2022版指南將血糖控制標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)層級(jí)（見表1）。如果能通過健全的定期糖尿病篩查體系，每年檢測(cè)空腹血糖和HbA1c，早期識(shí)別糖代謝異常者并進(jìn)行管理，從檢出HbA1c＞6.0%開始生活方式管理，借助近30年來的降糖新藥規(guī)避低血糖風(fēng)險(xiǎn)，降血糖同時(shí)控制體重并減輕心腎負(fù)擔(dān)，HbA1c≤7.0%（良好控制標(biāo)準(zhǔn)），甚至＜6.5%并非難事，可以相當(dāng)程度預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)“老糖”則需要因人而異，對(duì)于降血糖風(fēng)險(xiǎn)比獲益更大的患者，可將HbA1c8.0%～8.5%設(shè)為可接受標(biāo)準(zhǔn)，但在糾正風(fēng)險(xiǎn)或急性病變緩解后應(yīng)盡可能逐步調(diào)整降糖治療模式，爭(zhēng)取進(jìn)一步改善血糖控制水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。表1老年2型糖尿病患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)如何利用好現(xiàn)有的降糖藥，更適度地為患者提供個(gè)性化用藥方式，達(dá)到良好血糖控制的需求，是降糖藥治療的基本策略。2022版指南中采用了簡(jiǎn)化降糖藥治療路徑的圖示（見圖1），將各類降糖藥按既往臨床應(yīng)用慣例（二甲雙胍仍列為首選）、糖尿病進(jìn)展階段（先啟動(dòng)非胰島素治療）、治療模式難易度（先給予口服藥物后給予注射藥物）、降糖治療強(qiáng)度排列為基本用藥，還有其他用藥和多次胰島素注射，共3列，對(duì)已有更好臨床獲益證據(jù)（減輕體重，緩解ASCVD、CKD風(fēng)險(xiǎn)）的降糖藥做了特殊標(biāo)記，便于有適應(yīng)證的患者優(yōu)先選擇，也對(duì)處于不同HbA1c水平時(shí)由選擇單藥逐步聯(lián)合用藥甚至啟用胰島素治療做了標(biāo)示。同時(shí)順序列出了各類降糖藥的作用機(jī)制、副作用及臨床研究的提示。特別標(biāo)明由于大部分口服降糖藥是通過肝臟代謝后從腎臟排出，在腎功能不全時(shí)會(huì)影響藥物清除而應(yīng)用受限（見圖2）。需要說明的是，所有降糖西藥本身并無腎毒性，僅有少數(shù)藥物有肝功能異常的報(bào)告。圖1老年2型糖尿病降糖藥物治療路徑注：SGLT2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1RA為胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑；DPP-4i為二肽基肽酶4抑制劑。圖2各類口服降糖藥有關(guān)指標(biāo)比較對(duì)有降低體重，改善ASCVD和CKD或糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)需求的老年糖尿病患者，可優(yōu)先選擇二甲雙胍、SGLT2i和GLP-1RA類降糖藥。DPP-4i和糖苷酶抑制劑對(duì)體重影響不大，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，單藥治療適用于需要保持或增加體重的老年糖尿病患者，尤其是DPP-4i。格列酮類胰島素增敏劑適用于以糾正胰島素抵抗為主要目的的老年糖尿病患者，聯(lián)合二甲雙胍、SGLT2i，可減輕增重的副作用。另外，一定要告知應(yīng)用胰島素促泌劑和胰島素患者，如何預(yù)防低血糖發(fā)生，需要關(guān)注降糖藥的副作用。老年糖尿病降糖藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)1胰島素聯(lián)合口服降糖藥是胰島素治療的常用模式，更容易增強(qiáng)療效，規(guī)避副作用。2所有降糖藥的應(yīng)用，都沒有年齡限制，主要取決于需求、臟器功能和風(fēng)險(xiǎn)因素。3體重和ASCVD風(fēng)險(xiǎn)控制與否也是降糖療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，有減重作用的降糖藥也需要聯(lián)合患者主動(dòng)的生活方式管理才能起效[體質(zhì)指數(shù)（BMI）≤25kg/m2]。使用胰島素促泌劑或胰島素治療者，需要注意控制用量（胰島素每日注射量＜50U，胰島素促泌劑不宜超過單日最大劑量的1/2），避免反復(fù)出現(xiàn)低血糖而增加進(jìn)食，繼而體重增加，也增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。4選擇藥物時(shí)優(yōu)先考慮長(zhǎng)效、控釋包裝的劑型，先控制基礎(chǔ)血糖，服用方便，減少漏服。5約95%的老年糖尿病均是2型糖尿病，有條件早檢出早管理，生活方式不足以控制血糖便及時(shí)啟用非胰島素促泌劑類降糖藥，“從頭開始”長(zhǎng)期穩(wěn)定控制血糖趨向正?；瑴p緩或避免并發(fā)癥的發(fā)生。6在生活方式管理和二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上，HbA1c＞7.5%的患者，較早聯(lián)合治療在總體血糖控制上效果更優(yōu)。7不推薦每日多次胰島素注射模式用于老年糖尿病的常規(guī)治療，伴高血糖（HbA1c＞9.5%，空腹血糖＞12mmol/L），合并感染或急性并發(fā)癥，處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)等特殊情況時(shí)，采用多次胰島素注射（強(qiáng)化治療）或持續(xù)皮下胰島素輸注方法者，在病情控制后應(yīng)及時(shí)調(diào)整為每日1～2次胰島素注射模式，可聯(lián)合口服降糖藥。8初始應(yīng)用降糖藥可按小劑量、少頻次進(jìn)行規(guī)劃，尤其是有胃腸道反應(yīng)的降糖藥，小劑量逐漸耐受，在血糖監(jiān)測(cè)的協(xié)助下逐步增至治療量，依從性更好。

有患者問：使用胰島素快速糾正高血糖，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體麻木疼痛，是怎么回事？答：這種情況為胰島素神經(jīng)炎，屬于治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變（TIND）。本病常在應(yīng)用胰島素快速糾正高血糖不久后發(fā)生，且患者往往有血糖控制不良的病史，其特征為急性嚴(yán)重的肢體遠(yuǎn)端疼痛、周圍神經(jīng)纖維損傷和自主神經(jīng)功能障礙。TIND呈現(xiàn)出一種獨(dú)特的急性的神經(jīng)性疼痛，是一種可逆性疾病，經(jīng)過治療后患者的疼痛通常會(huì)改善，但是報(bào)道較少，阻礙了對(duì)TIND的及時(shí)診斷和有效治療。本文對(duì)TIND的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行闡述，為臨床提供參考。胰島素神經(jīng)炎或治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變（treatment-inducedneuropathyofdiabetes，TIND）常在應(yīng)用胰島素快速糾正高血糖不久后發(fā)生，且患者往往有血糖控制不良的病史，其特征為急性嚴(yán)重的肢體遠(yuǎn)端疼痛、周圍神經(jīng)纖維損傷和自主神經(jīng)功能障礙。TIND曾被認(rèn)為是一種少見的糖尿病并發(fā)癥，近年來有關(guān)TIND的報(bào)道不斷增加，但根據(jù)Gibbons和Freeman［1］5年間對(duì)954例糖尿病神經(jīng)病變患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TIND的發(fā)病率高達(dá)10.9%。一、TIND概述（一）名稱的演變1933年Caravati［2］報(bào)道了首例胰島素神經(jīng)炎，該糖尿病患者在進(jìn)行胰島素治療后，出現(xiàn)了手足燒灼樣疼痛、感覺異常等急性發(fā)作的癥狀，Caravati稱之為“胰島素神經(jīng)炎”。1996年，Tesfaye等［3］推薦使用“快速血糖控制引起的急性痛性神經(jīng)病變”一詞，因?yàn)椤耙葝u素神經(jīng)炎”是一種主要累及細(xì)纖維的急性神經(jīng)病變，而不是一種炎性疾病。2010年Gibbons和Freeman［4］研究發(fā)現(xiàn)，TIND可能在胰島素、口服降糖藥甚至嚴(yán)格飲食的情況下發(fā)生，建議更名為“糖尿病治療所致神經(jīng)病變”。我們檢索到2012至2023年國(guó)內(nèi)有關(guān)TIND的文獻(xiàn)共14篇［5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18］，其中關(guān)于TIND的病例報(bào)道共16例［10,11,12,13,14,15,16,17,18］。至今，國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)中，仍沿用“胰島素神經(jīng)炎”一詞，我們根據(jù)最新研究理念，本文中采用TIND這一名詞。（二）機(jī)制與假設(shè)TIND的病理生理機(jī)制目前尚不明確，有多種理論和假說。1.低血糖：即使患者無低血糖發(fā)作，血糖驟降會(huì)使神經(jīng)微血管處于相對(duì)低血糖狀態(tài)。突然的葡萄糖剝奪會(huì)造成細(xì)胞凋亡［19］，反復(fù)的低血糖造成微血管神經(jīng)元損傷［20］。外周神經(jīng)變性呈現(xiàn)出對(duì)無髓鞘和輕度有髓鞘神經(jīng)纖維的彌漫性損傷，并表現(xiàn)出表皮內(nèi)神經(jīng)纖維減少［4］。2.神經(jīng)血管改變導(dǎo)致疼痛：造成TIND神經(jīng)疼痛的原因和機(jī)制有兩種猜想，包括：（1）動(dòng)靜脈分流學(xué)說：Tesfay等［3］對(duì)5例TIND患者完善腓腸神經(jīng)熒光素血管造影，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外膜血管增生和小血管動(dòng)靜脈分流，他們提出，由此產(chǎn)生的血管“竊取”效應(yīng)造成神經(jīng)了局部缺血，從而產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛。（2）神經(jīng)再生學(xué)說：即良好的葡萄糖控制機(jī)制或胰島素本身可能促進(jìn)軸突再生，從而引起疼痛感覺。Llewelyn等［21］報(bào)道了1例TIND患者的腓腸神經(jīng)活檢，觀察到無髓鞘神經(jīng)纖維顯著的再生活動(dòng)，他們認(rèn)為神經(jīng)再生可能是神經(jīng)病變的重要原因，并提出正常血糖狀態(tài)促進(jìn)受損軸突的再生，疼痛可能是再生軸突芽中異位產(chǎn)生的脈沖所致。3.胰島素：隨著胰島素的廣泛應(yīng)用，關(guān)于胰島素生理作用的研究也不斷深入，或能解釋使用胰島素進(jìn)行治療時(shí)出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀。糖尿病神經(jīng)病變動(dòng)物模型的周圍神經(jīng)存在于一個(gè)缺血、缺氧及神經(jīng)內(nèi)膜水腫的微環(huán)境。對(duì)于糖尿病小鼠的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胰島素會(huì)損害組織氧合，治療水平的胰島素會(huì)導(dǎo)致顯著的神經(jīng)內(nèi)缺氧效應(yīng)，靜脈注射胰島素會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的短暫惡化［22］。關(guān)于胰島素對(duì)神經(jīng)元的影響，胰島素可能誘導(dǎo)處于低血糖的末梢神經(jīng)發(fā)生“自噬”，自噬與軸突的脫除和再生有關(guān)，可能在新軸突的存活中發(fā)揮作用［23］。而在體外研究糖尿病神經(jīng)病變神經(jīng)元的軸突延伸和髓鞘形成時(shí)發(fā)現(xiàn)，高血糖可減弱雪旺細(xì)胞的增殖和成熟，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并損害感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)突延伸，加入胰島素后，這種受損的神經(jīng)突延伸和髓鞘形成被逆轉(zhuǎn)［3］。從細(xì)胞因子途徑推斷出的其他機(jī)制也被提出。Nicodemus等［22］在2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）小鼠的模型中誘導(dǎo)了急性神經(jīng)痛，認(rèn)為胰島素誘導(dǎo)的急性神經(jīng)痛與血糖水平無關(guān)，也可以通過胰島素樣生長(zhǎng)因子1（insulin-likegrowthfactor1，IGF1）來誘導(dǎo)，并通過蛋白激酶B的抑制劑來預(yù)防，證明胰島素/IGF1信號(hào)通路的激活可能在胰島素誘導(dǎo)的神經(jīng)性疼痛中起主要作用。其他研究涉及各種信號(hào)通路，包括促炎細(xì)胞因子的參與，產(chǎn)生自由基的氧化應(yīng)激和由此產(chǎn)生的線粒體和DNA功能障礙，以及溶酶體降解導(dǎo)致的自噬［24］。此外，實(shí)驗(yàn)性低血糖相關(guān)促炎細(xì)胞因子（包括白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子）的增加，都與疼痛性神經(jīng)病有關(guān)。4.免疫學(xué)說：神經(jīng)病變與免疫機(jī)制相關(guān)，TIND對(duì)胰島素具有免疫反應(yīng)。Wilson等［25］認(rèn)為1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）患者的胰島素相關(guān)抗體介導(dǎo)了TIND的發(fā)生，急性神經(jīng)血管功能不足和代謝不平衡可能是TIND的病理機(jī)制之一。二、臨床診療思路（一）臨床癥狀TIND發(fā)生在血糖控制不良而后快速控制血糖的糖尿病患者，主要集中在中青年，尤其是T1DM患者。主要的表現(xiàn)為神經(jīng)痛和自主神經(jīng)功能障礙癥狀，或兩者兼有。1.疼痛：疼痛多發(fā)生在快速降糖后2~8周內(nèi)，呈急性或亞急性發(fā)作，表現(xiàn)為四肢末梢的燒灼樣或撕裂樣痛，下肢多于上肢，夜間加重，可伴痛覺過敏，甚至導(dǎo)致患者不能行走。疼痛的范圍可擴(kuò)展至全身，目前國(guó)內(nèi)已有表現(xiàn)為腹痛、胸背痛、睪丸疼痛的TIND相關(guān)病例報(bào)道［13,14，16］。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查時(shí)可表現(xiàn)為四肢刺痛、觸痛，也可出現(xiàn)針刺覺、溫度覺等的異常。研究顯示，即使TIND患者正在接受多種藥物治療，疼痛評(píng)分也可達(dá)到10分（1~10分）［4］。疼痛的嚴(yán)重程度與糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）降低的幅度和速度有關(guān)，HbA1c降低幅度越大、速度越快，越容易發(fā)病，疼痛也越重。2.自主神經(jīng)改變癥狀：自主神經(jīng)病變累及心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)如直立性低血壓、竇性心動(dòng)過速、暈厥等；累及消化系統(tǒng)，出現(xiàn)如胃輕癱、飽脹感、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替等；累及泌尿系統(tǒng)，發(fā)生男性勃起功能障礙等，還可合并出汗異常等輕、中度交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能紊亂。自主神經(jīng)功能障礙的癥狀，特別是直立不耐受和胃腸功能癥狀在T1DM患者中更為普遍和嚴(yán)重，而尿頻、夜尿癥和無汗癥在T2DM患者中更常見，尚不清楚這種差別是否是由于年齡和性別的差異［4］。3.其他：劇烈、持續(xù)性疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為抑郁癥。（二）危險(xiǎn)因素1.HbA1c水平：盡管治療引起的相對(duì)低血糖環(huán)境會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)病變，但TIND的主要危險(xiǎn)因素是HbA1c水平，并不是血糖水平。Gibbons和Freeman［4］認(rèn)為HbA1c的變化速度及下降幅度是TIND的主要危險(xiǎn)因素，并將TIND血糖波動(dòng)定為HbA1c在3個(gè)月內(nèi)下降≥2%，3個(gè)月內(nèi)HbA1c下降2%~3%發(fā)生TIND的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為20%，3個(gè)月內(nèi)HbA1c下降＞4%，發(fā)生TIND的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過80%。與以往相比，TIND的發(fā)生率大大升高可能是因?yàn)橄惹皥?bào)道的部分TIND患者被誤診或漏診，也可能和近年來醫(yī)師都加強(qiáng)了降低HbA1c水平有關(guān)［26］。Low和Singer［27］則認(rèn)為Gibbons和Freeman［4］的研究是回顧性研究，分母并非所有就診HbA1c下降的糖尿病患者，而是出現(xiàn)了神經(jīng)性疼痛的糖尿病患者，因此計(jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)可能偏高。但Gibbons和Freeman［4］的結(jié)果仍然證實(shí)了TIND的發(fā)生與HbA1c下降的速率有關(guān)，一般而言，HbA1c降低的幅度越大、速度越快，TIND發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高，發(fā)生TIND的主要因素是血糖水平的快速改善，而不是胰島素本身。2.T1DM：在TIND患者中，T1DM比T2DM患者疼痛表現(xiàn)更劇烈，自主功能障礙也更為嚴(yán)重［1，28］。與T2DM患者相比，T1DM患者更年輕，合并高脂血癥和高血壓（糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病的已知危險(xiǎn)因素）等疾病較少，最終能實(shí)現(xiàn)更好的血糖控制［4］，而T2DM患者體重指數(shù)偏高、HbA1c達(dá)標(biāo)率更低［29］，這些因素或許可以解釋群體之間的差異。3.兒童青少年和有厭食癥的年輕女性：TIND在≤18歲人群中國(guó)外僅見7例報(bào)道，其原因可能與癥狀不典型或檢查不充分有關(guān)［30］。目前尚無依據(jù)明確排除兒童相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，有關(guān)兒童糖尿病患者與TIND之間的關(guān)系亟需進(jìn)一步研究。此外，有糖尿病性厭食癥病史的年輕女性出現(xiàn)治療性神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)最大［1］，年輕女性也最有可能復(fù)發(fā)TIND。（三）診斷目前尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Gibbons和Freeman［1］的研究是目前對(duì)TIND最大的系統(tǒng)性研究，2015年提出的3個(gè)診斷TIND的臨床標(biāo)準(zhǔn)可供參考：（1）HbA1c在3個(gè)月內(nèi)下降≥2%；（2）急性發(fā)作的神經(jīng)性疼痛和（或）自主神經(jīng)功能障礙，進(jìn)展迅速；（3）HbA1c下降后8周內(nèi)開始出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛或自主神經(jīng)功能障礙。（四）鑒別診斷1.糖尿病周圍神經(jīng)病變：TIND不同于糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN），TIND具有急性發(fā)作和通?？赡娴奶卣鳎?1］。TIND的神經(jīng)性疼痛急性發(fā)作，在血糖改變后8周內(nèi)出現(xiàn)，而DPN的發(fā)作更為隱匿。TIND疼痛癥狀更為嚴(yán)重，對(duì)包括阿片類藥物在內(nèi)的干預(yù)反應(yīng)較差，而大多數(shù)DPN患者對(duì)非阿片類藥物干預(yù)反應(yīng)良好［4］。TIND患者的疼痛分布范圍往往遠(yuǎn)比遠(yuǎn)端神經(jīng)病變廣泛，相關(guān)的異位痛和痛覺過敏更為普遍，自主神經(jīng)癥狀突出，而DPN的患病率相對(duì)較低，發(fā)病和進(jìn)展緩慢。疼痛和自主神經(jīng)特征在某些TIND患者中是可逆的，經(jīng)過一段時(shí)間的血糖控制后能夠消失。2.糖尿病神經(jīng)病變性惡病質(zhì)：糖尿病神經(jīng)病變性惡病質(zhì)（diabeticneuropathiccachexia，DNC）是一種罕見的疾病，與血糖控制不良有關(guān)，表現(xiàn)為急劇的體重減輕與急性對(duì)稱疼痛周圍神經(jīng)病變。DNC的發(fā)病機(jī)制未明，疼痛常表現(xiàn)為刺痛，主要是下肢受累和異位痛。與TIND不同，DNC的神經(jīng)疼痛總是與體重減輕密切相關(guān)，疼痛的程度在體重減至最輕時(shí)達(dá)到峰值。與TIND類似，在糖尿病得到充分控制后，DNC的癥狀可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逆轉(zhuǎn)［32］。3.其他：TIND還應(yīng)與糖尿病周圍血管病變、脊柱病變、骨質(zhì)疏松等所致疼痛相鑒別，主要依靠患者的病史及臨床癥狀、體征及相關(guān)特殊檢查。（五）治療與預(yù)防TIND的早期管理中，重要的是要排除其他可能原因，從而明確診斷。目前仍沒有統(tǒng)一的治療方法，臨床治療方案仍然是血糖控制和對(duì)癥治療。對(duì)于神經(jīng)疼痛的癥狀，TIND藥物治療包括抗驚厥藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）、抗抑郁藥物（如阿米替林、丙咪嗪）、5-羥色胺再攝取抑制劑（如度羅西汀、文拉法辛）、阿片類藥物（如曲馬多、嗎啡、羥考酮）等。部分情況下，僅使用一種藥物即可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。而在部分報(bào)道中，盡管使用了鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑，疼痛仍持續(xù)存在，甚至加重，停止胰島素治療是緩解疼痛的唯一方法，但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖［2］?？赡苡捎诖嬖谏形搓U明的潛在遺傳修飾，或是加巴噴丁劑量較低，TIND對(duì)多種止痛劑的治療有耐藥性［32］，藥物治療的效果可能欠佳。此外，TIND最嚴(yán)重的表現(xiàn)還伴有神經(jīng)性厭食癥［32］，這可能也是導(dǎo)致其療效不佳的原因之一。需要強(qiáng)調(diào)的是，盡管停用降糖藥導(dǎo)致的“允許性高血糖”可以改善與TIND相關(guān)的疼痛［2］，但這將導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)的高血糖以防止疼痛，增加TIND再發(fā)的可能性，從而產(chǎn)生更嚴(yán)重的終末器官后果。目前有證據(jù)表明，對(duì)于TIND患者，持續(xù)的血糖控制是一種更好的選擇，血糖控制穩(wěn)定的患者在神經(jīng)病變、疼痛和微血管并發(fā)癥方面得到改善，而血糖控制不穩(wěn)定的患者癥狀出現(xiàn)了惡化［1］。目前缺乏數(shù)據(jù)來指導(dǎo)臨床指標(biāo)的最佳范圍，在Gibbons和Freeman［1］的研究中，HbA1c在3個(gè)月內(nèi)最大下降＜22mmol/mol（＜2%）似乎是合理的臨界值。然而，在實(shí)踐中很難實(shí)現(xiàn)，具有爭(zhēng)議。盡管缺乏令人滿意的藥物治療方案，TIND仍是少數(shù)具有良好結(jié)果的糖尿病神經(jīng)病變之一。對(duì)于大多數(shù)患者，維持穩(wěn)定、充分的血糖控制，疼痛可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)消退，也有部分患者可持續(xù)數(shù)年，數(shù)年內(nèi)神經(jīng)病變癥狀完全改善。綜上所述，TIND仍然是一種復(fù)雜的、有待深入研究的綜合征，在獲得更多的研究證據(jù)能夠進(jìn)一步闡明TIND的機(jī)制前，治療的基礎(chǔ)仍然是支持性治療和穩(wěn)定的血糖控制［26］。對(duì)于發(fā)展為TIND的患者，停用降糖藥物或胰島素是不可取的，這將大大增加永久性微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防該病的關(guān)鍵是盡快明確診斷，盡早治療，減少相關(guān)并發(fā)癥，增加長(zhǎng)期服藥依從性，盡可能地逆轉(zhuǎn)患者的癥狀。來源于：治療誘發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變的診斷和治療，作者：蔡子欣張會(huì)峰劉琳琳劉加文李延燾趙晨兵

1.控制攝入量：成年人每日的主食攝入量應(yīng)保持在250~400g為宜，其中應(yīng)包括50~150g雜豆、50~100g薯類，其余的為精細(xì)米面。2.優(yōu)先選擇全谷物薯類：主食不能只吃精細(xì)米面，要注意粗細(xì)糧搭配，粗糧的比例在1/3左右即可，盡可能多吃一些全谷物、雜豆類、薯類。3.優(yōu)先選擇蒸煮：在烹飪主食時(shí)，要注意優(yōu)先選擇蒸煮等清淡的方式，避免攝入煎炸、烤制的主食。這些高溫烹飪方式下的主食，不僅營(yíng)養(yǎng)元素會(huì)被破壞，還會(huì)產(chǎn)生大量的油脂，容易導(dǎo)致身體負(fù)擔(dān)加重、誘發(fā)身體肥胖。

2023版成年人糖尿病食養(yǎng)指南解讀糖尿病患者的飲食管理近日，《成人糖尿病食養(yǎng)指南（2023年版）》于國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)發(fā)布，本期我們就來為大家一一解讀其中的核心內(nèi)容。1、食物多樣，養(yǎng)成和建立合理膳食習(xí)慣膳食管理是糖尿病患者血糖控制的核心之一，應(yīng)遵循平衡膳食的原則，做到食物多樣、主食定量、蔬果奶豆豐富、少油、少鹽、少糖，在控制血糖的同時(shí)，保證每日能量適宜和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入充足。食物多樣是實(shí)現(xiàn)合理膳食均衡營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)。種類多樣的膳食應(yīng)由五大類食物組成：谷薯類，包括谷類（含全谷物）、薯類與雜豆；蔬菜和水果；動(dòng)物性食物，包括畜、禽、魚、蛋、奶；大豆類和堅(jiān)果；烹調(diào)油和鹽。主食要定量，碳水化合物主要來源以全谷物、各種豆類、蔬菜等為好，水果要限量；餐餐都應(yīng)有蔬菜，每天應(yīng)達(dá)500g，其中深色蔬菜占一半以上；天天有奶類和大豆，常吃魚、禽，適量蛋和畜肉，這些是蛋白質(zhì)的良好來源；減少肥肉攝入，少吃煙熏、烘烤、腌制等加工肉類制品，控制鹽、糖和油的使用量。2、能量適宜，控制超重肥胖和預(yù)防消瘦體重是反映一段時(shí)間內(nèi)膳食狀況和人體健康狀況評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)，也是影響糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要指標(biāo)。膳食能量是體重管理也是血糖控制的核心。能量的需要量與年齡、性別、體重和身體活動(dòng)量等有關(guān)，推薦糖尿病患者膳食能量的宏量營(yíng)養(yǎng)素占總能量比分別為：蛋白質(zhì)15%～20%、碳水化合物45%～60%、脂肪20%～35%。我國(guó)成人健康體重的體質(zhì)指數(shù)（BMI）應(yīng)保持在18.5～23.9kg/m2之間。從年齡和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮，65歲以上老年人可適當(dāng)增加體重。超重和肥胖的2型糖尿病患者減重3%～5%，即能產(chǎn)生有臨床意義的健康獲益。建議超重肥胖患者按照每個(gè)月減少1～2kg的速度，3～6個(gè)月減少體重5%～10%。3、主食定量，優(yōu)選全谷物和低GI食物主食多富含碳水化合物，是影響餐后血糖水平的核心因素，糖尿病患者應(yīng)該學(xué)習(xí)選擇主食類食物和計(jì)量。主食應(yīng)定量，不宜過多，多選全谷物和低血糖生成指數(shù)（GI）食物；全谷物和雜豆類等食物，富含膳食纖維、植物化學(xué)物，GI較低，含有豐富的維生素B1、維生素B2以及鉀、鎂等礦物質(zhì)，更耐饑餓，可有效減緩餐后血糖波動(dòng)，應(yīng)占主食的1/3以上。建議攝入的碳水化合物能量占總能量比例為45%～60%，略低于一般健康人。血糖水平是碳水化合物攝入、運(yùn)動(dòng)量、膳食結(jié)構(gòu)、空腹時(shí)間等因素的綜合反映。應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖來確定機(jī)體對(duì)膳食，特別是主食類食物的反應(yīng)，并及時(shí)規(guī)劃調(diào)整。調(diào)整進(jìn)餐順序?qū)刂蒲怯欣?，養(yǎng)成先吃菜，最后吃主食的習(xí)慣。碳水化合物的種類和數(shù)量，是影響餐后血糖最重要的營(yíng)養(yǎng)因素。學(xué)習(xí)食物碳水化合物含量和互換，規(guī)律進(jìn)餐，是糖尿病患者認(rèn)識(shí)和掌握食物、藥物和血糖反應(yīng)關(guān)系的關(guān)鍵措施，是整體膳食合理規(guī)劃和調(diào)整的重點(diǎn)。4、積極運(yùn)動(dòng)，改善體質(zhì)和胰島素敏感性糖尿病患者可在餐后運(yùn)動(dòng)，每周至少5天，每次30～45分鐘，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)要占50%以上，循序漸進(jìn)，持之以恒。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括快走、騎車、乒乓球、羽毛球、慢跑、游泳等。如無禁忌，最好一周2次抗阻運(yùn)動(dòng)，如啞鈴、俯臥撐、器械類運(yùn)動(dòng)等，提高肌肉力量和耐力。建議將日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)融入生活計(jì)劃中，且運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，避免低血糖。5、清淡飲食，限制飲酒，預(yù)防和延緩并發(fā)癥糖尿病前期和所有糖尿病患者想要預(yù)防和延緩相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，重點(diǎn)是強(qiáng)化生活方式的改變。首先要控制油、鹽、糖，不飲酒，控制血糖、血脂、血壓在理想水平。研究證據(jù)表明，食鹽攝入過多可增加高血壓、腦卒中等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)培養(yǎng)清淡口味，每日烹調(diào)油使用量宜控制在25g以內(nèi)，少吃動(dòng)物脂肪，食鹽用量每日不宜超過5g。同時(shí)，注意限制醬油、雞精、味?精、咸菜、咸肉、醬菜等含鹽量較高的調(diào)味品和食物的使用。飲酒會(huì)擾亂糖尿病患者的正常膳食和用藥，導(dǎo)致血糖波動(dòng)。此外，患者在飲酒時(shí)往往伴隨大量食物攝入，導(dǎo)致總能量攝入過多，從而引起血糖升高。建議足量飲用白水，也可適量飲用淡茶或咖啡，不喝含糖飲料。6、食養(yǎng)有道，合理選擇應(yīng)用食藥物質(zhì)中醫(yī)食養(yǎng)是以中醫(yī)理論為基本指導(dǎo)，以性味較為平和的食物以及食藥物質(zhì)，通過“扶正”與“糾偏”，使人體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的健康狀態(tài)。堅(jiān)持辨證施膳的原則，因人、因時(shí)、因地制宜。中醫(yī)認(rèn)為食物具有“四氣”、“五味”、“歸經(jīng)”和“升降沉浮”等屬性?！八臍狻笔侵甘澄锞哂泻?、熱、溫、涼四種不同的性質(zhì)，寒涼食物可以清熱，但易傷陽(yáng)；溫?zé)崾澄锟梢造詈?，但易傷陰，?qiáng)調(diào)寒熱溫涼陰陽(yáng)平衡。“五味”包括酸味、苦味、甘味、辛味、咸味，酸味入肝，苦味入心，甘味入脾，辛味入肺，咸味入腎，在食養(yǎng)之時(shí)，要五味調(diào)和。中醫(yī)學(xué)自古以來就有“藥食同源”的理論，應(yīng)把日常膳食和傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生食譜相結(jié)合。按照中醫(yī)辨證論治原則，陰虛熱盛癥采用具有養(yǎng)陰清熱作用的食藥物質(zhì)，如桑葉、決明子、蓮子等；氣陰兩虛癥采用具有益氣養(yǎng)陰作用的食藥物質(zhì)，如桑椹、枸杞子、葛根等；陰陽(yáng)兩虛癥可選用山藥、茯苓、肉桂等。7、規(guī)律進(jìn)餐，合理加餐，促進(jìn)餐后血糖穩(wěn)定進(jìn)餐規(guī)律，定時(shí)定量，是維持血糖平穩(wěn)的基礎(chǔ)。規(guī)律進(jìn)餐指一日三餐及加餐的時(shí)間相對(duì)固定，定時(shí)定量進(jìn)餐，可避免過度饑餓引起的飽食中樞反應(yīng)遲鈍而導(dǎo)致的進(jìn)食過量。不暴飲暴食，不隨意進(jìn)食零食、飲料，不過多聚餐，減少餐次。不論在家或在外就餐，根據(jù)個(gè)人的生理?xiàng)l件和身體活動(dòng)量，應(yīng)該飲食有節(jié)、科學(xué)配置，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、定量的營(yíng)養(yǎng)配餐。對(duì)于病程長(zhǎng)、血糖控制不佳、注射胰島素的2型糖尿病患者和1型糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)加餐，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。對(duì)于消瘦的糖尿病患者以及妊娠期糖尿病患者，也可適當(dāng)安排加餐或零食，以預(yù)防低血糖的發(fā)生，增加能量攝入，增加體重。8、自我管理，定期營(yíng)養(yǎng)咨詢，提高血糖控制能力有效管理和控制血糖平穩(wěn)，很大程度上取決于患者的自我管理能力。糖尿病管理需要采取綜合性措施，結(jié)合患者的病程、病情和行為改變特點(diǎn)等，兼具個(gè)性化和多樣性。糖尿病患者應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)配餐、合理烹飪、運(yùn)動(dòng)管理和血糖監(jiān)測(cè)作為基本技能。結(jié)合營(yíng)養(yǎng)咨詢，包括膳食評(píng)估和膳食調(diào)整、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)診斷，以及營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方的制定等。9、一周食譜舉例來源南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院?康復(fù)醫(yī)學(xué)科

糖尿病紋狀體病病例回顧74歲女性，因“左側(cè)口面部及左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)半月”入院。有2型糖尿病病史30余年，未規(guī)律服降糖藥；雙眼有白內(nèi)障病史，腸炎病史；無家族性遺傳病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語晰，查體欠配合，對(duì)答切題，左側(cè)面部不自主咀嚼動(dòng)作，余顱神經(jīng)(-)，四肢肌力正常，左側(cè)肢體肌張力稍減低，左側(cè)肢體不自主無目、無節(jié)律的舞蹈樣動(dòng)作，感覺檢查不合作，雙下肢病理征陰性。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)靜脈血糖22.5mmol/L↑，糖化血紅蛋白12.4%↑，尿酮體(-)，血常規(guī)、肝腎功、甲狀腺功能全套均無明顯異常。毫無疑問，這是一例亞急性起病的舞蹈癥。舞蹈癥定位舞蹈癥為由基底節(jié)區(qū)或其聯(lián)系纖維受損引發(fā)錐體外系癥狀，基底節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)生化異常和環(huán)路活動(dòng)紊亂是其發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。其有兩個(gè)鮮明的特點(diǎn)，也是區(qū)別于其他運(yùn)動(dòng)障礙的核心所在，既：a.隨機(jī)性（random）：沒有規(guī)律，患者的肢體常以無法預(yù)知的方式從身體的一個(gè)區(qū)域移動(dòng)至另一個(gè)區(qū)域；b.流暢性（flowing）：過程是連續(xù)的，沒有頓挫反復(fù)。定性舞蹈癥定性主要分為5大類：舞蹈病的診斷思路用1年這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)來區(qū)分是急性/亞急性，還是慢性。慢性舞蹈癥通常要考慮遺傳性病因。TermsarasabP.Chorea.Continuum(MinneapMinn).2019.?HermannA,etal.CurrNeurolNeurosciRep.2015.?急診頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)(尾狀核及殼核)見片狀稍高密度影(紅箭頭)，及雙側(cè)蒼白球鈣化(白箭頭)。次日頭顱MRI：T1序列可見右側(cè)尾狀核、殼核片狀高信號(hào)；TOF薄層還可見蒼白球部分層面高信號(hào)：診斷予以控制血糖、氟哌啶醇+氯硝西泮治療后患者舞蹈癥狀緩解。糖尿病紋狀體病曾名稱不統(tǒng)一、概念不清楚：高血糖可導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)損害，當(dāng)并發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，多表現(xiàn)為偏身舞蹈癥，當(dāng)急性發(fā)作時(shí)典型的影像表現(xiàn)為對(duì)側(cè)紋狀體MRIT1高信號(hào)、CT平掃高密度為該并發(fā)癥的特異改變，但近年來發(fā)現(xiàn)具有該影像學(xué)表現(xiàn)的患者并不一定伴發(fā)舞蹈癥。2020年的一篇文獻(xiàn)建議命名為“糖尿病紋狀體病(DiabeticStriatopathy)”，因?yàn)樵摬〖瓤梢云珎?cè)舞蹈，也可雙側(cè)，既可以出現(xiàn)非酮癥，也可以出現(xiàn)在酮癥，既可以表現(xiàn)為舞蹈癥，也可以不表現(xiàn)為舞蹈癥，因此其他命名均不準(zhǔn)確。糖尿病紋狀體病定義為：血糖控制較差的糖尿病患者，出現(xiàn)舞蹈/投擲樣運(yùn)動(dòng)障礙和/或紋狀體異常影像學(xué)表現(xiàn)的綜合征。按照這個(gè)定義，存在兩種情況：①有“舞蹈癥狀”而“影像學(xué)陰性”的患者---即有“病”無“像”②“影像學(xué)陽(yáng)性”而“無舞蹈癥狀”的患者---即有“像”無“病”患者特點(diǎn)絕大多數(shù)為2型糖尿病患者(97%)；17%為新診斷糖尿病患者，提示糖尿病紋狀體病可以是糖尿病的首發(fā)臨床表現(xiàn)；平均年齡67.6歲，最小8歲，最大92歲；男女比例1:1.7。病理基于病理結(jié)果，以及影像學(xué)上的可逆性，目前認(rèn)為微血管出血可能性最大。病理生理非酮癥時(shí)，無乙酰乙酸合成GABA，紋狀體GABA更快耗竭，因此比酮癥時(shí)更易出現(xiàn)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)障礙。舞蹈癥狀97.7%的糖尿病紋狀體病患者出現(xiàn)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)癥狀?？赏话l(fā)起病，也可以隱匿起病，癥狀可間斷出現(xiàn)，也可持續(xù)存在。通常在緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。其中，9.7%的患者雙側(cè)肢體受累。紋狀體受累的部位紋狀體中1、2、3個(gè)部受累的比例分別為39%，34.8%，26.2%。孤立的殼核受累最常見，其次是尾狀核和殼核是兩個(gè)部位同時(shí)受累。9.7%糖尿病紋狀體病患者雙側(cè)紋狀體受累。舞蹈癥狀而影像學(xué)陰性MRI敏感性95.33%，CT敏感度78.86%，且不存在CT陽(yáng)性而MRI陰性的病例。當(dāng)高血糖患者，出現(xiàn)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)障礙，而MRI-T1序列未見紋狀體高信號(hào)，需要做大量的鑒別診斷，排除舞蹈癥的其他病因，如血管性、自身免疫性、中毒性、感染性、腫瘤性、炎癥性、藥物性等，才能做出糖尿病紋狀體病。影像學(xué)陽(yáng)性而無舞蹈癥2.3%的患者無舞蹈癥狀，但影像學(xué)提示紋狀體受累，可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、肢體無力、構(gòu)音障礙、吞咽困難等。治療影像學(xué)隨訪CT高密度完全消退時(shí)間平均為60天，MRI-T1高信號(hào)完全消退時(shí)間平均為120天。LinYT,etal.Medicine(Baltimore).2019.?小結(jié)①?糖尿病紋狀體病是糖尿病的罕見神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)②糖尿病紋狀體病既往有許多模糊不清的術(shù)語③多數(shù)患者表現(xiàn)為偏側(cè)舞蹈癥癥狀，少數(shù)為雙側(cè)④糖尿病酮癥時(shí)也可出現(xiàn)舞蹈癥狀和紋狀體異常病變⑤常見的影像學(xué)表現(xiàn)為孤立的殼核受累，其次為尾狀核和殼核同時(shí)受累⑥存在影像學(xué)陰性的舞蹈癥患者，此時(shí)需要排除其他病因⑦存在無舞蹈癥的糖尿病紋狀體病患者，以意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等為臨床表現(xiàn)⑧大多數(shù)患者預(yù)后良好，但接近1/5的患者復(fù)發(fā)