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2023年07月16日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ??一．什么是不射精？?從字面就可以理解，不射精就是不射精??！?用醫(yī)學(xué)界的語言來講解：?不射精癥就是：?具有正常的性欲，陰莖可有正常勃起，可有性交一段時(shí)間甚至很長時(shí)間，但是卻無性高潮和性快感出現(xiàn)，并且不能射精。??人生路上總有那么一個(gè)不性福的坑，會讓糖尿病患踩上。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者出現(xiàn)男性勃起功能障礙的幾率為50%，射精障礙的幾率為32%，因?yàn)樘悄虿∪绻貌坏接行У目刂?，則會導(dǎo)致神經(jīng)以及末梢神經(jīng)和自主神經(jīng)發(fā)生病變，從而引起神經(jīng)障礙。??二．DM相關(guān)不射精機(jī)制包括：脊髓射精中樞與交感和副交感之間的復(fù)雜通路被破壞可能是主要的原因，糖尿病導(dǎo)致自主神經(jīng)病變，造成輸精管蠕動障礙，前列腺、精囊組織收縮無力以及雄激素水平降低導(dǎo)致精液分泌減少等造成延遲射精和不射精。此外，研究報(bào)道糖尿病患者促甲狀腺激素（TSH）及游離甲狀腺激素濃度降低，而甲狀腺激素水平和射精潛伏期呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，因此，部分糖尿病患者甲狀腺激素水平的變化可能參與射精延遲。?1.一種周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致精道的自主神經(jīng)傳遞減弱，從而損害泄精。2.精液道組織，如VD和SV的硬化/鈣化，從而導(dǎo)致收縮受損/不收縮。??3.在中樞，多巴胺能神經(jīng)傳遞功能失調(diào)。D2和D3-多巴胺能受體的神經(jīng)傳遞減少可能抑制射精的中樞驅(qū)動力。??三．DM相關(guān)不射精治療?治療不射精癥主要分為心理及性教育治療、性行為治療、藥物治療、物理治療（機(jī)械或電刺激誘發(fā)射精）、手術(shù)治療以及中醫(yī)治療等方法。對于有明確病因引起者，及時(shí)治療原發(fā)病是治療的首要因素。（一）一般治療：1.性知識教育與心理治療：糾正錯誤的性觀念，協(xié)調(diào)夫妻關(guān)系，鼓勵女方主動配合協(xié)助男方治療；2.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒除頻繁手淫；戒煙酒；增加營養(yǎng)，強(qiáng)壯體魄，提高全身素質(zhì)；3.加強(qiáng)體育鍛煉，可以采用傳統(tǒng)的健身療法，如氣功、太極拳等，保持身心愉快；4.改善居室環(huán)境，營造良好的性愛環(huán)境；5.包皮過長者行包皮環(huán)切術(shù)。(二)行為治療性交時(shí)持續(xù)加大陰莖在陰道內(nèi)的提插頻率和幅度，同時(shí)女方可以控制收縮陰道括約肌，以增加摩擦和對陰莖的刺激強(qiáng)度，并用手托起陰囊壓向男方的恥骨聯(lián)合，促使男性性高潮的到來達(dá)到射精的目的。若仍不能達(dá)到射精，可先將陰莖撥出陰道，由女方用手進(jìn)行強(qiáng)刺激，當(dāng)有射精緊迫感時(shí)，再將陰莖重新插入陰道，并高頻率大幅度提插，直至射精。如果上述方法仍達(dá)不到陰道內(nèi)射精，可自行手淫或由女方幫助，采用最刺激的性方式，促使陰道外射精，體驗(yàn)射精的感覺，再用以上方法逐漸過渡到陰道內(nèi)射精。（三）藥物治療：目前仍無特效的口服藥物用于治療不射精癥。首選要控制血糖。通過對血糖的嚴(yán)格監(jiān)控，減少和消除高血糖對神經(jīng)的損害，使糖尿病人正常射精功能有可能得到恢復(fù)，A靶點(diǎn)：外周神經(jīng)感受器：局部表面粘膜麻醉劑；B靶點(diǎn)：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、三環(huán)類抗抑郁藥以及多巴胺激動劑等；C靶點(diǎn)：脊髓射精啟動中心：α受體阻滯劑或激動劑；D靶點(diǎn)：射精效應(yīng)器官（輸精管壺腹、精囊腺及前列腺）：α-受體激動劑。??（1）DA及DA受體激動劑：美多芭，0.25Tid，改善不射精和射精延遲，提高性欲；卡麥角林（0.25~2mg/w）和溴隱亭（2.5~5mgBid），抑制垂體催乳素分泌，增強(qiáng)性欲。卡麥角林誘導(dǎo)的催乳素減少也表明可以縮短IELT時(shí)間。左旋多巴：通過刺激下丘腦前葉多巴安系統(tǒng)而刺激射精相關(guān)。左旋多巴：可提高射精中樞的興奮性，0.25g，3/d口服，對恢復(fù)射精有良好的促進(jìn)作用。?（2）5-HT再攝取抑制劑：丁螺環(huán)酮(5~10mgTid)、坦度螺酮(10~20mgTid)，提高性欲，加快射精速度，促進(jìn)射精；安非他酮（75~150mgBid）性欲增強(qiáng)。安非他酮是一種非典型抗抑郁藥，被歸類為多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，從而增加多巴胺和去甲基腎上腺素的張力。在SSRI誘導(dǎo)的性功能障礙和DE中，它被有效地用作其他抗抑郁藥的替代品或輔助藥物。研究還表明，通過增強(qiáng)這些部位的交感神經(jīng)張力，可以增加雄性大鼠的附睪和輸精管收縮，從而促進(jìn)泄精。?（3）α受體激動劑：麻黃堿（25~50mgTid）、丙咪嗪（12.5~25mgTid）、米多君和苯吡丙胺，治療逆行射精和射精無力。麻黃堿：是腎上腺能受體的興奮劑，對射精有促進(jìn)作用。麻黃素作用于ａ和β受體，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)并促使肌肉張力增加，性交前1ｈ口服50～60ｍｇ，有助于恢復(fù)射精功能。麻黃素是腎上腺素能受體興奮劑，可使交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放兒茶酚胺以增強(qiáng)精道平滑肌的收縮，對射精有促進(jìn)作用。?（4）雌激素受體拮抗劑：氯米芬（25~50mgQd）或他莫昔芬（10~20mgBid），上調(diào)性腺軸，促進(jìn)LH和FSH分泌，增加內(nèi)源性睪酮水平。（5）芳香化酶抑制劑：來曲唑（1.25~2.5mgQd），促進(jìn)射精與精子生成。（6）促性腺激素：絨促性素（1000~2000IU/72h），尿促性素（75~150IU/72h），建議備孕前1~2年用藥。（7）5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）：射精障礙合并ED首選PDE5i改善勃起功能，如萬艾可（100mgPrn）、希愛力（20mgQ72h）。（8）合并焦慮抑郁推薦舍曲林（25~50mgQd）、氟西?。?0~40mgQd）、帕羅西?。?0~40mgQd）或勞拉西泮（1~2mgQn）等。（9）育亨賓：Amano等報(bào)道應(yīng)用治療了33例不射精患者，有效率為59.1%，特別是對于性功能不射精者有效率達(dá)64.3%。（四）陰莖振動刺激（PVS）：陰莖振動刺激（PVS）在誘發(fā)DE或AE患者射精方面取得了一些成功。PVS的前提是通過陰部神經(jīng)激活射精反射弧，主要動員腰骶脊髓中樞S2-S4和L3-L5的SEG。陰莖陰部神經(jīng)內(nèi)受刺激的感覺傳入向腰骶段發(fā)出信號，將交感神經(jīng)輸出傳遞到生殖道，并誘發(fā)射精。盡管這種技術(shù)在脊髓損傷患者中取得了成功，但在糖尿病患者中可能不成功。這可能是因?yàn)橹車窠?jīng)病變損害了脊髓反射弧的感覺和/或運(yùn)動支。然而，這項(xiàng)技術(shù)的試驗(yàn)傾向于保留給那些需要射精標(biāo)本進(jìn)行輔助受孕的AE患者。1.陰莖震動刺激誘導(dǎo)射精對有自主神經(jīng)反射異常史者，在治療前舌下含服心痛定（10~20）mg，排空膀胱，震動器置于陰莖頭附近，刺激峰值振幅（1~3）mm，刺激頻率（80~100）Hz，一般在刺激開始后10分鐘內(nèi)，即可誘導(dǎo)射精。????2.電刺激誘導(dǎo)取精將電極貼近前列腺、精囊腺部位的直腸粘膜，并放置溫度感受器，電刺激（5~7）分鐘，約90%患者可以通過電刺激誘導(dǎo)射精，多數(shù)患者需要借助人工輔助生殖技術(shù)生育。??3.經(jīng)直腸精囊腺前列腺輸精管壺腹按摩取出精液是臨床常用且簡單有效獲取精子方法。初期按摩精子數(shù)量及活力較差，多次按摩精子數(shù)量和活力會有所改善，行人工授精或ICSI完成生育。??（五）中醫(yī)治療中藥治療和針灸治療對不射精癥有一定的效果，目前臨床上多將中醫(yī)治療作為一種輔助手段。（六）對由于嚴(yán)重不射精癥導(dǎo)致不孕者，可采用輔助生殖技術(shù)獲得生育機(jī)會，如：夫精人工授精和附睪或睪丸穿刺取做卵胞漿內(nèi)單精子注射等。?????????2023年07月16日244
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.糖尿病近些年來在全球范圍內(nèi)都處于上升階段，已經(jīng)變成了嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病，中國糖尿病患者也在不停增長，而且患者呈年輕化趨勢，截至2021年，我國糖尿病患者已經(jīng)超過了1.4億人。2.關(guān)于白米飯和血糖一直存在爭議，有些朋友認(rèn)為我國糖尿病患者數(shù)量增加和白米飯吃太多離不開關(guān)系，更有甚者將白米飯列入“垃圾食品”。那事實(shí)真的如此嗎？3.相對于其它主食，白米飯口感上確實(shí)好很多，而且淀粉含量豐富，淀粉經(jīng)過唾液等消化后就會生成葡萄糖，這樣使得白米飯?zhí)貏e容易被吸收。因?yàn)槿菀妆晃眨园酌罪埖纳侵笖?shù)也很高，為83，而可樂的升糖指數(shù)也才65。那我們是不是就不要吃米飯了？那也不是，在下結(jié)論之前我們先來了解糖尿病的成因。4.糖尿病一般有兩種成因：遺傳和環(huán)境。如果父親母親有糖尿病，那孩子也比較容易得糖尿病。若飲食不合理，經(jīng)常吃高脂肪、高糖、高熱量食物也會影響血糖。也就是說，飲食不合理或者有遺傳因素才是決定因素，吃白米飯只是增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，而不是直接導(dǎo)致因素。5.如果僅僅因?yàn)榘酌罪埖纳侵笖?shù)高，就將得糖尿病的責(zé)任甩給它，是不科學(xué)的。對于一個(gè)健康的人來說，偶爾攝入糖量過高，血糖會短時(shí)間升高，但是過一段時(shí)間后就會回歸正常了。6.造成血糖升高的并不只是米飯這一種食物，比如饅頭、糯米、土豆等淀粉含量高的食物也會導(dǎo)致血糖升高，營養(yǎng)過剩和運(yùn)動量不足等因素也會影響糖尿病的發(fā)生。2023年07月14日220
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洪靖主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病區(qū)年輕化，有些年輕人飲食不節(jié)制是主要的誘因，可以簡單概括為五多糧少。五多，第一年輕人喜歡吃燒烤、油炸食品，第二，肉多，每天大魚大肉，熱量超標(biāo)，第三，糖多，喜歡甜食甜品，第四，飲料多，把奶茶、可樂當(dāng)水喝，第五，在外就餐多，餐館的食物油大、重口味，在外就餐容易暴飲暴食，營養(yǎng)過剩。糧少，第一，青菜吃的少，年輕人喜歡點(diǎn)外賣吃快餐，青菜和膳食纖維攝入的少。第二，用餐時(shí)間少，為了節(jié)省時(shí)間。 吃飯快。一項(xiàng)來自日本19萬人群的調(diào)查研究顯示，狼吞虎咽、進(jìn)餐過快是糖尿病發(fā)病的一個(gè)重要的誘因。當(dāng)代年輕人的飲食問題，我們看在眼里，痛在心上。希望年輕人注意控制飲食，拒絕五多兩少，遠(yuǎn)離糖尿病。2023年07月08日94
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 背景故事門診來個(gè)李大爺看病，拿著尿常規(guī)的單子讓我看：「醫(yī)生醫(yī)生！你快幫我看看，我的尿糖兩個(gè)加號（++），是不是得糖尿病了？」聽罷，我立即幫大爺測了一個(gè)空腹血糖，結(jié)果是5.8mmol/L，正常。于是我問到：「大爺啊，您最近有沒有吃甜食比較多？」大爺點(diǎn)點(diǎn)頭，我繼而說到：「單憑尿常規(guī)里的尿糖不能診斷您得了糖尿病，您的空腹血糖是正常的，尿糖陽性可能與您近期進(jìn)食甜食較多有關(guān)，要明確是否患有糖尿病，OGTT試驗(yàn)才是金標(biāo)準(zhǔn)?！勾鬆斔妓饕幌?，決定還是做一個(gè)OGTT試驗(yàn)。幸運(yùn)的是，大爺沒有糖尿病！看了這個(gè)故事，相信有不少人心中有些許疑惑：尿糖升高是怎么一回事？尿糖的加號越多提示血糖越高嗎？今天就讓我們來談?wù)勥@個(gè)問題。一．什么是尿糖?尿糖是指尿液中的糖分，主要是指尿中的葡萄糖，當(dāng)人體處于正常生理狀態(tài)時(shí)，通常普通尿液化驗(yàn)方法尿糖為陰性。而當(dāng)機(jī)體血糖過高時(shí)，或腎功能紊亂時(shí)，腎臟不能將血液中糖分全部吸收，進(jìn)而導(dǎo)致部分糖分隨尿液排出體外，引發(fā)糖代謝紊亂，使尿液中糖含量異常升高，呈現(xiàn)尿糖陽性。尿糖常見于糖尿病、腎臟疾病、妊娠性糖尿病等。家族遺傳性腎糖閾值低于正常人，也可以呈現(xiàn)尿糖陽性，但此時(shí)血糖正常。這就像是高考成績，如果是錄取分?jǐn)?shù)線降低了，上榜的人數(shù)就會明顯增加，腎糖閾下降導(dǎo)致血糖水平正常患者尿糖出現(xiàn)+也是同樣的道理。二．常用化驗(yàn)檢查1、尿糖定性試驗(yàn):尿糖陽性為診斷糖尿病的重要線索，但輕度糖尿病患者空腹或飯前可呈陰性，飯后尿糖常陽性，故可查飯后2小時(shí)尿糖;老年糖尿病患者尿糖檢查均可陰性。2、尿糖定量測定3、收集24小時(shí)尿，可做尿糖定性與定量，正常定性為“陰性”，24小時(shí)尿糖量＜1g。三．尿糖檢查的優(yōu)缺點(diǎn)(一)缺點(diǎn)第一條：通過我測得的結(jié)果只能間接且部分地反映血糖水平。首先，顯示的結(jié)果只能做到半定量。人家血糖監(jiān)測出來的結(jié)果是多少多少毫摩爾/升，跟正常范圍一比較，就可以一目了然看出血糖是高還是低，高出多少，或低了多少?？墒?，我呢？是以“﹣”，或“﹢”、“﹢﹢”等表示，臉紅中。其次，還不能發(fā)現(xiàn)或預(yù)示低血糖。還有，通過我測得的結(jié)果還可能受到一些復(fù)雜因素影響，不是那么確切。如腎糖閾不正常時(shí)，我的監(jiān)測結(jié)果就沒啥意義了。尿路感染、月經(jīng)期以及某些口服藥也可能影響我的結(jié)果。當(dāng)然，話說回來，血糖監(jiān)測也是會受到一些因素影響的。第二條：不能反映即時(shí)血糖。人家血糖儀測得的結(jié)果反映的就是當(dāng)時(shí)的血糖水平，那個(gè)點(diǎn)測的就是那個(gè)點(diǎn)的血糖值。我可好，反映的是從上次排尿到這次排尿這一段時(shí)間的平均血糖水平，這個(gè)確實(shí)有點(diǎn)坑人。第三條：腎糖閾是有個(gè)體化差異的。不同的人腎糖閾也是不同的。就如同人與人之間的疼痛閾有差別一樣，同樣背上背一塊磚頭（假設(shè)磚頭的重量一樣），有的人感覺很疼，有的人不疼，不疼的那個(gè)人可能是因?yàn)樗奶弁撮摫容^高，比較能禁痛，而不是代表他挨的磚頭不夠重。同理，腎糖閾高的人即使體內(nèi)血糖值已經(jīng)很高了，但是尿里還是可能沒有排出糖，測得結(jié)果是陰性。第四條：宣傳力度太弱。這也是最讓我憋屈的地方。你們每天睜開眼，能看到多少血糖儀的廣告啊，什么強(qiáng)生的、羅氏的、拜耳的、雅培的，可是我呢？有沒有人包裝過我、宣傳過我？沒有。憑什么呀，就憑他們有錢嗎？(二)優(yōu)點(diǎn)說了半天，尿糖檢查的優(yōu)點(diǎn)你們知道嗎？血糖監(jiān)測怎么回事你們肯定了解：首先你得有點(diǎn)文化，能學(xué)會用血糖儀，還得能忍了疼，一天扎好幾針，還得不差錢，試紙進(jìn)醫(yī)保目前還不可能……尿糖檢查呢？從測量方法來說，既簡便、快速，又不疼痛。從價(jià)格來說，尿糖檢查是真不值錢哪！方法：尿糖試紙先用尿液浸濕約半分鐘，然后在1分鐘內(nèi)觀察試紙顏色變化，通過與標(biāo)準(zhǔn)比色板比色，就能得出尿糖結(jié)果。價(jià)格：跟血糖監(jiān)測試紙動輒幾塊錢比起來，尿糖檢查這一條才1毛錢左右的價(jià)格，便宜吧？那是真便宜。近些年，還有一些便攜式數(shù)字尿糖儀上市，就更加方便了。只需將尿液滴在傳感器上就能輕松檢測，6秒就完成了。而且不再是“﹢”、“﹣”這種半定量形式，一樣可以出具體數(shù)值。另外，由于是便攜式，也可用于在外就餐后檢測。正像歌里唱的：野百合也有春天啊。所以，只要你不是1型糖尿病患者，也沒有使用胰島素治療，可以試著接受一下尿糖檢查哦。尤其是老人、孩子，以及怕疼的朋友。你也可以讓尿糖檢查和血糖監(jiān)測配合著進(jìn)行，比如周一、三、五用血糖監(jiān)測，周二、四用我——尿糖監(jiān)測。四．影響尿糖的三個(gè)因素決定有無尿糖及尿糖量的因素有血糖濃度、腎小球?yàn)V過濾(腎臟對血糖的濾過能力)、腎小管對葡萄糖的重吸收能力，老年人、妊娠期婦女或者有糖尿病家族史、腎病家族史的人易出現(xiàn)尿糖。五．尿糖和血糖的關(guān)系不知道糖友們有沒有看到過這么一則新聞報(bào)道，一名26歲的程序員，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)尿液吸引來了螞蟻，就好奇嘗了一下，發(fā)現(xiàn)自己的尿液竟然“比綠茶甜一點(diǎn)”，檢查后發(fā)現(xiàn)，自己竟然得了糖尿病，難道糖尿病人的尿，都是甜的嗎？答案是：還真不一定，并不是所有糖尿病人都會出現(xiàn)尿糖。只有當(dāng)體內(nèi)血糖特別高時(shí)，血液中多余的葡萄糖才會通過尿液排出。狹義地講：血糖即血液中的葡萄糖；尿糖即尿液中的葡萄糖。在正常人，腎小球?yàn)V液中也含有一定量的葡萄糖，但絕大部分被腎小管重吸收到血液中，故正常人尿中只含極微量葡萄糖，一般常規(guī)檢查測不出來，所以尿糖定性是陰性。因腎小管吸收葡萄糖的能力有一定限度，當(dāng)血糖超過這一限度時(shí)，腎小球?yàn)V液中就有部分葡萄糖不能被吸收，而隨尿排出產(chǎn)生糖尿。我們把尿里出現(xiàn)葡萄糖時(shí)所對應(yīng)的血糖值稱為“腎糖閾“，正常人的腎糖閾大約在8.9～10.0毫摩爾/升。打個(gè)比方，“腎糖閾“就像一個(gè)“堤壩最高點(diǎn)“，而血糖值就好比“水平面“，水滿則溢。血糖高到一定程度常規(guī)檢查方法才能發(fā)現(xiàn)尿糖陽性，所以尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性也不能排除糖尿病的可能。尿糖高并不一定都是糖尿病，因?yàn)槟蛱顷栃耘c多種因素有關(guān)，尿糖陽性時(shí)還需結(jié)合個(gè)體原有疾病、生理狀況綜合分析判斷，然后確定治療，尿糖患者應(yīng)監(jiān)測血糖水平，注重飲食調(diào)理，加強(qiáng)運(yùn)動。六．尿糖的病因尿糖是在血中葡萄糖濃度過高，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過的葡萄糖量超過腎小管重吸收能力時(shí)可出現(xiàn)，是否出現(xiàn)尿糖取決于動脈血中的葡萄糖濃度，每秒流經(jīng)腎小球中的血漿量，近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收葡萄糖的能和即腎糖閾這三個(gè)因素。(一)高血糖性糖尿當(dāng)血糖超過160～180mg/dl時(shí)，糖能較多地從尿中排出，形成尿糖。所以說，血糖的高低決定著尿糖的有無：血糖在180～200mg/dl，尿糖應(yīng)為±；血糖在200～250mg/dl，尿糖應(yīng)為+；血糖在250～300mg/dl，尿糖應(yīng)為++；血糖在300～350mg/dl，尿糖應(yīng)為+++；血糖高于350mg/dl，尿糖應(yīng)為++++。1.代謝性糖尿：由于糖代謝紊亂引起高血糖所致，典型的是糖尿病。2.應(yīng)激性糖尿：指在顏腦外傷、腦血管意外、情緒激動等情況下,延髓血糖中樞受刺激，導(dǎo)致腎上腺素、胰高血糖素大量釋放，出現(xiàn)的暫時(shí)性高血糖和糖尿。3.攝入性糖尿：指短時(shí)間內(nèi)攝人大量糖類或輸注高滲葡萄糖溶液，引起血糖暫時(shí)性增高而產(chǎn)生的糖尿。4.內(nèi)分泌性糖尿：生長激素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等分泌過多，都可使血糖濃度增高。(二)腎性糖尿：腎臟“制造”尿液，要經(jīng)過三道工序：在第一道工序中，血液會通過一張“濾膜”，除了蛋白質(zhì)被攔下來之外，血液中的其他物質(zhì)包括葡萄糖，都會通過這張“濾膜”；在接下來在第二道工序中，幾乎全部的葡萄糖都會重新回到血液當(dāng)中。因此，正常情況下尿液里的葡萄糖是很少的，目前臨床常用方法測不出來。葡萄糖不能被全部重吸收時(shí)，就會導(dǎo)致尿液中出現(xiàn)葡萄糖，檢查尿糖時(shí)，就會顯示尿糖“陽性”。“漏”到尿液中的葡萄糖越多(檢驗(yàn)單上的+號越多)，一般說明血糖濃度越高。其特點(diǎn)是尿糖陽性但血糖不高。患者無論空腹或飯后，任何一次尿液標(biāo)本均含有尿糖，但空腹血糖及葡萄糖耐量試驗(yàn)均正常，其病因與腎小管缺陷導(dǎo)致近端腎小管對葡萄糖的重吸收功能降低有關(guān)，也稱腎性糖尿。臨床分為原發(fā)性腎性糖尿、繼發(fā)性腎性糖尿、生理性腎性糖尿。1、原發(fā)性腎性糖尿：(1)“良性家族性腎性糖尿”：多為顯性遺傳，常常是親子共患。一出生即可查出尿糖陽性(注：尿常規(guī)無其他異常)，但其他各項(xiàng)檢查(如血糖、腎功等)均正常，患者通常無癥狀，也不影響生長發(fā)育，預(yù)后良好，通常不需要治療。但少數(shù)患者可能存在低血糖傾向，為了預(yù)防低血糖，可給患者足夠的碳水化合物，避免長時(shí)間饑餓，妊娠期注意加強(qiáng)營養(yǎng)，多餐飲食。也有少數(shù)患者日后會發(fā)展成真正的糖尿病，故建議對這類患者隨訪觀察。(2)范可尼綜合征(Fanconi綜合征)：患者也是血糖正常但有糖尿，不同的是，這種患者有多種腎小管功能障礙，尿液中除了葡萄糖以外，還有大量氨基酸、磷酸鹽、重碳酸鹽等，患者往往有腎小管性酸中毒、骨痛、病理性骨折、佝僂病及生長發(fā)育落后等，預(yù)后欠佳。2、繼發(fā)性腎性糖尿：指繼發(fā)于某些疾病或是某些腎毒性物質(zhì)損害所致。(1)腎病性腎性糖尿：如慢性腎炎、腎病綜合征等，有時(shí)可因腎小管對葡萄糖重吸收功能障礙而出現(xiàn)糖尿。(2)其他原因：如多發(fā)性骨髓瘤以及某些重金屬(如汞、鎘、鉛等)中毒也可導(dǎo)致腎性糖尿。3、生理性腎性糖尿：也稱“妊娠期腎性糖尿”，少數(shù)(約10%～15%)婦女在妊娠中晚期，因?yàn)樵谌焉锲?，女性乳腺功能活躍起來，因此會有尿糖的表現(xiàn)。部分孕婦可能是由于細(xì)胞外液容量增加而抑制腎小管重吸收葡萄糖的功能，致使腎糖閾下降所致，分娩后可恢復(fù)正常。(三)一過性糖尿如大量進(jìn)食碳水化合物、靜滴大量高糖和應(yīng)激性糖尿（在顱腦外傷、心肌梗死、腦血管意外時(shí)，血腎上腺素或胰高糖素升高），出現(xiàn)一過性糖尿。另外精神過度緊張還可以導(dǎo)致精神性糖尿。也是一過性的。(四)假性糖尿：尿液中含有的某些還原性物質(zhì)，如維生素C-尿酸、葡糖醛酸，以及一些隨尿液排出的藥物，如異煙肼、鏈霉素、水楊酸、阿司匹林等，可使尿糖定性檢查出;現(xiàn)假陽性反應(yīng)。但是隨著尿干化試紙法的改進(jìn)，加入維生素C模塊，這種假陽性已經(jīng)部分避免。(五)服用特殊藥物導(dǎo)致的尿糖SGLT2i是一類近年受到高度重視的新型口服降糖藥物，可抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。目前在我國上市的SGLT2i有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。服用以上藥物的糖尿病人群，會出現(xiàn)尿糖的增多。(六)非葡萄糖性糖尿：除了葡萄糖外，如果其他糖類進(jìn)食過多或該糖在體內(nèi)出現(xiàn)代謝障礙，致使血中濃度升高時(shí)也會出現(xiàn)相應(yīng)的糖尿。哺乳期的女性由于乳腺產(chǎn)生過多乳糖，也會隨尿排出形成乳糖尿。五．如何應(yīng)對尿糖陽性？臨床上，凡遇到尿糖陽性的初診患者，首先要查血糖，包括空腹血糖、餐后2h血糖，必要時(shí)還要做“糖耐量試驗(yàn)”等。如果患者血糖高、有糖尿病，則按糖尿病處理；如果患者血糖正常，則考慮患者是“腎性糖尿”，需要結(jié)合既往病史、遺傳家族史、臨床癥狀、身體發(fā)育以及有關(guān)化驗(yàn)檢查，判斷是“原發(fā)性”還是“繼發(fā)性”，如果是后者，還需要進(jìn)一步檢查，明確病因。一般說來，原發(fā)性腎性糖尿，預(yù)后良好，通常不需要治療。繼發(fā)性腎性糖尿因原發(fā)病不同而不同，需要針對原發(fā)病給予治療?？傊M管尿糖陽性最常見于糖尿病患者，但這并不代表尿糖陽性一定就是糖尿病。診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)是血糖而非尿糖。尿糖陽性的原因有很多，許多時(shí)候，尿糖陽性但血糖正常。因此，對“尿糖陽性”的患者，一定要追根溯源，明確病因，在此基礎(chǔ)上，給予針對性的治療。2023年07月01日880
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賴麗萍主任醫(yī)師 深圳市福田區(qū)婦幼保健院 內(nèi)分泌科 患病率啊，更是位居前列，已經(jīng)成為了嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，因此呢，糖尿病成為了我們需要重點(diǎn)關(guān)注的一個(gè)慢性疾病啊，那賴醫(yī)生，呃，我們提到糖尿病啊，首先都會覺得這個(gè)糖尿病，因?yàn)橛袀€(gè)糖字，是不是就跟吃糖吃多了有關(guān)系呢？經(jīng)常會碰到一些糖友，他就是特別焦慮，他說醫(yī)生啊，我平時(shí)。 不吃糖啊，我怎么這么年紀(jì)輕輕，怎么就得糖尿病了以后，現(xiàn)在導(dǎo)致飯也不敢吃了，覺也睡不好了，其實(shí)吃糖呢，就是說吃含糖的一個(gè)食物的話，只是導(dǎo)致血糖升高的一個(gè)重要的一個(gè)因素，正常的情況下，你吃糖身體能夠正常的代謝掉的話，血糖不會升高的，但是如果你長期過量的進(jìn)食糖過多的話，也會導(dǎo)致而容易引起肥胖啊，胰島被大細(xì)胞功能受損加重啊，那這樣的話就容易得糖尿病了，像我們膳食指南里面推薦每人每天。 的進(jìn)食糖不超過50克，最好控制在25克以內(nèi)，那好的，那接下來想請教一下賴醫(yī)生啊，什么樣的人容易得糖尿??？糖尿病的高危人群，比如第一就是糖尿病前期的人群，第二呢就是一級親屬有糖尿病的，第三呢就是年齡大于等于40歲的人群，第四呢就是超重啊肥胖的人群，第五呢，就是又喜歡吃又不愛運(yùn)動的人群。 還有呢，就是生了寶寶，出生的時(shí)候大于等于八斤的，或者有妊2023年04月12日83
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 空腹血糖一直偏高？8個(gè)常見因素教你“自查”空腹血糖是指禁食8～10個(gè)小時(shí)后所測的血糖，即清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖。午餐和晚餐前的血糖不屬于空腹血糖。空腹血糖能夠反映頭一天晚上的用藥是否可以控制血糖到次日清晨，從而有助于判斷藥物的遠(yuǎn)期療效；另外還可以間接反映機(jī)體自身基礎(chǔ)胰?島素的分泌情況，評估胰島B細(xì)胞功能,從而有助于判斷病情。有哪些因素會導(dǎo)致出現(xiàn)不真實(shí)的空腹血糖結(jié)果呢? 01、晚上吃了大量不好消化的食物，或者晚餐時(shí)間過晚(空腹時(shí)間不足8個(gè)小時(shí))，都有可能導(dǎo)致第二天早上的空腹血糖值偏高。02、有些糖友為了獲得比較好的空腹血糖結(jié)果，會有意地在檢查前一天晚上少吃一些主食，這樣使得空腹血糖值又比平時(shí)的偏低了。因此，要想保證第二天清晨空腹血糖的真實(shí)性，晚餐一定要保持在一個(gè)平常狀態(tài)。03、測空腹血糖必須在上午8:00之前完成。可能有糖友為了請專家看病，早晨不吃不喝從家趕到醫(yī)院，然后掛號就診，往往要等到9:00～10:00之后才輪到看病測血糖。還有的糖友是步行比較長的距離到醫(yī)院就診的。這樣，測得的血糖可能就比平時(shí)要低；再如果遇到候診時(shí)間過長，心情不快，情緒激動等，血糖可能又會增高。04、對1型糖尿病人來講，由于延遲或耽擱了早晨胰島素的注射，則會導(dǎo)致血糖明顯升高。05、不合適的晨練是影響空腹血糖的常見原因。所以我們要求檢查空腹血糖時(shí)，應(yīng)當(dāng)在不做晨練的情況下進(jìn)行。因?yàn)檫\(yùn)動后血糖一般會下降的。若血糖反而升高可能是在運(yùn)動中發(fā)生了輕度低血糖，低血糖又導(dǎo)致反應(yīng)性血糖升高。06、有研究表明，糖友每晚睡眠＜6小時(shí)，容易引起空腹血糖異常。要想獲得真實(shí)的空腹血糖，前一天晚上要保證充足的睡眠時(shí)間。07、近期心情不好，焦慮憂郁，失眠多夢，都可能導(dǎo)致空腹血糖高于平時(shí)，不能反映真實(shí)的藥物效果或病情。08、發(fā)生急性感染或外傷，常會因應(yīng)激因素導(dǎo)致血糖升高。還有的糖友發(fā)生胃腸炎,惡心嘔吐不能進(jìn)食,停止服藥；有的糖友認(rèn)為不吃飯就不用注射胰島素，因此導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖……以上八種情況下測得的空腹血糖，都不能反映真實(shí)的基礎(chǔ)空腹血糖，必須對癥處理，而不是調(diào)整降糖藥物?。?！01、蘇木杰效應(yīng)糖友在凌晨三點(diǎn)左右出現(xiàn)低血糖時(shí)，身體會啟動保護(hù)機(jī)制，體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素等升高血糖的激素分泌增多，從而引起繼發(fā)性高血糖，這就是蘇木杰效應(yīng)。這種效應(yīng)可使清晨的空腹血糖隨之升高。出現(xiàn)蘇木杰效應(yīng)的糖友，有時(shí)并沒有心慌、出冷汗等典型的低血糖癥狀，且處于睡眠之中，一旦發(fā)生低血糖昏迷非常危險(xiǎn)。此時(shí)，應(yīng)該減少降糖藥物的用量，以避免凌晨低血糖的發(fā)生。?具體用藥請一定與自己的主治醫(yī)生溝通，禁止自行停藥、換藥。02、黎明現(xiàn)象另一個(gè)導(dǎo)致糖友清晨空腹血糖升高的因素，叫作“黎明現(xiàn)象”。糖友在夜間血糖控制尚可，且無低血糖的情況下，于黎明時(shí)（清晨3～9時(shí)）由于各種升糖激素（如生長激素、糖皮質(zhì)激素等）分泌增多，導(dǎo)致肝糖原輸出過多，引起清晨空腹血糖升高。?如何鑒別兩種現(xiàn)象？糖友可從凌晨0點(diǎn)開始，每2個(gè)小時(shí)測1次血糖，直至第二天早餐前。（如果做不到，可監(jiān)測凌晨2-3點(diǎn)的血糖）。如果在黎明前后均出現(xiàn)了低血糖（血糖≤3.9mmol/l），就說明其出現(xiàn)的空腹血糖升高的現(xiàn)象是蘇木杰效應(yīng)。如果在夜間沒有出現(xiàn)低血糖，而是血糖逐漸升高，其出現(xiàn)的空腹血糖升高就是黎明現(xiàn)象。?如何解決問題？造成蘇木杰效應(yīng)的降糖藥物的主要特點(diǎn)是作用時(shí)間長，一般持續(xù)作用時(shí)間在12～24小時(shí)，如長效磺脲類藥物、預(yù)混胰島素以及中效、長效胰島素。解決蘇木杰的方法有：1、在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物的用量。2、將晚餐的三分之一放在睡前食用。?對付黎明現(xiàn)象的方法：1、在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整降糖藥物的用量或者更換藥物種類。2、使用預(yù)混胰島素的糖友，可更換注射部位。胰島素的注射部位主要有腹部、上臂三角肌下外側(cè)、大腿前外側(cè)和臀部外上四分之一處。它們對胰島素的吸收速度由快到慢為：腹部、上臂、大腿和臀部。預(yù)混胰島素通常于早晚餐前，在腹部或大腿注射。如將晚餐前的預(yù)混胰島素改在臀部注射，可讓其吸收變緩，有助血糖控制。但要注意，此法可能對晚餐后的血糖控制產(chǎn)生不良影響。故晚餐后可以加強(qiáng)餐后運(yùn)動幫助控糖。3、加強(qiáng)晚餐后的運(yùn)動，運(yùn)動時(shí)間可往后挪。最后要說明的是：清晨空腹血糖高，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。2023年02月02日1412
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 在傳統(tǒng)認(rèn)知中，糖尿病是終身疾病，一旦得上將會伴隨一生。所以當(dāng)聽到某人聲稱有根治糖尿病的“神藥”，老糖友一定會對其嗤之以鼻：“騙人的”。目前“神藥”和保健品都不能根治糖尿病，這種智商稅糖友千萬不要交。不過對于“糖尿病能不能被逆轉(zhuǎn)”這件事，下面可能會顛覆您的認(rèn)知。糖尿病可以被逆轉(zhuǎn)，真的！???既往大家一直認(rèn)為2型糖尿病是終身疾病，一旦確診不能被逆轉(zhuǎn)。但是，2017年，“DiRECT”研究結(jié)論證實(shí)：通過減重，將近一半的肥胖2型糖尿病患者可逆轉(zhuǎn)糖尿病。自此，2型糖尿病不再是“一病誤終生”?！締拘殉了摩录?xì)胞】???1型糖尿病是胰島素的絕對缺乏，2型糖尿病是胰島素的相對缺乏，人體內(nèi)胰島素之所以會缺乏，與其“合成工廠”——β細(xì)胞的產(chǎn)能受損有關(guān)。???大部分新診斷2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞并非已經(jīng)死亡，而是在肥胖等因素的影響下進(jìn)入到了“沉睡”狀態(tài)。???去除這些影響因素，“沉睡”的胰島β細(xì)胞被喚醒，“工廠”再度開工，有了足夠的胰島素來降糖，糖尿病也就被逆轉(zhuǎn)了。???考慮到1型糖尿病患者的β細(xì)胞已經(jīng)損失殆盡，基本無恢復(fù)可能，因此，今天聊的逆轉(zhuǎn)糖尿病，是針對2型糖尿病。?【逆轉(zhuǎn)≠根治】??逆轉(zhuǎn)糖尿病指的是不使用藥物，僅依靠生活方式干預(yù)，能維持正常血糖持續(xù)1年以上，然而，這種逆轉(zhuǎn)本質(zhì)上不等于根治，需要提醒糖友們的是，放松管理2型糖尿病或可卷土重來。這些糖尿病患者或可被逆轉(zhuǎn)???目前認(rèn)為，確診5年內(nèi)，且體質(zhì)指數(shù)＞25kg/m^2的2型糖尿病患者，被逆轉(zhuǎn)的可能性較大。???隨著病程的延長，β細(xì)胞功能進(jìn)一步受損，逆轉(zhuǎn)可能性隨之降低，糖友們務(wù)必抓住這一黃金時(shí)期。???體質(zhì)指數(shù)（BMI）怎么算？記住“BMI=體重（kg）/身高（m）^2”這個(gè)公式，舉個(gè)例子：身高1.75m，體重75kg，帶入公式即可算出BMI=75/1.75^2=24.5。逆轉(zhuǎn)糖尿病重點(diǎn)是“減重”?立即行動！???對于合并超重/肥胖的2型糖尿病患者來說，實(shí)現(xiàn)糖尿病逆轉(zhuǎn)，減重是重中之重，并且越早行動效果越好?！緶p重多少才能逆轉(zhuǎn)糖尿病？】???有專家建議：若以實(shí)現(xiàn)糖尿病逆轉(zhuǎn)為目的，1年內(nèi)的減重目標(biāo)以10-15kg為宜。所以，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的，可能被逆轉(zhuǎn)的糖尿病患者趕快行動起來，下面這幾招有助于您減重，快來試一試?！揪耪兄晒p重】1.減重要循序漸進(jìn)???嚴(yán)苛的減肥計(jì)劃很難讓人堅(jiān)持下去，而且一些不正確的減重也會損害身體健康。???建議第一步目標(biāo)設(shè)定為使體重減輕5~6kg（或者減掉初期體重的5%~10%）。之后，再逐漸讓體重接近或達(dá)到正常范圍高限。???減重時(shí)要循序漸進(jìn)，輕度肥胖的成年人，每月可減重0.5~1kg，中度以上肥胖成年人，則每周減重0.5~1kg。2.增加膳食纖維的攝入??減重必須控制攝食量，每天要多攝入富含膳食纖維的食物。??因?yàn)?，膳食纖維有助于增加食物容積，使人有飽腹感，幫助人們控制飲食。??此外，膳食纖維能減慢胃排空速度，因此還有助于平穩(wěn)血糖，可謂一舉兩得。??每天需要攝入25~30克膳食纖維，這種營養(yǎng)物質(zhì)主要來源于全谷類、蔬菜水果類、菌藻類，以及堅(jiān)果和種子等食物??糖友在日常膳食基礎(chǔ)上，每天吃500克蔬菜、200克水果，100克及以上雜糧雜豆或薯類，基本就能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。3.運(yùn)動必不可少???建議多做有氧運(yùn)動，如游泳和快走。對于超重和肥胖的患者來說，跑步容易損傷膝蓋，游泳是最佳選擇，而且每周要運(yùn)動250分鐘以上。???對于一部分人來說，為了進(jìn)一步改善減重效果，每天運(yùn)動時(shí)間要逐漸增至60~90分鐘。4.多吃抗炎食物???肥胖人群體內(nèi)常伴有慢性炎癥，增加抗炎食物的攝入一方面有助于調(diào)節(jié)炎癥，另一方面還能促進(jìn)體內(nèi)脂肪更好地燃燒。抗炎食物主要包括：?蔬菜類，如菠菜、芹菜、小白菜等深綠葉蔬菜，西藍(lán)花、卷心菜、羽衣甘藍(lán)、大白菜和菜花等十字花科蔬菜，胡蘿卜、西紅柿、紫洋蔥、南瓜、海帶等深色蔬菜。?水果類，如樹莓、藍(lán)莓、草莓、桃子、橘子、葡萄柚、李子、石榴、蘋果、櫻桃、梨等。5.增加蛋白質(zhì)攝入???蛋白質(zhì)不僅可以幫助增強(qiáng)肌肉改善身體形態(tài)，也可通過增加飽腹感幫助減重。動物性食物多富含優(yōu)質(zhì)蛋白，但需要注意烹飪方式并去除隱藏的油脂，可選擇瘦禽肉（豬肉、牛肉、羊肉），去皮禽肉（雞肉、鴨肉、鵝肉）以及一些魚蝦類食物。6.盡量避免食用反式脂肪???反式脂肪會加重肥胖，因此減重患者尤其要盡量避免攝入反式脂肪。???哪些食物中含有反式脂肪？如代可可脂、植物牛油、植物黃油（人造黃油）、氫化植物油、氫化脂肪、精煉植物油、氫化菜油、氫化棕櫚油、固體菜油、酥油、人造酥油、雪白奶油或起酥油等。7.減少飲酒???飲酒過多會增加腹部脂肪含量，有意識地減少酒精攝入能減少內(nèi)臟脂肪的沉積。8.保證規(guī)律而充足的睡眠???高質(zhì)量充足的睡眠是消除體內(nèi)脂肪的有效方法，原因在于其有助于調(diào)整人體生物鐘，促進(jìn)新陳代謝。研究表明，將睡眠時(shí)間從6小時(shí)增加到8小時(shí)有助于減少內(nèi)臟脂肪達(dá)25%。9.必要時(shí)，采取藥物干預(yù)???對于有些糖友來說，僅通過“管住嘴、邁開腿”實(shí)現(xiàn)減重往往很難，這時(shí)候可以考慮通過藥物來減重，利拉魯肽和司美格魯肽屬于GLP-1受體激動劑，是一類降糖藥物，這類藥物在國外已獲批減肥適應(yīng)證，對于明顯肥胖的2型糖尿病患者，在降糖的同時(shí)有助于控制體重，具體情況，需要在內(nèi)分泌醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇用藥。???此外，對于處于嚴(yán)重肥胖（BMI≥32.5kg/m^2）的2型糖尿病患者，醫(yī)生還可能考慮通過代謝手術(shù)來實(shí)現(xiàn)減重。無論如何，健康的生活方式，每個(gè)人都值得擁有???任何“神藥”和保健品都不能根治糖尿病，但對于患病時(shí)間不長的合并肥胖的2型糖尿病患者來說，把握這一“黃金時(shí)期”，通過減重實(shí)現(xiàn)糖尿病的逆轉(zhuǎn)是有可能的。???即使是老糖友或者其他類型的糖友，健康的生活方式也有助于降糖，希望糖友們盡快付諸行動，控制好糖尿病。2022年12月11日946
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.根據(jù)發(fā)病原因的不同，糖尿病可以分為4大類：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病。其中最常見的是1型糖尿病和2型糖尿病，在我國，2型糖尿病是最多的。1.1型糖尿病的根本原因是胰島素的缺乏，體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的細(xì)胞——胰島β細(xì)胞大量減少或者消失，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素絕對的缺乏。因此，1型糖尿病患者是必須使用胰島素治療的，對于他們來說，胰島素是救命的藥物。2.2型糖尿病的發(fā)病原因是胰島素的抵抗以及胰島素分泌減少（同樣是胰島β細(xì)胞減少導(dǎo)致）。胰島素抵抗指的是胰島素的降血糖作用下降。2型糖尿病患者，胰島β細(xì)胞還沒有完全減少，所以可以使用一些口服藥物治療。比如增加胰島素敏感性、增加胰島素分泌的藥物。2022年11月29日648
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