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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 研究背景松果體母細(xì)胞瘤（Pineoblastoma）是一種罕見(jiàn)的侵襲性松果體區(qū)胚胎性腫瘤，主要影響兒童。歷史上，由于松果體母細(xì)胞瘤在組織學(xué)上與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤類(lèi)似，此類(lèi)腫瘤往往采用高危髓母細(xì)胞瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤（CNS-PNET）的臨床研究或治療方案，缺乏具有針對(duì)性的方案。大齡兒童松果體母細(xì)胞瘤通常采用積極的手術(shù)切除、大劑量全中樞放療（CSI）和基于鉑類(lèi)及烷化劑的化療。嬰幼兒則采用避免或推遲放療的治療方案，包括自體干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療等強(qiáng)化化療方案。由于每項(xiàng)研究的患者數(shù)量過(guò)少，最佳治療方案尚不明確。為克服患者人數(shù)不足的問(wèn)題，研究者通常采用匯總（pooled）分析。歐洲兒童腫瘤學(xué)會(huì)（SIOP-E）和美國(guó)HeadStart組織報(bào)告了135名松果體母細(xì)胞瘤患者的匯總分析數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示4歲以下患兒的5年總生存率（OS）僅為12±4%，而4歲及以上無(wú)轉(zhuǎn)移患者的5年OS達(dá)73±7%。該研究的結(jié)論是年齡、是否放療和有無(wú)腫瘤播散轉(zhuǎn)移是顯著的預(yù)后因素。新近的基因組/表觀遺傳學(xué)整合分析顯示，松果體母細(xì)胞瘤由5個(gè)核心的分子亞型組成，各亞型具有獨(dú)特的臨床特征和預(yù)后。由microRNA缺陷驅(qū)動(dòng)的PB-miRNA1和PB-miRNA2亞型存在DICER1、DROSHA或Dgcr8改變。中分化的松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤（PPTID）的特征是存在KBTBD4基因的熱點(diǎn)突變。上述三個(gè)亞型常見(jiàn)于年齡較大的兒童，在接受放療的情況下預(yù)后較好（5年OS為60%~100%）。而PB-MYC/FOXR2和PB-RB1亞型以MYC-miR17/92-RB1軸改變?yōu)樘卣鳎ǔＲ?jiàn)于嬰幼兒，無(wú)法接受放療。其預(yù)后不良，5年OS為0%~25%。上述研究強(qiáng)調(diào)了早期進(jìn)行分子檢測(cè)的重要性，但由于匹配的臨床和分子數(shù)據(jù)相對(duì)有限，仍難以得出明確的臨床結(jié)論。研究方法和結(jié)果2022年發(fā)表的一項(xiàng)研究是目前對(duì)兒童松果體母細(xì)胞瘤最大規(guī)模的匯總研究。研究者搜索了1993年至2018年發(fā)表的英文文獻(xiàn)，并通過(guò)研究者獲取原始數(shù)據(jù)。本研究共確定了89項(xiàng)研究和患者隊(duì)列，共508名患者。其中納入COG臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)的6項(xiàng)研究，包括POG-8633、CCG-921、CCG-99701、CCG-99702、CCG-99703和ACNS0332。另有9項(xiàng)已發(fā)表的隊(duì)列和1項(xiàng)機(jī)構(gòu)隊(duì)列。經(jīng)中央審查剔除重復(fù)數(shù)據(jù)和不完整數(shù)據(jù)后，共納入16個(gè)隊(duì)列的178名患者（表2，詳見(jiàn)原文）。由于各國(guó)對(duì)嬰幼兒的定義不同，本研究以北美和澳大利亞的定義為準(zhǔn)，即3歲以下為嬰幼兒。在178名患者中，49例小于3歲（27.5%）。＜3歲患者的男女比例為1.15:1，≥3歲患者的男女比例為0.92:1。52例在起病時(shí)即存在播散（29.2%），其中＜3歲16例（32%），≥3歲36例（28%）。年齡和是否存在播散無(wú)顯著相關(guān)性。年齡和是否全切相關(guān)，腫瘤全切患者的中位年齡為9.2歲，未全切患者的中位年齡為4.6歲（P=0.0009）。未接受放療患者的中位年齡為1.1歲，接受放療患者的中位年齡為8.5歲（P＜0.0001），僅有1名≥3歲的患兒未接受放療。圖1：COG臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)中的6項(xiàng)研究，所有方案均在最大范圍安全切除的基礎(chǔ)上應(yīng)用化療±放療（翻譯自文，僅供參考）考慮到起病年齡與治療方案密切相關(guān)，本研究將≥3歲和＜3歲的患兒分為兩個(gè)隊(duì)列進(jìn)行單獨(dú)分析。共40名＜3歲患兒可進(jìn)行PFS分析，其中34名出現(xiàn)進(jìn)展，中位隨訪時(shí)間9.9年（0.8-15.3年），5年P(guān)FS率為13.5%±5.1%，中位進(jìn)展時(shí)間為4.8月。共108名≥3歲患兒可進(jìn)行PFS分析，其中40名患者出現(xiàn)進(jìn)展，中位隨訪時(shí)間為6.2年（0.3-36.3年），5年P(guān)FS率為60.8%±5.6%，中位進(jìn)展時(shí)間為21月。共49名＜3歲患兒可進(jìn)行OS分析，其中死亡40例（81.6%），5年OS估計(jì)值為16.2±5.3%；共122名≥3歲患兒可進(jìn)行OS分析，其中死亡43例（35.3%），5年OS估計(jì)值為67.3±5.0%。圖2：確診年齡≥3歲和＜3歲患者的PFS和OS1、確診年齡＜3歲組對(duì)于<3歲的隊(duì)列，PFS和OS比較變量的生存曲線圖如圖3所示（詳見(jiàn)原文）。單因素分析顯示，男性患者的PFS和OS比女性患者更差。是否播散和切除程度與PFS或OS無(wú)顯著相關(guān)。12名患者接受了自體干細(xì)胞支持的大劑量化療，20名患者未接受，對(duì)PFS或OS無(wú)顯著影響。是否接受放療對(duì)PFS或OS無(wú)顯著影響，沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)放療的時(shí)機(jī)或方式對(duì)預(yù)后的影響。CCG-921、CCG-99703和POG-8633研究中患者的5年P(guān)FS估計(jì)分別為28.6±13.9%、25.0±12.5%和0%。CCG-921和CCG-99703研究中患者的5年P(guān)FS優(yōu)于POG-8633研究。上述研究中OS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。回顧性分析的主要局限性是混雜因素，例如未能手術(shù)全切的患者接受放化療的強(qiáng)度可能更大。在多變量分析中，發(fā)現(xiàn)男性患者的PFS較差（HR：3.93，p=0.0006）。性別與是否播散無(wú)關(guān)。其他因素之間無(wú)顯著相關(guān)性?？偠灾?，3歲以下松果體母細(xì)胞瘤的預(yù)后較差。但有7名患者（7/49）的生存時(shí)間超過(guò)了5年。有2名患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，但在最近一次隨訪時(shí)均生存。有4名患者存在腫瘤播散。所有患者均接受手術(shù)治療，但僅2名達(dá)到全切。所有患者均接受化療，其中3名患者（包括2名腫瘤播散患者）納入CCG-99073研究接受大劑量化療，未接受放療。另有4名患者接受CSI。2、確診年齡＞3歲組對(duì)于≥3歲的隊(duì)列，PFS和OS的生存曲線如圖4所示（詳見(jiàn)原文）。PFS或OS與性別無(wú)關(guān)。存在腫瘤播散的患者預(yù)后較差，其5年P(guān)FS和OS分別為39.2±9.7%和49.8±9.1%，而不存在腫瘤播散患者的5年P(guān)FS和OS分別為72.4±6.2%和82.5±5.1%。確診時(shí)存在播散疾病與較差的PFS和OS相關(guān)。是否全切與預(yù)后無(wú)關(guān)。是否接受大劑量化療與預(yù)后無(wú)關(guān)。在CCG-921、CCG-99701和ACNS0332研究中患者的5年P(guān)FS分別為66.7±12.8%、58.5±10.5%和68.2±10.7%，5年OS分別為75.0±1.1%、75.6±9.1%和74.6±10.0%，無(wú)顯著差異。討論和結(jié)論本研究發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后較差，5年OS僅為16.2±5.3%，這與既往研究是一致的。而確診時(shí)≥3歲的患兒接受放療（通常為全中樞36Gy）和多模式化療，預(yù)后相對(duì)較好，5年OS為67.3±5.0%，特別是僅有局限性腫瘤的患者，5年OS可達(dá)82.5±5.1%。近期Liu等報(bào)告了美國(guó)StJude醫(yī)院20例局限性松果體母細(xì)胞瘤患兒，均接受23.4Gy的全中樞放療，5年P(guān)FS和OS均為100%。是否存在腫瘤播散是確診時(shí)≥3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒的獨(dú)立預(yù)后因素，存在播散者5年P(guān)FS和OS僅為39.2±9.7%和49.8±9.1%。本研究未能評(píng)價(jià)手術(shù)、放療和化療能否獨(dú)立改善預(yù)后，但腫瘤全切與預(yù)后無(wú)關(guān)，這與其他存在播散的胚胎性腫瘤的研究結(jié)果一致。但這一結(jié)果仍需進(jìn)一步研究，因?yàn)槠鋪?lái)自單因素分析，且未全切腫瘤的患者可能接受了強(qiáng)度更大的治療。另外，三項(xiàng)COG研究雖然治療方案不同，但PFS和OS無(wú)明顯差異。對(duì)于確診時(shí)＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒，男性的PFS較差。研究表明，在預(yù)后不良的PB-MYC/FOXR2亞型中，男女比例為3.3：1，確診的中位年齡為1.4歲。在確診時(shí)≥3歲的隊(duì)列中，性別與預(yù)后無(wú)關(guān)。引人注意的是，在7名長(zhǎng)期生存的患兒中，有4名存在播散病灶。由于確診時(shí)＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后較差，需要新的治療方案。在這組患兒中，僅有13%（6/45）接受了腫瘤全切，而≥3歲組為36.5%（42/115）。由于腫瘤的體積和解剖部位，全切腫瘤具有挑戰(zhàn)性，特別是對(duì)于2歲以下的嬰幼兒。另外存在播散病灶的患兒往往不追求手術(shù)全切。但是在其他兒童CNS腫瘤，特別是髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤中，全切腫瘤（或近全切除）已被證實(shí)是關(guān)鍵的預(yù)后因素，切除程度往往決定了患者后續(xù)治療的方式。因此研究者主張對(duì)兒童松果體母細(xì)胞瘤采取最大范圍安全切除。雖然放療對(duì)確診時(shí)＜3歲的松果體母細(xì)胞瘤患兒無(wú)明顯生存獲益，但本研究中，7名長(zhǎng)期生存的患兒有4名接受了放療，3名患兒接受了一線全中樞放療。放療是多種胚胎性腫瘤的重要治療手段，但由于放療對(duì)嬰幼兒大腦發(fā)育的重大影響，避免或延遲放療策略一直主導(dǎo)著嬰幼兒CNS腫瘤的治療。對(duì)于嬰幼兒松果體母細(xì)胞瘤來(lái)說(shuō)，需要解決的問(wèn)題是較差的預(yù)后究竟是由于腫瘤本身的性質(zhì)，或者避免或延遲放療導(dǎo)致的，或者兼而有之？在未來(lái)的前瞻性研究中，應(yīng)考慮納入放療，特別是質(zhì)子放療等新技術(shù)，以平衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。大多數(shù)嬰幼兒的復(fù)發(fā)間隔很短（4.8月），應(yīng)考慮在早期行放療。本研究未能證明自體干細(xì)胞支持的大劑量化療的生存獲益。比較POG-8633、CCG-921和CCG99703研究的結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)接受大劑量化療的CCG-921和CCG-99703研究的患者的PFS結(jié)果優(yōu)于強(qiáng)度較低的POG-8633研究。由于不同年齡層松果體母細(xì)胞瘤患兒的預(yù)后存在較大差異，因此未來(lái)的研究應(yīng)基于年齡和分子分型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。對(duì)于3歲以下患兒，最大范圍安全切除仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”，治療的核心應(yīng)包括強(qiáng)化化療，考慮自體干細(xì)胞支持下的大劑量化療，并將局部質(zhì)子放療納入未來(lái)的前瞻性研究中?，F(xiàn)有放化療方案對(duì)確診時(shí)≥3歲的局限性松果體母細(xì)胞瘤是有效的，但對(duì)于存在播散腫瘤的患兒需要新的治療手段。參考文獻(xiàn)：JR.Hansfordetal.Pediatricpineoblastoma:ApooledoutcomestudyofNorthAmericanandAustraliantherapeuticdata.Neuro-OncologyAdvances.2022,4(1),1-12敬請(qǐng)注意：本文僅供相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請(qǐng)參閱原文。撰稿：趙赤審校：張俊平排版：郜志孟溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識(shí)，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號(hào)：nzlhl-zjp出診時(shí)間：周二上午、周四上午門(mén)診預(yù)約電話：010-62856916010-628567882023年04月10日
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詹傲主治醫(yī)師 樂(lè)山市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 本文來(lái)自我的老師：四川華西醫(yī)院神經(jīng)外科王翔教授 松果體區(qū)腫瘤是神經(jīng)外科難治疾病之一，希望通過(guò)這篇文章是大家更好的了解松果體區(qū)腫瘤。 松果體區(qū)腫瘤概述 松果體和松果體區(qū)是同一個(gè)意思嗎？松果體是內(nèi)分泌腺體，是人體最小的器官。松果體是一個(gè)中線結(jié)構(gòu)，位于上丘的上面、髓紋的后下方及兩側(cè)丘腦之間，是上丘腦的一部分。松果體大小約一顆稻谷那么大(5-8 mm)，由于其常常鈣化的關(guān)系，所以時(shí)常能在顱骨的X光或頭部CT中看到它。而松果體區(qū)的定義是指松果體及其周?chē)慕Y(jié)構(gòu)，包括前方的第三腦室后份，上方的胼胝體壓部，后上方的小腦幕切跡、大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈，前下方的四疊體和中腦頂蓋。 2．常見(jiàn)的松果體區(qū)腫瘤有哪些？根據(jù)松果體區(qū)腫瘤組織來(lái)源不同，可以分為：生殖細(xì)胞源性腫瘤:生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胚胎細(xì)胞瘤、絨毛膜癌松果體細(xì)胞源性腫瘤：松果體細(xì)胞瘤、松果體母細(xì)胞瘤其它細(xì)胞源性腫瘤：膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤等囊腫:包括單純性囊腫、皮樣囊腫等這其中生殖細(xì)胞瘤最多見(jiàn),達(dá)60%～80%，其次為松果體細(xì)胞瘤。松果體區(qū)腫瘤處理困難嗎？松果體區(qū)腫瘤的種類(lèi)很多，除了松果體囊腫外，其他腫瘤類(lèi)型病變很難通過(guò)影像學(xué)精確鑒別診斷。而不同類(lèi)型的松果體區(qū)腫瘤的治療策略差異很大，從對(duì)囊腫性病變的觀察治療，到腫瘤性病變的手術(shù)和非手術(shù)治療，手術(shù)又分活檢手術(shù)、部分切除和全切手術(shù)，非手術(shù)治療又有放療和可能的化療，等等。松果體區(qū)位置深在，毗鄰非常重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大。因此，松果體區(qū)腫瘤，從診斷、治療策略制定、手術(shù)以及輔助治療，均對(duì)醫(yī)生提出了很高的要求，極具挑戰(zhàn)性。如何發(fā)現(xiàn)松果體區(qū)腫瘤？（松果體區(qū)腫瘤的臨床癥狀）由于松果體的部位及內(nèi)分泌功能特殊性，如果松果體區(qū)出現(xiàn)病灶，可能會(huì)出現(xiàn)一下癥狀之一：背側(cè)中腦parinaud綜合征：上視障礙、眼瞼退縮、集合性眼球震顫、光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。睡眠覺(jué)醒周期紊亂。顱內(nèi)高壓癥狀：多由腦積水引起，包括頭痛、視力改變、步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知功能障礙。小腦功能障礙：共濟(jì)失調(diào)內(nèi)分泌功能障礙：多見(jiàn)于生殖細(xì)胞瘤患者同時(shí)伴有鞍區(qū)病變，垂體功能紊亂。癥狀1和2是松果體區(qū)特有的神經(jīng)功能紊亂癥狀；癥狀3是松果體區(qū)腫瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，但往往也是病灶較大的后期表現(xiàn);癥狀4和5較少見(jiàn)。需要說(shuō)明的是，眼睛癥狀是需要尤為關(guān)注的，而偶爾頭痛或睡眠障礙這些非典型癥狀，則不應(yīng)常規(guī)作為松果體病灶相應(yīng)癥狀。松果體區(qū)腫瘤的治療策略是什么？松果體區(qū)腫瘤的診治策略，目前較為公認(rèn)的治療方案是：神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)+腫瘤組織活檢術(shù)，術(shù)后根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果確定下一步治療措施，開(kāi)顱手術(shù)或者放化療。但由于目前存在以下問(wèn)題，松果體區(qū)腫瘤的治療應(yīng)該是個(gè)體化的：1）生殖細(xì)胞瘤的存在，其對(duì)放化療的高度敏感性，能否不手術(shù)直接放化療。這個(gè)決策取決于對(duì)生殖細(xì)胞瘤的術(shù)前判斷；2）腫瘤活檢的取材可靠性的問(wèn)題，導(dǎo)致不能反映腫瘤的真實(shí)情況，而需要開(kāi)顱手術(shù)；3）除生殖細(xì)胞瘤以外的其他松果體區(qū)腫瘤，包括非生殖細(xì)胞瘤性的生殖細(xì)胞腫瘤，在活檢明確性質(zhì)后，均最好行手術(shù)切除。因?yàn)橛袃纱问中g(shù)，對(duì)于這類(lèi)情況，是否在初始就采取直接手術(shù)的方式。如何評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)在松果體區(qū)腫瘤中的作用？較大的松果體區(qū)腫瘤往往伴有腦積水。神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)對(duì)松果體區(qū)腫瘤所致腦積水療效確切，術(shù)后腦積水緩解率約為85%，與腦室腹腔分流術(shù)的療效相當(dāng)。特別是在神經(jīng)內(nèi)鏡活檢腫瘤時(shí)，同時(shí)行第三腦室底造瘺，是非常合理和常規(guī)的操作。但對(duì)于需直接手術(shù)切除腫瘤的患者，則可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行腦脊液通路的暢通，而不需要單獨(dú)行造瘺術(shù)。對(duì)于考慮生殖細(xì)胞瘤要采取診斷性放療或化療的患者，以往的做法是現(xiàn)行第三腦室底造瘺術(shù)以保證在放化療期間的安全性，但現(xiàn)在也發(fā)現(xiàn)放化療也可使腫瘤短時(shí)間內(nèi)縮小而解除對(duì)中腦導(dǎo)水管的壓迫，可不必預(yù)防性行造瘺或者分流。如何評(píng)價(jià)松果體區(qū)腫瘤活檢術(shù)在松果體區(qū)腫瘤中的應(yīng)用？神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤組織活檢術(shù)是目前松果體區(qū)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療程序之一，但仍有一些問(wèn)題需要解決。其中最主要的問(wèn)題就是活檢的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率則有待進(jìn)一步提高。包括25%的生殖細(xì)胞瘤在內(nèi)，松果體區(qū)腫瘤常含有混合性成分，局部活檢可能會(huì)出現(xiàn)取材不當(dāng)，由于都為少見(jiàn)腫瘤，而且取出的組織標(biāo)本不多，即使是有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家，有時(shí)也很難作出正確診斷。此外，許多腫瘤（ 如生殖細(xì)胞瘤）常有炎性和肉芽腫樣組織包繞，可能出現(xiàn)錯(cuò)誤的病理檢查結(jié)果。相比活檢術(shù)，直接手術(shù)切除雖然風(fēng)險(xiǎn)較大，但具有取材方面的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于組織類(lèi)型繁多、細(xì)胞分布不均勻的腫瘤，可獲取較多的標(biāo)本，很少出現(xiàn)取材失誤。另外，松果體區(qū)腫瘤組織活檢術(shù)的基本目的是甄別生殖細(xì)胞瘤，生殖細(xì)胞瘤僅需放化療即可，其他腫瘤一般需手術(shù)切除。如果不加選擇、不加甄別地首選神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤組織活檢術(shù)，特別是針對(duì)非生殖細(xì)胞腫瘤，以及非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤，在活檢確診后仍需要再次手術(shù)。因此一味強(qiáng)調(diào)松果體區(qū)腫瘤活檢，并根據(jù)其組織病理學(xué)結(jié)果制定治療方案的策略是不可取的，這樣會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者承受兩次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和損傷。如何評(píng)價(jià)腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)在松果體區(qū)腫瘤中的意義？松果體區(qū)腫瘤的患者都要檢查血清和腦脊液中與生殖細(xì)胞瘤相關(guān)的標(biāo)記物，生殖細(xì)胞的標(biāo)記物增高可以診斷為生殖細(xì)胞腫瘤，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)研究，因?yàn)槭中g(shù)切除后這種標(biāo)記物可以降低。標(biāo)記物的檢查不僅有助于診斷，而且還可監(jiān)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)。與臨床相關(guān)的標(biāo)記物有甲胎蛋白和人促絨膜性腺激素，如果發(fā)現(xiàn)生殖細(xì)胞瘤標(biāo)記物升高，為獲取組織學(xué)診斷的活檢手術(shù)可能不再需要，可直接進(jìn)行放療、化療或者單純化療。與原發(fā)于生殖腺的生殖細(xì)胞瘤一樣，有HCG增高的松果體區(qū)腫瘤與不增高者相比，容易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。治療過(guò)程中定期檢查腫瘤標(biāo)記物，可以監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)，也可在MRI檢查之前發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。胎盤(pán)堿性磷酸酶是生殖細(xì)胞瘤的另一種特異性標(biāo)記物，乳酸脫氫酶可能也是一種標(biāo)記物，但多不可靠。 松果體（母）細(xì)胞瘤松果體細(xì)胞瘤與松果體母細(xì)胞瘤是同一種類(lèi)型腫瘤的不同級(jí)別嗎？松果體細(xì)胞瘤與松果體母細(xì)胞瘤雖是都起源于松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞，但兩者的區(qū)別很大。松果體細(xì)胞瘤少見(jiàn)，發(fā)生于成年人，是慢性生長(zhǎng)的交界性腫瘤，來(lái)源于松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞。松果體母細(xì)胞瘤來(lái)源于松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞高度惡性腫瘤，青少年多見(jiàn)，常通過(guò)腦脊液播散。松果體母細(xì)胞瘤與雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤同時(shí)存在，稱(chēng)三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤綜合癥，屬染色體異常疾病。MRI平掃松果體細(xì)胞瘤呈圓形實(shí)性腫塊，一般小于3cm，三腦室后壁受壓呈杯口狀，MRI增強(qiáng)呈明顯均勻強(qiáng)化。松果體母細(xì)胞瘤呈分葉狀體積較大的腫塊，信號(hào)不均，常見(jiàn)囊變壞死。增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，伴周邊種植播散灶。松果體母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)因素與病因是什么？松果體母細(xì)胞瘤可能發(fā)生于任何年齡。但是，這些腫瘤最常見(jiàn)于10歲及以下的兒童。大多數(shù)情況下，松果體母細(xì)胞瘤的病因未知。極少數(shù)情況下，松果體母細(xì)胞瘤可以發(fā)生于患有雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的兒童，這種腫瘤癌癥與基因 RB1 改變相關(guān)的癌癥。這種疾病同樣見(jiàn)于患有 DICER1綜合征的患者。松果體細(xì)胞瘤或松果體母細(xì)胞瘤的治療方式是什么？由于松果體細(xì)胞瘤或松果體母細(xì)胞瘤的病理特性決定了它對(duì)放射治療不十分敏感，因此這類(lèi)腫瘤以手術(shù)治療為首要治療手段。而部分患者在腦室腹腔分流術(shù)后雖然顱內(nèi)壓不高，但中腦受壓的體征卻更明顯，只有直接手術(shù)切除腫瘤才能解除對(duì)腦干的壓迫。通過(guò)手術(shù)能獲得較大腫瘤標(biāo)本，對(duì)病灶性質(zhì)了解更全面，手術(shù)也可以最大限度縮小腫瘤體積，利于術(shù)后其他輔助治療，如放療和化療。4． 松果體母細(xì)胞瘤的預(yù)后如何？松果體母細(xì)胞瘤屬于低分化（IV 級(jí)）高惡性腫瘤。兒童松果體母細(xì)胞瘤的5年生存率為60-65%。影響預(yù)后的因素包括：1）診斷時(shí)的年齡。年齡較大的兒童預(yù)后會(huì)更好。2）腫瘤是局限性還是已經(jīng)擴(kuò)散到腦部其他部位或脊髓。3）手術(shù)能否完全切除腫瘤。4）腫瘤是新發(fā)還是復(fù)發(fā)。 生殖細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤怎么會(huì)生長(zhǎng)在腦內(nèi)？生殖細(xì)胞在母體內(nèi)部發(fā)育的胚胎中很早就發(fā)育。這些細(xì)胞通常會(huì)進(jìn)入卵巢或睪丸并成熟，形成卵細(xì)胞或精細(xì)胞。這些細(xì)胞有時(shí)可能會(huì)形成腫瘤。在卵巢和睪丸中形成性腺生殖細(xì)胞腫瘤。當(dāng)生殖細(xì)胞進(jìn)入性器官以外的地方時(shí)，細(xì)胞可能會(huì)形成性腺外生殖細(xì)胞腫瘤。這些腫瘤可發(fā)生在腦部（顱內(nèi)）和身體的其他部位，如胸部或腹部等（顱外生殖細(xì)胞腫瘤）。而腦內(nèi)最常發(fā)生于松果體和鞍上區(qū)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤分為哪些類(lèi)型？各自的預(yù)后情況如何？中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞腫瘤通常分為生殖細(xì)胞瘤或非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤 (NGGCT)。而非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤包括：胚胎性癌，卵黃囊瘤/內(nèi)胚竇瘤，絨毛膜癌，畸胎瘤（未成熟和成熟），以及混合性生殖細(xì)胞腫瘤。各種類(lèi)型生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后如下表：表：日本兒童腦腫瘤（中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤）分類(lèi)預(yù)后腫瘤類(lèi)型良好生殖細(xì)胞瘤 成熟畸胎瘤中度伴有合體滋養(yǎng)葉巨細(xì)胞的生殖細(xì)胞瘤 未成熟畸胎瘤 混合腫瘤（主要為前兩者成分） 伴隨惡性轉(zhuǎn)化的畸胎瘤差絨毛膜癌 胚胎性癌 卵黃囊瘤 混合腫瘤（主要為前三者成分）有哪些與顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后相關(guān)的因素？影響顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后的因素包括：兒童年齡生殖細(xì)胞腫瘤的類(lèi)型腫瘤標(biāo)志物的類(lèi)型和濃度腫瘤位置腫瘤是否在腦部和脊髓內(nèi)擴(kuò)散還是擴(kuò)散身體其他部位腫瘤是否復(fù)發(fā)顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的診斷流程是怎樣的？醫(yī)生通過(guò)幾種方式來(lái)檢測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞腫瘤。 血生化檢查和激素檢查用于檢測(cè)血液和尿液中的物質(zhì)。醫(yī)生將檢查血液中的葡萄糖含量和鉀、鈉等電解質(zhì)。內(nèi)分泌系列檢查將檢測(cè)垂體激素的異常水平。神經(jīng)系統(tǒng)檢查用于檢查腦、脊髓和神經(jīng)的功能。這些檢查可以檢查不同的功能方面，包括記憶力、視力、聽(tīng)力、肌力、平衡、協(xié)調(diào)性和反射。磁共振成像 (MRI) 和計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 等影像檢查用于幫助識(shí)別腫瘤并發(fā)現(xiàn)腦部的變化。腦和脊髓的 MRI 是通常用于診斷顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤以及確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)是否存在腫瘤擴(kuò)散的主要成像方法。 可以進(jìn)行腰椎穿刺以發(fā)現(xiàn)腦脊液中的癌細(xì)胞。檢查血液和腦脊液來(lái)發(fā)現(xiàn)由某些腫瘤釋放的、被稱(chēng)為腫瘤標(biāo)志物的物質(zhì)?？梢詭椭\斷某些類(lèi)型生殖細(xì)胞腫瘤的腫瘤標(biāo)志物包括甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人絨毛膜促性腺激素 (β-hCG)。 通常進(jìn)行活檢來(lái)診斷生殖細(xì)胞腫瘤?；顧z時(shí)，在手術(shù)期間切取少量腫瘤標(biāo)本。病理科醫(yī)生在顯微鏡下觀察組織樣本，以確定生殖細(xì)胞腫瘤的特定類(lèi)型血清和腦脊液中甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人絨毛膜促性腺激素 (β-hCG)的在生殖細(xì)胞腫瘤中的評(píng)價(jià)意義？甲胎蛋白（AFP）的正常值為0~25 ug/L；β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的正常值為0~3 mIU/ml。其中生殖細(xì)胞瘤不分泌AFP，可分泌少量β-HCG，因此生殖細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物升高時(shí)可能的范圍：AFP正常，β-HCG大于3，小于50 mIU/ml。絨毛膜癌分泌β-HCG，卵黃囊瘤／內(nèi)胚竇瘤分泌AFP，胚胎癌可分泌AFP和β-HCG，未成熟畸胎瘤也可分泌AFP，以上幾種屬于非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤。（下表）所以這些病人的血和腦脊液中可能出現(xiàn)甲胎蛋白（AFP）和β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的升高。表：血清和腦脊液中甲胎蛋白 (AFP) 和 β-人絨毛膜促性腺激素 (β-hCG)的在不同類(lèi)型生殖細(xì)胞腫瘤中的表達(dá)腫瘤類(lèi)型AFPβ-HCG生殖細(xì)胞瘤正常正?；蜉p度升高胚胎癌升高升高卵黃囊瘤明顯升高正常絨毛膜癌正常明顯升高畸胎瘤升高正常顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的治療方式是什么？與其他松果體區(qū)腫瘤區(qū)別在于，如松果體瘤，松果體母細(xì)胞瘤，膠質(zhì)瘤，等以手術(shù)為主放化療為輔的治療方式不同，顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤雖然也是采取手術(shù)、放療、化療的綜合治療方式，但生殖細(xì)胞腫瘤的復(fù)雜性，以及對(duì)放化療敏感性的特點(diǎn)，決定了治療的復(fù)雜性以及放化療的重要地位。什么是診斷性放療或化療，在松果體區(qū)腫瘤的診療過(guò)程中如何選擇？由于生殖細(xì)胞瘤對(duì)放化療的高度敏感性，對(duì)臨床上高度考慮診斷生殖細(xì)胞瘤的患者（通過(guò)影像+臨床癥狀+腫瘤標(biāo)記物診斷），可采取“診斷性放療或化療”，短期之內(nèi)觀察腫瘤的變化，如果縮小明顯，可無(wú)需手術(shù)而繼續(xù)完成放療或化療。如兒童或青少年男性患者，松果體區(qū)均勻強(qiáng)化病灶，血AFP正常，β-HCG正?；蜉p度升高，可給與兩次診斷性放療。一般診斷性放療后一星期，生殖細(xì)胞瘤可明顯縮小，若復(fù)查變化不明顯，考慮部分生殖細(xì)胞瘤的放療遲發(fā)反應(yīng)，可再觀察一個(gè)月，如果還是沒(méi)有明顯變化，生殖細(xì)胞瘤就可以明確排除了。但現(xiàn)在也有觀點(diǎn)，包括在歐美在內(nèi)，不提倡診斷性放化療。診斷性放化療是過(guò)去神經(jīng)外科發(fā)展落后，影像技術(shù)不先進(jìn)的情況下的“不得已”的辦法。生殖細(xì)胞腫瘤的診療復(fù)雜，診斷性放化療只是解決了很少的問(wèn)題，也帶來(lái)了更多現(xiàn)實(shí)難題，為后面的診治帶來(lái)麻煩。如果要實(shí)施診斷性放化療，一方面要考慮適應(yīng)癥的問(wèn)題，不僅僅是高度懷疑生殖細(xì)胞瘤，而是伴有比如多發(fā)病灶、腦積水或視力急劇下降等緊急問(wèn)題；同時(shí)一定要做好患者和家屬充分知情同意。手術(shù)治療在松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤治療中的價(jià)值？由于大部分組織類(lèi)型生殖細(xì)胞腫瘤對(duì)放療以及化療較為敏感，對(duì)其應(yīng)用大范圍的神經(jīng)手術(shù)的價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，更積極的切除惡性成分，有助于控制疾病進(jìn)展和改善預(yù)后。但近年來(lái)以德國(guó)、日本為代表的國(guó)家主張延遲手術(shù)，即根治性切除之前，給予新輔助放化療，治療腫瘤體積較大和分泌腫瘤標(biāo)志物的惡性生殖細(xì)胞腫瘤成分。盡管手術(shù)可以明確病理診斷，但絕大部分術(shù)前可以通過(guò)影像學(xué)檢查聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)明確。且由于生長(zhǎng)部位特殊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)可能引起神經(jīng)及內(nèi)分泌功能惡化，增加腫瘤播散的機(jī)會(huì)，同時(shí)并未帶來(lái)生存率的明顯提高。因此在以下幾種情況下可以優(yōu)先考慮手術(shù)治療：1）不能明確診斷需要進(jìn)行活檢；2）占位效應(yīng)危及生命；3）繼發(fā)腦積水必須行對(duì)癥手術(shù)；4）高度懷疑畸胎瘤或經(jīng)放化療后殘余病變較大考慮畸胎瘤成分為主。但需要肯定的是，如果手術(shù)能安全進(jìn)行，肯定能帶來(lái)益處，包括病理診斷，瘤負(fù)荷減小，腦積水緩解等。生殖細(xì)胞瘤需要進(jìn)行化療嗎？單純放療治療生殖細(xì)胞瘤取得了超過(guò)90%的5年生存率。但單用放療的劑量較高。如果采用化療藥物的聯(lián)合使用，可以在降低了放射劑量的同時(shí)提高患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。針對(duì)生殖細(xì)胞瘤現(xiàn)常采用分次放療，總劑量為35~40Gy，聯(lián)合化療，常用的化療方案為CE（卡鉑、依托泊苷）、PE（順鉑、依托泊苷）等，每3~4周為1個(gè)療程，一般化療4~6個(gè)療程。對(duì)疑有腦脊髓轉(zhuǎn)移者行全腦全脊髓放療，5年生存率可達(dá)94.5%。非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤的綜合治療如何進(jìn)行？相比生殖細(xì)胞瘤對(duì)放療高度敏感性，非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤雖有一定的放療療效，但單純放療復(fù)發(fā)率高，因此非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤的治療策略強(qiáng)調(diào)放療加化療并聯(lián)合手術(shù)的綜合治療。對(duì)于畸胎瘤，完全切除手術(shù)是其首選治療方案。對(duì)于除畸胎瘤以外的其他非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤，包含惡變畸胎瘤、卵黃囊瘤、胚胎癌和絨毛膜癌或含有上述成分的混合性生殖細(xì)胞腫瘤，可采用術(shù)前新輔助化療+放療+二期探查手術(shù)的方法治療。具體的新輔助放化療方案是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，有各種方案的臨床試驗(yàn)。對(duì)新輔助放化療治療后仍有殘余腫瘤者行手術(shù)切除。 松果體囊腫松果體囊腫很常見(jiàn)嗎？松果體囊腫是很常見(jiàn)的，在普通人群中通過(guò)核磁共振的檢出率為1～5%；有些尸檢的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)松果體囊腫的幾率更高，達(dá)到了25%~40%。一般來(lái)講，松果體囊腫多發(fā)生在青少年，隨著年齡增大發(fā)病率下降，女性患病的比例比男性高。松果體囊腫會(huì)導(dǎo)致頭痛嗎？絕大多數(shù)松果體囊腫不會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀，然而，當(dāng)出現(xiàn)頭痛等不典型的臨床癥狀時(shí)，很難把該癥狀歸因于松果體囊腫。但有新的研究指出，松果體囊腫可能會(huì)引起褪黑色的分泌失調(diào)。褪黑色是松果體分泌的一種激素，調(diào)節(jié)睡眠和性激素。.松果體囊腫需要手術(shù)嗎？首先發(fā)現(xiàn)松果體囊腫時(shí)需要做增強(qiáng)核磁共振，來(lái)排除松果體腫瘤。絕大多數(shù)松果體囊腫不需要治療，如果出現(xiàn)以下情況，才考慮手術(shù)：有復(fù)視或上視不能的臨床癥狀，影像學(xué)上有中腦受壓表現(xiàn)；梗阻性腦積水；連續(xù)的影像檢查，囊腫在增大；影像學(xué)上有實(shí)性成分，不能排除腫瘤時(shí)；囊腫直徑大于2cm，且出現(xiàn)了不典型臨床癥狀，如頭痛、精神癥狀等。（2cm的閾值，是文獻(xiàn)中無(wú)癥狀松果體囊腫與有癥狀松果體囊腫的界限值）無(wú)手術(shù)指征的松果體囊腫需要長(zhǎng)期觀察隨訪嗎？對(duì)于無(wú)癥狀的成人松果體囊腫可以不用長(zhǎng)期觀察隨訪及MRI復(fù)查。對(duì)于僅頭痛這樣的不典型癥狀來(lái)講，也是屬于該類(lèi)范疇。松果體囊腫的自然病程研究較少，國(guó)外的兩家獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行了478例和281例16歲以上成人松果體囊腫患者的觀察研究（囊腫直徑至少要大于5mm）。在有完整隨訪資料的隊(duì)列中，囊腫增大的比例約為3%，如果把完整隊(duì)列加上，囊腫增大的比例低于1%。因此，對(duì)于無(wú)癥狀的成年人松果體囊腫可以不必采取密切觀察隨訪，或者僅在其發(fā)現(xiàn)后的1年做一次核磁。2021年06月10日2560
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張家墅副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 【疾病概述】 ● 松果體區(qū)腫瘤在兒童的發(fā)病率較成年人高，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的的3-8%，而成人占的比例≤1%。 ● 生殖細(xì)胞腫瘤，室管膜瘤以及松果體細(xì)胞腫瘤容易通過(guò)腦脊液發(fā)生轉(zhuǎn)移。 ● 松果體細(xì)胞腫瘤：松果體細(xì)胞瘤起源于松果體上皮細(xì)胞，是一種分化較好的腫瘤。松果體母細(xì)胞瘤是一種惡性腫瘤，認(rèn)為是原始神經(jīng)外胚層腫瘤。此兩者都起源于松果體的腺組織，都能通過(guò)腦脊液發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)與放療都是敏感的。 ● 生殖細(xì)胞腫瘤：生殖細(xì)胞腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生時(shí)常位于中線部位如鞍上和松果體區(qū)，男性以松果體區(qū)多見(jiàn)，女性則以鞍上多見(jiàn)。除了良性（成熟）畸胎瘤以外，所有的顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤都可能通過(guò)腦脊液發(fā)生轉(zhuǎn)移。（1）生殖細(xì)胞瘤：起源性腺或中樞神系統(tǒng)的的原始生殖細(xì)胞的惡性腫瘤。（2）非生殖細(xì)胞腫瘤包括：畸胎瘤、胚胎性癌、內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）及絨毛膜癌。 ● 腫瘤標(biāo)記物：生殖細(xì)胞腫瘤在腦脊液中特征性產(chǎn)生腫瘤標(biāo)記物，如βhCG和AFP。腦脊液中βhCG升高與絨毛膜癌、胚胎性癌相關(guān)。在生殖細(xì)胞瘤患者中部分(10%左右) 由于含有合胞體滋養(yǎng)層成份可出現(xiàn)βHCG 的輕度升高。 AFP的升高主要見(jiàn)于內(nèi)胚竇瘤和卵黃囊瘤,也可出現(xiàn)于胚胎性癌和不成熟畸胎瘤。但是,許多腫瘤是混合細(xì)胞型，僅根據(jù)腫瘤標(biāo)記物還不足以確診松果體區(qū)腫瘤。 【診斷要點(diǎn)】 ● 幾乎所有患者均出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可伴有腦積水。 ● Parinaud綜合征：1.瞳孔對(duì)光反射消失。2.眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)障礙，特別是向上的凝視麻痹3.神經(jīng)性耳聾4.小腦性共濟(jì)失調(diào)[2]。 ● 性早熟：可能僅在患有絨毛膜癌或者生殖細(xì)胞瘤的男孩中出現(xiàn)，原因是腫瘤的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞向腦脊液中分泌βhCG。 ● 影像學(xué)：松果體細(xì)胞瘤CT平掃為松果體區(qū)等或稍高密度腫塊,邊界較清楚,一般無(wú)鈣化、壞死及囊變,瘤周無(wú)水腫帶。MRI表現(xiàn)為T(mén)1、T2均為等信號(hào)或T2稍高信號(hào),增強(qiáng)后腫瘤明顯均勻強(qiáng)化。生殖細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)為邊界清楚的實(shí)性腫塊,平掃等或略高密度，可發(fā)現(xiàn)鈣化灶。MRI表現(xiàn)為T(mén)1等信號(hào),T2稍高信號(hào),增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，信號(hào)均勻?；チ鲆蛲瑫r(shí)含有骨、軟骨、牙齒、毛發(fā)、脂肪等成分,CT顯示腫瘤邊界欠清,內(nèi)有散在點(diǎn)狀、斑片狀鈣化影和低密度囊變壞死或脂肪影。MRI表現(xiàn)為T(mén)1、T2均呈混雜信號(hào),增強(qiáng)腫塊不均勻強(qiáng)化。 【鑒別診斷】 ● 表皮樣囊腫:多位于橋小腦角區(qū),偶爾發(fā)生在松果體區(qū)。CT平掃表現(xiàn)為類(lèi)圓形、分葉狀囊性低密度腫塊。MRI多數(shù)呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)。 ● 星形細(xì)胞瘤:腫瘤常起源于腦干四疊體板、丘腦或第三腦室壁,少數(shù)來(lái)源于松果體內(nèi)的星形細(xì)胞成分。星形細(xì)胞瘤的病理分級(jí)不同,其影像學(xué)表現(xiàn)有較大差別,CT平掃多為低密度,MR掃描T1低信號(hào),T2為稍高信號(hào),腫瘤無(wú)或輕度強(qiáng)化,也可表現(xiàn)為不均勻或環(huán)狀強(qiáng)化。 ● 腦膜瘤：CT平掃為松果體區(qū)邊界清楚的圓形高密度影。有時(shí)可見(jiàn)弧形鈣化,增強(qiáng)掃描為均勻強(qiáng)化。MR呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào),增強(qiáng)后掃描明顯均勻強(qiáng)化,可見(jiàn)到“腦膜尾征”。 【治療原則】 ● 松果體區(qū)腫瘤的最適方案至今尚存爭(zhēng)議。 ● 腦積水：患者因腦積水引起急性腦疝時(shí)，可先行腦室外引流術(shù)（EVD）。部分患者在腫瘤切除后不需要進(jìn)行分流（大約90%松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤的患者術(shù)后需要做分流）。建議先進(jìn)行腦室鏡下三腦室底造瘺及腫瘤活檢術(shù)，既可解決腦積水的問(wèn)題，又能獲得病理診斷。 ● 立體定向技術(shù)：可以用于明確診斷（活檢），或者治療有癥狀的松果體區(qū)囊腫。 ● 放射治療：具有爭(zhēng)議。生殖細(xì)胞瘤對(duì)放療和化療非常敏感。對(duì)于高度惡性的腫瘤或者有證據(jù)證明有腦脊液的種植轉(zhuǎn)移時(shí)需行腦脊髓放療。對(duì)于患兒盡可能的避免放療，年齡小于3歲的患兒可以進(jìn)行化療，等年齡增長(zhǎng)能夠?qū)Ψ暖熌褪軙r(shí)，方可給予放射治療。 ● 手術(shù)治療 ■ 適應(yīng)證：具有爭(zhēng)議。一些作者認(rèn)為大部分的腫瘤均可進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)治療,(除了生殖細(xì)胞瘤，最好的治療是放射治療）。另外一些作者認(rèn)為大約有25%的腫瘤適合行手術(shù)切除，例如： （1）對(duì)放療不敏感，如惡性的非生殖細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤；松果體區(qū)腫瘤的 35-50%。 （2）良性腫瘤，如：腦膜瘤，畸胎瘤。 （3）包膜完整的腫瘤。 （4）沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性生殖細(xì)胞腫瘤 【并發(fā)癥】 ● 感染。 ● 新發(fā)視野的缺損。 ● 硬膜外積液。 ● 小腦共濟(jì)失調(diào)。 ● 注意事項(xiàng)：松果體位于上丘腦的后上方，以柄附于第三腦室頂?shù)暮蟛俊Ｉ戏綖殡蓦阵w的壓部，兩側(cè)為丘腦。松果體后下方是四疊體池。大腦深靜脈為此區(qū)域的主要障礙。 【實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)】 ● 患者常常以腦積水，顱內(nèi)壓增高等臨床表現(xiàn)入院，更有甚者為昏迷狀態(tài)。入院后積極完善術(shù)前評(píng)估，行MRI T1和T2序列掃描，并進(jìn)一步行頭顱三維質(zhì)子加權(quán)快速自旋回波序列(3D SPACE)觀察中腦導(dǎo)水管的通暢情況。 ● 首先處理梗阻性腦積水：行內(nèi)鏡輔助下三腦室底造瘺及腫瘤活檢術(shù)。 ● 根據(jù)病理結(jié)果確定下一步治療方案：如果是生殖細(xì)胞瘤，則進(jìn)行PEB化療方案（P:順鉑，E：依托泊苷，B：博萊霉素）。一療程為4周，一般需6-8個(gè)療程?？筛鶕?jù)病例類(lèi)型和病人情況酌情進(jìn)行放療。 【推薦閱讀】 [1] 賈建平，神經(jīng)病學(xué).第6版 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：13-14. [2] Youssef A S, Keller J T, van Loveren H R. Novel application of computer-assisted cisternalendoscopy for the biopsy of pineal region tumors: Cadaveric study. Acta Neurochir (Wien) ,2007,149 (4): 399-406. [3]Regis J, Bouillot P, Rouby-Volot F, et al. Pineal region tumors and the role of stereotacticbiopsy: Review of the mortality, morbidity, and diagnostic rates in 370 cases. Neurosurgery, 1996, 39: 907-14.2020年10月16日3539
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