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田芹主治醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 放療科 神外前沿訊，髓母細(xì)胞瘤(medulloblastoma，MB，以下簡稱MB)是兒童常見的惡性腦腫瘤，約占兒童腦腫瘤20%左右，位于小腦，腫瘤細(xì)胞容易侵入軟腦膜，在蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中廣泛播散轉(zhuǎn)移，惡性程度高，MB對放化療相對敏感，但一旦發(fā)生播散則預(yù)后差。 其實(shí)，兒童MB并非一些患兒家長觀念中的不治之癥，在邱曉光教授所在的北京天壇醫(yī)院放療科，目前每年治療120-150例MB患者，一般危險度MB,五年生存期在70%以上，也就是說有七成這類患兒可以達(dá)到臨床治愈。 目前，放療仍然是MB治療的基石，在提高M(jìn)B的治愈率上功不可沒，沒有放療的參與，MB獲得治愈的機(jī)會微乎其微。 放療和化療的治療地位如何正確認(rèn)知，如何選擇正確的治療策略，MB分子病理診斷意義何在？近日，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院新院區(qū)放療科，科室主任邱曉光教授接受了神外前沿的訪談，回答了上述問題。 邱曉光教授是國內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤放療領(lǐng)域中業(yè)界公認(rèn)的知名專家，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤特別是對兒童MB和生殖細(xì)胞腫瘤（GCTs）治療有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 神外前沿：除了組織學(xué)病理，MB分子病理在2016版中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤WHO分類中得到明確，如何看懂MB分子病理檢查報(bào)告？ 邱曉光：MB組織學(xué)病理分型是以經(jīng)典型為主以及其它4種變型，臨床上也常見多種病理類型的混合，如經(jīng)典型和促纖維增生/結(jié)節(jié)型同時存在，分子病理報(bào)告上顯示的百分值，是把基因檢測的結(jié)果，輸入特有算法（如邏輯回歸模型和隨機(jī)森林模型），得到的4種分子分型概率值。 神外前沿：怎么選擇手術(shù)、放化療的順序呢，比如一位基層醫(yī)生門診遇到一位MB患者，他是先選擇手術(shù)還是可以先放化療？ 邱曉光：對于絕大多數(shù)MB患兒來說，手術(shù)是第一步治療，手術(shù)可以減壓、減容，解決腦脊液通暢，獲取病理。所謂絕大多數(shù)含義是：只有極少數(shù)患者到醫(yī)院門診時腫瘤已經(jīng)完全播散，小兒神外醫(yī)生評估手術(shù)切除意義不大，只需活檢明確病理即可。 神外前沿：這樣看來，MB和和腦膠質(zhì)瘤治療路徑是一樣的？ 邱曉光：多數(shù)不一樣，膠質(zhì)瘤活檢比例較高，MB幾乎都需要手術(shù)切除，但生殖細(xì)胞瘤（Germinoma）與它們都不一樣，生殖細(xì)胞瘤只需要組織學(xué)病理和或腫瘤標(biāo)志物。膠質(zhì)瘤治療選擇多種多樣，但MB與生殖細(xì)胞瘤治療化療不可或缺。 神外前沿：MB治療中，加強(qiáng)化療強(qiáng)度，目的是什么？ 邱曉光：對于小于三歲的患兒，化療是首選，年齡越小，全中樞軸放療劑量越大，遠(yuǎn)期副反應(yīng)越明顯，加強(qiáng)化療的目的是減少放療劑量，延遲放療開始時間。 神外前沿：針對某些分子病理類型MB有減少放射劑量的可能嗎？ 邱曉光：有可能，這是MB治療發(fā)展方向之一。我們現(xiàn)在的方案，只要是低危病人（特別是WNT型占主導(dǎo)，低齡患兒），減少全腦全脊髓劑量，用化療補(bǔ)充。 神外前沿：放療前化療是否有生存益處？ 邱曉光：放療前化療是可行的，文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于放療和化療順序的研究，不管先放療或先化療，EFS/OS是一樣的。但要優(yōu)先保障放療的完成，低劑量照射或放療中斷會影響OS。 放療是MB治療的基石，化療目的之一是為放療做準(zhǔn)備，如術(shù)后緘默癥患兒，不適應(yīng)先放療。一般二個周期化療后，緘默癥狀都會明顯緩解，這時候放療，患兒多數(shù)都能配合完成。但化療中如發(fā)現(xiàn)骨髓功能抑制明顯，應(yīng)及時暫?；煟瑩駲C(jī)放療，一味強(qiáng)調(diào)化療而導(dǎo)致放療失敗，是本末倒置。 神外前沿：這是必須強(qiáng)調(diào)的？ 邱曉光：是的，非常重要。要隨時評估化療的毒性反應(yīng)，平衡放化療關(guān)系，要確保放療的完成。2018年12月26日
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李強(qiáng)主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 神經(jīng)外科 1 什么是髓母細(xì)胞瘤？髓母細(xì)胞瘤是一種多發(fā)于青少年兒童的惡性腫瘤，它的名字里雖然有一個母字，但并沒有“髓公細(xì)胞瘤“對應(yīng)。這里的母，多指來源于胚胎性腫瘤的意思。本病大多數(shù)見于兒童，發(fā)病高峰在10歲以前，8歲以前者占68.8%。這種起源于胚胎殘余細(xì)胞的腫瘤可發(fā)生在腦組織的任何部位，但絕大多數(shù)生長在第四腦室旁的小腦蚓部。占兒童原發(fā)性腦瘤的20%，后顱窩腫瘤的40%。2 髓母細(xì)胞瘤厲害嗎？得了病有的治嗎？首先要明確一點(diǎn)，髓母細(xì)胞瘤是一種高度惡性的胚胎性腫瘤。在首次診斷時，往往有約20%的病人出現(xiàn)腦脊液播散，導(dǎo)致病變在大腦表面、雙側(cè)腦室、小腦其他部位、脊髓等出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移。其次，通過正規(guī)的手術(shù)治療，結(jié)合放射治療及化學(xué)藥物治療，絕大部分患兒的生存期能夠有效延長，其5年生存率總體能夠達(dá)到50-60%以上。再次，髓母細(xì)胞瘤的預(yù)后和該病的分子分型密切相關(guān)。根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織最新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，髓母細(xì)胞瘤根據(jù)分子表達(dá)不同，分為1型（Wnt型），2型（SHH型），3型和4型。其中，1型預(yù)后最好，腫瘤全切術(shù)后5年生存率可達(dá)到90%以上；2型和4型腫瘤切除后結(jié)合正規(guī)放化療，5年生存率50%以上；3型預(yù)后最差，最容易發(fā)生廣泛播散。具體屬于那一種類型，需手術(shù)切除腫瘤后活檢和分子檢測后才能確定。最后，髓母細(xì)胞瘤的治療，以手術(shù)切除為主，結(jié)合術(shù)后放療和化療，患兒的生存期和生活質(zhì)量可以得到明顯提高。家長切不可聽聞惡性腫瘤，喪失治療信心，延誤對孩子的及時治療。3 髓母細(xì)胞瘤術(shù)后，放化療是必須的嗎？髓母細(xì)胞瘤通過單純手術(shù)切除無法治愈，術(shù)后常規(guī)需要全腦全脊髓的放射治療外加瘤床強(qiáng)化放射，總劑量全腦40Gy（4000rad），后顱窩局部加15Gy（1500rad），脊髓35Gy（3500rad）。術(shù)后早期開始放射治療，是延緩復(fù)發(fā)的有效手段。對于年齡3歲以下患兒，可在術(shù)后采用化學(xué)治療，避免早期放療對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的損害，待3歲以后再行正規(guī)放療。4 怎么發(fā)現(xiàn)孩子有無髓母細(xì)胞瘤？髓母細(xì)胞瘤主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和走路不穩(wěn)等小腦癥狀。侵及腦干者常有復(fù)視及多種腦神經(jīng)障礙，小腦扁桃體疝時常有頸強(qiáng)直、斜頸表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高 表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐及視盤水腫，較小的兒童可有厭食，吐奶，頭尾增大，顱縫裂開等。小腦損害征 主要為小腦蚓部損害引起的軀干性共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等。腫瘤壓迫延髓可有吞咽困難，聲音嘶啞，嗆咳等，2/3的患兒表現(xiàn)有肌張力及腱反射低下。部分患兒在腦脊液中找到脫落瘤細(xì)胞則可確診。髓母細(xì)胞瘤易播散轉(zhuǎn)移，如果后顱凹腫瘤有腦室內(nèi)播散則術(shù)前可以確診本病。5 懷疑孩子得了腦腫瘤怎么辦？當(dāng)家長發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)以上癥狀時，一定要引起重視，并及時到正規(guī)醫(yī)院找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行咨詢。華西醫(yī)院神經(jīng)外科小兒組，平均每年行小兒神經(jīng)外科手術(shù)500例以上，其中兒童腦腫瘤手術(shù)年300例以上，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。我們將為每一個患兒提供個體化治療方案，精心制定手術(shù)計(jì)劃，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的鞠延/李強(qiáng)醫(yī)生完成手術(shù)，并進(jìn)行隨訪和制訂后續(xù)治療方案。目前，已有約2000例以上的兒童腦腫瘤病人在神經(jīng)外科小兒組進(jìn)行治療，取得滿意效果。鞠延教授門診：周一上午李強(qiáng)教授門診：周三下午地點(diǎn)：華西醫(yī)院本部門診樓三樓B區(qū)同時，患兒家長還可以通過搜索好大夫在線，與李強(qiáng)醫(yī)生隨時聯(lián)系，咨詢病情。典型病例1患兒女，3歲時診斷髓母細(xì)胞瘤，行第一次切除術(shù)，術(shù)前腦積水嚴(yán)重。術(shù)后行正規(guī)放化療。術(shù)后3年，腫瘤未見復(fù)發(fā)，四腦室通暢。第一次術(shù)后6年，患兒9歲，發(fā)現(xiàn)髓母復(fù)發(fā)，再次行腫瘤切除術(shù)。術(shù)后CT顯示腫瘤再次切除，病理提示非1型非2型髓母細(xì)胞瘤。典型病例29歲男童，診斷髓母細(xì)胞瘤，行腫瘤切除術(shù)。術(shù)后7個月復(fù)查核磁，未見腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。但患者術(shù)后從未進(jìn)行放化療。術(shù)后一年，腫瘤多位點(diǎn)復(fù)發(fā)，進(jìn)行搶救性手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)查CT顯示腫瘤切除，建議盡快行放化療。2018年12月20日4167
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 髓母細(xì)胞瘤的治療主要是手術(shù)切除與術(shù)后放射治療，部分病例可輔以化療。由于腫瘤屬高度惡性加之腫瘤邊界不十分清楚，故手術(shù)后易復(fù)發(fā)多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生主張手術(shù)盡可能多切除腫瘤至少做到使腦脊液循環(huán)梗阻恢復(fù)通暢，術(shù)后再予以放療。早年的手術(shù)死亡率高達(dá)17%～26.5%隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備條件的不斷進(jìn)步髓母細(xì)胞瘤病人的手術(shù)死亡率已明顯下降。 手術(shù)切除是治療本病的主要方法，行后正中開顱，應(yīng)盡可能全切除或近全切除腫瘤使梗阻的第四腦室恢復(fù)通暢，術(shù)后輔以必要的放射治療在切除腫瘤時盡可能沿腫瘤表面蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤操作輕柔。在分離腫瘤下極時往往可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腦后下動脈位于腫瘤后外側(cè)因其常有供應(yīng)腦干的分支，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格將其保護(hù)，避免損傷。在處理腫瘤的供血動脈前應(yīng)先排除所處理的血管并非小腦后下動脈或小腦上動脈進(jìn)入腦干的返動脈，以免誤傷后引起腦干缺血和功能衰竭在處理腫瘤上極時關(guān)鍵要打通中腦導(dǎo)水管出口，但一般此步操作宜放在其他部位腫瘤已切除干凈之后進(jìn)行以免術(shù)野血液逆流堵塞導(dǎo)水管和第三腦室若腫瘤與腦干粘連嚴(yán)重，應(yīng)避免勉強(qiáng)分離以免損傷腦干，造成不良后果若腫瘤為大部切除導(dǎo)水管未能打通，應(yīng)術(shù)中留置腦室外引流待日后做腦室腹腔分流術(shù)或術(shù)中做分流術(shù)以解除幕上腦積水。有研究報(bào)道腦脊液分流術(shù)易使髓母細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)脊髓或全身轉(zhuǎn)移。 由于髓母細(xì)胞瘤生長迅速，細(xì)胞分裂指數(shù)較高并且位置接近腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，存在許多有利于放療的條件，初發(fā)的髓母細(xì)胞瘤對放療敏感，但為防止腫瘤的脫落種植轉(zhuǎn)移，通常要做全腦脊髓的放射治療。放療設(shè)備由早年的深部X線變?yōu)?0鈷(60Co)和直線加速器，放療劑量增大，大大改善了放療的效果。針對髓母細(xì)胞瘤易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)放療應(yīng)包括全中樞神經(jīng)系統(tǒng)(全腦、后顱窩和脊髓)放療劑量根據(jù)患者年齡而定劑量要足，4歲以上全腦放射劑量在35～40Gy，后顱劑量50～55Gy。2～4歲適當(dāng)減量2歲以內(nèi)暫不放療。放療一般應(yīng)于術(shù)后4周內(nèi)進(jìn)行。有研究提出全腦全脊髓低劑量照射與高劑量照射的生存率無差異髓母細(xì)胞瘤放療的關(guān)鍵是后顱窩高劑量照射。因此目前推薦全腦劑量30～35Gy，后顱窩50Gy脊髓30Gy。放療時也要注意遠(yuǎn)期并發(fā)癥(如兒童因內(nèi)分泌功能低下所致發(fā)育遲滯等)的發(fā)生。 對于小兒髓母細(xì)胞瘤患者術(shù)后治療方案的選擇上，現(xiàn)常規(guī)的做法是根據(jù)患兒的年齡，手術(shù)切除的程度及有無轉(zhuǎn)移等因素將患兒分成高危(highrisk)和低危(standardrisk)二組，針對不同的分組采取相應(yīng)的術(shù)后治療措施。對于低危組(年齡>3歲，腫瘤全切除無轉(zhuǎn)移者)，術(shù)后治療的主要目的是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和蛛網(wǎng)膜下腔播散。傳統(tǒng)放療采用全腦36Gy、脊髓軸28Gy及后顱凹加強(qiáng)量可達(dá)54Gy，為防止放療對幼兒產(chǎn)生的副作用，目前研究多希望能降低脊髓軸放療劑量到23.4Gy也能取得相同的效果，但是近期許多資料表明減量放療將使對髓母細(xì)胞瘤的遠(yuǎn)期療效下降，增加復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移相比之下采用全量全腦脊髓軸放療(CSI)聯(lián)合多元化療(順鉑、長春新堿、洛莫司汀)的方式卻顯著減少了術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高了生存率對于高?；純?年齡≤3歲殘余腫瘤>1.5cm2或有轉(zhuǎn)移灶者)術(shù)后對殘余腫瘤及轉(zhuǎn)移灶的局部放療和預(yù)防性CSI是必不可少的。但多數(shù)患兒年齡<3歲神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)易受放療損傷，因此如何利用術(shù)后早期化療來延遲放療開始時間而不影響疾病的控制效果成為現(xiàn)在的研究重點(diǎn)有人認(rèn)為此方法與術(shù)后立即放療起到同樣效果，但也有人認(rèn)為在化療的過程中已有74%的患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移隨后的CSI也不能對病情惡化進(jìn)行完全補(bǔ)救，而且化療導(dǎo)致血象抑制，也將使隨后的放療難以進(jìn)行。 12011年08月24日1927
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