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李海東副主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 眼底病中心 一、什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？糖尿病視網(wǎng)膜病變（DiabeticRetinopathy，簡(jiǎn)稱DR）是糖尿病患者常見的眼部并發(fā)癥，主要是由于長期高血糖對(duì)眼底視網(wǎng)膜血管造成的損害，也工作年齡人群第一位的致盲性眼病，研究表明，大約每3名糖尿病患者中就有1名DR患者。根據(jù)2021年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，我國糖尿病人群數(shù)量居世界第一，患者數(shù)量超過1.4億，是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家。二、病因與危險(xiǎn)因素糖尿病視網(wǎng)膜病變主要由以下因素引起：1.高血糖：長期高血糖會(huì)損傷視網(wǎng)膜的微血管，導(dǎo)致其變形、破裂或堵塞。2.病程長：糖尿病病程越長，發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)越高。3.高血壓：高血壓會(huì)加重視網(wǎng)膜血管的損傷。4.高血脂：血脂異常也會(huì)增加視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。三、臨床表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谠缙诳赡軟]有明顯癥狀，隨著病變的進(jìn)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：1.視力模糊：視力逐漸下降，難以看清細(xì)節(jié)。2.視物變形：看東西時(shí)形狀扭曲或變形。3.視野缺損：視野中出現(xiàn)暗點(diǎn)或盲點(diǎn)。4.眼紅脹痛：可能已繼發(fā)新生血管性青光眼。四、輔助檢查/診斷方法糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷需要專業(yè)的眼科檢查，常用的方法包括：1.眼底檢查：通過散瞳檢查眼底，觀察視網(wǎng)膜的狀態(tài)。2.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：提供視網(wǎng)膜的高分辨率影像，檢測(cè)視網(wǎng)膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)變化。3.熒光血管造影（FFA）：通過注射熒光染料，拍攝視網(wǎng)膜血管的照片，幫助確定血管的損傷和滲漏情況。五、病變階段糖尿病視網(wǎng)膜病變一般分為以下兩個(gè)階段（6期）：1.非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）：這是早期階段，視網(wǎng)膜血管發(fā)生微小動(dòng)脈瘤、出血和滲出。此時(shí)患者可能沒有明顯的癥狀。2.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）：這是嚴(yán)重階段，視網(wǎng)膜缺氧，導(dǎo)致新生血管的形成。新生血管脆弱易破裂，可能引起玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重影響視力。六、治療與管理糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療和管理方法包括：1.血糖控制：保持血糖在正常范圍內(nèi)，防止病變進(jìn)展，治療之根本！2.激光治療：通過視網(wǎng)膜光凝，防止新生血管形成和滲漏。3.玻璃體切割術(shù)：對(duì)于嚴(yán)重的玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離。4.抗VEGF藥物注射：抑制新生血管的形成，減少滲漏和出血。七、預(yù)防措施預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵在于良好的血糖控制和定期眼科檢查：1.控制血糖：保持血糖在正常范圍內(nèi)，定期監(jiān)測(cè)血糖水平。2.控制血壓和血脂：保持血壓和血脂在正常范圍內(nèi)，預(yù)防心血管并發(fā)癥。3.健康生活方式：保持健康飲食，定期鍛煉，戒煙限酒。4.定期眼科檢查：糖尿病患者應(yīng)至少每年進(jìn)行一次/多次眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)和治療視網(wǎng)膜病變（論文1-5）。八、總結(jié)糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對(duì)預(yù)防視力喪失至關(guān)重要。通過良好的血糖控制、健康的生活方式和定期眼科檢查，可以有效減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展。如果你或你的家人有糖尿病，建議定期進(jìn)行眼科檢查，保護(hù)視力健康。李海東醫(yī)生主持完成溫州市科研項(xiàng)目（Y20190639）：基于OCTA臨床前期糖尿病視網(wǎng)膜病變視盤周圍血流密度與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的關(guān)系研究。并作為第一作者發(fā)表以下論文：論文1.2型糖尿病患者平均血小板體積與糖尿病黃斑水腫的關(guān)系[J].眼科新進(jìn)展,2018,38(6):576-578.論文2.中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值與糖尿病黃斑水腫的關(guān)系研究[J].中國實(shí)用眼科雜志,2018,36(5):358-360.論文3.糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼視盤旁血流和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度參數(shù)變化特征[J].中華眼底病雜志,2020,36(6):458-461.論文4.非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)血流密度變化:基于OCTA的定量分析[J].眼科新進(jìn)展,2021,41(2):170-173.論文5.OCTA定量分析無臨床可見糖尿病視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者視盤旁血流密度[J].國際眼科雜志,2021,21(5):915-918.2024年07月28日
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蔣伏松主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 大家好！我是上海六院糖尿病蔣伏松醫(yī)生，作為全國排名前三的內(nèi)分泌科室，我們常年接待大量的糖尿病患者，接觸過數(shù)以萬計(jì)的糖尿病病例，有很多糖尿病患者因?yàn)闆]有定期檢查而產(chǎn)生并發(fā)癥，我們感到非常遺憾和痛心。很多并發(fā)癥是可以通過定期檢查來及時(shí)預(yù)防的，因此特寫此文科普，希望大家能定時(shí)體檢，把糖尿病控制好，一樣可以過得健康舒心。糖尿病患者為什么要定期檢查可能諱疾忌醫(yī)的心理吧，許多糖尿病患者經(jīng)常埋頭吃藥，卻很少去醫(yī)院檢查，血糖控制如何自己不知道，甚至出現(xiàn)了并發(fā)癥也渾然不覺。糖尿病不僅僅是一個(gè)單純高血糖的問題，如果病情控制不好，可以損傷心、腦、腎、眼、足、神經(jīng)、皮膚等全身多個(gè)靶器官，導(dǎo)致各種各樣的急、慢性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、冠心病、腦卒中、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足病等等，而這些并發(fā)癥在早期階段患者往往感覺不到，只有通過全面檢查及才能被發(fā)現(xiàn)。那糖尿病患者究竟需要定期做哪些檢查？多久查一次？有什么注意事項(xiàng)呢？今天我們?yōu)榇蠹以敿?xì)講解清楚。01-血糖2型糖尿病患者血糖控制目標(biāo)是：空腹血糖在4.4～7.0mmol/L之間，餐后血糖＜10.0mmol/L。檢測(cè)頻率：1-2周至少查一次空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖。不穩(wěn)定患者建議每周測(cè)兩次：三餐前后、三餐后2小時(shí)、睡前血糖。血糖極不穩(wěn)定的患者，可進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。02-血壓糖尿病合并高血壓的情況比較常見。糖尿病合并高血壓會(huì)增加心腦血管疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，控制目標(biāo)可放寬至＜140/90mmHg。至少每周監(jiān)測(cè)一次，已經(jīng)合并高血壓的患者可每年做一次動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)。03-糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白客觀反映患者近2～3個(gè)月的總體血糖水平；2型糖尿病患者的HbA1c一般要求控制在7%以下。治療之初建議每3個(gè)月檢查一次，達(dá)標(biāo)后可每6個(gè)月檢查一次。檢測(cè)時(shí)不需要空腹；不同人群的控制目標(biāo)有所不同，例如，老年患者可以適當(dāng)放寬，年輕患者最好控制在6.5%以下。04-血脂2型糖尿病患者常伴有血脂異常，血脂代謝異常是引起糖尿病血管病變的重要危險(xiǎn)因素。控制血脂對(duì)于降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非常重要。對(duì)于糖尿病患者來說，首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白膽固醇。建議每年至少檢查一次血脂。如已合并血脂異常，建議增加監(jiān)測(cè)頻率，每3個(gè)月到半年檢查一次為宜。05-尿常規(guī)尿常規(guī)間接反映患者的血糖水平，明確患者是否存在酮癥酸中毒、是否存在泌尿系感染等情況。1-3月檢查一次。06-肝腎功能可以掌握肝臟及腎臟的情況,還能給選擇用藥提供依據(jù),因?yàn)樵诟文I功能問題較大時(shí),有些口服降糖藥是不宜使用的。每3～6個(gè)月檢查一次。07-體重指數(shù)BMI=體重/身高的平方(kg/㎡)BMI是反映肥胖的指標(biāo)，≥24.0屬于超重，≥28.0為肥胖?？刂企w重是肥胖或超重的2型糖尿病患者的重要任務(wù)。監(jiān)測(cè)頻率建議：建議至少每個(gè)月測(cè)量1次體重和腰圍。08-眼底篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)诓〕淘缙谕鶝]有癥狀，通過眼底篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，改善患者預(yù)后。初次篩查：成人1型糖尿病患者在患病5年內(nèi)、2型糖尿病患者在確診時(shí)，應(yīng)進(jìn)行眼底檢查復(fù)查：每1～2年進(jìn)行1次眼底檢查；對(duì)已出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，建議每3～6個(gè)月復(fù)查一次。09-心血管檢查心血管疾病是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥和最主要的死亡原因。心電圖、心臟彩超、冠狀動(dòng)脈CT造影，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的心血管問題。3-6個(gè)月檢查一次心電圖。10-足部檢查糖尿病足病是糖尿病嚴(yán)重和治療費(fèi)用高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢和死亡。糖尿病足病治療困難，需要及時(shí)預(yù)防。檢查足部皮膚有無皸裂、有無紅腫及水皰、有無感染及潰破；發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，預(yù)防糖足發(fā)生。有足部水皰、潰瘍、老繭的糖友，不要自行處理，需找專業(yè)醫(yī)生治療。每天自查，每6～12個(gè)月請(qǐng)?？漆t(yī)生檢查一次。11-下肢動(dòng)脈檢查47.5%的糖尿病足患者存在下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變，而糖尿病合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（LEAD）是糖尿病足潰瘍（DFU）發(fā)生的重要病因之一。通過下肢動(dòng)脈超聲可及時(shí)確診，并進(jìn)行積極干預(yù)和治療。每6～12個(gè)月檢查一次。12-口腔疾病檢查糖尿病可導(dǎo)致牙周病、牙齒松動(dòng)或脫落、口腔潰瘍、口腔霉菌感染、齲齒等多種口腔疾病，因此，患者一定要定期進(jìn)行口腔檢查。每6～12個(gè)月檢查一次。13-周圍神經(jīng)病變通過針刺痛覺、溫度覺、壓力覺、震動(dòng)覺和踝反射等相關(guān)體格檢查以及神經(jīng)電生理檢查（包括“神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定”及“肌電圖”），可以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變。每6～12個(gè)月檢查一次。14-肺部檢查胸部X線片檢查可以判斷糖尿病患者是否同時(shí)合并肺部感染、肺結(jié)核或肺部占位性病變。每年拍1次胸片檢查。15-骨密度檢查糖尿病患者更容易患上骨質(zhì)疏松。通過骨密度檢查，有助于骨質(zhì)疏松的早發(fā)現(xiàn)早治療。每1-2年檢查一次。16-腹部B超檢查通過腹部B超檢查，可以了解患者是否同時(shí)合并脂肪肝？是否有膽囊炎癥、結(jié)石或胰腺占位性病變。每年做一次腹部B超。了解更多糖尿病知識(shí)，可聯(lián)系醫(yī)生助理，獲取以下資料：Dr_Jiangfs領(lǐng)?。骸?1份糖尿病專業(yè)食譜》《100個(gè)常見食物GI值》《糖尿病飲食控制》《糖尿病運(yùn)動(dòng)建議》希望能夠幫助大家更好的防控糖尿病，獲得長久健康。2023年08月01日527
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周穎明副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 眼科 呃，這個(gè)問題啊，他說是患了糖尿病，多久做一次眼底血管造影比較合適啊，有做有創(chuàng)傷嘛，那么現(xiàn)在是這樣啊，這個(gè)眼底熒光造影呢，他糖尿病的病人，不是說我一發(fā)生糖尿病，我就要去做眼眼底熒光造影的，那么眼底上熒光造影，我們的糖尿病分六期的，在臨床上呢，它有六期的，早期的從無癥狀到逐漸出現(xiàn)一些眼底的微血管的改變，到呃，出現(xiàn)這個(gè)大的這個(gè)視網(wǎng)膜的這個(gè)血管病變，和視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維的損傷啊，視網(wǎng)膜脫離，整個(gè)這個(gè)是分了六期，那么我們從病程來說，呃，如果是說你早期的剛剛發(fā)現(xiàn)，那么血糖控制比較好，醫(yī)生通過眼底鏡檢查呢，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的這個(gè)眼底病變，那么我們現(xiàn)在有早期的可以做血流OCT，血流OCT，還有那個(gè)OCT的一般初步檢查，你如果發(fā)現(xiàn)沒有大的這個(gè)明顯的眼底病灶的話呢，可以暫時(shí)不需要去做眼眼底熒光血管造影的，那么。 那如果是說我們通過這個(gè)眼底檢查，或者是說那個(gè)啊，OCT和OCTA，就是血流OCCT，我們發(fā)現(xiàn)有眼底的這些啊，高反射的點(diǎn)啊，或者一些，呃，微血管瘤，微血管的循環(huán)的改變呢，那么我們可以做引眼底熒光血管造影，如果是說這個(gè)病人的病程比較久，一般是啊，七年潮上十年啊以上的血糖非常不穩(wěn)的，那么保險(xiǎn)起見的，我們可2022年09月02日158
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劉姝林副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 眼科 在眼科門診，有很多因?yàn)橐暳δ：?、視力下降而就診的患者，眼科醫(yī)生常常會(huì)讓患者去做“OCT”檢查。有些患者會(huì)問：“醫(yī)生，什么是OCT，是眼睛做CT嗎？”其實(shí)不是的，今天就給大家介紹一下我們眼科醫(yī)生的這個(gè)有力武器——OCT。OCT的全稱是光學(xué)相干斷層成像技術(shù)。它采用近紅外線作為光源，肉眼可以實(shí)時(shí)觀察活體類似于組織切片的清晰的視網(wǎng)膜斷層影像，具有高分辨率，非接觸及無創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)，它主要是用來檢查眼底的，而且沒有輻射哦。我們什么時(shí)候需要做OCT檢查呢？總的來說，當(dāng)患者出現(xiàn)視力下降、看東西有變形、覺得眼前好像有東西擋住，即使戴上眼鏡也還是看不清的患者，我們都建議做一下OCT檢查。特別是有高血壓，糖尿病，高度近視的患者，可以作為眼科檢查的常規(guī)體檢項(xiàng)目。下面，我們就來看看OCT檢查正常的圖像和異常的圖像，都有什么表現(xiàn)。（1）正常的OCT檢查結(jié)果這是正常的OCT檢查結(jié)果，圖像中就是我們常說的“黃斑”結(jié)構(gòu)，“黃斑”不是疾病，而是大家都有的正常組織結(jié)構(gòu)，只有“黃斑”生病了，才是需要治療的。(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變這就是一位糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)的OCT檢查結(jié)果，可以看到與正常的圖像完全不同了，黃斑區(qū)高度水腫，視力變得非常差。(3)高度近視眼底病變這是一位高度近視患者的OCT結(jié)構(gòu)，可以看到視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜都變得非常薄，已經(jīng)明顯萎縮了，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)也很紊亂。所以，高度近視的朋友們可以定期做OCT檢查，看看自己的黃斑區(qū)有沒有出現(xiàn)問題。(4)老年性濕性黃斑變性這位患者的OCT上可以看到黃斑區(qū)的團(tuán)塊狀的病灶，患者會(huì)覺得視力嚴(yán)重下降，視物變形，眼前黑影遮擋。這位患者就患上了“黃斑變性”這一嚴(yán)重的疾病。經(jīng)過我們給予的玻璃體腔注藥治療后，患者的疾病得到很好的恢復(fù)，復(fù)查OCT也可以發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)的病灶明顯縮小。所以，OCT是眼科中一項(xiàng)非常便捷又非常關(guān)鍵的檢查項(xiàng)目，在視網(wǎng)膜和黃斑疾病的診療中起了重要的作用。大家了解它了嗎？2022年01月24日954
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劉姝林副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 眼科 糖尿病性視網(wǎng)膜病變簡(jiǎn)稱“糖網(wǎng)”，是一種由糖尿病引起的嚴(yán)重眼底疾病。中國是糖尿病大國，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國每三位糖尿病患者中便會(huì)有一位糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱糖網(wǎng)）患者，患病率之高讓人觸目驚心。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的癥狀 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的早期通常沒有任何癥狀，所以很容易被患者混淆為白內(nèi)障，當(dāng)感覺到視力出現(xiàn)減退時(shí)，病變都已很嚴(yán)重了。如果不及時(shí)進(jìn)行檢查和治療，隨著病情的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)一系列嚴(yán)重問題。若想降低患病風(fēng)險(xiǎn)，其關(guān)鍵仍在于嚴(yán)格控制血糖，定期找眼科醫(yī)生檢查眼底，早期發(fā)現(xiàn)糖網(wǎng)病變，及時(shí)治療。 當(dāng)糖網(wǎng)病變累及黃斑后，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的視力下降、視物變形。若出現(xiàn)增殖期糖網(wǎng)病變，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降、眼紅眼痛、甚至失明。 如何進(jìn)行檢查？ 糖尿病患者需定期檢查眼底。 5年糖尿病病程的患者糖網(wǎng)發(fā)病率：約40.2%， 5-10年糖尿病病程的患者糖網(wǎng)發(fā)病率：約63.1%， 20年以上糖尿病病程的患者糖網(wǎng)發(fā)病率：近100%。 通常情況下，醫(yī)生會(huì)通過散瞳檢查眼底來判斷是否患有糖尿病性視網(wǎng)膜病變。這項(xiàng)檢查非常簡(jiǎn)單，而且無痛。早期治療可以減少疾病對(duì)視網(wǎng)膜的損傷，避免失明。另外，也可能會(huì)進(jìn)行熒光素血管造影檢查(FFA)和光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)，讓醫(yī)生更準(zhǔn)確的評(píng)估視網(wǎng)膜血管和黃斑水腫的情況。我科也可采用廣角血管OCTA（OCTA）來代替血管造影，更方便、更快捷，很適合腎功能不好的糖網(wǎng)患者。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療 當(dāng)經(jīng)過眼科檢查后，若患者出現(xiàn)糖尿病黃斑水腫，或者糖網(wǎng)病發(fā)展到重度非增殖期或者增殖期時(shí)，我們就需進(jìn)行治療干預(yù)。 糖尿病黃斑水腫 目前糖尿病視網(wǎng)膜病變的最佳治療方案為玻璃體腔注射抗VEGF藥物。藥物可選雷珠單抗、康柏西普及阿柏西普。一般建議每月一針，連續(xù)3-5個(gè)月，后續(xù)及時(shí)復(fù)查，根據(jù)病情決定是否再進(jìn)行注射治療。 2. 重度非增殖期和增殖期糖網(wǎng) 一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，就稱為增殖期糖網(wǎng)。而重度非增殖期糖網(wǎng)變成增殖期糖網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，故也需積極治療。目前最主要的仍是視網(wǎng)膜激光光凝治療。激光光凝治療的目的只有一個(gè)，改善糖網(wǎng)患者視網(wǎng)膜的缺血情況，從而抑制視網(wǎng)膜新生血管的生長，控制糖網(wǎng)進(jìn)展。視網(wǎng)膜激光光凝治療在門診即可完成，無需住院，一般每周一次，連續(xù)治療3-4次，即可完成。部分適合的患者也可進(jìn)行玻璃體腔注射抗VEGF藥物，藥物可選雷珠單抗、康柏西普及阿柏西普。 如果患者已經(jīng)出現(xiàn)玻璃體腔積血，甚至出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者，則需積極進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)，此時(shí)需住院進(jìn)行治療。 除了眼部的治療，全身治療也非常重要。全身治療指控制血糖、血壓、血脂等，這是治療的基礎(chǔ)。若全身治療沒有跟上，或者沒有保持，糖網(wǎng)病情不容易控制穩(wěn)定。2022年01月05日532
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王軍副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 眼科 10年糖尿病史者，有7%有視網(wǎng)膜病變，15年者約25%，糖尿病視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為了糖尿病患者最容易罹患的并發(fā)癥。因?yàn)樘悄虿∈翘谴x紊亂為主的多系統(tǒng)疾病，易導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織代謝紊亂，致使視網(wǎng)膜血管功能及結(jié)構(gòu)異常。 糖網(wǎng)的兩種階段，一種是單純期糖尿病視網(wǎng)膜病變，另一種是增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，他們有不同的癥狀表現(xiàn)，具體的可以在我主頁查看其他文章。 由于糖尿病眼病早期癥狀不明顯，易漏診，而晚期治療十分棘手，療效不佳，因此有以下情況的易發(fā)病患者需要注意眼科?？坪Y檢： 所有患Ⅰ型糖尿病的兒童和青少年，每年至少一次眼底檢查； 妊娠糖尿病病人，妊娠過程中至少每三個(gè)月做一次眼底檢查； Ⅱ型糖尿病患者確診糖尿病就應(yīng)該檢查眼底。 眼底檢查項(xiàng)目包括裸眼視力、矯正視力、白內(nèi)障情況、眼底情況、視網(wǎng)膜照像（可長期保存，觀察進(jìn)展） 除了積極的眼底檢查以外，自我保健也很重要！血糖控制對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者至關(guān)重要，是糖尿病視網(wǎng)膜病變防控的重中之重！2021年09月24日712
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閆慧主治醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 眼科 很多的糖尿病患者都不知道，一旦確診糖尿病 ，就應(yīng)該來眼科檢查眼睛了。得了很多糖尿病朋友們，都是視力下降了，才來檢查，發(fā)現(xiàn)問題還挺嚴(yán)重……還有一些朋友們，是因?yàn)橐暳Σ缓昧藖砜囱劬?，才查出來竟然有糖尿病……為什么得了糖尿病，要檢查眼睛呢？因?yàn)殚L期的血糖升高和血糖波動(dòng)，會(huì)損傷眼底的血管，導(dǎo)致眼底出血、滲出、黃斑水腫，甚至視網(wǎng)膜脫離，從而導(dǎo)致視力下降甚至失明。糖尿病病程越長，血糖控制越差的朋友們，出現(xiàn)眼底病變的概率就越高。話不多說，咱們上圖。正常人的眼底是這樣的……干凈，清爽糖尿病患者的眼底是這樣的……一言難盡，滿目瘡痍什么時(shí)候就要開始檢查眼睛了？只要確診糖尿病，就應(yīng)該到眼科進(jìn)行第一次眼底檢查，根據(jù)每次檢查的結(jié)果，確定下次復(fù)診的時(shí)間。病變不嚴(yán)重的朋友們，可以半年到一年定期檢查眼底。病變比較嚴(yán)重的，則需要更加頻繁的復(fù)查。需要做哪些檢查呢？ 眼底照相：可以初步判斷視網(wǎng)膜有無明顯的出血、滲出。 OCT：可以確定有無黃斑水腫，如有，則需眼內(nèi)注藥治療。 眼底血管造影：是確定糖尿病眼底病變的金標(biāo)準(zhǔn)，以此來確定是否需要行激光治療。如何治療呢？ 黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管：需要眼內(nèi)注藥治療?？筕EGF，促使黃斑水腫和視網(wǎng)膜新生血管消退。 糖尿病視網(wǎng)膜病變（重度非增殖期、增殖期）：需行視網(wǎng)膜激光。封閉血管閉塞的區(qū)域，降低新生血管發(fā)生的幾率。 玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離：需要行玻璃體切除手術(shù)。及時(shí)清除積血，復(fù)位脫離的網(wǎng)膜，挽救視力。所以，得了糖尿病，不要只關(guān)注血糖好不好？記得來查一下眼睛，給心靈的窗戶體個(gè)檢。還是那句話，早發(fā)現(xiàn)，早治療。2021年08月27日539
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馬欣欣副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 眼科 糖尿病是由于胰島功能不足或者胰島素分泌失調(diào)而引起的全身性、代謝性疾病，也是一種糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝障礙性疾病。糖尿病的慢性并發(fā)癥是由于血糖長期控制不好，引起全身微血管病變，從而對(duì)心腎足腦等產(chǎn)生嚴(yán)重危害，使人們健康水平和勞動(dòng)能力大大下降，甚至造成殘疾或過早死亡。各種眼病都可能發(fā)生在糖尿病患者身上當(dāng)糖尿病累及眼睛時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、新生血管性青光眼、虹膜睫狀體炎、屈光不正、眼外肌麻痹等。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。什么是糖尿病視網(wǎng)膜病呢變？視網(wǎng)膜是由許多神經(jīng)細(xì)胞和微細(xì)的血管構(gòu)成，糖尿病不僅損害神經(jīng)細(xì)胞，還造成血管的破壞，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺氧、缺血，造成視網(wǎng)膜微血管瘤的形成、新生血管形成及玻璃體視網(wǎng)膜增殖性改變等，會(huì)帶來不可逆性甚至失明，這是糖尿病致盲的主要原因。糖尿病視網(wǎng)膜病變的癥狀早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀。晚期：嚴(yán)重視力下降（視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫），甚至視力喪失及眼痛。糖尿病眼病 預(yù)防最重要嚴(yán)格控制血壓血糖、定期檢查眼底，每半年至1年檢查一次、早發(fā)現(xiàn)早治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變的常用檢查有哪些？視力檢查 注意良好的視力也有可能掩蓋病變的可能。裂隙燈檢查 了解有無白內(nèi)障、炎癥等。眼底鏡檢查 最后是散瞳后較直觀的查看眼底情況。歐寶檢查 簡(jiǎn)單快捷清晰的眼底照相讓患者了解自己的眼底情況。OCT 觀察視網(wǎng)膜的層間結(jié)構(gòu)、視網(wǎng)膜及其神經(jīng)纖維層正常厚度變化眼底熒光血管造影（FFA）可明確糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷，發(fā)現(xiàn)微血管瘤和其它微血管異常，造影可以作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。眼部B超 在眼內(nèi)混濁的情況下通過超聲波檢查可以診斷是否存在玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離等。糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療方法控制血糖激光光凝治療 激光治療是目前治療早中期糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效方法，可以減少失明危險(xiǎn)。通過直接凝固，封閉新生血管，制止視網(wǎng)膜水腫和玻璃體出血，使新生血管減退，減少出血和瘢痕的危險(xiǎn)。玻璃體切割手術(shù) 可切除玻璃體積血、纖維增殖膜、復(fù)位脫離的視網(wǎng)膜、術(shù)中打激光。注射藥物治療 對(duì)于伴有黃斑水腫的可以行玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物，抑制新生血管的生長。2021年08月04日654
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？前言 如果說糖尿病是甜蜜的殺手，糖尿病慢性并發(fā)癥則是最具殺傷力的武器，它是導(dǎo)致糖尿病病友生活質(zhì)量下降、勞動(dòng)力喪失乃至失去生命的罪魁禍?zhǔn)?。本文將從以?個(gè)方面來進(jìn)行介紹：1.糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？ 冰凍三尺非一日之寒，一日兩日血糖控制不佳，可能對(duì)機(jī)體的影響不大，但是長期高血糖對(duì)機(jī)體的影響是逐漸積累的并且累及全身各重要器官，引發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜、心腦血管等一系列嚴(yán)重病變，還與非酒精性脂肪肝、癌癥等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量和壽命。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素有關(guān)。臨床上常見的糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足及大血管病變等。（圖源 網(wǎng)絡(luò)）2.糖尿病腎病2.1什么是糖尿病腎??？ 糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，它的臨床特征為早期持續(xù)性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多無明顯癥狀，部分病友可表現(xiàn)為尿里泡沫多，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進(jìn)展至晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病腎病應(yīng)該怎樣篩查？ 確診 2 型糖尿病后每年應(yīng)至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見的非糖尿病性腎病。1型糖尿病患者一般5年后才會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有糖尿病腎病。2.3 糖尿病腎病怎么診斷？ 糖尿病腎病通常是根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟病而做出的臨床診斷。推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定 UACR。24 h 尿白蛋白定量與UACR 診斷價(jià)值相當(dāng)。隨機(jī)尿UACR≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加。在 3~6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。如果患者同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則糖尿病腎病的診斷準(zhǔn)確性將進(jìn)一步提高。雖然病理診斷為糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺完善病理檢查，但并不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。2.4 糖尿病腎病如何治療 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展。腎功能不全的患者可優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。 (2)對(duì)糖尿病伴尿蛋白陽性伴或不伴高血壓患者，降蛋白尿治療應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑，即使血壓正常亦應(yīng)該使用。對(duì)伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80 mmHg 以下可能獲益更多。舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白質(zhì)攝入量(不大于0.8g/日)，蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加。 (4)應(yīng)積極治療血脂紊亂和高尿酸血癥。改善血黏度，應(yīng)用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的藥物以及某些活血化瘀的中藥對(duì)改善微血管病變有良好的作用。 (5)當(dāng)病情進(jìn)展到嚴(yán)重腎衰竭、尿毒癥時(shí)需替代治療，也就是血液透析治療、換腎治療等。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變3.1 什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致工作年齡段人群失明的主要原因。通常情況下早期眼部可以無自覺癥狀，隨著病情的進(jìn)展可有不同程度的視力減退，眼前黑影飛舞（俗稱飛蚊征），或視物變形，甚至失明。3.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)該怎樣篩查及診斷？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變（包括糖尿病黃斑水腫）的患者可能無明顯臨床癥狀，定期做眼底檢查尤為重要?。。?型糖尿病在診斷前常已存在一段時(shí)間，診斷時(shí)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。而1型糖尿病患者，在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行篩查。妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病女性在懷孕后應(yīng)盡早行眼底檢查，在整個(gè)孕期內(nèi)每3個(gè)月以及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼底復(fù)查。 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷依賴于眼底檢查。當(dāng)視網(wǎng)膜有病變發(fā)生，眼底檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有微動(dòng)脈瘤、微靜脈擴(kuò)張、出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫以及新生血管等改變。根據(jù)病變發(fā)生發(fā)展的程度，一般把糖尿病視網(wǎng)膜病變分為兩個(gè)時(shí)期：早期又稱為非增殖期，晚期即復(fù)雜性又稱為增殖型。非增殖期視網(wǎng)膜病變，進(jìn)行眼底檢查時(shí)，可以看到視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管膨脹、微動(dòng)脈瘤(血管變?nèi)?、視網(wǎng)膜內(nèi)出血等表現(xiàn)。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是在非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重的結(jié)果，在進(jìn)行眼底檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上有新生血管形成，這些新生血管極易破裂導(dǎo)致視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、出血機(jī)化、視網(wǎng)膜剝離甚至失明。（圖源中國2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绾沃委煟? (1)首先將血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血壓和血脂可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。 （2）對(duì)早期病變可采用一些藥物，如羥苯磺酸鈣等抗氧化、改善微循環(huán)的藥物對(duì)控制與緩解病情發(fā)展有一定的臨床意義。 (3)激光光凝術(shù)仍是高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及某些嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變患者的主要治療。玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）適用于威脅視力的糖尿病性黃斑水腫；然而在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中，抗VEGF治療結(jié)果并不理想。 (4)突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者、伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，必須立即到有豐富糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師處就診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃體大量出血不吸收，或者出現(xiàn)牽引性的視網(wǎng)膜脫離，則需要施行玻璃體切除及視網(wǎng)膜復(fù)位固定手術(shù)。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病病友的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病病友會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何診斷？ 糖尿病足病比較容易識(shí)別，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。可根據(jù)臨床表現(xiàn)、病變程度和病因等進(jìn)行臨床分級(jí)。 4.3如何預(yù)防糖尿病足？ 糖尿病足病治療困難，但預(yù)防則比較有效。應(yīng)對(duì)所有的糖尿病患者的足部進(jìn)行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、有否感覺異常及跟腱反射是否減弱等。如果患者足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足病危險(xiǎn)因素的患者，可進(jìn)行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。如果有上述深淺感覺或深反射的減退，則應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性足部護(hù)理，包括戒煙、穿舒適寬松的鞋子、不赤足行走、仔細(xì)修剪指甲避免皮膚損傷、洗腳前測(cè)試水溫避免燙傷、每日更換襪子并保持足部清潔等。 一旦出現(xiàn)皮膚破潰，形成潰瘍，病友應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診。?？漆t(yī)生會(huì)在評(píng)估病友全身情況(血糖、血壓、血脂和體重)和局部潰瘍的性質(zhì)、面積和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多種因素后，需要時(shí)做CT、核磁、血管造影等特殊檢查，并經(jīng)過多科協(xié)商（包括內(nèi)分泌科、感染內(nèi)科、骨科、血管外科等）慎重決定治療方案，最大程度地減少致殘率及致死率。2021年08月02日3319
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王紅主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 眼科 糖網(wǎng)的病人做眼底熒光造影的檢查。 它的好處和壞處是什么？ 那么眼底熒光造影的檢查呢，對(duì)于糖網(wǎng)的病人來說是一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，他就像畫作戰(zhàn)地圖一樣啊，能夠把我們糖網(wǎng)的病人眼底的啊，表現(xiàn)很精準(zhǔn)的呈現(xiàn)出來，那么哪個(gè)地方血管在滲漏，哪個(gè)地方出現(xiàn)了形成血管，它都會(huì)給我們一個(gè)非常清晰的呈現(xiàn)。它的壞處呢，就是有部分的病人啊，有萬分之一的這種概率，他會(huì)出現(xiàn)對(duì)熒光素的過敏，那么這個(gè)時(shí)候病人呢，會(huì)出現(xiàn)嘔吐啊，輕度的嘔吐啊，啊，身上會(huì)起這種蕁麻疹啊，那么這種情況呢，也需要我們抓緊時(shí)間給病人應(yīng)用抗過敏的藥物來預(yù)防或者是來消除他的過敏反應(yīng)。2021年07月21日667
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