍神經(jīng)損傷等。神經(jīng)自身病變性疾病：周圍神經(jīng)炎、脊髓空洞癥、中風(fēng)后遺癥、多發(fā)性硬化、感覺神經(jīng)元病、格林巴利綜合征等神經(jīng)自身病變性疾病。全身性疾病/因素：酗酒、B12缺乏、糖尿病、甲狀腺功能低下、梅毒、HIV/AIDS、淀粉樣變、萊姆病、副腫瘤綜合征、化療藥物、干燥綜合征等。該類疾病一般為病程遷延，或嚴(yán)重到一定程度，導(dǎo)致支配上肢的神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生病變（可理解為首先導(dǎo)致神經(jīng)病變性疾?。?，從而出現(xiàn)手麻癥狀，故該類疾病引起的手麻特點與第二類神經(jīng)病變性疾病存在高度相似性，但與壓迫性/外傷性疾病引起的手麻一般存在較大的差異。如平素血糖控制不良的糖尿病患者，一定病程后常發(fā)生糖尿病性周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端麻木，但其麻木范圍為多為雙側(cè)對稱性、且呈手套、襪子樣分布。圖1對于手麻癥狀，需要從以下3個方面分析一下具體特點，具體為：“3W: Where（哪里麻木：累及哪幾個手指或部位）-When（何時麻木：開始、加重或緩解的時間）-What（是否伴有其他不適癥狀）”（圖2），根據(jù)這3個方面的分析，可以初步判斷門診就診哪個科室較為合適。圖2如果出現(xiàn)如圖3所示的一側(cè)或雙側(cè)特定幾個手指或區(qū)域的麻木不適，而且夜間或晨起時比較嚴(yán)重（可能存在夜間麻醒），提示周圍神經(jīng)卡壓性疾?。ㄍ蠊芫C合征、肘管綜合征等）可能性較大；或者存在手臂的明確外傷，一般建議首先至手外科就診。圖3如果出現(xiàn)自頸部或上臂，自上而下的條帶性區(qū)域麻木（如圖4），且伴有手臂的放射性疼痛不適（手麻上舉、抱頭可能會有所緩解，或者頸部特定姿勢能夠緩解），提示神經(jīng)根型頸椎病的可能性較大，可以首先至脊柱外科?？凭驮\。圖4如果出現(xiàn)雙手十指的嚴(yán)重麻木不適，且持續(xù)存在；或伴有手部肌肉萎縮、臉部麻木、下肢麻木、行走無力等，提示潛在神經(jīng)損傷或病變較為嚴(yán)重，建議及時就診，可以首先至神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行就診。當(dāng)然，引起手麻癥狀的疾病數(shù)量眾多，臨床診療科室絕不限于脊柱外科、手外科和神經(jīng)內(nèi)科，需要結(jié)合自身的既往病史和具體病情（是否患有糖尿病、是否使用特殊藥物、是否存在腫瘤病史等），靈活選擇第一就診科室，如內(nèi)分泌科、腫瘤科、風(fēng)濕免疫科、神經(jīng)外科等。另外，需要提醒的是，有些手麻癥狀臨床病因較為復(fù)雜，存在第一就診科室短時間內(nèi)無法明確，甚至?xí)霈F(xiàn)上述數(shù)個科室先后就診后仍無法明確臨床診斷的可能，需要進(jìn)行一定治療干預(yù)后觀察癥狀變化，或者多學(xué)科協(xié)助診療逐步明確。（原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請注明出處）

一 概述 槌狀指骨折是一種俗稱，其正規(guī)叫法是：伸指肌腱止點撕脫骨折。這種骨折，發(fā)生于末節(jié)指骨基底背側(cè)，所以也叫末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折，骨折塊有明顯的移位。 槌狀指骨折是槌狀指的一種特殊類型，發(fā)生率不到20%。 討論槌狀指骨折，離不開槌狀指畸形。 二 槌狀指 1 什么是槌狀指畸形 手指外傷后出現(xiàn)木槌形狀的畸形叫做槌狀指畸形，借用此名稱命名診斷，即，這種外傷叫槌狀指。 雖然廣義上，手指末節(jié)外傷后不能主動伸直的，都可稱作槌狀指畸形，但是，大家討論的槌狀指畸形，一般特指間接暴力導(dǎo)致的閉合外傷，不含拇指。直接暴力如擠壓、切割等導(dǎo)致的開放傷，一般就直接稱作伸指肌腱（止點）損傷。 2 受傷機(jī)制 戳傷、挫傷、扭傷等。有時外傷力量可能小到讓患者感到不解。最典型的病例，患者只是彈了個‘鼻涕妞’就出現(xiàn)了槌狀指畸形。因此，槌狀指是一種常見傷，多發(fā)生于環(huán)小指。 3 臨床表現(xiàn) 末節(jié)手指低垂，不能主動伸直，伴發(fā)近側(cè)指間關(guān)節(jié)不同程度的過伸。局部可以有、也可以沒有腫痛。 4 槌狀指的分型 本醫(yī)生推薦以下四型分型方法，對治療選擇和預(yù)后判斷很有幫助。 Ⅰ 型：最為常見。X片正常。損傷部位在伸指肌腱止點附近，損傷面為肌腱～肌腱，為完全的腱性損傷。 Ⅱ 型：X片上有片狀或點狀高密度影，是伸指肌腱止點上比較小的骨皮質(zhì)，被肌腱拽下來并向近端移位。損傷完全在止點面，為骨～肌腱。 Ⅲ型：正是我們所指的槌狀指骨折。側(cè)位X片上，末節(jié)指骨基底背側(cè)有較大的三角形骨塊，包含部分關(guān)節(jié)面，并有明顯移位。骨塊大小，一般以矢狀位上撕脫的關(guān)節(jié)面的比例來描述。這種類型，損傷不在肌腱上，為骨～骨，肌腱與撕脫骨折塊連接完整，末節(jié)的低垂來自骨折間隙。 Ⅳ型：Ⅲ型加遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位。很少見，是嚴(yán)重的槌狀指骨折。 三 槌狀指的治療 Ⅰ 型 新鮮的，保守治療，無需爭議！ 保守治療的手段：我們用一種叫做‘小夾板’的單指支具固定傷指。 小夾板置于傷指屈側(cè)，讓近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，用尼龍扣纏繞并依靠尼龍扣的松緊來調(diào)節(jié)壓迫力量。手指和小夾板、尼龍扣間襯有軟墊。 小夾板適用于傷后一個月以內(nèi)的患者，固定時間6-8周。 本醫(yī)生建議，先嚴(yán)格固定滿6周，然后剪去小夾板近側(cè)一半，允許近側(cè)指間關(guān)節(jié)被動加主動練習(xí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)繼續(xù)固定2周。接下來，做遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的屈曲主動練習(xí)和握拳練習(xí)，每次5-10秒，早晚各練習(xí)半小時。夜晚和出門時再戴上支具。2-4周后徹底去除支具。 被動練習(xí)和主動練習(xí)的概念，參見本醫(yī)生的另一篇醫(yī)學(xué)科普文章‘掌骨骨折 怎么治療 最全攻略’。 Ⅱ 型 治療方法和過程同Ⅰ型，只是這類損傷相對稍重，結(jié)果可能稍差。 Ⅲ型 這類槌狀指骨折的治療選擇，應(yīng)根據(jù)骨折間隙大小和就診時間決定，具體分析看下文。 Ⅳ型 必須手術(shù)治療。 四 槌狀指骨折的治療 1 經(jīng)過多年的臨床實踐，本醫(yī)生不建議使用傳統(tǒng)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)面涉及1/2甚至1/3就建議手術(shù)治療。 2 對于受傷時間不長，比如一個月以內(nèi)的病例，建議先用小夾板固定，戴著小夾板再拍片，骨折對位多數(shù)會有改善。根據(jù)X片顯示，建議考慮三方面。第一，骨折間隙，必須消除；第二，骨折端接觸比例，越大越好，撕脫骨塊小的，可能有50%就行；第三，關(guān)節(jié)面涉及比例，可能是越小做好。其中，第一條最重要。骨折端間隙過大或者撕脫骨塊翻轉(zhuǎn)，就沒有第二條。第二條中骨折端接觸比例與關(guān)節(jié)面對合正相關(guān)，接觸比例越大，關(guān)節(jié)面‘臺階’越小。撕脫骨塊的大小，與涉及關(guān)節(jié)面比例正相關(guān)。如果撕脫骨塊較大，就要求骨折端接觸比例較高，關(guān)節(jié)面‘臺階’就越小。因此，第二第三條要綜合考慮，但目前還不能提供一個量化的標(biāo)準(zhǔn)。 3 末節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面上的‘臺階’，肯定是越小越好。實際上，槌狀指骨折，都會有不同程度的關(guān)節(jié)面‘臺階’，而且很難手法滿意復(fù)位。但是，‘臺階’大，不是手術(shù)的絕對指征，它對結(jié)果的影響沒有大家想象的那么大，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的機(jī)會，只是個例，不比手術(shù)病例多。 4 槌狀指骨折夾板固定后，骨折對合有無改善，主要取決于傷后時間。傷后一個月以內(nèi)的，都有保守治療的機(jī)會，時間越短機(jī)會越大。傷后一個月以上的，小夾板固定后骨折間隙很難消除，建議手術(shù)治療。 5 新鮮的槌狀指骨折，多數(shù)可以保守治療，一個月以上的陳舊性骨折，多適用手術(shù)治療，除非不治。 6 伴有遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位的槌狀指骨折（Ⅳ型槌狀指），必須手術(shù)。 7 手術(shù)方法（不作為重點討論內(nèi)容） 手術(shù)方法有很多種，比如單純的克氏針（一枚或多枚）固定，鋼絲加克氏針固定，鉤板固定等，術(shù)式的選擇，依賴手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣和擅長。個人喜好用‘Y形切口，復(fù)位后，用一枚克氏針固定關(guān)節(jié)。 8 手術(shù)后的處置 ⑴ 手術(shù)后支具外保護(hù)，3-4天換藥一次。手術(shù)后半個月拆線。 ⑵ 拆線后自行消毒指端的‘針眼’，每天早晚練習(xí)近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈伸幾次后仍用支具保護(hù)。 ⑶ 術(shù)后滿六周拔針，再一周左右可下水。 ⑷ 拔針后即可開始功能練習(xí)：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)只能做主動練習(xí)，每次5-10秒；近側(cè)指間可做被動練習(xí)，每次按壓1-2分鐘；最后練習(xí)充分的握拳，也是每次5-10秒。早晚各練半個多小時即可。建議睡覺和出門時還是戴上支具維持2-4周。如此練習(xí)持續(xù)四周左右，才可做遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲的被動練習(xí)，力量和時間上要循序漸進(jìn)。被動練習(xí)和主動練習(xí)的概念，請參見本醫(yī)生的另一篇醫(yī)學(xué)科普文章‘掌骨骨折 怎么治療？ 最全攻略’。 五 要點補(bǔ)充 1 槌狀指骨折治療的必要性 ⑴ 同Ⅰ型Ⅱ型槌狀指一樣，外觀差。 ⑵ 屈曲畸形明顯的，影響使用。 ⑶ 比起Ⅰ型Ⅱ型槌狀指，槌狀指骨折遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和用力時關(guān)節(jié)疼痛等，嚴(yán)重影響功能。 2 槌狀指骨折手術(shù)治療的結(jié)果，不會比保守治療的結(jié)果更好。但是，只有傷后一個月以內(nèi)的病例才有機(jī)會接受保守治療，部分病例即使在一個月以內(nèi)可能也需要手術(shù)治療。受傷時間越長，需要手術(shù)治療的可能性越大。 3 Ⅰ型Ⅱ型槌狀指（新鮮的），手術(shù)治療的結(jié)果也不會比保守治療的結(jié)果更好，還有可能更差。不同的是，一個月以內(nèi)的病例，都應(yīng)該選擇保守治療。傷后越早用小夾板固定，結(jié)果越好。 4 早期就診，早期診斷，早期治療，非常重要，與治療結(jié)果直接相關(guān)。 5 對于傷后1-2個月的 Ⅰ型Ⅱ型槌狀指，如果屈曲畸形不很明顯，外觀要求不高，仍建議患者用小夾板固定，可以在一定程度上改善畸形，至少可以阻止畸形加重。對于傷后兩個月以上才就診的陳舊性槌狀指，如果畸形明顯，患者要求改善，應(yīng)選擇手術(shù)治療。 6 槌狀指骨折，是因為手指指端受到較大外力，外力沒有導(dǎo)致肌腱在止點斷裂，而是將末節(jié)指骨基底背側(cè)的、與肌腱止點連接的部分骨組織，連同部分關(guān)節(jié)面，從末節(jié)指骨上‘拽’下來。 7 手指的自然位或休息位，依賴于屈伸肌腱的張力平衡。骨折發(fā)生后，末節(jié)失去伸肌腱的牽拉，在屈肌腱的作用下出現(xiàn)低垂，更不能主動伸直。 8 槌狀指多發(fā)生于環(huán)小指，原因不明。有些患者感覺受傷外力很小，傷后并無腫痛。推測，這部分患者，伸肌腱在傷前可能已有‘問題’。 9 槌狀指發(fā)生后，由于伸肌腱側(cè)腱束能夠‘不受限’地向近端移動，而患者本能地越伸不直越想努力伸，造成伸肌腱中央腱束張力過大，出現(xiàn)近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸。 10 Ⅰ型和Ⅱ型槌狀指小夾板固定治療，其原理是：通過小夾板固定，讓伸肌腱斷端‘堆在’止點處，依賴人體自身瘢痕修復(fù)能力達(dá)到愈合連接。因此，外固定必須非常嚴(yán)格，在治療過程中，一次都不能讓末節(jié)手指彎曲！ 11 保守治療的最終滿意率能夠達(dá)到70%以上。結(jié)果不滿意的患者，如果末節(jié)伸直欠缺不是很多，多數(shù)不會再去手術(shù)治療。估計只有不到10%的患者小夾板固定無效，末節(jié)彎曲仍很明顯，既影響外觀又影響功能，才選擇手術(shù)治療。 12 小夾板固定失敗后需要手術(shù)的患者，不能急于實施手術(shù)，需要通過練習(xí)把傷指的兩個關(guān)節(jié)的僵硬和腫脹消除。因為手指用夾板已經(jīng)固定很長時間了，關(guān)節(jié)自然腫硬，而手術(shù)后仍需固定至少六周。兩次固定疊加，關(guān)節(jié)沒有好結(jié)果。只要關(guān)節(jié)沒有僵硬，一直都有手術(shù)治療的機(jī)會。 13 槌狀指（包括槌狀指骨折）保守治療失敗的原因 ⑴ 患者就診時間較晚。 ⑵ 患者沒有嚴(yán)格固定。再次強(qiáng)調(diào)：固定期間，手指末節(jié)一次也不能彎曲！ ⑶ 患者固定時，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)已有屈曲固定畸形，或者，患者關(guān)節(jié)天生較硬，不能伸直位或過伸位固定。 ⑷ 支具本身不合適。外固定治療槌狀指的支具有很多種設(shè)計，但是，經(jīng)過很多年的實踐摸索，積水潭醫(yī)院手外科最終定型使用現(xiàn)在的這種小夾板支具，其最重要的原因，就是它對遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直位的控制最可靠。能夠保證遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)盡可能伸直的支具才符合要求。 14 小夾板固定的注意事項 固定過松，無法達(dá)到治療效果；固定過緊，手指血運不暢，過度腫脹，長期下去，可能出現(xiàn)皮膚潰瘍。因此，患者戴上小夾板的前一兩天，需要自行調(diào)整尼龍扣的松緊，找到合適的松緊度。小夾板位置如有移動，需要及時自行調(diào)整。小夾板固定后一周左右，應(yīng)門診就診，讓醫(yī)生看看固定是否符合要求。在治療后半程，應(yīng)該每天解開尼龍扣檢查指背皮膚。傷指中末節(jié)腫脹，尼龍扣下有壓痕出現(xiàn)凹陷，都算正常，但是，如果皮膚出現(xiàn)破潰，必須摘下夾板終止固定并及時門診就診。 15 拇指的槌狀指，如末節(jié)休息位屈曲明顯，無任何主動伸直反應(yīng)，應(yīng)選擇手術(shù)。 16 手指的X片檢查，離不開正側(cè)位。現(xiàn)在仍有很多醫(yī)院只拍手指的正斜位，很容易會對一些手指的傷情造成誤判。在此特作提示。 如本文對您或您的親友確有很大幫助，就請給個好評鼓勵一下。謝謝大家閱讀。 北京積水潭醫(yī)院 手外科 王海華 本文系王海華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

康復(fù)的目標(biāo)： 滿足四個功能，手心向上、手心向下、雙手合十拜佛和反扣。換成最簡單的話就是，給您10元錢能夠接到，地上有10元錢我們能夠撿到。體現(xiàn)在以下幾點：1. 主動腕關(guān)節(jié)活動：是好手扶著您的手，骨折的地方完全不受力下的主動關(guān)節(jié)屈伸；2. 全程活動：是腕關(guān)節(jié)的全范圍活動，包括手心向上、手心向下、雙手合十拜佛和反扣。這些活動范圍獲得后不會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)周圍的黏連和軟組織的攣縮；肘關(guān)節(jié)最怕制動，超過3周，基本功能喪失3. 一次性：這是指的時間，一次性，不需要很多次，不是雞啄米，更像是打太極、金雞獨立，需要動作要慢、完成活動范圍，時間不能過久，會導(dǎo)致周圍軟組織的進(jìn)一步損傷出現(xiàn)疼痛加重。4. 多長時間為宜呢？一句話就是活動范圍到位即可，快可以就是1秒鐘，慢需要5分鐘。一個動作一個動作去完成。5. 活動度鍛煉不等同于肌肉的等長收縮鍛煉：等長收縮是指關(guān)節(jié)不動，只是肌肉在收縮和舒張，為的是促進(jìn)靜脈回流、防止血栓、肌肉廢用性萎縮。6. 這些個動作是每日的功課：直到骨折愈合；骨折愈合以后才是持重（抗阻力）的力量練習(xí)。7. 骨折愈合時間大約需要13周，康復(fù)的誤區(qū)：1. 手術(shù)后腕關(guān)節(jié)一動不動，而且用石膏固定。事實上，手術(shù)用鋼板固定后再用石膏固定是治療最大的失誤，還不如不手術(shù)。因為關(guān)節(jié)固定超過3周以后，就會發(fā)生僵硬。最佳的手術(shù)就是手術(shù)以后即刻可以進(jìn)行關(guān)節(jié)的極限活動度練習(xí)。2. 關(guān)節(jié)極限活動度練習(xí)和主動鍛煉有什么區(qū)別：術(shù)后建議的是極限活動度被動練習(xí)，就是在好手的幫助下進(jìn)行關(guān)節(jié)的活動度極限練習(xí)，就是極度的屈曲、背伸、前臂的旋轉(zhuǎn)，動作只需要做一次，是一個一個動作做，達(dá)到要求后再做下一個，而不是像雞啄米一樣一遍一遍反復(fù)做。做完以后要石膏或支具的保護(hù)，因為骨折還沒有愈合。主動鍛煉是指持物或者抗阻力練習(xí)，這要等到骨折愈合以后，即骨折以后3個月才可以的。3. 石膏固定的目的不是制動，而是保護(hù)，讓骨折部位不受到任何外力的干擾防止骨折不愈合。骨折愈合和鋼板固定是一對矛盾的統(tǒng)一體，早期骨折部位的穩(wěn)定靠的是鋼板，鋼板是剛體，有其疲勞度，過多承受力后會出現(xiàn)斷裂的，再結(jié)實的鋼板也會斷裂的，古語有云滴水可以穿石，相信搭建能夠理解這一道理。如何鍛煉腕關(guān)節(jié)功能，請看視頻術(shù)后1年的功能，大家看看還滿意吧？本文系陳華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一 什么是新鮮的舟骨骨折 按骨折發(fā)生時間，可以把舟骨骨折分為新鮮、陳舊和不愈合。新鮮的舟骨骨折，一般是指傷后一個月內(nèi)的骨折。一個月以上的，都叫陳舊骨折。陳舊的舟骨骨折，如果確定已經(jīng)不愈合，就叫舟骨骨折不愈合或者骨不連。 在實際臨床實踐中，外傷后一個月以上就診的患者極少。沒有在傷后及時就診的患者，大多數(shù)直到發(fā)生骨折不愈合出現(xiàn)癥狀時才就診，可能已經(jīng)在傷后半年到幾年甚至十幾年。 因此，我們把舟骨骨折不愈合也習(xí)慣地稱作陳舊性舟骨骨折。 二 舟骨骨折的特點 1 舟骨位于近排腕骨最橈側(cè)，形似腰果，但比普通腰果大一倍。 2 舟骨骨折，比起掌骨、指骨骨折少很多。在八塊腕骨中，骨折發(fā)生機(jī)會少于鉤骨排在第二位。 3 按部位，舟骨骨折分結(jié)節(jié)部骨折、腰部（中段）骨折和近極骨折。腰部骨折估計占90%以上。因此，很多對舟骨骨折的討論、建議，其所指，都是舟骨腰部（中段）骨折！ 4 舟骨骨折按發(fā)生部位，愈合率相差很大：近極極難愈合，腰部很難愈合，結(jié)節(jié)部容易愈合。在成人骨折中，除了老年人的股骨頸骨折，腰部舟骨骨折最難愈合，更難的是舟骨的近極骨折。 5 多發(fā)生于青壯年，男性明顯多于女性。 6 出現(xiàn)外傷后，這種骨折容易被患者忽略不去急診就診拍片。就診了的患者，容易被遺漏：一是醫(yī)生的專業(yè)性不強(qiáng)不夠重視，二是醫(yī)療條件所限。 7 等傷后腕部腫脹逐漸消失，腕部疼痛也同步消失。盡管骨折存在，腕關(guān)節(jié)即使用力也無腫脹和疼痛感，也就是說，骨折與腫痛不一致。這一特點，讓很多患者錯過門診就診機(jī)會，最終導(dǎo)致不愈合。 8 等出現(xiàn)舟骨骨折不愈合，雖然大部分病例還有手術(shù)的機(jī)會，但是，手術(shù)的付出較大，腕關(guān)節(jié)都會遺留不同程度的功能影響。 9 舟骨骨折不愈合，當(dāng)然伴發(fā)舟骨缺血表現(xiàn)，但是，缺血壞死的認(rèn)定需要慎重，這與下一步的手術(shù)術(shù)式選擇和最終功能預(yù)期直接相關(guān)。 三 新鮮的舟骨骨折的診斷 1 了解受傷機(jī)制特別重要！向前摔倒，手掌撐地，伴有腕關(guān)節(jié)極度背伸。 2 傷后腕關(guān)節(jié)疼痛，伴腕關(guān)節(jié)活動因疼痛受限。幾小時后出現(xiàn)腕背腫脹，腫脹最高峰出現(xiàn)在傷后24-48小時。腫脹主要在鼻煙窩，應(yīng)有壓疼。 3 舟骨骨折的確診依賴CT。一般先拍X片，至少要拍舟骨位和側(cè)位。有條件的，都應(yīng)該做CT檢查。 4 有癥狀、X片未見骨折，又沒有條件做CT的，都應(yīng)先行掌側(cè)石膏托固定，讓患者去上級醫(yī)院做CT檢查，或者三周后再拍X片，這時可能看到早期看不到的骨折線。 四 新鮮的舟骨骨折的保守治療 1 保守治療的適應(yīng)癥 新鮮的舟骨腰部骨折，如果骨折端沒有分離或移位，可以接受保守治療。 結(jié)節(jié)部舟骨骨折，一般都用保守治療。 2 保守治療的方法 新鮮的腰部骨折，用標(biāo)準(zhǔn)的管型石膏外固定，如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有條件，可以用可塑性材料支具固定，比起管型石膏舒適很多。 其實，最嚴(yán)格的外固定，應(yīng)同時固定肘關(guān)節(jié)，以控制前臂旋轉(zhuǎn)提高愈合率，但在臨床實踐中我們很少使用：第一，患者很難接受或者難以堅持；第二，固定不固定肘關(guān)節(jié)，愈合率的差異可能沒有研究結(jié)果那么顯著；第三，由于微創(chuàng)手術(shù)日益成熟，真正在意愈合率和生活質(zhì)量的患者，一般都選擇手術(shù)去了。 結(jié)節(jié)部骨折，按普通骨折對待，一般用掌側(cè)石膏托固定六周即可。 3 保守治療的過程 患者外傷后，急診拍片，發(fā)現(xiàn)舟骨腰部骨折。對于穩(wěn)定的骨折，如果患者不愿意接受微創(chuàng)手術(shù)，或者當(dāng)?shù)貨]有相應(yīng)的醫(yī)療條件，就可以用管型石膏或者支具外固定。 對于高度懷疑舟骨骨折而X片沒有看到骨折的病例，應(yīng)該接著做CT檢查。如果沒有條件，可以用掌側(cè)石膏托外固定三周，再拍X片。此時如X片正常，腕部軟組織損傷正好也養(yǎng)好了，就可以開始功能練習(xí)；如果X看到了骨折線，應(yīng)換管型石膏固定。 管型石膏固定時間（如果有三周掌側(cè)石膏托固定，應(yīng)該計入）一般十周起步，直到骨折線模糊才開始功能練習(xí)。臨床上實際固定時間大多3-4個月。 管型石膏或者支具固定后，除非外固定出現(xiàn)問題需要調(diào)整，一般不需要頻繁拍片。從固定滿兩個月起每個月拍片一次就算很‘勤’了。實際臨床上，X片意義大不。建議滿三個月時，直接做CT，一個月一次。看到骨折線模糊就去除石膏或支具，開始腕關(guān)節(jié)的主動練習(xí)，3-4周后被動加主動練習(xí)。CT結(jié)果確認(rèn)愈合，即可恢復(fù)正常使用。主動練習(xí)和被動練習(xí)的概念，參考本醫(yī)生的另一篇科普文章‘掌骨骨折 怎么治療？ 最全攻略’。 4 保守治療的問題 保守治療的主要問題，是腕關(guān)節(jié)伴發(fā)的僵硬。腕關(guān)節(jié)嚴(yán)格的固定，時間3-4個月（部分患者可能達(dá)到4-6個月），一定會出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬，需要患者在去石膏后通過功能練習(xí)恢復(fù)。不難理解，有部分患者最終遺留腕關(guān)節(jié)的屈伸受限。 其次，石膏固定期間，患者生活質(zhì)量較差。如果換成支具固定，相對好些：固定滿一個月后，可以自行拆開洗澡再戴上。 第三，外固定的保守治療，愈合率不是最高的，最終仍有少數(shù)病例不愈合。這些不愈合的病例，可能多數(shù)最初不適合選擇保守治療。 當(dāng)然，如果掌握好保守治療的適應(yīng)癥，仍然是大概率愈合（近極舟骨骨折除外）。因此，骨折愈合率不是保守治療的主要問題。 五 新鮮的舟骨骨折的手術(shù)治療 1 手術(shù)方法：經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定。屬于微創(chuàng)手術(shù)。 2 手術(shù)適應(yīng)癥：適用于所有的新鮮的腰部骨折和近極骨折。特別適用于X片上骨折間隙明顯，骨折端存在成角和移位的舟骨骨折。 3 手術(shù)后功能練習(xí)時機(jī)：一般固定6周，滿6周后開始主動功能練習(xí)，滿8-10周開始加被動練習(xí)。一般滿4個月能夠完全愈合，腕關(guān)節(jié)恢復(fù)正常使用?？招尼斄粼诠莾?nèi)不用取出。主動練習(xí)和被動練習(xí)的概念，參考本醫(yī)生的另一篇科普文章‘掌骨骨折 怎么治療’？ 最全攻略’。 4 手術(shù)費用: 目前住院總費用大約為1.5-2.0萬。 5 手術(shù)的優(yōu)勢: 第一，微創(chuàng)手術(shù)損害小。第二，早期功能練習(xí)，避免腕關(guān)節(jié)僵硬。第三，生活質(zhì)量高，對文案類工作影響很小，手術(shù)后滿兩周允許有限地使用電腦和書寫等（戴著支具）。第四，保證愈合，功能完全恢復(fù)。具體愈合率不詳，但本醫(yī)生經(jīng)手的此類手術(shù)，尚未見到不愈合的。 6 手術(shù)治療的問題：最主要的問題是，這種微創(chuàng)手術(shù)極其依賴專業(yè)醫(yī)生的技術(shù)；其次，需要一定的費用；第三，患者傷后不夠重視，不能早期就診、早期發(fā)現(xiàn)。 六 要點補(bǔ)充 1 盡管大多數(shù)的舟骨骨折能夠憑X片做出診斷。但是，對X片陰性的可疑病例，CT才是確診的手段。 2 CT片上，舟骨長軸位斷層非常重要，這方面有賴于各醫(yī)院放射科在對CT掃描數(shù)據(jù)重建斷層時，稍作技術(shù)處理。 3 什么是舟骨位？最簡單的擺法：手心朝下、手和前臂平放在桌面，然后背伸腕關(guān)節(jié)30度再尺偏，后前拍片。 4 臨床實踐中，最讓醫(yī)生頭疼的是，門診就診的患者，其外固定已滿半年，但是，片子上看，骨折仍然沒有明確愈合現(xiàn)象。說實話，本醫(yī)生也不知道怎么辦。本著關(guān)節(jié)優(yōu)先的原則，還是建議去除外固定開始腕關(guān)節(jié)的主動練習(xí)，在適當(dāng)練習(xí)的同時，定期拍片觀察骨折愈合進(jìn)展。如果將來確認(rèn)成為不愈合，手術(shù)成為唯一手段，但是沒有微創(chuàng)手術(shù)了。 5 新鮮的舟骨骨折的手術(shù)治療，唯有經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定才有優(yōu)勢。這種微創(chuàng)手術(shù)對局部損害很小，只留0.5厘米切口。切開空心釘固定和經(jīng)皮克氏針固定甚或切開克氏針固定等，手段相對落后。 6 經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定的手術(shù)，具有醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生技術(shù)的依賴性。沒有局部的解剖知識，沒有很好的立體空間感，沒有順手的輔助設(shè)備器械，沒有幾十例的操作實踐，很難做好這個手術(shù)。本醫(yī)生有幾百例舟骨空心釘固定的手術(shù)數(shù)量積累，做起來相對容易，最快記錄只有八分鐘。 7 經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定，絕對適用于骨折端對合不好或者間隙明顯的新鮮的舟骨骨折。對于適用保守治療的腰部骨折病例，如果有條件，也強(qiáng)烈推薦。 8 符合上述受傷機(jī)制，腕背腫脹，鼻煙窩壓疼的外傷，要警惕舟骨骨折的發(fā)生。即使X片沒有問題，也要用CT排除。 北京積水潭醫(yī)院手外科 王海華 本文系王海華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一 掌骨骨折最常發(fā)生的部位： 1 第五掌骨頸，多因拳擊致傷，多為粉碎性。主要表現(xiàn)為骨折處背側(cè)成角畸形，X片上好似‘低頭’。有時伴有第四掌骨頸骨折。 2 第五掌骨基底附近的骨折，受傷機(jī)制同頸部骨折，有很多種類型，多為粉碎性。最簡單的是基底部骨折，骨折部位成角畸形。嚴(yán)重點的，第五掌骨基底粉碎，涉及掌骨基底的關(guān)節(jié)面。再重的病例，合并第五腕掌關(guān)節(jié)脫位和第四掌骨基底或者第四掌骨干的骨折。有些特殊病例，骨折沒有出現(xiàn)在第五掌骨基底，而是出現(xiàn)在鉤骨背側(cè)，這類損傷，一定存在脫位或者半脫位，常合并第四掌骨基底骨折。 3 第四掌骨干，一般呈大斜形或者螺旋形。 4 第一掌骨基底附近的骨折，類似于第五掌骨基底。最輕的也是基底部的簡單骨折，骨折成角畸形，多數(shù)向橈側(cè)和背側(cè)成角。嚴(yán)重的是第一掌骨基底的粉碎骨折，涉及關(guān)節(jié)面。有種特殊類型的骨折，骨折線經(jīng)關(guān)節(jié)面同時出現(xiàn)第一腕掌關(guān)節(jié)半脫位。 二 手術(shù)治療原則 1 有脫位的，必須手術(shù)治療。 2 骨折累及關(guān)節(jié)面且關(guān)節(jié)面有明顯‘臺階’的，必須手術(shù)治療。 3 手指出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形的，應(yīng)選擇手術(shù)。 4 骨折成角過大或者移位顯著的，應(yīng)選擇手術(shù)。 5 年齡較大、一般身體狀況無手術(shù)禁忌的，建議手術(shù)。 6 手術(shù)時機(jī)，一個月內(nèi)手術(shù)都不能算是耽誤，但兩周內(nèi)是最佳時機(jī)。掌骨干部的骨折，可以放寬到一個多月甚至兩個月。有些病例，耽誤了手術(shù)時機(jī)，需要評估手術(shù)的利弊。伴有脫位的骨折，在沒有出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎之前，可能都該手術(shù)治療。 三 保守治療注意事項 1 簡單的、穩(wěn)定的、沒有任何移位和成角的骨裂，應(yīng)該保守治療。移位或者成角不明顯的掌骨骨折，可以選擇保守治療。有些骨折從X片上看似‘簡單’，但可能不適合保守治療。手指的外形永遠(yuǎn)要比片子上的骨折形態(tài)重要！ 2 保守治療的方法：石膏固定（中醫(yī)用夾板），有條件的可以用可塑形材料支具固定，自費，但比較舒適。 3 石膏固定后，一般滿一周和滿兩周時拍片，以防骨折端‘跑位’，耽誤最佳手術(shù)時機(jī)。 4 骨折固定滿兩周后，因骨折端出現(xiàn)纖維連接，一般情況下，骨折不太容易‘跑位’?？梢詽M四周和六周時再拍片。 5 一般情況下，保守治療滿六周開始功能練習(xí)。 6 關(guān)于整復(fù)，俗稱‘捏骨’或‘捏拿’，只有很少的病例有這樣的機(jī)會，一般限于傷后3天之內(nèi)。整復(fù)后，用石膏（夾板、繃帶卷等）維持相對滿意的骨折對合，需要定期拍片及時發(fā)現(xiàn)位置變化。絕大多數(shù)的骨折不適合做整復(fù)：一是因為根本做不到復(fù)位，或者復(fù)位后完全無法用石膏維持，二是整復(fù)大概率在做壞事，可能讓骨折移位或者成角更加嚴(yán)重并增加軟組織損傷。因恐懼手術(shù)而過度追求整復(fù)，可能耽誤手術(shù)時機(jī)，影響最終功能結(jié)果。 三 手術(shù)治療方法 首選內(nèi)固定次選外架固定，內(nèi)固定中，首選板釘內(nèi)固定次選克氏針。只有在操作上無法使用板釘內(nèi)固定的，才會使用克氏針和外固定架。這跟手術(shù)后功能恢復(fù)有關(guān)。單純的克氏針固定，一般用到2-3根，尾端留在皮外，將來拔除方便，不用手術(shù)。外架固定一般都與克氏針一起使用。骨折都是自己長上的，錯位和成角的骨折一樣可以畸形愈合。醫(yī)生能做的只是把骨折的移位、成角和脫位糾正并可靠固定。其中，板釘內(nèi)固定最為牢固有效，允許術(shù)后早期功能練習(xí)，獲得相對滿意的功能結(jié)果。 四 功能練習(xí)的相關(guān)事項 1 一般情況下，保守治療滿六周，開始主動練習(xí)伸直和握拳。因為屈伸力量的不同，伸直比起屈曲更難練，這在指骨骨折，尤其是接受手術(shù)治療的指骨骨折的病例中特別明顯。 2 所謂主動練習(xí)，是指不加外力不碰其它物體，完全依賴傷側(cè)肢體發(fā)力所做的練習(xí)。 3 具體地，固定滿六周后，早晚各練習(xí)半個多小時，做全力的伸直和握拳動作，每次堅持5-10秒。需要克服疼痛，不能因為疼痛而擔(dān)心骨折出問題。疼痛來自關(guān)節(jié)僵硬，不是骨折有錯位！嚴(yán)格的主動練習(xí)，不會引起骨折松動。 4 如此主動練習(xí)滿兩周，即滿八周后，應(yīng)該加上被動練習(xí)，被動練習(xí)與主動練習(xí)交替。每天早晚各練習(xí)一小時。 5 所謂被動練習(xí)，是指用另一只手或者別人幫忙，按壓關(guān)節(jié)，期望進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)活動度。被動練習(xí)，力量上需要循序漸進(jìn)，一次可以按壓2-3分鐘。被動練習(xí)的作用：一是讓關(guān)節(jié)夠到主動練習(xí)無法達(dá)到的關(guān)節(jié)角度，二是強(qiáng)行讓患者適應(yīng)克服關(guān)節(jié)僵硬帶來的疼痛，更有效地做主動練習(xí)。 6 所謂被動練習(xí)和主動練習(xí)交替：先被動按壓關(guān)節(jié)，需要承受一定的不適或疼痛感，否則無效。按壓2分鐘后，患者主動用力讓關(guān)節(jié)努力達(dá)到剛才按壓到的角度，全力忍疼，一次5-10秒，喘口氣再做，做上5次。以上算是一個循環(huán)。被動練習(xí)是手段，主動練習(xí)才是結(jié)果。 7 上述指導(dǎo)適用于一般情況，具體做法，應(yīng)以醫(yī)生交待為準(zhǔn)。 8 年老患者，外固定的保守治療后，關(guān)節(jié)極易僵硬，關(guān)節(jié)活動恢復(fù)困難，應(yīng)適當(dāng)提前主動練習(xí)時機(jī)，而不是延后！ 9 掌骨兩端沒有移位或成角的骨裂，功能練習(xí)時機(jī)，應(yīng)該提前1-2周。 10 掌骨骨折板釘內(nèi)固定手術(shù)后，一般會用掌側(cè)石膏保護(hù)，術(shù)后第二天就應(yīng)該在石膏內(nèi)主動練習(xí)伸直，全力忍疼，一次堅持5-10秒，開始時早晚各練習(xí)10分鐘就行，逐漸增加練習(xí)時間。 11 手術(shù)后一般3-4天換藥一次，手術(shù)后滿半個月左右去石膏拆線。 12 拆線后，除了繼續(xù)練習(xí)伸直，要加上握拳的主動練習(xí)。只是練習(xí)，不可以使用傷手。有效的練習(xí)，早晚各一個小時足夠。 13 手術(shù)后的主動練習(xí)，一般很難做到充分的握拳。手術(shù)后滿四周，可以開始加被動練習(xí)，被動主動交替。被動練習(xí)，力量要循序漸進(jìn)，一次2-3分鐘。具體做法同前述。 14 需要強(qiáng)調(diào)，手術(shù)后練習(xí)的時機(jī)、方法和力度，你的手術(shù)醫(yī)生最有發(fā)言權(quán)，這與骨折碎裂情況和手術(shù)中固定是否牢固有關(guān)。因此，應(yīng)以手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)為準(zhǔn)。 15 一般情況下，骨折后不論是否手術(shù)，滿兩個月，手指活動度應(yīng)該完全或者接近正常，后面的事，就是等待骨折完全愈合，傷手恢復(fù)正常使用。 16 掌骨骨折愈合的平均時間為三個月左右。骨干部骨折比骨兩端的愈合時間要慢2-4周。傷手何時能夠恢復(fù)正常的受力，需要聽從醫(yī)生的指示。 17 現(xiàn)實中，見到的多是功能練習(xí)過于保守。提醒那些功能恢復(fù)落后一般進(jìn)程太多而又不敢加大練習(xí)力度的患者：骨折不愈合還有手術(shù)的機(jī)會，關(guān)節(jié)僵死了，將來連手術(shù)的機(jī)會都沒有！ 18 用克氏針固定，和或，用外固定架固定的掌骨骨折，手術(shù)后一般不能早期功能練習(xí)，需要拔針或拆架后才能開始。去除時間一般在手術(shù)后滿六周。因此，這兩類術(shù)式的患者，功能恢復(fù)的時機(jī)和狀態(tài)比板釘固定的要晚四周左右，最終平均結(jié)果肯定也差。 19 每次練習(xí)之前，可以用溫?zé)崴又兴幣菔謳追昼?，能夠減輕疼痛和僵硬，提高練習(xí)效率。手部有傷口和‘針眼’的不能泡手。 20 功能練習(xí)建議早晚各做一個時段，其它時間休息，以利腫脹吸收。過度的練習(xí)，可能加重腫脹最終影響練習(xí)進(jìn)程，也可能造成骨折端松動影響骨折愈合。 五 要點補(bǔ)充 1 掌骨骨折，保守治療的優(yōu)點是不開刀少花錢，手術(shù)治療的優(yōu)點是能早期功能練習(xí)，且有滿意結(jié)果的確定性。因此，手術(shù)適用范圍的擴(kuò)大，也是非常合理的建議。 2 年齡越大，越應(yīng)選擇手術(shù)（不能耐受手術(shù)者除外）。年長者比起年輕人，石膏固定后關(guān)節(jié)容易僵硬，功能恢復(fù)相對困難。 3 掌骨干部的骨折，絕對適用板釘內(nèi)固定。克氏針固定不如不做。 4 觀察掌骨骨折對手指造成的旋轉(zhuǎn)畸形非常非常重要！手指伸直時是看不到旋轉(zhuǎn)畸形的，只有在做握拳的動作過程中才能觀察得到，完全握拳時就很明顯了。當(dāng)然，剛骨折時一般很難做到完全握拳。觀察手指有無旋轉(zhuǎn)，在指骨骨折的病例中更加重要。 5 看X片，不能只看骨折的錯位和成角，要先評估拍片時傷手?jǐn)[放的體位是否正確，否則應(yīng)該重拍。這一點，在指骨骨折病例中更加重要。 6 功能練習(xí)，說的都是有效的練習(xí)。練習(xí)過程中，尤其是開始時，沒有體會到疼痛和勞累，估計都是無效練習(xí)。練習(xí)的總體原則，要追求質(zhì)量，不要追求數(shù)量和時間。即使是最為標(biāo)準(zhǔn)的練習(xí)，也會有第二天早晨感覺明顯退步的現(xiàn)象，這很正常。可能十幾歲的青少年沒有這樣的體會，但是年齡越大感覺越是這樣，甚至到進(jìn)三退二的程度。沒關(guān)系，繼續(xù)按計劃進(jìn)行。 7 凡是骨折病例，沒有自然而然的功能恢復(fù)，人人都要經(jīng)歷艱苦的功能練習(xí)過程。固定時應(yīng)該嚴(yán)格固定，該練習(xí)時就要認(rèn)真吃苦奈疼。因為怕疼延誤了最佳練習(xí)時機(jī)，后果無法挽回。人群中，人與人的疼痛敏感度相差極大，這可能決定了最終功能結(jié)果。在這里，鼓勵一下對疼痛比較敏感的患者：開始練習(xí)的頭幾天，疼痛比較劇烈難忍，但請記住，不會總是這么疼！堅持下去，隨著關(guān)節(jié)和組織越練越軟，疼痛就會越來越輕。 8 年長患者，從傷后第一天起，就要注意肘關(guān)節(jié)尤其是肩關(guān)節(jié)的活動。稍微一個不注意就會遺留肩關(guān)節(jié)的僵硬疼痛和活動受限。 9 關(guān)于腫脹 這是很多患者特別在意的事情。 ⑴ 骨折后當(dāng)然會局部腫脹，甚至出現(xiàn)大片瘀紫，這是骨折端出血所致。腫脹程度由出血量決定。手術(shù)后刀口周圍腫脹也很正常。人體組織有清除血腫的能力，如果軟組織條件好，兩三周就能消腫。切開復(fù)位的骨折，手術(shù)本身會破壞部分軟組織，因此，消腫時間會更長，術(shù)后兩個月仍有輕度腫脹也不用奇怪。 ⑵ 功能練習(xí)尤其是被動練習(xí)開始時，局部腫脹會反彈，這是正常現(xiàn)象！固定時間長了，關(guān)節(jié)和肌腱周圍會出現(xiàn)粘連，功能練習(xí)，就是要一點一點地把這些粘連拉開拉斷，就會伴隨微小出血導(dǎo)致腫脹反彈，只要腫脹反彈不是特別明顯就行。如果腫脹反彈過快，可能是練習(xí)過度：一是練習(xí)力量過大，二是時間過長。我們期望的是，練習(xí)造成的微出血與組織吸收達(dá)到平衡，這樣才能按計劃練習(xí)。再繼續(xù)下去，出血漸少，腫脹漸輕直至消除。 ⑶ 不論骨折是否順利愈合，功能恢復(fù)差的病例，都有共同的表現(xiàn)：手和腕僵硬并且伴隨腫脹！不僅是骨折的那列手指，其它手指包括腕也是如此。這些病例，都是由于各種原因，沒有做好甚至沒能去做我們所要求的功能練習(xí)。這種腫脹是水腫，跟骨折端沒有任何關(guān)系！肢體的血液循環(huán)，尤其是淋巴循環(huán)，離不開手部正常并且充分的屈伸活動，長期沒有做這樣的活動，就會出現(xiàn)水腫。這樣的腫脹，如果及時補(bǔ)救，部分患者還有機(jī)會，如果水腫繼續(xù)發(fā)展成纖維性固定僵硬，誰也幫不了。 10 板釘取出時間，一般在手術(shù)后6-12個月。即使晚幾個月可能也沒關(guān)系，如果手術(shù)后三年了想起來要取，估計沒有醫(yī)生會接手這個手術(shù)?？珀P(guān)節(jié)固定的，因為存在微動鈦板容易斷裂，應(yīng)該早期取出。 11 一般情況下，在哪個醫(yī)院做的手術(shù)，還回哪個醫(yī)院取。因為不同的醫(yī)療器械公司的產(chǎn)品，螺絲釘?shù)某叽绾臀裁毙螤畈煌?，取出所用的改錐很可能不一樣。 12 板釘?shù)娜∨c不取 板釘永久留在骨內(nèi)，骨的強(qiáng)度無法完全恢復(fù)正常。因此，年輕人建議取出，年長者可以不取。取與不取，差別不很顯著?？珀P(guān)節(jié)的板釘必須取出，螺絲釘過多建議取出，關(guān)節(jié)內(nèi)的板釘，如果術(shù)后功能很好，建議不取。 13 現(xiàn)在使用的板釘，一般都是鈦合金材料的。確定是鈦合金板釘，不影響安檢和核磁檢查。 14 刀口拆線后，3天左右即可著水，克氏針拔除后4-5天可以，外架螺紋針針眼較粗，取出后一周左右才行。如果是長時間泡在水里，都需要延后幾天，需要謹(jǐn)慎。 15 皮膚軟組織完好的掌骨骨折，選擇了正確的治療方法，大概率能夠完全恢復(fù)正常功能。掌骨骨折的總體效果，比起指骨骨折要好很多。手術(shù)后不愈合的非常少見。手術(shù)后更多的問題可能是掌指關(guān)節(jié)屈曲受限。在二次手術(shù)取板時還有機(jī)會改善，前提是，手術(shù)醫(yī)生要專業(yè)和用心。 16 本文論述均對14歲以上病例。嚴(yán)重開放傷合并神經(jīng)血管肌腱損傷的病例，也不能照搬本文論述。 六 結(jié)尾 本文字句不夠精煉，多占用了閱讀者幾分鐘時間。 希望受傷疼者，有信心有心情，克服眼前困難，早日康復(fù)。 如本文對您或您的親友確有幫助，請順手來個點贊鼓勵一下。謝謝大家。 北京積水潭醫(yī)院 手外科 王海華 本文系王海華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

手主要是做一些精細(xì)活，手部的功能很重要。很多患者有個誤區(qū)，認(rèn)為術(shù)后手部腫脹，疼痛所以不能動，等腫脹消了自然就能動了，這就導(dǎo)致有些患者只是手部皮外傷，卻最終關(guān)節(jié)功能受限。其實這是非常錯誤觀點，手部長期不活動會導(dǎo)致處于松馳狀態(tài)下的韌帶攣縮，使得關(guān)節(jié)僵硬。如果手術(shù)有涉及肌腱或腱周組織，長期不動會使肌腱和周圍組織黏連。 個人主張術(shù)后3天后可以在早晚各主動活動沒被制動的關(guān)節(jié)5次，不在于次數(shù)多但每次必須到位，也就是關(guān)節(jié)要活動到最大幅度。被制動的關(guān)節(jié)在拆除固定物后做主動的功能鍛煉，不加大被修復(fù)肌腱張力的被動鍛煉，每次要加大活動幅度，在最大幅度處維持1分鐘以上，1個月半后可加入各個方向的被動鍛煉。手部功能鍛煉的最佳時機(jī)是術(shù)后2個月內(nèi)，2個月后3個月內(nèi)也可以練，可加入些輔助的鍛煉措施，這個時段的鍛煉會很辛苦效果較差。3個月后能練好的都狠角色。 本文系鄒云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

手術(shù)以后經(jīng)常聽到患者抱怨或者擔(dān)心自己患手腫脹的問題，其實腫脹是手術(shù)之后的正常反應(yīng)，受傷的組織在修復(fù)過程中，會有大量的白細(xì)胞和組織細(xì)胞參與，相當(dāng)于一個工地上，來了大量的工人，將受損的結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)重建！整個過程大約需要2-3個月的時間。等到修復(fù)完成，炎癥細(xì)胞撤退，腫脹才能徹底消褪！ 所以手術(shù)或者受傷后都會腫脹，不過腫脹太厲害會壓迫組織，甚至血管和神經(jīng)，造成重大后果。為了減輕腫脹，我們一般建議盡量抬高患肢，因為下垂時靜脈回流減少會造加重腫脹！ 過度的腫脹一般伴有持續(xù)疼痛，麻木等神經(jīng)受壓的癥狀，需要及時就醫(yī)，如果不是很嚴(yán)重，一般無需處理！ 我在門診經(jīng)常要和患者解釋類似的情況，感覺大家對于腫脹似乎很恐懼，經(jīng)常打電話給我，心情急切，常常使我陷入恐慌，以為發(fā)生了什么嚴(yán)重的問題！今天在這里一并回復(fù)！并且請大家相信你的主治醫(yī)生！ 本文系李學(xué)淵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。