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楊劍云主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 近來遇到很多舟狀骨骨折后骨不連的病人來就診，問我是否要手術(shù)。為了弄清這個問題，我在這里就用大家容易理解的話說一說。 首先舟狀骨骨折是手外傷的一種。一般我們認(rèn)為舟狀骨骨折后需要較長時間愈合，有時需要3月，半年，但是如果1年以上仍然沒有愈合，一般是不會自己愈合了，所以就不要再問有什么保守治療不開刀的方法了。有些病人會出現(xiàn)手腕痛，手腕活動受限的癥狀，無疑這些病人是需要手術(shù)的。但有些病人說我不痛也活動很好，還需不需要手術(shù)??？答案也是肯定的啊。原因在于舟狀骨骨折后，手腕里不同的骨頭受力就改變了，不再是正常的了，那么以后就會產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎，那時想手術(shù)也來不及了。當(dāng)然不是所有的骨不連手術(shù)后都會長好，但我們在這方面臨床上每年有大量的病例，總體療效較好。所以如果你還在考慮是否手術(shù)，那么答案當(dāng)然是“是”。如果大家還有問題可以繼續(xù)咨詢我。最后，再提醒大家一下：無論何種手術(shù)，第一次總是很重要的，選擇一個你信的過得醫(yī)生也是很重要的。 如果還有問題，可以到我的舟狀骨骨折話題組里進(jìn)一步聯(lián)系：http://jianyuny.haodf.com/huanyouhui/thread/2733302268.htm本人專家門診時間周四下午，可先在好大夫網(wǎng)站預(yù)約，這里預(yù)約較其他預(yù)約辦法容易。很多患者反映我的號要預(yù)約很久，如果預(yù)約不到，可以直接周四下午來我診室說明情況，按情況我會給你加號。另外住院事宜請看本人置頂文章。預(yù)約本人門診請點：http://jiahao.haodf.com/doctor/jianyuny/index.htm網(wǎng)上咨詢請點：http://zixun.haodf.com/newcase/coursetime?from=space電話咨詢請點：http://jianyuny.haodf.com/payment/newintro2014年12月19日
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熊革主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 手外科 一、概述腕舟骨是近排腕骨中最橈側(cè)的一塊，由于其獨(dú)特的解剖形態(tài)和生物力學(xué)特點，使其成為各腕骨中骨折發(fā)病率最高的一個。舟骨的不規(guī)則形態(tài)也使其骨折線在普通X光平片中容易被遮擋而造成漏診，加之其比較獨(dú)特的血供系統(tǒng)，使其近極骨折后近端折塊的壞死率和骨折不愈合率都較高，所以，直到現(xiàn)在圍繞腕舟骨骨折的研究和討論仍然是手外科領(lǐng)域的熱點。二、病因腕舟骨骨折大多都是由于患者摔傷或墜落傷時腕關(guān)節(jié)背伸位支撐所致。僅有舟骨結(jié)節(jié)部的骨折有可能是直接暴力打擊所致。三、臨床表現(xiàn)腕舟骨骨折后，可表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)局部的腫脹，以鼻煙窩部位的腫脹更為明顯，正常情況下，鼻煙窩表現(xiàn)為一個軟組織凹陷，在外傷后，該軟組織凹陷消失即提示其腫脹。另外，腕關(guān)節(jié)的疼痛（尤其是橈側(cè)疼痛）也是一個重要的臨床表現(xiàn)，部分病人會出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)活動受限。在臨床工作中，也有部分病人的腫、痛、活動受限的表現(xiàn)不太明顯，但體檢時在鼻煙窩部位的壓痛具有一定的診斷意義，另外，大多數(shù)病人Watson試驗陽性。四、檢查舟骨骨折的確診有賴于可靠的影像學(xué)檢查。X光平片是最初的篩查手段，在疑診為舟骨骨折時，應(yīng)拍攝多體位的X光平片（正位、側(cè)位、斜位、舟骨位等），只要在任何一個體位的X光片上明確看到骨皮質(zhì)或骨小梁影中斷，即可確立診斷。如果急性期的X光平片未見骨折影，可進(jìn)一步行CT檢查以確診。在條件有限的地方，也可先行腕關(guān)節(jié)石膏固定2周左右，再復(fù)查多體位的X光平片，此時由于骨折部位的骨質(zhì)吸收會使骨折線更加明顯。磁共振檢查對于診斷舟骨骨折并不比CT更敏感，所以，一般不作為首選的檢查手段，只有在可能合并其他韌帶損傷的情況下，才有一定的意義。五、診斷通常情況下，依據(jù)典型的癥狀、體征和影像學(xué)檢查，明確診斷應(yīng)該并不困難。但是，在明確舟骨骨折的診斷的同時，還應(yīng)該明確骨折的部位，區(qū)分是新鮮的骨折還是陳舊的骨折，骨折是否有移位，是否存在骨缺損，是否存在舟骨遠(yuǎn)端骨折塊的掌屈畸形，有無近極的硬化，有無骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，有無其他合并損傷等。因為這些因素都直接決定了進(jìn)一步的治療選擇。六、治療1. 新鮮舟骨骨折的治療新鮮的舟骨骨折要通過影像學(xué)檢查確認(rèn)是否屬于穩(wěn)定型無移位的骨折，如果是此類型的骨折，可考慮行管型石膏固定，術(shù)后2周復(fù)查，如果由于消腫而致石膏松動，需要更換管型石膏，術(shù)后6周復(fù)查拍片，如果沒有愈合，可每3-4周復(fù)查一次，直至愈合，如果石膏固定4-6月以上都沒有愈合的跡象，即可考慮是否需要手術(shù)干預(yù)。對于穩(wěn)定型無移位的新鮮舟骨骨折，如果患者由于各種原因不能接受長時間的管型石膏固定，也可行經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后可早期功能鍛煉。對于不穩(wěn)定的或有移位的新鮮舟骨骨折，均需手術(shù)治療，復(fù)位骨折后，采用克氏針或空心螺釘內(nèi)固定，并依據(jù)固定的牢固程度決定術(shù)后是否輔助石膏或支具固定。2.陳舊骨折對于陳舊的舟骨骨折，首先要區(qū)分是否存在圍繞舟骨的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。如果沒有骨關(guān)節(jié)炎，可行切開復(fù)位、植骨、內(nèi)固定術(shù)，如果已經(jīng)存在骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，則需要依據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的范圍選擇不同的手術(shù)方案。七． 預(yù)防 對于腕舟骨骨折的預(yù)防主要是在進(jìn)行高危工作和運(yùn)動過程中，嚴(yán)格遵守工作流程，并佩戴腕關(guān)節(jié)護(hù)具。撰稿人：熊革 （北京積水潭醫(yī)院手外科）2013年07月24日6760
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言湛軍主任醫(yī)師 蘇州市第九人民醫(yī)院 骨科 右手小指內(nèi)側(cè)韌帶損傷并骨折.上個月接到一個患者，大概有這個情況。右手小指內(nèi)側(cè)韌帶損傷？被機(jī)器壓傷右手小指中段內(nèi)側(cè)，以為沒大礙。吃點消炎藥和活血止痛膠囊。還打了兩針封閉針消炎。之后有腫痛感。之后去本鎮(zhèn)醫(yī)院拍數(shù)字化x線檢查。診斷右小指中段不完全性骨折。醫(yī)生用說用夾板固定三周，然后功能訓(xùn)練，那時夾板固定的位置是小指正反固定。先開了活血止痛膠囊三天，吃完又開了傷科接骨片，每天晚上都疼痛難忍，而且右小指中間內(nèi)側(cè)水腫，指頭有點向外偏，右手小指中段有暗紅淤血你受傷已1個月了，側(cè)副韌帶損傷愈合時間是3-4周，手指關(guān)節(jié)受傷后腫脹時間一般要2-3個月才能消失，理療和吃一點中成藥是有幫助的。祝早日康復(fù)！右手小指內(nèi)側(cè)韌帶損傷并骨折，應(yīng)該需要靜養(yǎng)，需要的是好好的修養(yǎng)！2012年11月03日3962
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栗鵬程主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 手外科 1。掌骨骨折的類型多樣，治療選擇不能一概而論。所以，首先應(yīng)該了解一下你的掌骨骨折屬于哪種類型，然后再對號入座，查找治療方案。即使是同一種骨折，治療的選擇也是多樣的，需要根據(jù)醫(yī)院的治療水平、醫(yī)生自己擅長的技術(shù)、患者的經(jīng)濟(jì)條件等靈活選擇。下面，我將介紹幾種最常見的掌骨骨折類型。2。掌骨頸骨折（拳擊手骨折）這種骨折的命名是因為它常見于拳擊手用力擊打?qū)Ψ街?，造成自己的骨折。然而，?jù)我們的經(jīng)驗，這種骨折最常見于血?dú)夥絼偟哪贻p人，和女朋友或家長慪氣之后，用力握拳捶墻或捶桌子，造成骨折。很多人一開始都沒想到是骨折，只是手背腫脹一些，不太疼，照片子之后才不得不相信。更有甚者，傷后一個月左右才來看病，此時骨折基本上已經(jīng)愈合了。最常見于第4和第5掌骨，骨折經(jīng)常有向掌側(cè)的成角，大多數(shù)沒有旋轉(zhuǎn)畸形。這種骨折怎么治療呢？大部分掌骨頸骨折經(jīng)過手法整復(fù)和石膏（或支具）固定都可以得到滿意的治療。手法復(fù)位的要點是：屈曲掌指關(guān)節(jié)，將近節(jié)指骨向后側(cè)推，這樣指骨會頂著移位掌骨頭復(fù)位。復(fù)位后檢查手指有無旋轉(zhuǎn)畸形。用尺側(cè)U型石膏固定，保持掌指關(guān)節(jié)屈曲80-90度，注意指間關(guān)節(jié)不要固定在屈曲位，要么不固定，允許其自由屈曲，要么固定在伸直位。以避免指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮。石膏固定后，可以再照個片子看看復(fù)位的情況。必要時，需要再次整復(fù)。研究證實掌側(cè)成角在30-40度以內(nèi)，對功能不會造成很大影響。也就是說，即使有些殘留畸形，也是沒太大問題的，有的國外學(xué)者對于較小的成角甚至不做復(fù)位，直接石膏固定。優(yōu)點：花費(fèi)低，省事兒。缺點：復(fù)位大多無法獲得解剖復(fù)位，但好在即使不是解剖復(fù)位，對功能影響也不大。可能的后遺癥包括：手背隆起，小指爪形指畸形，小指不能并攏，握拳握不實等。何時需要手術(shù)？多發(fā)的掌骨頸骨折，或者移位較大，手法整復(fù)不滿意的病例，或者對骨折復(fù)位要求比較高的患者，可以手術(shù)治療。首先推薦閉合穿針，或微創(chuàng)手術(shù)治療，這種治療不影響骨折端血供，沒有大面積的手術(shù)剝離，最大程度上避免了肌腱粘連的可能。這種手術(shù)需要有術(shù)中透視支持，否則難以進(jìn)行。如果能獲得術(shù)中的穩(wěn)定固定，術(shù)后可以早期活動，也有人選擇鋼板固定，但很少需要這樣做。3。掌骨干骨折少許的掌背側(cè)成角畸形是可以接受的。最需要避免的是旋轉(zhuǎn)畸形，這樣會導(dǎo)致兩個相鄰手指互相交疊。沒有移位的骨折，或經(jīng)過手法整復(fù)能夠維持穩(wěn)定的骨折，可以采用石膏固定。固定的位置同前面的圖片。注意檢查手指的旋轉(zhuǎn)畸形。石膏固定過程中，每周要復(fù)查一次拍片，以便及時發(fā)現(xiàn)骨折移位的情況。多發(fā)骨折或移位較大的骨折也可以選擇鋼板固定，這種治療的方法可靠，可以早期活動，對功能影響小。缺點是花費(fèi)較大，手背有切口瘢痕。2011年12月17日41711
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朱磊主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 手足外科 手部外傷的幾率很大，早期的治療方法對于手功能的恢復(fù)情況至關(guān)重要，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和適合的醫(yī)生進(jìn)行處理就顯得尤為關(guān)鍵了。因為手外傷處理的特殊性，一般建議到專業(yè)手外科進(jìn)行治療。手外傷按照損壞的部位講可以分為單純的皮膚損傷、血管、神經(jīng)損傷、肌腱損傷、骨骼損傷，兩種以上的損傷稱為復(fù)合傷，不能修復(fù)的稱為毀損傷，只能期待二期的修復(fù)重建了。皮膚的損傷分為切割傷、碾壓傷、挫裂傷、撕脫傷等，還有熱壓傷、燙傷、電擊傷、動物咬傷等就比較少見了。單純的皮膚損傷面臨的第一個問題是止血，一般是采用壓迫止血的方法，就是用干凈的紗布壓住傷口及周圍一厘米的皮膚，同時抬高受傷的肢體，十幾分鐘就可以止住出血。如果有活動性的出血，就要壓迫出血的部位，同時考慮是否伴有血管神經(jīng)和肌腱的損傷。不建議用手或橡皮繩、布條勒住肢體的近端，因為有時只能阻斷靜脈的回流，反而加重出血。第二個問題是麻醉的方法。小的傷口可以用局部浸潤阻滯麻醉，是在傷口的近端進(jìn)行阻滯，而不是在傷口內(nèi)進(jìn)行麻醉，后者容易引起感染的擴(kuò)散。大的傷口就要用臂叢麻醉或全身的麻醉了。順利的麻醉后，就可以對傷口進(jìn)行處理了，需要仔細(xì)確認(rèn)麻醉起效后再進(jìn)行操作。需要查看傷口的長短和深淺，尤其是判斷有無深層組織，包括血管神經(jīng)的損傷。清創(chuàng)時需要切除皮緣和創(chuàng)面的一層組織，習(xí)慣上叫做卷地毯式清創(chuàng)，高手可以做到和削蘋果皮一樣連續(xù)的一個平面下來。這是手外科醫(yī)師的基本功，不是做手外科的這方面可能就要做的少一些了。徹底的清創(chuàng)不意味著創(chuàng)傷的增大，而是可以減少感染的機(jī)會，增加傷口愈合機(jī)會。試想兩塊新鮮的組織的愈合肯定比兩塊壞死組織的愈合要快要好。清完創(chuàng)后就要考慮皮膚的縫合問題，手外科醫(yī)生不僅要考慮皮膚的愈合，還要考慮瘢痕增生的方向，以免影響手的功能恢復(fù)?？p合一定要用細(xì)針細(xì)線處理，經(jīng)濟(jì)條件好可以用單絲的進(jìn)口縫線縫合，真的是可以減少瘢痕的增生。皮膚不是對的越緊越好，而是要保證皮膚邊緣的血液循環(huán)，我們要求每一針之間的皮緣都是紅潤的才可以。關(guān)節(jié)附近的縱行瘢痕會影響關(guān)節(jié)的活動，要早期就進(jìn)行局部的改形手術(shù)，以避免二次手術(shù)處理。 血管分為動脈和靜脈的的損傷。動脈損傷一期應(yīng)該完全修復(fù)。臨床工作中有很多患者只是修復(fù)了一側(cè)的血管，患指會在冬天出現(xiàn)明顯的怕冷的癥狀。靜脈的損傷一般可以代償，完全性離斷則需要盡可能多的去吻合回流的靜脈。手部的神經(jīng)損傷困難的是運(yùn)動神經(jīng)的恢復(fù)，尤其是正中神經(jīng)和尺神經(jīng)運(yùn)動支的恢復(fù)尤為困難。好在現(xiàn)在已經(jīng)可以解決這個問題，只有專業(yè)的手外科醫(yī)生才會在手術(shù)中考慮到顯微吻合的問題。2011年11月13日6589
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