治療前亮哥＆ldquo;泌＆rdquo;事之雙側(cè)輸尿管癌、腎盂癌切腎保腎左右為難：女，84歲，血尿4月，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中上段占位2.5cm，右側(cè)腎盂輸尿管連接部1.5cm占位收住院。既往高血壓、冠心病、陳舊腦梗多年，目前雙下肢靜脈血栓，兄弟醫(yī)院評估難度大、風(fēng)險大轉(zhuǎn)入。治療中亮哥＆ldquo;泌＆rdquo;事之雙側(cè)UTUC切腎保腎左右為難難點及風(fēng)險：先說保腎：左側(cè)輸尿管癌偏高，長度偏長，微創(chuàng)切除腫瘤不難，但是輸尿管端端吻合基本不夠長。如果膀胱翻瓣跟輸尿管上端吻合，輸尿管殘留少、位置高、殘腎gfr9，這些都是容易手術(shù)效果差的因素。將來容易吻合口狹窄，一旦腫瘤復(fù)發(fā)處理以及術(shù)后常規(guī)軟鏡復(fù)查難度很大；右側(cè)腫瘤不大，功能尚佳，但腫瘤位置恰在upj處，此處正常人輸尿管第一處狹窄，電灼愈合多為瘢痕愈合，嚴重瘢痕增生將來容易狹窄（比之前84歲上盞癌軟鏡那個麻煩），但如果害怕狹窄，電灼腫瘤周邊組織不徹底將來易復(fù)發(fā)，患者就這一個好的腎臟，復(fù)發(fā)后果嚴重。再說切腎：患者目前身體狀況弱，兩側(cè)微創(chuàng)根治切腎透析未必獲益，左側(cè)根治也要在右側(cè)將來能保住腎的前提下才行。當(dāng)然，內(nèi)科會診聲明手術(shù)風(fēng)險很大，要求手術(shù)不能嚴重出血，術(shù)后盡早恢復(fù)抗凝溶栓，恢復(fù)下肢靜脈血流，也要避免血栓脫落堵塞肺血管。幾經(jīng)討論，決定今天一期腎鏡活檢?電灼右側(cè)腫瘤保腎，早點拔管抗凝幾天，下周二期左側(cè)輸尿管中下段切除輸尿管端端吻合備膀胱boari瓣吻合，根據(jù)基因檢測報告后續(xù)輔助治療。治療后治療后0天患者術(shù)中應(yīng)用電極將腫瘤從很薄的腎盂壁如同撕開春餅一般將腫瘤剔除，見圖（腎盂腫瘤完全剔除，腎盂壁不破不漏）術(shù)后患者安返病房。

平常我們說的泌尿系統(tǒng)主要包括雙腎、輸尿管和膀胱，而發(fā)生在腎盂和輸尿管的腫瘤分別被稱為腎盂癌和輸尿管癌，兩者合稱為上尿路尿路上皮癌（英文簡稱為UTUC）。對于UTUC，最主要的治療方式為腎盂癌或者輸尿管癌根治術(shù)，大部分采用腹腔鏡手術(shù)就可以完成。患者和家屬比較關(guān)心的問題是，做完手術(shù)，是否還需要化療？實際上，除了這個基本的問題，還有些更深層次的問題。比如說，術(shù)前是否要新輔助化療？術(shù)后是否要輔助免疫治療？化療和免疫治療對患者有什么好處？這篇文章通過最新的EAU2022指南，給大家普及這方面的知識。1.新輔助化療幾項回顧性研究顯示，新輔助化療有希望實現(xiàn)病理降期和完全緩解。這意味著原來分期較高的腫瘤，經(jīng)過新輔助化療后，可能腫瘤體積縮小和分期降低，甚至術(shù)后標(biāo)本里找不到腫瘤細胞。雖然目前還沒有隨機對照研究，但II期前瞻性研究顯示，即使針對高危的UTUC患者，新輔助化療仍然可能有14%的病理完全緩解率。一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析包含800多名接受新輔助化療的UTUC患者，其中43%的患者出現(xiàn)病理部分緩解，33%的患者出現(xiàn)病理降期；與單純手術(shù)相比，總生存率和腫瘤特異性生存率也有所提高。大部分患者對新輔助化療耐受良好，不會因為化療的副作用影響后續(xù)接受手術(shù)治療；而且，與單純手術(shù)治療相比，新輔助化療可降低疾病復(fù)發(fā)率和死亡率。2.輔助化療一項III期前瞻性隨機研究納入了臨床分期為pT2-pT4（任何N分期）或者淋巴結(jié)陽性（任何pT，N1-N3）無轉(zhuǎn)移的UTUC患者。在術(shù)后90天內(nèi)，一組患者接受吉西他濱-鉑聯(lián)合輔助化療，另一組患者僅接受密切監(jiān)測；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受輔助化療能顯著改善患者的無病生存率。對于晚期的UTUC患者，切除一側(cè)腎臟后，可能會出現(xiàn)總腎功能下降，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮等升高。如果出現(xiàn)這種情況，患者可能無法耐受正常劑量的化療，甚至無法耐受化療，這是限制術(shù)后輔助化療應(yīng)用的主要原因。在一項回顧性研究中，不同組織學(xué)類型的UTUC患者，輔助化療的效果也不相同，只有單純尿路上皮癌患者才會有總體生存獲益。3.輔助免疫治療納武單抗（nivolumab）是一種抗PD-1的單克隆抗體，也是我們常說的免疫治療藥物。它可阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合，使得處于免疫耐受的T細胞重新激活并參與殺滅腫瘤細胞。一項3期、多中心、雙盲的隨機對照研究探討納武單抗作為UTUC術(shù)后輔助免疫治療的意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在意向治療人群而且PD-L1表達水平≥1%的患者，采用納武單抗治療的患者無病生存率為20.8個月，而未接受納武單抗治療的患者無病生存率為10.8個月。關(guān)于無尿路外復(fù)發(fā)情況，采用納武單抗治療的患者中位生存期為22.9個月，而未接受納武單抗治療的患者中位生存期為13.7個月。從藥物安全性來講,3級以上的不良事件發(fā)生率，納武單抗組為17.9%，對照組為7.2%。當(dāng)然，還需要進一步的深入研究，才能更好地了解輔助免疫治療對高危UTUC患者的效果。