腎盂癌輸尿管癌屬于排尿管道惡性腫瘤，發(fā)生率低于膀胱癌，但臨床上也不少見。多數(shù)患者表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)肉眼血尿，如果腫瘤造成輸尿管狹窄或堵塞輸尿管引發(fā)腎積水，可能出現(xiàn)腰疼。超聲、CT及核磁共振等影像檢查可以發(fā)現(xiàn)腫瘤線索，獲得腫瘤位置、大小等信息。影像檢查無法確定診斷時還可以選擇輸尿管鏡檢查做活檢。確診腎盂癌或者輸尿管癌，如果腫瘤局限沒有轉移多采取手術治療，標準的手術范圍包括切除患側腎臟，這是為什么？腎盂輸尿管屬于排尿管道的一部分，排尿管道尿路上皮癌有個特點，就是容易在排尿管道內多處長腫瘤，比如說腎盂癌患者，同側輸尿管及膀胱長腫瘤的可能性比較高。同樣，輸尿管癌，同側腎盂及膀胱有長腫瘤的風險。因此，確診腎盂癌輸尿管癌后，標準的手術范圍要切除患側的全部排尿管道，包括腎臟內排尿管道，同時要切除輸尿管開口附近的膀胱粘膜。沒有了排尿管道，腎臟無法發(fā)揮功能，因此，手術時同時切除腎臟。

一般情況：患者，女性，82歲，于2023年7月9日因“無痛性肉眼血尿1年，加重2個月?！比朐?。患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，尿色暗紅，不伴凝血塊，伴尿頻、尿急癥狀，無尿痛，無尿流中段，患者在當?shù)匦l(wèi)生室治療（具體不詳），效果不佳，近2個月上述癥狀加重，就診于當?shù)蒯t(yī)院行泌尿系彩超檢查提示膀胱占位，建議積極治療，為求進一步治療，來我院就診，擬“膀胱腫瘤”收住。入院體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:179/91mmHg，W：51Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無出血點，粘膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及，頭無畸形，雙側瞳孔等大等圓，φ3.0mm，對光反射靈敏，口唇紅潤無紫紺，口角不歪，伸舌居中，頸軟，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無充盈，肝－頸靜脈反流征(-)，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，膀胱區(qū)壓痛（-），無腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及直腸未見異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無畸形，各關節(jié)活動自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常，雙下肢未見水腫，雙側巴氏征(-)。輔助檢查：泌尿系CT+胸部CT1、兩肺散在少許炎癥，請結合臨床；2、左肺下葉微結節(jié)，隨診；3、考慮膀胱及左側輸尿管占位，并左腎積水、左側輸尿管擴張，建議進檢；4、左腎萎縮改變，請結合臨床；5、附見：左側鎖骨骨折，兩側部分肋骨骨皮質扭曲，請結合臨床。2023-07-09CTU左側輸尿管壁增厚明顯，左側輸尿管膀胱開口處可見團塊狀軟組織密度影突起，增強掃描病灶強化明顯，左腎擴張積水明顯，左側輸尿管內未見明顯造影劑充填，左側輸尿管周圍可見少許滲出性改變。1.左側輸尿管及左側輸尿管膀胱開口處占位性病變，考慮惡性，建議進檢。2.左側輸尿管未見明顯造影劑充填，左腎擴張積水明顯。2023-07-09十二通道常規(guī)心電圖檢查正常心電圖,竇性心律，2023-07-09心臟彩色多普勒超聲左心功能測定TDI1.左房飽滿，左室舒張功能減低2.二尖瓣返流（輕度）。2023-07-09血常規(guī):RBC2.82×1012/L,HGB76g/L,MCH26.90pg,HCT23.70%,RDW-CV14.70%,PCT0.30%,MPV12.20fL,WBC5.09109/L,NEU%68.20%,2023-07-09尿常規(guī)（干化學法）:LEU+-,BLD3+,2023-07-09尿常規(guī)（沉渣）:WBC51.00,RBC59.00。入院診斷：左輸尿管占位左腎積水泌尿道感染高血壓貧血鑒別診斷：1.輸尿管結石輸尿管結石可引起上尿路梗阻，當為陰性結石時，尿路造影可發(fā)現(xiàn)輸尿管充盈缺陷，需要與輸尿管腫瘤進行識別。輸尿管結石多見于40歲以下的中青年，以絞痛為特征，肉眼血尿罕見，多為間歇性鏡下血尿，常與腎絞痛并存。逆行造影輸尿管腫瘤局部擴張，呈杯變化，結石變化很大。CT結石為高密度影，腫瘤為軟組織影。2.輸尿管息肉多見于40歲以下青壯年。病史長，造影見充盈缺損，其表面光滑，范圍較輸尿管腫瘤大，多在2cm以上，甚至可達10cm。部位多在近腎盂輸尿管連接處。反復從尿液中找癌細胞陰性。3.膀胱癌位于壁段輸尿管周圍的膀胱癌可將輸尿管口遮蓋。需與下段輸尿管癌突入膀胱相鑒別。輸尿管癌突入膀胱有兩種情況，一是腫瘤有蒂，瘤體在膀胱，蒂在輸尿管;二是腫瘤沒有蒂，瘤體在輸尿管和膀胱各一部分。鑒別主要靠膀胱鏡檢查?？捎苗R鞘前端推開膀胱腫瘤觀察與輸尿管口的關系。如有蒂與輸尿管內相連，則可明確輸尿管腫瘤。4.輸尿管狹窄表現(xiàn)為腰痛和腎積水，應與輸尿癌區(qū)分開來。輸尿管狹窄的原因有很多。非腫瘤引起的輸尿管狹窄無血尿史，尿路造影簡單狹窄，無充盈缺陷。反復尿尋瘤細胞為陰性。5.輸尿管血塊血尿和輸尿管充盈缺損與輸尿管瘤相似，但輸尿管血塊易變。不同時間的兩次造影可以發(fā)現(xiàn)其位置、大小和形態(tài)發(fā)生了變化。診斷依據(jù)：1.因“無痛性肉眼血尿1年，加重2個月?！比朐?。2.體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:179/91mmHg，W：51Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無出血點，粘膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及，頭無畸形，雙側瞳孔等大等圓，φ3.0mm，對光反射靈敏，口唇紅潤無紫紺，口角不歪，伸舌居中，頸軟，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無充盈，肝－頸靜脈反流征(-)，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，膀胱區(qū)壓痛（-），無腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及直腸未見異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無畸形，各關節(jié)活動自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常，雙下肢未見水腫，雙側巴氏征(-)。3.輔助檢查：泌尿系CT+胸部CT1、兩肺散在少許炎癥，請結合臨床；2、左肺下葉微結節(jié)，隨診；3、考慮膀胱及左側輸尿管占位，并左腎積水、左側輸尿管擴張，建議進檢；4、左腎萎縮改變，請結合臨床；5、附見：左側鎖骨骨折，兩側部分肋骨骨皮質扭曲，請結合臨床。2023-07-09CTU1.左側輸尿管及左側輸尿管膀胱開口處占位性病變，考慮惡性，建議進檢。2.左側輸尿管未見明顯造影劑充填，左腎擴張積水明顯。2023-07-09血常規(guī):RBC2.82×1012/L,HGB76g/L,MCH26.90pg,HCT23.70%,RDW-CV14.70%,PCT0.30%,MPV12.20fL,WBC5.09×109/L,NEU%68.20%,2023-07-09尿常規(guī)（干化學法）:LEU+-,BLD3+,2023-07-09尿常規(guī)（沉渣）:WBC51.00,RBC59.00。診治過程：患者入院后完善相關檢查，給予輸紅細胞懸液4單位糾正貧血，排除相關手術禁忌癥后于2023-07-12日局麻下行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查+活檢術，術中見膀胱粘膜正常，左側輸尿管口可見菜花狀新生物，約4.0cm3.5cm大小，蒂從左側輸尿管內延伸出。右側輸尿管開口正常，周圍未見新生物，膀胱余各壁未見異常。以活檢鉗夾取新生物組織數(shù)枚，送病理科檢查，術后病理提示左側輸尿管非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌、高級別，進一步于2023-07-15日全麻下行腹腔鏡左腎輸尿管全長切除術+膀胱袖狀切除術，術中順利，術后給予心電監(jiān)護、中心吸氧、補液、對癥營養(yǎng)支持治療，抗生素使用合理。術后恢復可，術后病理：（左）輸尿管非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，低級別，累及腎門及腎盂。大小6.531.5cm。切緣陰性。病理診斷：左輸尿管尿路上皮細胞癌T1N0M0。2023-7-21給予表柔比星50mg膀胱灌注一次。2023-7-24切口愈合拆線，給予出院，囑術后3月后復查膀胱鏡、血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能。診治難點及預后：上尿路尿路上皮細胞癌是來源于腎臟及輸尿管尿路上皮細胞的一種惡性腫瘤，約占尿路上皮癌的5%-10%。根治性腎輸尿管全長切除加膀胱袖套狀切除術是UTUC治療的金標準手術。術中要保證尿路的完整性和密閉性，若出現(xiàn)尿外滲則可能導致腫瘤細胞的外溢。標本應完整取出，避免在體內觸碰及切破腫瘤。高齡是根治性腎輸尿管全長切除術后影響腫瘤特異性死亡率的獨立預測因素[1]。高齡患者往往生存時間更短，其死亡風險隨年齡逐年升高，80歲以上相對49歲以下人群，其相對危險度HR=2.92，P=0.003.不過即便是高齡患者，接受根治性手術仍有治愈的可能，故高齡不是根治性手術的絕對禁忌癥。腫瘤的病理分級分期，是公認的最關鍵UTUC預后影響因素。不同的手術方式對患者預后是否存在差異尚有爭議[2]。對于術中淋巴結清掃是否能改善UTUC患者預后，目前存在爭議。相對清掃活動的淋巴結數(shù)量，清掃范圍的完整對生存獲益更大[3]。膀胱袖套切除技術可能影響腫瘤復發(fā)風險，輸尿管下段，包括膀胱壁內段及輸尿管膀胱內口周圍尿路上皮是治療復發(fā)的高風險區(qū)域，需要術中一并切除。完整的輸尿管下段及膀胱袖套切除能改善預后。軟組織切緣陽性的患者疾病進展更迅速，預后更差。根治性腎輸尿管切除術后膀胱復發(fā)概率為20%-50%，目前文獻一般認為，復發(fā)的膀胱腫瘤一般多為非肌層浸潤，多數(shù)可采用經(jīng)尿道電切治療，出現(xiàn)膀胱復發(fā)并不影響患者的腫瘤特異性生存，并不意味著較差的預后。膀胱復發(fā)不應被認為遠處復發(fā)[4]。UTUC術后行預防性膀胱灌注治療可減低膀胱復發(fā)率。心得體會：結合本手術術中要點及文獻復習總結我們的體會：既往治療尿路上皮腫瘤多采用精典術式，腎及輸尿管全長加膀胱部分切除，傳統(tǒng)的手術方法需做2個切口，即患側腰部和下腹部切口，切口總長度較大，手術創(chuàng)傷大，出血多，術后疼痛較重，術后恢復期長。腹腔鏡較開放手術行上尿路腫瘤根治術具有明顯優(yōu)勢。（1）后腹腔鏡下腎、輸尿管上段切除，較傳統(tǒng)手術方式切口少而小，且腹腔鏡具備放大作用、視野清晰，術中出血少、損傷小，利于術后恢復。（2）手術體位采用健側側臥位，胯部后傾斜近45度左右固定，上下切口一次鋪單，術中不需變換體位，可適當縮短手術時間。（3）切除腎臟連同所屬輸尿管完整經(jīng)右下腹部斜形小切口取出，避免傳統(tǒng)手術需要經(jīng)腰部切口取出，在減輕損傷的同時達到同樣的手術目的[5]。（4）為了防止術中擠壓腎臟輸尿管時腫瘤細胞脫落進入膀胱，減少腫瘤種植，在后腹腔鏡下操作時先游離輸尿管，并在遠離腫瘤處鈦夾夾閉輸尿管。（5）后腹腔鏡行腎切除時，十二指腸降部位于腹膜后腎門處，當腫瘤廣泛粘連，游離腎腹側組織過多，或在處理右側腎蒂時分離過深容易發(fā)生十二指腸損傷，若術中損傷能及時發(fā)現(xiàn)，裂口較小者應立即修補縫合，用大網(wǎng)膜覆蓋，旁邊留置引流，術后持續(xù)胃腸減壓；若裂口難以修補，應置管造瘺，絲線荷包縫合固定，造瘺旁留置腹腔引流。（6）進行腎臟根治性切除時，應先分離出腎動、靜脈，依次結扎腎動脈和腎靜脈，一可減少腎臟血供而使其體積縮小，便于游離腎臟，二可減少游離腎臟時的出血。（7）術中如發(fā)現(xiàn)粘連嚴重，不可強行行腹腔鏡手術，改為開放手術為安全。對于體形較矮、較胖、腎體積較大、腫瘤外侵或患側有手術史粘連較重者，最好采用傳統(tǒng)開放術式[6]?？傊?，我認為本術式具有手術時間短、視野顯露清晰、出血少、操作便捷、術后并發(fā)癥少、恢復快等多種優(yōu)點，值得逐步在基層醫(yī)院開展。參考文獻陳煒,張盼,吳大鵬等.輸尿管癌行后腹腔鏡根治術后穿刺孔轉移的單中心經(jīng)驗[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2022,27(04):310-314.張豪亭,陳龍龍,楊銀濤.不同手術方式治療腎盂、輸尿管癌的療效對比[J].實用癌癥雜志,2022,37(07):1161-1164.黃秋寶,陳光耀,陳詠佳等.腎盂輸尿管癌患者術中行區(qū)域淋巴結清掃的臨床價值分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2022,35(01):196-198.DOI:10.14035.郝韶偉,曹曉明.后腹腔鏡下行上尿路上皮癌根治術2種輸尿管末端處理方式的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2020,25(02):121-124+137.杜宏宏,劉凱,王冬.后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口手術治療腎盂輸尿管癌的臨床效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2022,7(30):52-56.DOI:10.19347.張先云,王蘇貴,姜福金等.完全后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術治療上尿路尿路上皮癌的效果[J].中國當代醫(yī)藥,2023,30(08):71-74+79.

患者為一名48歲男性，主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側輸尿管占位1個月；2023.10因右側腰痛就診當?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)右側輸尿管占位。完善PET-CT：右側輸尿管下段管壁增厚、管腔狹窄，代謝增高；多發(fā)淋巴結轉移，鎖骨上淋巴結轉移；右腎盂及中上段輸尿管積水，右腎萎縮；我院病理會診：高級別尿路上皮癌，原單位免疫組化：PD-L1(SP263)(CPS＜1)，HER2(2+)，PD1(腫瘤細胞-，免疫細胞5%-10%+）。入院診斷:右側輸尿管癌晚期，腹膜后淋巴結轉移，盆腔淋巴結轉移，鎖骨上淋巴結轉移?？紤]患者較為年輕，腫瘤惡性程度較高并且伴有全身轉移，因此先給予此患者新輔助系統(tǒng)治療，待腫瘤縮小后再進行手術確保手術效果。治療方案：維迪西妥單抗+阿替麗珠單抗（RC48+PD-1）2023-12-13~2024-01-25行1~4周期。2024-02-07~2024-04-09行5-9周期。系統(tǒng)治療結束后患者臨床評效：【9周期評效】外院CT（2024-4-12）：右側輸尿管管壁增厚較前明顯縮小，右側腎積水好轉，腹膜后、雙側髂血管旁多發(fā)淋巴結轉移較前明顯縮小/消失；雙側腎上腺多發(fā)結節(jié)，不除外轉移，較前變化不大?；颊呦到y(tǒng)治療后腫瘤明顯縮小，且遠處病灶消失，多學科討論后建議患者行手術治療，于2024-05我行腹腔鏡右腎輸尿管全長切除術+膀胱部分切除術，手術歷時1小時30分鐘，術中出血量50ml，術后4天患者恢復后出院，術后病理提示：原發(fā)病灶腫瘤消失，轉移淋巴結消失。臨床評估腫瘤cr，即完全消失。總結：輸尿管癌惡性程度通常較高，容易出現(xiàn)淋巴結轉移及遠處轉移，針對此類患者我們可以先進行系統(tǒng)系治療，包括adc類藥物或者化療，后再進行手術干預，術后配合放療或者免疫治療或其他相關治療，可有效縮小腫瘤延長患者總體生存時間！

治療前晚期輸尿管癌，右側輸尿管下端4-5cm長度占位，腹膜后淋巴結轉移，盆腔淋巴結轉移，左側鎖骨上淋巴結轉移。治療中患者輸尿管鏡活檢免疫組化結果提示her-22+，因患者本身腫瘤分期晚，即刻手術清掃不夠徹底，故給予rc-48+pd-1治療9周期新輔助治療，治療9周期后腫瘤大部分縮小和消失治療后治療后2月目前患者門診積極隨訪，術后給予pd-1系統(tǒng)性輔助治療6-12月，定期復查治療后1月患者完成9周期新輔助系統(tǒng)治療后，整體腫瘤縮小明顯，切全身轉移病灶負荷減輕，后于2024-05月我行腹腔鏡右腎輸尿管全長切除術，手術順利，歷時1小時30分鐘后，術后病理提示：患者淋巴結轉移腫瘤消失，輸尿管原發(fā)病灶腫瘤消失，整體治療達到腫瘤完全消失的效果。

今日完成了兩例機器人手術（腎癌根治術、輸尿管癌根治術）和一臺前列腺激光剜除術，術后沖洗液完全清亮，再加兩臺膀胱腫瘤激光塊狀剜除和兩臺輸尿管結石合并膿毒血癥的急診置管，兼兩場給手術室的授課，忙碌又充實的一天結束了！

最近我們團隊的研究發(fā)表在了EuropeanUrologyOncology，一本歐洲泌尿外科協(xié)會的官方期刊上。研究主要針對腎盂癌、輸尿管癌的患者采取保腎手術也就是內鏡下冷凍消融治療，發(fā)現(xiàn)患者接受這種原創(chuàng)性保腎治療的腫瘤控制效果與傳統(tǒng)的根治性腎輸尿管切除手術是相當?shù)?，包?年總體生存率（82%vs84%）、無進展復發(fā)率（73%vs71%）和無膀胱內復發(fā)率（81%vs83%）。而傳統(tǒng)根治手術后出現(xiàn)的腎功能減退在冷凍保腎手術后則沒有被觀察到，提示我們團隊的冷凍消融技術在保腎和保腎功能方面蘊藏的巨大價值和潛力。其實腫瘤治療走到今天，不管是理念還是手段都已經(jīng)發(fā)生天翻地覆的變化。傳統(tǒng)的根治手術已經(jīng)逐漸無法滿足醫(yī)患雙方對于保留器官功能的需求。各種徑路、各種能量形式的腫瘤消融治療就是在這種需求下催生而出的。而作為泌尿外科醫(yī)生，如今我們想要做的也很簡單，就是保腎、保腎功能。

免疫治療的發(fā)展為惡性腫瘤的診療帶來了全新的思路，已成為泌尿腫瘤不可或缺的治療手段。隨著CheckMate-274研究取得突破性進展，尿路上皮癌輔助治療免疫時代的大門已然打開。2023年1月，納武利尤單抗成為我國首個且目前唯一獲批用于尿路上皮癌輔助治療的PD-1抑制劑。隨后，在2023年美國臨床腫瘤學會泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤研討會（ASCO-GU）和美國泌尿外科協(xié)會年會（AUA）上，CheckMate-274研究3年隨訪數(shù)據(jù)的更新更是給學界帶來極大的驚喜，為尿路上皮癌輔助免疫治療樹立了新標準。本輯由南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呂強教授、中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院劉濤教授、青島大學附屬醫(yī)院王科教授專家訪談系列節(jié)目，大咖同道共話尿路上皮癌術后輔助治療格局的改變以及新標準的建立。有的放矢輔助免疫治療成為高復發(fā)風險尿路上皮癌治療優(yōu)選尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤之一，其中膀胱尿路上皮癌占比為90%-95%。根治性切除術是尿路上皮癌的主要治療方式之一，但尿路上皮癌術后出現(xiàn)復發(fā)或轉移的患者比例較高且預后較差。數(shù)據(jù)顯示，肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）患者術后5年復發(fā)率約30%，近80%復發(fā)患者在1年內死亡。因此，存在高復發(fā)風險的尿路上皮癌患者仍存在很大未被滿足的臨床需求。劉濤教授表示，手術切緣陽性的患者1、行新輔助化療術后且病理分期≥ypT2的患者2、未行新輔助化療且術后病理分期≥pT3的患者3以及淋巴結陽性的患者?，都是尿路上皮癌高復發(fā)風險人群。積極進行術后輔助治療，可以顯著改善這部分人群的生存獲益。對于術后輔助治療方案的選擇，劉濤教授指出，對根治性切除術后的高復發(fā)風險患者，通常選擇含鉑類聯(lián)合化療。但是患者是否愿意接受化療、是否耐受化療、化療可能導致的過度治療以及化療易受術后并發(fā)癥影響導致治療延遲等情況限制了化療的使用。因此，輔助化療的應用并不廣泛。中國臨床腫瘤學會（CSCO）尿路上皮癌指南?提及術后輔助放療可能可以提高部分患者的局部腫瘤控制率，但是證據(jù)等級并不高。同時，放療方案和療效的難以統(tǒng)一、放療導致的放射性不良反應也限制了輔助放療的應用。免疫時代的到來，無疑是尿路上皮癌的福音，劉濤教授補充道。在尿路上皮癌輔助免疫治療領域的探索中，雖然IMvigor010試驗?最終只取得陰性結果，但CheckMate-274研究?達到了主要研究終點，納武利尤單抗組的中位無病生存期（DFS）較對照組翻倍，為患者帶來了深入、持久的獲益?？梢哉fCheckMate-274研究的成功，開啟了尿路上皮癌輔助治療的免疫新時代，并成功改寫了國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）和CSCO等一眾國內外權威指南。納武利尤單抗在國內獲批此適應癥，將造福更多中國尿路上皮癌患者。呂強教授總結道，既往高復發(fā)風險尿路上皮癌患者的常規(guī)選擇是化療，但患者可能無法耐受全劑量化療以及化療的副作用等都為患者治療的依從性和完整性帶來局限。想要真正提高患者的長期生存獲益，綜合治療非常關鍵。CheckMate-274研究達到了陽性結果，在尿路上皮癌輔助治療領域取得重大突破，打開尿路上皮癌輔助治療免疫時代的大門，為患者帶來了切實的臨床獲益。一枝獨秀納武利尤單抗輔助治療為患者帶來長期獲益基于順鉑的化療方案，特別是新輔助化療可以改善尿路上皮癌患者的預后，但術后輔助化療作用仍存在一定爭議。隨著治療方式的不斷拓展，輔助免疫治療的探索逐漸豐富，并取得驚艷成績。王科教授表示，CheckMate-274研究?是全球首個證實免疫療法輔助治療肌層浸潤性尿路上皮癌，可顯著降低患者疾病復發(fā)風險的多中心全球III期研究。2023ASCO-GU和AUA年會上最新公布的36.1個月隨訪數(shù)據(jù)?顯示：在所有隨機（ITT）人群中，納武利尤單抗組的DFS是對照組兩倍以上（22.0個月vs.10.9個月），復發(fā)或死亡風險降低29%。?圖1?與安慰劑相比，納武利尤單抗在ITT人群和MIBC亞組人群的DFS獲益在腫瘤細胞PD-L1表達≥1%的患者中，納武利尤單抗組的中位DFS甚至達到對照組的6倍以上（52.6個月vs8.4個月），復發(fā)或死亡風險降低48%。此外，納武利尤單抗組的尿路外無復發(fā)生存期（NUTRFS）、無遠處轉移生存期（DMFS）和PFS2結果均具有優(yōu)勢。同時，在MIBC亞組中，納武利尤單抗組的DFS是對照組的近3倍（25.6個月vs8.5個月），疾病復發(fā)或死亡風險降低37%；NUTRFS、DMFS等結果均與所有隨機人群保持一致。?圖2?PD-L1表達≥1%時，與安慰劑相比，納武利尤單抗在所有隨機人群和MIBC亞組人群的DFS獲益王科教授表示，CheckMate-274研究的數(shù)據(jù)一經(jīng)公布就引起全世界的廣泛關注，隨著隨訪時間延長至36.1個月，納武利尤單抗在所有隨機人群的獲益始終如一。同時，MIBC人群的獲益與所有隨機人群保持一致。無論患者PD-L1表達情況如何，納武利尤單抗組的NUTRFS與DMFS、PFS2結果均具有優(yōu)勢，研究中也未觀察到明顯的安全性事件?！按舜?年隨訪數(shù)據(jù)的更新進一步為納武利尤單抗輔助治療作為高復發(fā)風險尿路上皮癌術后的標準治療提供了有力的循證醫(yī)學證據(jù)?！眳螐娊淌谕瑯诱J為CheckMate-274研究取得了令人驚喜的長期隨訪結果，并期待后續(xù)OS數(shù)據(jù)的公布。同時，呂強教授提到，CheckMate-274研究有多個國內醫(yī)療中心參與，納入了為數(shù)不少的中國尿路上皮癌患者，他們也從中獲益，為中國尿路上皮癌患者帶來了更多的選擇。另開生面納武利尤單抗樹立尿路上皮癌輔助治療新標準基于輔助化療EORTC30994?、POUT1?等研究結果，CSCO指南對尿路上皮癌進行了術后輔助化療的推薦，不過劉濤教授表示，這些研究結果不甚理想，患者長期獲益并不明確，缺乏高質量、高級別的循證醫(yī)學證據(jù)；加之患者對化療的抗拒或不耐受，導致輔助化療的地位十分尷尬，無法很好地滿足臨床需求。而CheckMate-274研究證實，無論患者PD-L1表達狀況如何，納武利尤單抗組的DFS獲益均十分顯著。如此高級別循證醫(yī)學證據(jù)的出現(xiàn)，給了臨床醫(yī)生和患者極大的信心。作為國內首個且目前唯一獲批用于尿路上皮癌術后輔助治療的PD-1的抑制劑，納武利尤單抗革新了尿路上皮癌術后輔助治療的格局，樹立了尿路上皮癌輔助治療的新標準。劉濤教授認為，隨著納武利尤單抗臨床使用經(jīng)驗的不斷豐富，成功病例的不斷增多，其在真實世界中的表現(xiàn)可能會更加亮眼，邁向尿路上皮癌治療的新高峰。呂強教授補充道，對于高復發(fā)風險尿路上皮癌患者，術后是否需要輔助治療、輔助治療如何開展始終是困擾泌尿外科醫(yī)生的一大難題。CheckMate-274研究的成功帶來了很好的循證醫(yī)學證據(jù)，臨床醫(yī)生有了治療依據(jù)，患者也可以從輔助免疫治療中獲益，讓我們期待后續(xù)研究數(shù)據(jù)的披露以及各中心小樣本研究的總結帶來更多的驚喜。方興未艾免疫治療引領尿路上皮癌治療新風向在尿路上皮癌領域，以納武利尤單抗為代表的免疫治療已實現(xiàn)從晚期二線、晚期一線到術后輔助治療的全面探索，展示出了良好的應用前景。王科教授表示，CheckMate-274研究的成功，為尿路上皮癌的輔助治療提供了指導作用。隨著免疫治療的探索從晚期后線向局部晚期圍術期治療甚至疾病更早期覆蓋，極大改變了尿路上皮癌的治療格局。同時，免疫治療的前移、與靶向和ADC等藥物的聯(lián)合使用，也是對現(xiàn)有保膀胱策略的有益補充與探索。王科教授談到，免疫治療已成為尿路上皮癌治療領域的研究熱點和關鍵一環(huán)。未來尿路上皮癌的治療，也會與前列腺癌和腎癌一樣，向著全程化、多元化、分階梯的治療方式轉變。我們需要開展多層次、多學科的MDT綜合診療，完善患者的全程管理，以最大化患者的臨床獲益。呂強教授指出，免疫治療前移的策略非常正確。因為在疾病早期階段，患者自身免疫狀態(tài)較好，此時免疫治療的療效更好。像納武利尤單抗這樣有著充分臨床證據(jù)獲益的藥物，通過不同方案的聯(lián)合使用，可以為臨床醫(yī)生帶來更豐富的治療選擇。隨著未來研究的不斷深入，相信我國尿路上皮癌的診療將會迎來全新的發(fā)展，尿路上皮癌患者的生存獲益和生活質量都會得到進一步的提高。參考文獻：1.XylinasE,etal.Predictorsofsurvivalinpatientswithsofttissuesurgicalmargininvolvementatradicalcystectomy.AnnSurgOncol.2013;20(3):1027-1034.2.lverG,etal.NeoadjuvantGemcitabine-CisplatinPlusRadicalCystectomy-PelvicLymphNodeDissectionforMuscle-invasiveBladderCancer:A12-yearExperience.ClinGenitourinCancer.2020:18(5):387-394.3.MadersbacherS,etal.Radicalcystectomyforbladdercancertoday-ahomogeneousserieswithoutneoadjuvanttherapy.JClinOncol.2003:21:690-696.4.HautmannRE,etal.Radicalcystectomyforurothelialcarcinomaofthebladderwithoutneoadjuvantoradjuvanttherapy:long-termresultsin1100patients.EurUrol.2012;61(5):1039-1047.5.?2022版CSCO尿路上皮癌診療指南.6.BellmuntJ,etal.IMvigor010StudyGroup.Adjuvantatezolizumabversusobservationinmuscle-invasiveurothelialcarcinoma(IMvigor010):amulticentre,open-label,randomised,phase3trial.LancetOncol.2021Apr;22(4):525-537.7.DeanF.Bajorin,etal.Firstresultsfromthephase3CheckMate274trialofadjuvantnivolumabvsplaceboinpatientswhounderwentradicalsurgeryforhigh-riskmuscle-invasiveurothelialcarcinoma(MIUC).JournalofClinicalOncology.202139:6_suppl,391-391.8.MatthewI.Milowsky,etal.Resultsfromtheextendedfollow-upinpatientswithmuscle-invasivebladdercancerintheCheckMate274trial.2023AUA.Abstractnumber23-9988.9.?OhlmannCH,etal.ImmediateVersusDeferredChemotherapyAfterRadicalCystectomyinPatientswithpT3-pT4orN+M0UrothelialCarcinomaoftheBladder(EORTC30994):AnIntergroup,Open-label,RandomisedPhase3Trial.LancetOncol2015;16:76-86.EurUrol.2015Dec;68(6):1104-5.10.?BirtleA,etal.Adjuvantchemotherapyinuppertracturothelialcarcinoma(thePOUTtrial):Aphase3,open-label,randomizedcontrolledtrial.Lancet2020Apr18;395(10232):1268-1277.原文轉自公眾號：醫(yī)脈通腫瘤科https://mp.weixin.qq.com/s/MzCThn57D3KYiDunE_VhIQ

?上尿路尿路上皮癌，包括腎盂癌及輸尿管癌，是一種發(fā)病率較低，但惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。腎輸尿管以及輸尿管膀胱開口處袖套狀切除術，也就是常說的半尿路切除術，是治療上尿路尿路上皮癌的金標準。由于輸尿管較長，手術區(qū)域涉及范圍較大，傳統(tǒng)手術需要兩個長十多厘米的大傷口，術中還需變換體位，患者手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢。腹腔鏡手術的出現(xiàn)使得腰背部僅需幾個小洞洞即可完整腎臟的切除，但在下腹部還是需要一個大切口來處理輸尿管及膀胱開口處，依然需要術中改變體位，重新消毒鋪巾，患者的創(chuàng)傷依然較大。一體位半尿路切除術的出現(xiàn)，就進一步降低了患者的創(chuàng)傷，并且無需變換體位，大大節(jié)省了整個手術的時間。2024年的開年，我科尿路上皮腫瘤治療組就完成了5例機器人輔助一體位半尿路切除及1例腹腔鏡一體位半尿路切除。與腹腔鏡手術相比，機器人手術視野清晰，機械臂操作更為靈活，可兼顧腎臟的切除以及輸尿管膀胱開口處的切除及膀胱創(chuàng)面的縫合，并且僅需一個大約6cm的傷口用于取出標本。一體位手術后患者的恢復更快，術后第一天即可起床活動，術后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。

輸尿管癌是泌尿系統(tǒng)上皮內的惡性腫瘤，跟膀胱黏膜和輸卵管黏膜以及腎的黏膜都是一類的上皮，輸尿管黏膜或者輸尿管的深層癌，它的平滑肌產(chǎn)生了一種惡性腫瘤，這種腫瘤，它的性狀跟膀胱腫瘤的性狀類似，但是惡性程度要比膀胱癌高。輸尿管癌早期有什么癥狀？輸尿管癌早期的癥狀就是無痛性的、間斷的肉眼血尿，肉眼血尿在泌尿系統(tǒng)當中非常的常見，好多疾病都可以引起。除了肉眼血之外，還會有間斷的腰部疼痛或者腎臟的積水，一旦出現(xiàn)這種情況，又出現(xiàn)肉眼血尿，又排除感染、結石、或者外傷畸形、結核等等這些情況，找不到其他的原因，就要考慮是否是泌尿系腫瘤。這個時候可以通過B超或者CT檢查，還有尿液的脫落細胞學的檢查，來排除輸尿管是否有輸尿管腫瘤。輸尿管癌做CT可以看出什么？輸尿管癌CT平掃表現(xiàn)為等密度的軟組織影，其上的腎盂、輸尿管為擴張、積水部分，到晚期輸尿管癌可以突破輸尿管壁而浸潤性生長，與周圍組織器官發(fā)生粘連和侵蝕，在增強CT上輸尿管的腫瘤會呈現(xiàn)輕度增強的影像，平均密度可以達到46Hu。值得注意的是輸尿管腫瘤有時會合并腎結石，所以不要滿足于腎結石的診斷，要仔細觀察。腎結石刺激輸尿管壁形成的息肉，與輸尿管腫瘤的浸潤性生長還是有區(qū)別的。不過CT只能作為一個輔助診斷的標準，真正的確診還是需要病理，例如找到腫瘤細胞或者輸尿管鏡取到活檢。輸尿管壁不像膀胱壁外面有很厚的一層肌層可以阻擋，輸尿管外肌層非常薄，外面沒有漿膜層，輸尿管腫瘤早期就會沿著整個管壁擴散出來。一定要發(fā)現(xiàn)得早，如果局限在肌層以內，整個腎臟輸尿管全長切除以后是可以得到治愈的。如果發(fā)現(xiàn)的時候腫瘤已經(jīng)侵犯輸尿管壁全層，甚至到了輸尿管壁外。病人術后復發(fā)和轉移的概率非常高，達不到治愈的目的。腎功能檢查，主要關注哪些指標？常規(guī)的檢查中，腎功能的檢查大多采用血肌酐、血尿素氮、血尿酸三項，用于初步篩查腎功能。1、血肌酐血肌酐濃度可以反映腎小球濾過功能的情況。因為血肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，正常情況下大部分都會被排泄掉，如果腎臟過濾功能出現(xiàn)問題，那么血液中留下的肌酐濃度就會偏高。2、血尿素氮血尿素氮是蛋白質的代謝產(chǎn)物，但它的濃度容易受到飲食、發(fā)熱的影響，因此準確度不如血肌酐。尿素氮升高除了提示腎功能異常外，如果有發(fā)熱、長期腹瀉、甲亢、肥胖、高膽固醇血癥等癥狀，也會出現(xiàn)尿素氮升高。3、血尿酸血尿酸的準確度則更低，通常不能被作為腎功能指標。那么腎功能檢查中哪些指標更具意義呢？1、胱抑素C這種物質的生成量是比較恒定的，而且僅僅通過腎臟排泄。它對腎小球濾過率的情況更加敏感，能夠較準確地判斷腎功能是否正常。2、內生肌酐清除率這項指標反應腎臟清除肌酐的速度，而不受到其他食物或活動等因素的影響，所以能更準確地反應腎功能情況。3、腎小球濾過率血肌酐濃度的變化具有滯后性，由于腎臟具有很強的代償能力，所以有些患者的腎臟功能已經(jīng)有損，但血肌酐濃度仍然正常。而腎小球濾過率則能判斷早期或輕度腎功能損害，是國際通用的判斷腎功能的金標

輸尿管癌屬于排尿管道腫瘤，制定輸尿管癌治療方案需要結合患者腫瘤范圍、惡性程度、患者的身體狀況、醫(yī)院的設備及主治醫(yī)生擅長。沒有轉移的局限性腫瘤首先考慮手術切除腫瘤，標準的切除范圍包括腫瘤這一側的腎臟，屬于大手術。腫瘤較小、惡性程度低及位于遠端的輸尿管癌也可以選擇局部切除腫瘤。方法多采用微創(chuàng)手術，常用的有腹腔鏡，還可以選擇輸尿管鏡行腔內切除腫瘤，有些情況下，也可以選擇傳統(tǒng)的開刀手術。如腫瘤已全身轉移，通常選擇化療，可以結合免疫治療，如免疫檢查點抑制劑。還可以選擇抗體偶聯(lián)藥物等等。