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田啟龍主治醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 簡介：髓母細胞瘤(medulloblastoma，MB)是兒童時期中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的胚胎性惡性腫瘤，WHO IV級，多見于5-10歲的兒童，占所有兒童顱內(nèi)腫瘤的15-25%，好發(fā)于顱后窩中線部位，常侵犯小腦半球、第四腦室及腦干，主要癥狀包括頭痛、嘔吐、飲水嗆咳、共濟失調(diào)等。MB惡性程度高，具有極強的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，易經(jīng)腦脊液播散，累及側(cè)腦室，亦常累及脊髓尤其是馬尾神經(jīng)，極少數(shù)因血行播散發(fā)生遠隔轉(zhuǎn)移而累及肺部、骨骼等。目前標(biāo)準(zhǔn)治療策略是手術(shù)聯(lián)合全腦全脊髓放療和放療后輔助化療。根據(jù)患兒年齡、手術(shù)切除程度、有無轉(zhuǎn)移、病理類型將髓母細胞瘤分為標(biāo)危組和高危組。分型及預(yù)后：1、根據(jù)病理結(jié)果分為5種亞型：經(jīng)典型、促纖維增生型、伴大量結(jié)節(jié)形成型、間變型和大細胞型。2、根據(jù)分子診斷學(xué)分為四種亞型WNT、SHH、Group3、Group4WNT組：最少見，11%，中位年齡10-12歲，4歲以下罕見，病理多為經(jīng)典型，偶見大細胞/間變型，常有編碼b-catenin的CTNNB1基因的突變，生存率最高，總生存率90%以上；SHH組：28%，發(fā)病率呈雙向型，4歲以下和16歲以上多見，促結(jié)締組織增生型MB幾乎均屬于SHH組，但SHH也可見于經(jīng)典型和大細胞/間變型MB，預(yù)后僅次于WNT。但伴TP53預(yù)后差。Group 3：約占28%，預(yù)后最差，常有遠處轉(zhuǎn)移，病理類型多為經(jīng)典型和大細胞/間變型，MYC擴增常見；Group 4：最多見，34%,高峰年齡10歲，3歲以下罕見，但容易轉(zhuǎn)移，尤其是伴隨染色體17獲得或染色體11丟失的患者預(yù)后非常好。經(jīng)手術(shù)、放療和化療等規(guī)范的綜合治療，目前標(biāo)危型MB 5年無復(fù)發(fā)生存率為70-80%，而高危型MB５年無復(fù)發(fā)生存率可達60%。治療經(jīng)驗分享：經(jīng)手術(shù)、放療及化療等規(guī)范的綜合治療，目前標(biāo)危型MB5年無復(fù)發(fā)生存率為70%-80%，高危型MB5年無復(fù)發(fā)生存率約60%。自2016年以來目前接觸到MB患者共14例，，通過不定期隨訪，目前存活12例，影像學(xué)檢查無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；2例已經(jīng)過世，這兩例患者特點均是復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的MB死亡率接近100%，最終影響MB預(yù)后的因素有很多，比如家庭經(jīng)濟條件，MB的性質(zhì)，是否按照手術(shù)+放療+化療繼續(xù)治療標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療等。下邊分享1例中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)髓母細胞瘤病例，歡迎大家積極討論（不忘初心砥礪前行）在分享病例前，首先感謝家屬對我的信任。病情簡介：陳XX，女，7歲，惡心嘔吐15天，頭痛6天入院病史：既往體?。蝗朐呵?5天無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照消化道疾病給予治療，6天前出現(xiàn)頭痛，頭顱CT示：四腦室占位性病變，斑塊點狀高密度影，梗阻性腦積水。查體：神志清，精神可，無明顯顱神經(jīng)受損癥狀，四肢肌力正常。治療經(jīng)過：2017年11月行四腦室占位性病變切除術(shù)，病例結(jié)果提示：四腦室髓母細胞瘤；2017年12月-2018年02月我院放療科放療后查全腦全脊髓核磁腫瘤完全消失；2018年02月-2018年08月3周1次EP方案化療，共7次后復(fù)查全腦全脊髓核磁示：四腦室邊緣及延髓左側(cè)異常強化影，考慮腫瘤播散，全脊髓檢查未見異常；2018年8月份-2018年11月家屬未在接受放化療，中藥調(diào)理治療，再復(fù)查頭顱MRI示四腦室邊緣及延髓左側(cè)異常強化影消失。目前患兒正常生活、上學(xué)、玩耍，仍在隨訪中。該例患者特點：1、治療過程符合髓母細胞瘤的治療規(guī)范:手術(shù)+放療+化療；2、治療過程中，復(fù)查MRI出現(xiàn)全腦全脊髓無任何腫瘤跡象，后不到半年出現(xiàn)了復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn)；3、經(jīng)過中西醫(yī)綜合治療，腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)消失，目前患兒一切良好；4、復(fù)發(fā)是所有MB患兒家屬最難接受的結(jié)果，復(fù)發(fā)了是積極尋找治療方案，還是放棄，對于很多人來說很難抉擇，再次感謝家屬對我的信任。2019年01月05日
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田芹主治醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院 放療科 神外前沿訊，髓母細胞瘤(medulloblastoma，MB，以下簡稱MB)是兒童常見的惡性腦腫瘤，約占兒童腦腫瘤20%左右，位于小腦，腫瘤細胞容易侵入軟腦膜，在蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中廣泛播散轉(zhuǎn)移，惡性程度高，MB對放化療相對敏感，但一旦發(fā)生播散則預(yù)后差。 其實，兒童MB并非一些患兒家長觀念中的不治之癥，在邱曉光教授所在的北京天壇醫(yī)院放療科，目前每年治療120-150例MB患者，一般危險度MB,五年生存期在70%以上，也就是說有七成這類患兒可以達到臨床治愈。 目前，放療仍然是MB治療的基石，在提高MB的治愈率上功不可沒，沒有放療的參與，MB獲得治愈的機會微乎其微。 放療和化療的治療地位如何正確認(rèn)知，如何選擇正確的治療策略，MB分子病理診斷意義何在？近日，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院新院區(qū)放療科，科室主任邱曉光教授接受了神外前沿的訪談，回答了上述問題。 邱曉光教授是國內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤放療領(lǐng)域中業(yè)界公認(rèn)的知名專家，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤特別是對兒童MB和生殖細胞腫瘤（GCTs）治療有較豐富的臨床經(jīng)驗。 神外前沿：除了組織學(xué)病理，MB分子病理在2016版中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤WHO分類中得到明確，如何看懂MB分子病理檢查報告？ 邱曉光：MB組織學(xué)病理分型是以經(jīng)典型為主以及其它4種變型，臨床上也常見多種病理類型的混合，如經(jīng)典型和促纖維增生/結(jié)節(jié)型同時存在，分子病理報告上顯示的百分值，是把基因檢測的結(jié)果，輸入特有算法（如邏輯回歸模型和隨機森林模型），得到的4種分子分型概率值。 神外前沿：怎么選擇手術(shù)、放化療的順序呢，比如一位基層醫(yī)生門診遇到一位MB患者，他是先選擇手術(shù)還是可以先放化療？ 邱曉光：對于絕大多數(shù)MB患兒來說，手術(shù)是第一步治療，手術(shù)可以減壓、減容，解決腦脊液通暢，獲取病理。所謂絕大多數(shù)含義是：只有極少數(shù)患者到醫(yī)院門診時腫瘤已經(jīng)完全播散，小兒神外醫(yī)生評估手術(shù)切除意義不大，只需活檢明確病理即可。 神外前沿：這樣看來，MB和和腦膠質(zhì)瘤治療路徑是一樣的？ 邱曉光：多數(shù)不一樣，膠質(zhì)瘤活檢比例較高，MB幾乎都需要手術(shù)切除，但生殖細胞瘤（Germinoma）與它們都不一樣，生殖細胞瘤只需要組織學(xué)病理和或腫瘤標(biāo)志物。膠質(zhì)瘤治療選擇多種多樣，但MB與生殖細胞瘤治療化療不可或缺。 神外前沿：MB治療中，加強化療強度，目的是什么？ 邱曉光：對于小于三歲的患兒，化療是首選，年齡越小，全中樞軸放療劑量越大，遠期副反應(yīng)越明顯，加強化療的目的是減少放療劑量，延遲放療開始時間。 神外前沿：針對某些分子病理類型MB有減少放射劑量的可能嗎？ 邱曉光：有可能，這是MB治療發(fā)展方向之一。我們現(xiàn)在的方案，只要是低危病人（特別是WNT型占主導(dǎo)，低齡患兒），減少全腦全脊髓劑量，用化療補充。 神外前沿：放療前化療是否有生存益處？ 邱曉光：放療前化療是可行的，文獻報道關(guān)于放療和化療順序的研究，不管先放療或先化療，EFS/OS是一樣的。但要優(yōu)先保障放療的完成，低劑量照射或放療中斷會影響OS。 放療是MB治療的基石，化療目的之一是為放療做準(zhǔn)備，如術(shù)后緘默癥患兒，不適應(yīng)先放療。一般二個周期化療后，緘默癥狀都會明顯緩解，這時候放療，患兒多數(shù)都能配合完成。但化療中如發(fā)現(xiàn)骨髓功能抑制明顯，應(yīng)及時暫停化療，擇機放療，一味強調(diào)化療而導(dǎo)致放療失敗，是本末倒置。 神外前沿：這是必須強調(diào)的？ 邱曉光：是的，非常重要。要隨時評估化療的毒性反應(yīng)，平衡放化療關(guān)系，要確保放療的完成。2018年12月26日1741
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李強主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 神經(jīng)外科 1 什么是髓母細胞瘤？髓母細胞瘤是一種多發(fā)于青少年兒童的惡性腫瘤，它的名字里雖然有一個母字，但并沒有“髓公細胞瘤“對應(yīng)。這里的母，多指來源于胚胎性腫瘤的意思。本病大多數(shù)見于兒童，發(fā)病高峰在10歲以前，8歲以前者占68.8%。這種起源于胚胎殘余細胞的腫瘤可發(fā)生在腦組織的任何部位，但絕大多數(shù)生長在第四腦室旁的小腦蚓部。占兒童原發(fā)性腦瘤的20%，后顱窩腫瘤的40%。2 髓母細胞瘤厲害嗎？得了病有的治嗎？首先要明確一點，髓母細胞瘤是一種高度惡性的胚胎性腫瘤。在首次診斷時，往往有約20%的病人出現(xiàn)腦脊液播散，導(dǎo)致病變在大腦表面、雙側(cè)腦室、小腦其他部位、脊髓等出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移。其次，通過正規(guī)的手術(shù)治療，結(jié)合放射治療及化學(xué)藥物治療，絕大部分患兒的生存期能夠有效延長，其5年生存率總體能夠達到50-60%以上。再次，髓母細胞瘤的預(yù)后和該病的分子分型密切相關(guān)。根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織最新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，髓母細胞瘤根據(jù)分子表達不同，分為1型（Wnt型），2型（SHH型），3型和4型。其中，1型預(yù)后最好，腫瘤全切術(shù)后5年生存率可達到90%以上；2型和4型腫瘤切除后結(jié)合正規(guī)放化療，5年生存率50%以上；3型預(yù)后最差，最容易發(fā)生廣泛播散。具體屬于那一種類型，需手術(shù)切除腫瘤后活檢和分子檢測后才能確定。最后，髓母細胞瘤的治療，以手術(shù)切除為主，結(jié)合術(shù)后放療和化療，患兒的生存期和生活質(zhì)量可以得到明顯提高。家長切不可聽聞惡性腫瘤，喪失治療信心，延誤對孩子的及時治療。3 髓母細胞瘤術(shù)后，放化療是必須的嗎？髓母細胞瘤通過單純手術(shù)切除無法治愈，術(shù)后常規(guī)需要全腦全脊髓的放射治療外加瘤床強化放射，總劑量全腦40Gy（4000rad），后顱窩局部加15Gy（1500rad），脊髓35Gy（3500rad）。術(shù)后早期開始放射治療，是延緩復(fù)發(fā)的有效手段。對于年齡3歲以下患兒，可在術(shù)后采用化學(xué)治療，避免早期放療對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的損害，待3歲以后再行正規(guī)放療。4 怎么發(fā)現(xiàn)孩子有無髓母細胞瘤？髓母細胞瘤主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和走路不穩(wěn)等小腦癥狀。侵及腦干者常有復(fù)視及多種腦神經(jīng)障礙，小腦扁桃體疝時常有頸強直、斜頸表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高 表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐及視盤水腫，較小的兒童可有厭食，吐奶，頭尾增大，顱縫裂開等。小腦損害征 主要為小腦蚓部損害引起的軀干性共濟失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等。腫瘤壓迫延髓可有吞咽困難，聲音嘶啞，嗆咳等，2/3的患兒表現(xiàn)有肌張力及腱反射低下。部分患兒在腦脊液中找到脫落瘤細胞則可確診。髓母細胞瘤易播散轉(zhuǎn)移，如果后顱凹腫瘤有腦室內(nèi)播散則術(shù)前可以確診本病。5 懷疑孩子得了腦腫瘤怎么辦？當(dāng)家長發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)以上癥狀時，一定要引起重視，并及時到正規(guī)醫(yī)院找有經(jīng)驗的醫(yī)生進行咨詢。華西醫(yī)院神經(jīng)外科小兒組，平均每年行小兒神經(jīng)外科手術(shù)500例以上，其中兒童腦腫瘤手術(shù)年300例以上，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。我們將為每一個患兒提供個體化治療方案，精心制定手術(shù)計劃，由具有豐富臨床經(jīng)驗的鞠延/李強醫(yī)生完成手術(shù)，并進行隨訪和制訂后續(xù)治療方案。目前，已有約2000例以上的兒童腦腫瘤病人在神經(jīng)外科小兒組進行治療，取得滿意效果。鞠延教授門診：周一上午李強教授門診：周三下午地點：華西醫(yī)院本部門診樓三樓B區(qū)同時，患兒家長還可以通過搜索好大夫在線，與李強醫(yī)生隨時聯(lián)系，咨詢病情。典型病例1患兒女，3歲時診斷髓母細胞瘤，行第一次切除術(shù)，術(shù)前腦積水嚴(yán)重。術(shù)后行正規(guī)放化療。術(shù)后3年，腫瘤未見復(fù)發(fā)，四腦室通暢。第一次術(shù)后6年，患兒9歲，發(fā)現(xiàn)髓母復(fù)發(fā)，再次行腫瘤切除術(shù)。術(shù)后CT顯示腫瘤再次切除，病理提示非1型非2型髓母細胞瘤。典型病例29歲男童，診斷髓母細胞瘤，行腫瘤切除術(shù)。術(shù)后7個月復(fù)查核磁，未見腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。但患者術(shù)后從未進行放化療。術(shù)后一年，腫瘤多位點復(fù)發(fā)，進行搶救性手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)查CT顯示腫瘤切除，建議盡快行放化療。2018年12月20日4170
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