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白華龍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 微創(chuàng)血管外科 急診救治患者，挽救患者的生命和肢體是是醫(yī)生的職責(zé)所在。急診開通血管，挽救患者的嚴(yán)重缺血的肢體是血管外科醫(yī)生的職責(zé)。10天之內(nèi)的第二個車禍休克患者，整個左下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷皮膚缺損。車禍患者的傷情太嚴(yán)重。左下肢皮膚嚴(yán)重創(chuàng)傷，皮膚缺損嚴(yán)重，創(chuàng)面一直滲血。劉奇教授詳細(xì)評估傷情，給予緊急救治。患者緊急行CTA檢查，腘窩處血管斷裂，緊急入手術(shù)室行血管探查及重建手術(shù)?？焖偾腥〈箅[靜脈，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腘動脈腘靜脈完全斷裂。半個小時(shí)之內(nèi)完成自體大隱靜脈及腘動脈和腘靜脈的吻合，開放血流后發(fā)現(xiàn)自體靜脈在腘動脈膨脹搏動良好。由于患者隱靜脈很細(xì)，與腘靜脈口徑差異極大，雖然吻合良好，但膨脹回血不佳，沒有達(dá)到預(yù)測的標(biāo)準(zhǔn)。怎么辦？人工血管口徑剛好合適，但并不宜應(yīng)用決定應(yīng)用螺旋形隱靜脈移植物（SSVG），遂切除已經(jīng)移植在腘靜脈的自體大隱靜脈，快速制作SSVG，移植到腘靜脈，開放血流后，口徑匹配，回血良好，達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。雖然已經(jīng)完成了動脈和靜脈的重建手術(shù)，但現(xiàn)階段，患者肢體還遠(yuǎn)未脫離危險(xiǎn)期。期待患者好轉(zhuǎn)?；颊呤軅浅?yán)重，不在放圖。鄭大一附院鄭東院區(qū)大血管腔內(nèi)血管外科在口徑不匹配的血管移植研究中做了大量的動物試驗(yàn)和研究。在下肢動靜脈外科手術(shù)及腔內(nèi)治療中做了大量工作。2019年05月20日
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劉勇主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 醫(yī)源性血管損傷(Iatrogenic vascular injuries，ⅣJ)是在診斷和治療疾病的過程中發(fā)生的血管損傷。隨著血管外科知識的普及和技術(shù)提高，由于手術(shù)操作失誤和解剖不清所致的嚴(yán)重大血管損傷大為減少。但各種血管侵入性操作和介入手術(shù)所致的醫(yī)源性血管損傷發(fā)生率確逐年升高，同時(shí)腹部手術(shù)造成的血管損傷也不少見。醫(yī)源性血管損傷的發(fā)生率國內(nèi)并無統(tǒng)計(jì)資料可查，Rudstrm H等統(tǒng)計(jì)了1987-2005年瑞典國內(nèi)發(fā)生的1853例血管損傷發(fā)現(xiàn)：48%是醫(yī)源性的血管損傷，并逐年升高（41-51%），死亡率為4.9%，最常見的損傷部位依次為：右腹股溝區(qū)（43%），左腹股溝區(qū)（19%），腹部（13%）和肢（8%）[1]。醫(yī)源性血管損傷按損傷原因可分為四類：1、外科手術(shù)所致的血管損傷；2、腔內(nèi)治療所致的血管損傷；3、放射治療所致的血管損傷；4、藥物注射治療所致的血管損傷[2]。主要的血管損傷方式有：血管破裂或閉塞，假性動脈瘤，動靜脈瘺，動脈夾層和血管內(nèi)異物等1、 血管破裂或閉塞的處理35%左右的血管損傷在術(shù)中可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血管破裂性損傷，出血量往往較大，但切忌術(shù)中忙亂而盲目的鉗夾止血，導(dǎo)致?lián)p傷的進(jìn)一步擴(kuò)大?？墒褂脽o損傷血管阻斷鉗，迅速控制出血點(diǎn)，小的破口可直接予以prolene線進(jìn)行縫合，對于較大的破口，可先分離出損傷處兩端的血管予以控制，依據(jù)血管損傷的程度選擇行補(bǔ)片、間置、旁路移植術(shù)修復(fù)損傷血管。如損傷血管的近遠(yuǎn)端難以分離，或由于各種原因缺乏血管外科相關(guān)器械，可通過破裂口置入球囊或者foley氏球囊尿管阻斷血流。筆者曾會診一例腎上下腔靜脈廣泛撕裂傷的患者，運(yùn)用Foley尿管阻斷下腔靜脈近段后分離出下腔靜脈直至肝后段，予以修補(bǔ)成功。對于術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)引起的血管破裂，術(shù)后依據(jù)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和一些必要的特殊檢查，進(jìn)而了解病變部位、血管損傷的性質(zhì)、病變近遠(yuǎn)側(cè)血管流入流出情況，從而制定合理的治療方案，包括損傷部位的修復(fù)，動脈栓塞，覆膜支架的植入等[3]。手術(shù)引起的血管閉塞，如為縫扎所致，可迅速剪開縫線，視血管通常情況決定是否需要重建。對于血管大段缺失患者，可迅速應(yīng)用自體或者人工血管進(jìn)行重建，筆者曾遇到在外院行大隱靜脈抽剝術(shù)導(dǎo)致整個股動脈完全缺失的患者，輾轉(zhuǎn)來我院雖經(jīng)人工血管重建，雖肢體保存，但功能已喪失，所以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)血管閉塞和及時(shí)的處理是關(guān)鍵所在。對于由于動脈血栓形成所致的動脈閉塞，可及時(shí)予以切開取栓或者放置溶栓導(dǎo)管來解決。對于血管吻合導(dǎo)致的血管狹窄或者閉塞，則可以根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行重新吻合，必要時(shí)也可嘗試球囊擴(kuò)張。2、 假性動脈瘤的處理手術(shù)區(qū)域的搏動性腫物往往提示假性動脈瘤的形成，彩色多普勒超聲檢查往往能明確診斷，但進(jìn)一步的血管造影檢查（包括CTA，MRA和DSA）往往能提供更準(zhǔn)確的解剖信息。其處理方式主要有：1、加壓治療：對于極小動脈破口所致的較小的假性動脈瘤（1.5cm以下）或瘤頸較狹長的假性動脈動脈瘤，部分可自愈。治療方法可以患側(cè)肢體伸直并制動，加壓包扎，人工按壓后加壓包扎或運(yùn)用各種壓迫器具進(jìn)行壓迫，往往能夠治療成功。但對于較大的假性動脈瘤不推薦該方法。2、超聲引導(dǎo)下加壓治療和注射凝血酶栓塞治療：1991年Fellmeth首次提出超聲引導(dǎo)下的加壓治療法，此后該方法逐漸成為治療假性動脈瘤的首選，但該方法存在以下缺點(diǎn)：治療持續(xù)時(shí)間長；長時(shí)間加壓造成肢體不適；成功率比較低約75%，對于抗凝治療患者其成功率更低。為此，從1997年起有許多研究者開始采用超聲引導(dǎo)下注射凝血酶栓塞治療假性動脈瘤。研究表明：栓塞療法的成功率高達(dá)94-100%，而并發(fā)癥發(fā)生率約為2%。該方法是在超聲引導(dǎo)下穿刺假性動脈瘤，在按壓近端動脈減少血流后通過穿刺針向假性動脈瘤腔注射凝血酶，如超聲顯示瘤腔內(nèi)血栓形成則示手術(shù)成功，如不成功可再加大凝血酶注入劑量，最多不超過500u。該方法操作簡單，痛苦小，并發(fā)癥低，可作為首選治療方法[4]。3、手術(shù)治療：對于瘤體較大，前述治療方法不能閉合或是病人出現(xiàn)動脈瘤破裂出血、神經(jīng)、靜脈和周圍組織壓迫癥狀、傷口感染或是肢體遠(yuǎn)端缺血時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療：切除假性動脈瘤并血管重建。4、覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，覆膜支架修復(fù)假性動脈瘤被越來越多的臨床工作者應(yīng)用。該方法創(chuàng)傷小，痛苦低，恢復(fù)快，并發(fā)癥低。腔內(nèi)修復(fù)后可同期清除血腫。隨著周圍動脈覆膜支架工藝水平的進(jìn)一步提高，用腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)治療醫(yī)源性假性動脈瘤和動靜脈瘺的成功率也將會越來越高。3、 動靜脈瘺的處理醫(yī)源性動靜脈瘺通常與外科操作失誤、血管造影或者靜脈內(nèi)導(dǎo)管置入有關(guān)。動靜脈瘺的診斷通過詢問病史，體檢時(shí)捫及震顫，瘺口近端可以發(fā)現(xiàn)動脈擴(kuò)張和搏動的靜脈，雖然彩超、CTA和MRA可診斷出動靜脈瘺，但血管造影才是診斷AVF的金標(biāo)準(zhǔn)，其能明確動靜脈瘺的部位，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師診斷錯誤率應(yīng)該小于3％。但應(yīng)注意創(chuàng)傷性AVF在損傷早期的血管造影常不能發(fā)現(xiàn)，而在隨訪血管造影才得到診斷，這是由于損傷早期血管痙攣，血腫壓迫造成。 早期明確破口的動靜脈瘺可行手術(shù)治療，局部血管的分離并切除瘺口重建動靜脈，效果良好。但對于時(shí)間較長的動靜脈瘺，由于長期的靜脈高壓，局部靜脈明顯擴(kuò)張，管壁變薄，血流速度快，手術(shù)分離往往非常困難，不僅出血難以控制而且容易損傷周圍組織和器官。腔內(nèi)治療在處理該問題上非常大的優(yōu)勢，主要方法有二：栓塞治療和覆膜支架。栓塞治療是治療創(chuàng)傷性AVF的基本方法，其成功治療的關(guān)鍵是封閉所有供給瘺口的動脈，包括所有損傷動脈近段和遠(yuǎn)段進(jìn)入瘺口的分支及側(cè)支血管都必須封閉。因此只有準(zhǔn)確完備的造影檢查，才能確保栓塞成功。近年來覆膜支架的引入擴(kuò)大了經(jīng)血管治療的適應(yīng)證，其用于治療相對大的血管的AVF效果良好，AVF可持久封閉[5][6]。4、 動脈夾層和血管內(nèi)異物的處理動脈夾層多因?qū)Ыz通過閉塞段血管進(jìn)入夾層球囊擴(kuò)張成型和在主動脈腔內(nèi)應(yīng)用過的球囊造成內(nèi)膜撕裂所致。層形成后主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失和局部缺血的特征。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的球囊擴(kuò)張引起的動脈夾層，迅速造影找到破裂口，予以裸支架貼覆內(nèi)膜或應(yīng)用覆膜支架修復(fù)。如術(shù)后發(fā)生動脈夾層，其處理與否取決于夾層造成的缺血程度。如懷疑主動脈夾層，最好急行主動脈造影，了解撕裂口，夾層的范圍和流入流出道的情況。手術(shù)方法取決于夾層的部位和范圍，長短者可行旁路手術(shù)，短段者可行內(nèi)膜切除，補(bǔ)片成型和球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)。對于主動脈夾層，撕裂口較大，夾層進(jìn)展和范圍較廣者，可予以覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)。血管內(nèi)異物多見于介入操作過程中的失誤，也有器械設(shè)計(jì)上的問題。多見于以下幾種情況：導(dǎo)管、導(dǎo)絲打折或折斷于血管內(nèi)；血管內(nèi)植入物、導(dǎo)絲脫落在血管中等。預(yù)防血管內(nèi)異物應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：介入性耗材應(yīng)避免重復(fù)使用、避免粗暴操作、植入物放置前對血管內(nèi)徑精確的測量以及規(guī)范介入操作流程等。一旦出現(xiàn)血管內(nèi)異物，應(yīng)及時(shí)通過抓捕器或者手術(shù)切開取出異物，切忌存僥幸心理進(jìn)行隱瞞將異物留在體內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致栓塞、繼發(fā)血栓形成和穿破血管或心臟壁，繼而引發(fā)嚴(yán)重的臟器功能受損，甚至危及生命。總之，醫(yī)源性血管損傷的原因雖然很多，但主要還是因?yàn)椴僮骱徒馄什灰?guī)范、不細(xì)致所致，加強(qiáng)責(zé)任心和術(shù)前的精心準(zhǔn)備和手術(shù)設(shè)計(jì)、選擇器械從而使其發(fā)生率降到最低。醫(yī)源性血管損傷一旦發(fā)生，要盡早發(fā)現(xiàn)，盡快診斷，及時(shí)正確的處理，以減輕病人的病痛，改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)1. 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