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強(qiáng)丹副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 呃，這位居民朋友們問，得了糖尿病時(shí)間超過20年了，一定會(huì)得腎病嗎？ 呃，就是說我們實(shí)際上對(duì)于中國這個(gè)人群，目前沒有大數(shù)據(jù)說中國的糖尿病腎病的發(fā)病率到底有多少，但在對(duì)于寧夏來說，實(shí)際上我們關(guān)注糖尿病腎病的發(fā)病率已經(jīng)超過了30%，也就是說對(duì)于我們腎內(nèi)科啊，現(xiàn)在去透析的病人，有一半的病人是糖尿病病人，那么得了糖尿病時(shí)間的長短，和腎病并沒有說是直接的一個(gè)關(guān)系，因?yàn)槲覄傄呀?jīng)說過，糖尿病腎病是微循環(huán)障礙的一個(gè)表現(xiàn)，包括眼底和腎臟，其實(shí)都屬于微循環(huán)病變，那如果你得了糖尿病20年，那血糖控制的非常好，沒有出現(xiàn)糖尿病相關(guān)的微循環(huán)的障礙，也就是腎病沒有基礎(chǔ)啊，我們就診的時(shí)候，患者沒有明顯的尿蛋白，或者在家中排尿時(shí)有明顯的泡沫尿，那么這種情況我們進(jìn)一步可以根據(jù)你的這個(gè)肌酐。 那水平算一下你的EGFR，就腎小球的一個(gè)濾過率，就可以明確的知道你目前有沒有得腎病的一個(gè)基礎(chǔ)，或是有沒有在腎腎病的一個(gè)前期的一個(gè)表現(xiàn)，都是通過一些檢測(cè)可以得知的。感謝主任的回答，我們看一下下一位居民的問題。 嗯，這位居民朋友們問，聽說吃苦瓜是降糖神藥？2021年11月17日
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姜宗培主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 近年來糖尿病和糖尿病腎病的發(fā)病率越來越高，據(jù)歐美國家的統(tǒng)計(jì)糖尿病腎病占所有腎臟疾病的40%左右，在中國從以前只有5%，慢慢增長到10%，到現(xiàn)在的20%-25%，這也能說明糖尿病腎病的發(fā)病趨勢(shì)也是上漲的。糖尿病腎病如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，完全可防可控的，遺憾的是很多的患者在早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防方面做得并不好，最終導(dǎo)致疾病發(fā)展到了終末期，最后進(jìn)展到尿毒癥。尿毒癥給病人及其家屬都會(huì)帶來很大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 多飲、多食、多尿、消瘦，這是典型的糖尿病癥狀，隨著大家健康意識(shí)的提高，出現(xiàn)典型癥狀發(fā)現(xiàn)的病人越來越少了，更多的是通過定期的體檢而發(fā)現(xiàn)的。發(fā)現(xiàn)糖尿病之后，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委?，大部分的糖尿病患者的病情都不?huì)進(jìn)一步的發(fā)展，早期的病人甚至不需要用藥，通過改變生活方式（包括控制好飲食，適當(dāng)?shù)腻憻?，避免過度的勞累等等）就能把糖尿病控制的很好。但還有一部分的病人，確實(shí)是需要通過藥物治療的。這些病人通過治療，情況穩(wěn)定后，配合上生活方式的改變，可以慢慢的把藥量減少，甚至不需要用藥。而某些需要長期用藥的患者，經(jīng)過恰當(dāng)治療，只要血糖不是持續(xù)性的升高，那么發(fā)展到糖尿病腎病的機(jī)會(huì)也不是很大。 在日常生活中，我們?nèi)绾文軌蛟缙诎l(fā)現(xiàn)呢？糖尿病患者甚至是一些健康的人群在日常生活中發(fā)現(xiàn)有某一些異常的情況（例如：尿液性狀的改變、水腫和腰痛等等）要及時(shí)就醫(yī)。腎病越早發(fā)現(xiàn)越能時(shí)處理，發(fā)展到尿毒癥要透析要換腎的幾率會(huì)大大降低。 最早期的糖尿病腎病的一個(gè)癥狀就是尿里出現(xiàn)蛋白，有些患者甚至尿常規(guī)都不一定能檢出蛋白，需要用更加精細(xì)的檢測(cè)方法來檢查尿里面的微量白蛋白，所以尿微量白蛋白升高是糖尿病腎病最早期的癥狀。尿常規(guī)正常而微量白蛋白升高，是我們治療糖尿病腎病的最佳時(shí)期。但由于這個(gè)時(shí)候患者往往沒有癥狀，只能通過定期的體檢才能發(fā)現(xiàn)，所有很多患者就錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)期。 隨著蛋白尿進(jìn)一步增多會(huì)出現(xiàn)泡沫樣的尿，這些泡沫往往是反應(yīng)尿里的蛋白增多，這個(gè)時(shí)期如果能積極治療可以逆轉(zhuǎn)腎臟漏出白蛋，保護(hù)腎臟的功能。如果錯(cuò)失了這個(gè)治療時(shí)機(jī)，蛋白尿會(huì)進(jìn)一步增多，反應(yīng)尿毒素的指標(biāo)-肌酐的水平就會(huì)逐步升高，此時(shí)如果可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極治療，肌酐的水平同樣還是能恢復(fù)正常的，否則肌酐就會(huì)進(jìn)一步的升高。正常人群的肌酐范圍大概在30-110μmol/L之間，如果肌酐上升到五六百的時(shí)候，患者就可能要面臨要透析和腎移植的風(fēng)險(xiǎn)。 從微量蛋白尿，到發(fā)展到尿毒癥的程度，按正常的發(fā)展過程一般要10-15 年。在這么長的時(shí)間里如果患者平時(shí)能注意自己的身體狀況，能夠定期監(jiān)測(cè)，那么會(huì)有充分的時(shí)間發(fā)現(xiàn)腎臟疾病，也有充足的時(shí)間去治療?；颊邔?duì)自己身體負(fù)責(zé)，留下充分時(shí)間給醫(yī)生去做評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的治療，大家共同努力就可以把患者的身體保護(hù)到最好的狀態(tài)，避免糖尿病發(fā)展到糖尿病腎病和尿毒癥。2021年11月08日831
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張國玉主治醫(yī)師 內(nèi)黃縣中醫(yī)院 腎內(nèi)科 1.恐怖的糖尿病、糖尿病腎病發(fā)病率流行病學(xué)顯示中國成年人糖尿病的患病率為11.6%，其中2型糖尿病患病率10.4%，也就是說差不多每10個(gè)人中就有一個(gè)糖尿病患者。在糖尿病患者中，30%～40%可出現(xiàn)腎臟問題，而2型糖尿病中，有約5%在確診時(shí)就已存在糖尿病腎病。內(nèi)黃縣中醫(yī)院腎內(nèi)科張國玉2.糖尿病及糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)首先，先了解一下尿毒癥。尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，人們常說的尿毒癥，即為慢性腎衰的終末期，是各種腎臟疾病晚期共有的臨床綜合征，需要腎臟替代治療，常見的有腎移植（胰腎聯(lián)合移植）、血液透析和腹膜透析。然后，看一下糖尿病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，見下圖：注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量異常 最后，看一下糖尿病腎?。―N），糖尿病腎病是糖尿病代謝異常所引起的腎小球硬化癥，臨床上以持續(xù)性白蛋白和（或）腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行性下降為主要特征，排除其他慢性腎臟?。–KD），可進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）（尿毒癥）。糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是歐美發(fā)達(dá)國家終末期腎病的第一位原因，在我國為第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。3.糖尿病腎病Mogensen分期Ⅰ期：腎小球肥大，呈高濾過狀態(tài)，腎小球?yàn)V過率升高，無腎臟病理組織學(xué)改變。Ⅱ期：間歇性微量白蛋白尿期，尿蛋白排泄率正常或運(yùn)動(dòng)后增高，腎臟病理可有腎小球基底膜增厚和系膜擴(kuò)張；同時(shí)，需排除其他因素引起的尿白蛋白排泄一過性增加。Ⅲ期：持續(xù)性微量白蛋白尿期（尿白蛋白排泄率在20～200ug/min），腎小球?yàn)V過率正常，病變?nèi)詾榭赡嫘?。Ⅳ期：顯性蛋白尿期，尿常規(guī)檢查尿蛋白水平從(＋)～(＋＋＋＋)，可多達(dá)腎病范圍的蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200g/min或蛋白尿大于0.5g/d），腎小球?yàn)V過率下降，病理有典型的彌漫性腎小球硬化改變。Ⅴ期：腎功能衰竭期，尿蛋白排泄可減少，腎功能異常。4.糖尿病腎病的治療及預(yù)后糖尿病腎?、?、Ⅱ、Ⅲ期的治療：糖尿病腎病治療的關(guān)鍵期。此時(shí)治療糖尿病腎病，就是盡可能的控制危險(xiǎn)因素，如嚴(yán)格的血糖、血壓控制。糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素包括：1、高血糖、高血壓、血脂異常；2、腎毒性物質(zhì)；3、急性腎損傷；4、高鹽飲食、蛋白攝入過多；5、肥胖（尤其是腹型肥胖）;6、其他（年齡、性別、長病程等）。對(duì)應(yīng)的治療飲食治療、戒煙、戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，管理血壓、血糖、血脂水平。糖尿病腎病的臨床特征為逐漸進(jìn)展的蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能下降，“新武器”藥物主要針對(duì)腎臟病終點(diǎn)事件及尿蛋白方面，介紹如下： 1、非奈利酮，非奈利酮是今年7月份剛通過美國FDA認(rèn)證的藥物，是第三代強(qiáng)效、高選擇性、非類固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，可降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件；2、SGLT-2i，它能夠降低尿蛋白水平，延緩疾病進(jìn)展；3、GLP-1受體激動(dòng)劑，合并大量白蛋白尿時(shí)療效亦佳，延緩腎臟病進(jìn)展；4、.DPP-4抑制劑，可降低尿蛋白水平，但對(duì)結(jié)局無顯著影響。糖尿病腎?、羝冢杭膊‰y以控制，將迅速進(jìn)入Ⅴ期。糖尿病腎病Ⅴ期：腎臟替代治療，可選擇透析（血液透析或腹膜透析）和腎移植（胰腎聯(lián)合移植）。5、糖尿病腎病到尿毒癥有多遠(yuǎn)？ 相信，通過上面的介紹，你已經(jīng)明白，對(duì)糖尿病腎病危險(xiǎn)因素的控制，決定了離尿毒癥的距離。空腹葡萄糖受損、餐后葡萄糖異常統(tǒng)稱為糖尿病前期，糖尿病前期在我國發(fā)病率為50.1%，其中5%～10%會(huì)發(fā)展成為糖尿病，糖尿病有30%～40%可出現(xiàn)腎臟問題，糖尿病腎病逐漸將成為尿毒癥的第一位原因。6、總結(jié)糖尿病、糖尿病腎病，甚至是尿毒癥，離我們并不是那么的遙遠(yuǎn)?！皩幵杆幑衩蓧m，不愿百姓生病”是我們的宗旨。但是，一旦發(fā)現(xiàn)血糖異常，不要盲目跟風(fēng)、自行吃藥，一定要交給專業(yè)人士。做到專業(yè)人干專業(yè)事，做到有病早治療、防傳變，做到雙“腎”輕松。2021年08月25日1261
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？前言 如果說糖尿病是甜蜜的殺手，糖尿病慢性并發(fā)癥則是最具殺傷力的武器，它是導(dǎo)致糖尿病病友生活質(zhì)量下降、勞動(dòng)力喪失乃至失去生命的罪魁禍?zhǔn)?。本文將從以?個(gè)方面來進(jìn)行介紹：1.糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？ 冰凍三尺非一日之寒，一日兩日血糖控制不佳，可能對(duì)機(jī)體的影響不大，但是長期高血糖對(duì)機(jī)體的影響是逐漸積累的并且累及全身各重要器官，引發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜、心腦血管等一系列嚴(yán)重病變，還與非酒精性脂肪肝、癌癥等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量和壽命。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素有關(guān)。臨床上常見的糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足及大血管病變等。（圖源 網(wǎng)絡(luò)）2.糖尿病腎病2.1什么是糖尿病腎??？ 糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，它的臨床特征為早期持續(xù)性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多無明顯癥狀，部分病友可表現(xiàn)為尿里泡沫多，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進(jìn)展至晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病腎病應(yīng)該怎樣篩查？ 確診 2 型糖尿病后每年應(yīng)至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見的非糖尿病性腎病。1型糖尿病患者一般5年后才會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有糖尿病腎病。2.3 糖尿病腎病怎么診斷？ 糖尿病腎病通常是根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟病而做出的臨床診斷。推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定 UACR。24 h 尿白蛋白定量與UACR 診斷價(jià)值相當(dāng)。隨機(jī)尿UACR≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加。在 3~6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。如果患者同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則糖尿病腎病的診斷準(zhǔn)確性將進(jìn)一步提高。雖然病理診斷為糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺完善病理檢查，但并不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。2.4 糖尿病腎病如何治療 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展。腎功能不全的患者可優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。 (2)對(duì)糖尿病伴尿蛋白陽性伴或不伴高血壓患者，降蛋白尿治療應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑，即使血壓正常亦應(yīng)該使用。對(duì)伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80 mmHg 以下可能獲益更多。舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白質(zhì)攝入量(不大于0.8g/日)，蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加。 (4)應(yīng)積極治療血脂紊亂和高尿酸血癥。改善血黏度，應(yīng)用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的藥物以及某些活血化瘀的中藥對(duì)改善微血管病變有良好的作用。 (5)當(dāng)病情進(jìn)展到嚴(yán)重腎衰竭、尿毒癥時(shí)需替代治療，也就是血液透析治療、換腎治療等。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變3.1 什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致工作年齡段人群失明的主要原因。通常情況下早期眼部可以無自覺癥狀，隨著病情的進(jìn)展可有不同程度的視力減退，眼前黑影飛舞（俗稱飛蚊征），或視物變形，甚至失明。3.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)該怎樣篩查及診斷？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變（包括糖尿病黃斑水腫）的患者可能無明顯臨床癥狀，定期做眼底檢查尤為重要！??！2型糖尿病在診斷前常已存在一段時(shí)間，診斷時(shí)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。而1型糖尿病患者，在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行篩查。妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病女性在懷孕后應(yīng)盡早行眼底檢查，在整個(gè)孕期內(nèi)每3個(gè)月以及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼底復(fù)查。 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷依賴于眼底檢查。當(dāng)視網(wǎng)膜有病變發(fā)生，眼底檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有微動(dòng)脈瘤、微靜脈擴(kuò)張、出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫以及新生血管等改變。根據(jù)病變發(fā)生發(fā)展的程度，一般把糖尿病視網(wǎng)膜病變分為兩個(gè)時(shí)期：早期又稱為非增殖期，晚期即復(fù)雜性又稱為增殖型。非增殖期視網(wǎng)膜病變，進(jìn)行眼底檢查時(shí)，可以看到視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管膨脹、微動(dòng)脈瘤(血管變?nèi)?、視網(wǎng)膜內(nèi)出血等表現(xiàn)。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是在非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重的結(jié)果，在進(jìn)行眼底檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上有新生血管形成，這些新生血管極易破裂導(dǎo)致視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、出血機(jī)化、視網(wǎng)膜剝離甚至失明。（圖源中國2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绾沃委煟? (1)首先將血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血壓和血脂可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。 （2）對(duì)早期病變可采用一些藥物，如羥苯磺酸鈣等抗氧化、改善微循環(huán)的藥物對(duì)控制與緩解病情發(fā)展有一定的臨床意義。 (3)激光光凝術(shù)仍是高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及某些嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變患者的主要治療。玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）適用于威脅視力的糖尿病性黃斑水腫；然而在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中，抗VEGF治療結(jié)果并不理想。 (4)突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者、伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，必須立即到有豐富糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師處就診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃體大量出血不吸收，或者出現(xiàn)牽引性的視網(wǎng)膜脫離，則需要施行玻璃體切除及視網(wǎng)膜復(fù)位固定手術(shù)。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病病友的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病病友會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何診斷？ 糖尿病足病比較容易識(shí)別，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。可根據(jù)臨床表現(xiàn)、病變程度和病因等進(jìn)行臨床分級(jí)。 4.3如何預(yù)防糖尿病足？ 糖尿病足病治療困難，但預(yù)防則比較有效。應(yīng)對(duì)所有的糖尿病患者的足部進(jìn)行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、有否感覺異常及跟腱反射是否減弱等。如果患者足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足病危險(xiǎn)因素的患者，可進(jìn)行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。如果有上述深淺感覺或深反射的減退，則應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性足部護(hù)理，包括戒煙、穿舒適寬松的鞋子、不赤足行走、仔細(xì)修剪指甲避免皮膚損傷、洗腳前測(cè)試水溫避免燙傷、每日更換襪子并保持足部清潔等。 一旦出現(xiàn)皮膚破潰，形成潰瘍，病友應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診。?？漆t(yī)生會(huì)在評(píng)估病友全身情況(血糖、血壓、血脂和體重)和局部潰瘍的性質(zhì)、面積和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多種因素后，需要時(shí)做CT、核磁、血管造影等特殊檢查，并經(jīng)過多科協(xié)商（包括內(nèi)分泌科、感染內(nèi)科、骨科、血管外科等）慎重決定治療方案，最大程度地減少致殘率及致死率。2021年08月02日3318
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.糖尿病腎病是糖尿病最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是目前引起終末期腎病的最主要原因。近幾年，我國糖尿病腎病的患病率呈快速增長的趨勢(shì)，20~40%的糖尿病患者合并有糖尿病腎病。 2.由于早期的腎臟損害，經(jīng)過治療是可以逆轉(zhuǎn)的，可以延緩從微量蛋白尿到大量蛋白尿的演變，因此，醫(yī)生們會(huì)建議2型糖尿病的朋友在診斷時(shí)進(jìn)行糖尿病腎病的相關(guān)檢查，早期診斷，早期治療，可以有效延緩和避免尿毒癥的發(fā)生。 3.微量白蛋白尿被認(rèn)為是糖尿病腎病的早期指標(biāo)，是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。但是研究表明：很多糖尿病患者在出現(xiàn)白蛋白尿以前就已經(jīng)出現(xiàn)了腎小球?yàn)V過率的下降。而且，有些糖尿病的患者僅表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率受損。目前指南推薦的診斷，對(duì)于糖尿病腎臟病的早期篩查都是基于蛋白尿和腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)。 4.從發(fā)病率上看，這兩種篩查方法存在一定的缺陷。研究發(fā)現(xiàn)，在尿微量蛋白和腎小球?yàn)V過率均正常的患者中，仍然有10.7%的病人存在著腎損害，未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如何選擇更敏感的指標(biāo)，更早的對(duì)糖尿病腎病作出診斷，盡早治療，對(duì)改善愈后有特別重要的意義。 5.尿視黃醇結(jié)合蛋白和β2-微球蛋白對(duì)診斷具有一定的積極意義。尿視黃醇結(jié)合蛋白經(jīng)過腎小球?yàn)V過后，幾乎完全被近端的腎小管吸收，正常情況下，尿液中的視黃醇結(jié)合蛋白排泄量很少，在腎小管受到損傷時(shí)排泄增多，所以被用作近端腎小管損傷的標(biāo)志物。所以糖尿病的朋友，如果相關(guān)尿化驗(yàn)提示，尿微量蛋白和腎小球?yàn)V過率均正常，卻出現(xiàn)了尿視黃醇結(jié)合蛋白升高，也需要高度懷疑存在早期的腎臟損害。 6.β2-微球蛋白也非常容易被腎小球?yàn)V過，幾乎完全被腎小管的近端重新吸收和分解代謝，β2-微球蛋白升高也可以作為預(yù)測(cè)糖尿病腎病早期的一個(gè)指標(biāo)。而且，研究發(fā)現(xiàn)這類物質(zhì)的增加與血壓也有一定的關(guān)系，說明高血壓在腎病早期的發(fā)生發(fā)展中也起到了一定的作用。而且β2-微球蛋白升高要早于尿微量白蛋白，因此，對(duì)于診斷早期腎病具有相當(dāng)高的意義。 7.對(duì)于血糖，血壓水平升高的患者，早期檢測(cè)尿視黃醇結(jié)合蛋白和β2-微球蛋白，對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期損害損害尤為重要。 總結(jié)，對(duì)于患有高血壓和糖尿病的朋友，建議每年都要進(jìn)行尿微量蛋白、腎小球?yàn)V過率、尿視黃醇結(jié)合蛋白和β2-微球蛋白的檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期腎損害，及時(shí)給予治療，對(duì)延緩并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。2021年07月07日1546
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 臨床糖尿病腎病一般在傳統(tǒng)的分期里邊，它就已經(jīng)是腎，糖尿尿病腎病為第四節(jié)，還有限定蛋白尿啊，水腫啊，高血壓呀，或者腎功能損害，這個(gè)階段病理來改變了，已經(jīng)比較嚴(yán)重了，所以說很難完全的逆轉(zhuǎn)，經(jīng)過治療以后，蛋白量可以減少哎，肌酐也可以降低，但是說完全根就是說它尿蛋白完全消失，身體上是比較困難的啊，所以到這個(gè)階段經(jīng)常需要長期的吃中藥，長期的良好的控制血壓血糖，才能保證他別那么快的時(shí)間內(nèi)進(jìn)展到腎喘調(diào)動(dòng)癥。2021年05月10日1291
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約1/3的糖尿病人會(huì)發(fā)生糖尿病腎病。一般來說，5年以上的糖尿病史，2次以上尿微量蛋白肌酐比值檢查超標(biāo)，就考慮是糖尿病腎病。早期糖尿病腎病沒有明顯感覺，尿中沒有泡沫，甚至尿常規(guī)檢查尿蛋白都是陰性的，只是尿微量蛋白肌酐比值超標(biāo)。但是，如果出現(xiàn)下列信號(hào)，說明糖尿病腎病加重了。一、顯性蛋白尿或者大量蛋白尿早期糖尿病腎病，腎小球?yàn)V過膜輕度受損，小分子的微量白蛋白通過受損的濾過膜“漏”到尿中。隨著病情的加重，濾過膜嚴(yán)重受損，較多的蛋白甚至大量的蛋白就“漏”到尿中形成顯性蛋白尿或者大量蛋白尿。此時(shí)，尿中可能出現(xiàn)泡沫，尿常規(guī)檢查尿蛋白（+），尿蛋白定量往往超過0.3g/d。尿蛋白“+”越多，或者尿蛋白定量越大，表示病情越嚴(yán)重。二、水腫血液中大量蛋白從尿中丟失，久而久之引起低蛋白血癥，當(dāng)血漿白蛋白低于30g/L時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)水腫。水腫往往發(fā)生在位置低的部位比如小腿，臥床者還可發(fā)生在臀部、大腿等。特別嚴(yán)重的低蛋白血癥，以及腎功能下降后鈉水潴留，也會(huì)出現(xiàn)眼瞼、面部水腫。三、高血壓糖尿病人如果血壓≥130/80mmHg就被認(rèn)為是高血壓。發(fā)生糖尿病腎病后，腎臟排鈉減少，鈉水潴留；同時(shí)，受損的腎臟會(huì)分泌一種物質(zhì)稱腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)引起血管收縮。鈉水潴留和腎素分泌，會(huì)導(dǎo)致高血壓。糖尿病人如果出現(xiàn)高血壓，或者原來的高血壓更高、更難以控制了，表示糖尿病腎病病情加重了。四、尿量改變正常成人夜間一般不排尿，如果習(xí)慣性的每晚起夜2次以上，或者夜間尿量超過一天總尿量的1/3，稱夜尿增多。夜尿增多往往是腎小管損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的腎功能下降，腎臟排鈉、排水能力下降，還會(huì)出現(xiàn)尿量減少（日尿量少于700ml）、少尿（日尿量少于400ml）甚至無尿（日尿量少于150ml）。五、血肌酐升高血肌酐是蛋白質(zhì)的代謝廢物，主要通過腎臟排出體外。一般來說，血肌酐每天產(chǎn)生的量是相對(duì)固定的，正常的腎臟總能把血肌酐調(diào)整在正常范圍。如果血肌酐升高，就意味著腎功能下降。糖尿病早期，由于血糖導(dǎo)致的腎臟高濾過作用，血肌酐可能略有下降。但隨著腎小球逐漸破壞，腎臟的濾過能力逐漸下降，血肌酐會(huì)逐漸升高。血肌酐升高不是早期腎臟病的信號(hào)，而是嚴(yán)重腎臟病的信號(hào)。六、貧血成年男性血紅蛋白<120g/L，成年女性（非妊娠）血紅蛋白<110g/L就是貧血。正常腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，腎功能受損后，促紅素分泌減少，就會(huì)出現(xiàn)貧血，稱腎性貧血，表現(xiàn)為面色萎黃、眼結(jié)膜蒼白、唇甲蒼白無光澤等。一般來說，腎小球?yàn)V過率小于60ml/min后才會(huì)出現(xiàn)腎性貧血。所以，貧血也不是腎臟早期損害的信號(hào)，而是嚴(yán)重腎臟病的信號(hào)，而且貧血的嚴(yán)重程度常與腎功能減退的程度一致。七、低血鈣、高血磷維生素D經(jīng)過腎臟加工后才具有活性。而腎功能受損以后，活性VD缺乏，鈣吸收障礙，而且丟失增多，就會(huì)出現(xiàn)低鈣、高磷、骨質(zhì)疏松等一系列問題。臨床上經(jīng)常見到一些老年人，沒有受多大的外力就發(fā)生了骨折。這可能是腎衰發(fā)生在先，缺鈣骨質(zhì)疏松在后而導(dǎo)致的“病理性骨折”。八、腎臟萎縮正常腎臟長10cm，皮質(zhì)厚1.5cm，而且兩側(cè)大小一致。如果腎臟彩超發(fā)現(xiàn)腎臟長徑＜9cm，或者腎皮質(zhì)＜1cm，表示腎臟萎縮了。九、胃腸道癥狀腎功能減退后，代謝廢物排出較少而在體內(nèi)蓄積，引起代謝性酸中毒，刺激胃腸道粘膜出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、慢性腹瀉等胃腸道癥狀。十、皮膚瘙癢腎功能減退后，磷排泄障礙，沉積在皮下引起皮膚瘙癢。嚴(yán)重者皮膚瘙癢難以忍受，皮膚被抓的滿是傷痕也難以解決。總而言之，糖尿病腎病出現(xiàn)下列現(xiàn)象，表示糖尿病腎病加重了：1、眼瞼、面部水腫，腳部、踝部水腫；2、疲乏無力，精力不充沛；3、夜尿增多；4、血壓升高；5、尿中有泡沫；6、惡心、嘔吐，食欲降低；7、面色及甲床蒼白；8、口氣中尿騷味；9、皮膚瘙癢。2021年04月04日1694
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 我國成年人中，有糖尿病問題的比例超過十分之一，這個(gè)比例超過世界的平均水平。糖尿病人要積極地控制血糖，同時(shí)也要注意控制糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥。有些得了糖尿病的人，最怕傷腎，如果在相關(guān)檢查過程中，發(fā)現(xiàn)了蛋白尿的問題，就非常害怕，認(rèn)為這是離腎衰竭，尿毒癥已經(jīng)不遠(yuǎn)了。那么如何保護(hù)好腎臟健康，如何改善蛋白尿，預(yù)防腎功能的進(jìn)一步受損呢？ 一、糖尿病應(yīng)該注意腎臟并發(fā)癥 對(duì)于糖尿病的各種并發(fā)癥，除了我們最熟悉的心腦血管并發(fā)癥以外，另一個(gè)需要重點(diǎn)注意的，就是糖尿病如果長期不控制，就會(huì)對(duì)腎臟功能形成影響，甚至形成糖尿病腎病，也有可能會(huì)發(fā)展到終末期，成為必須通過透析或換腎才能維持生命的尿毒癥問題。 糖尿病對(duì)于腎臟健康的影響，導(dǎo)致腎臟功能出現(xiàn)衰退的原因是多方面，一方面過高的血糖影響腎臟中的小血管健康，導(dǎo)致腎臟中的小動(dòng)脈出現(xiàn)硬化變性，這種微血管病變，是導(dǎo)致腎臟健康出現(xiàn)問題的主要原因之一，另外，高血糖還會(huì)增加腎臟的過濾壓力，導(dǎo)致腎臟常處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，腎臟中過濾單位的透過性也會(huì)逐漸受到影響，過濾功能也有可能會(huì)逐漸下降，導(dǎo)致腎功能逐漸受到影響。 但需要值得注意的是，糖尿病對(duì)于腎臟健康的影響，都是基于高血糖得不到有效控制的前提下的，如果能夠盡早地積極地控制血糖水平，平穩(wěn)的控制好血糖水平在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，糖尿病人出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大降低，甚至終其一生也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能受損，因此，認(rèn)識(shí)到糖尿病的健康危害，在血糖升高之初就積極地，盡早地嚴(yán)格控制好血糖水平，是減少糖尿病腎功能損傷的重點(diǎn)和基礎(chǔ)。 二、糖尿病人出現(xiàn)蛋白尿，說明腎功能不行了？ 糖尿病人如果檢查出現(xiàn)蛋白尿的問題，確實(shí)是腎臟功能開始受損的重要指標(biāo)，也確實(shí)應(yīng)該積極地對(duì)糖尿病問題，蛋白尿問題予以控制了，但如果出現(xiàn)蛋白尿，就認(rèn)為腎功能已經(jīng)開始衰竭了，無可救藥了，那也是把問題想的太過嚴(yán)重了。對(duì)于糖尿病患者來說，出現(xiàn)蛋白尿，特別是輕度的蛋白尿問題時(shí)，如果積極地進(jìn)行干預(yù)控制，腎功能出現(xiàn)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大降低。 糖尿病對(duì)腎臟的影響是緩慢發(fā)生的，一般在早期階段，糖尿病影響腎臟，導(dǎo)致腎臟處于高濾過狀態(tài)，腎小球?yàn)V過壓增加，以及濾過膜上的電荷發(fā)生改變，就會(huì)導(dǎo)致尿液中出現(xiàn)微量的蛋白尿問題，此時(shí)通過尿常規(guī)是無法檢測(cè)到蛋白尿問題的，而是要通過尿微量白蛋白測(cè)定來確認(rèn)，對(duì)于這種情況的“蛋白尿”，通常腎小球?yàn)V過率還沒有下降，腎臟的功能也沒有出現(xiàn)下降，屬于“早期糖尿病腎病”的階段，是預(yù)防糖尿病腎功能受損的最佳時(shí)機(jī)。因此，對(duì)于糖尿病患者來說，不但要定期檢查尿常規(guī)，還要對(duì)尿微量白蛋白進(jìn)行檢查，這個(gè)指標(biāo)超標(biāo)時(shí)，就應(yīng)該引起警惕和注意了。 如果放任不管，糖尿病繼續(xù)影響腎臟健康，出現(xiàn)非選擇性蛋白尿的問題時(shí)，往往腎臟的功能已經(jīng)開始受損，除了蛋白尿問題以外，血肌酐，尿素氮的水平也都會(huì)開始升高，此時(shí)，糖尿病患者的腎臟已經(jīng)進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性受損階段，通常已經(jīng)難以逆轉(zhuǎn)了，如果仍然不控制，則可能發(fā)展為嚴(yán)重的終末期腎病問題，但如果能夠及早加強(qiáng)控制，也可以大大減緩腎臟功能進(jìn)一步受損的進(jìn)程，也是非常重要的。 因此，糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)的控制，還是要強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字，能夠盡早發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿的問題，能夠在腎小球?yàn)V過率還沒出現(xiàn)下降的時(shí)候，就積極地對(duì)腎臟進(jìn)行保護(hù)，積極控制血糖的同時(shí)，降低腎小球的濾過壓，改善蛋白尿，阻止延緩腎臟的纖維化進(jìn)程，是預(yù)防糖尿病腎病的關(guān)鍵和重點(diǎn)。 三、有兩類藥物可幫助改善蛋白尿 糖尿病患者改善或預(yù)防蛋白尿問題，最重要的方面，還是要控制好血糖水平，血糖水平降低達(dá)標(biāo)了，腎臟受到高血糖的影響就會(huì)減少，腎小球的高濾過狀態(tài)也會(huì)降低；除了要控制好血糖水平以外，高血壓也是導(dǎo)致腎臟損傷的重要風(fēng)險(xiǎn)疾病，血壓的升高也是導(dǎo)致腎臟濾過壓力增大的重要原因，因此，控制血糖的同時(shí)，糖尿病朋友們也要注意血壓的控制。 隨著降糖降壓藥物的不斷開發(fā)，而非常幸運(yùn)的是，在我們目前的降糖藥和降壓藥中，分別由兩類藥物，對(duì)于降低腎臟濾過壓力，改善蛋白尿，保護(hù)腎臟，有著很好的作用，分別來為大家介紹一下。 降糖藥物中的SGLT-2抑制劑藥物，是具有明確降低和改善糖尿病蛋白尿問題的重要藥物。達(dá)格列凈，恩格列凈等藥物就屬于此類，這類藥物通過降低腎臟的腎糖閾，促進(jìn)尿糖的排泄來降低血糖水平，是具有良好降糖作用的同時(shí)，這類藥物對(duì)于微量尿白蛋白，以及輕中度腎功能損傷帶來的蛋白尿問題，都有明顯的改善作用，在降低血糖的同時(shí)，還具有明確的腎臟保護(hù)作用，對(duì)于腎小球?yàn)V過率沒有嚴(yán)重下降的患者，都是可以選用的降糖藥。對(duì)于糖尿病合并尿微量白蛋白，以及腎功能輕中度受損的患者，如果沒有禁忌，在治療方案中，都應(yīng)該盡量包含此類降糖藥，對(duì)于延緩腎功能受損，減少糖尿病腎病發(fā)展為尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，是非常重要的。 第二類介紹的藥物是降壓藥物，具有改善蛋白尿作用的降壓藥其實(shí)有兩類，就是我們熟知的普利類和沙坦類降壓藥。這兩類藥物都屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑類藥物，都是通過抑制血管緊張素系統(tǒng)而達(dá)到舒張血管，降低血壓的作用，與此同時(shí)，這兩類藥物還能夠降低腎臟小動(dòng)脈的壓力以及腎臟的濾過壓力，對(duì)于改善尿微量白蛋白和蛋白尿等問題，也是非常重要的藥物，對(duì)于糖尿病合并高血壓問題，高血壓合并尿蛋白問題的患者，這兩類藥物都是可以首選的降壓藥物之一，應(yīng)當(dāng)盡量的保留在患者的用藥方案中。需要注意的是，沙坦類和普利類藥物作用機(jī)理類似，通常選擇其中一種就可以，對(duì)于服用普利類降壓藥出現(xiàn)干咳不耐受的患者，可以考慮服用沙坦類藥物。對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者，禁用此類藥物，對(duì)于腎功能嚴(yán)重下降，血肌酐水平超過265的患者，通常也不建議使用這2個(gè)藥物。 總之，對(duì)于糖尿病腎病的預(yù)防和調(diào)理治療，“盡早原則”是值得注意的，如果真的發(fā)展到終末期，腎小球?yàn)V過率小于15，上面介紹的2類本來具有護(hù)腎，降低蛋白尿作用的藥物，也成了用藥禁忌，很多的藥物也都無法使用，這種時(shí)候，才真的是“離尿毒癥不遠(yuǎn)了”。2021年03月03日2785
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2021年02月22日1000
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 內(nèi)科 大家好，歡迎來到您韓醫(yī)生的科普網(wǎng)站，我們今天來科普一下，糖尿病患者發(fā)生腎功能不全的時(shí)候，我們?cè)鯓影。ナ褂盟幬飦磉M(jìn)行治療，這在我們臨床上經(jīng)常會(huì)遇到這樣的一個(gè)問題啊，如果糖尿病的患者發(fā)生了腎功能不全，我們是否是必須都使用胰島素來進(jìn)行治療呢，而且我們要看一下我們是否還能夠選擇口服降糖藥物來進(jìn)行治療，我們具體是需要選擇哪一種降糖藥物對(duì)于腎功能沒有損傷或者是我們?cè)谝婚g發(fā)出于什么水平的時(shí)候，我們需要減少一些藥物的使用劑量呢，我們具體的都來科普一下，那么患者是否是需要使胰島素或者是是否是需要將某些藥物減量使用，我們?cè)谂R床上主要是根據(jù)患者的具體病情變化，根據(jù)患者的一級(jí)F2或者是估算的EGf2來進(jìn)行調(diào)整，呃，那么前段時(shí)間呢，我和大家普及了這個(gè)EGFR這個(gè)公式，因?yàn)槲覀兓鶎幽夭⒉弧? 能直接檢測(cè)一鍵化，所以說我們都是需要根據(jù)患者的肌酐水平來大體估算一下啊，這個(gè)EGFR的水平，這個(gè)公式呢，是男性啊，是140呃，減去年齡乘以公斤體重，然后再乘以1.23呃，除以這個(gè)肌酐的比值就會(huì)得出這個(gè)1GFFA的正常的結(jié)果女性呢，是呃，140減年齡，再乘以公斤體重，然后再乘以1.03再除以這個(gè)實(shí)際檢測(cè)的肌酐結(jié)果就能檢測(cè)出2020年06月30日1124
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糖尿病腎病相關(guān)科普號(hào)
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周福德 主任醫(yī)師
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