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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 當(dāng)糖尿病遇上病毒感染，謹防酮癥酸中毒乘虛而入由于全國新冠病毒大面積感染的現(xiàn)狀，門診上感染新冠后發(fā)生酮癥酸中毒的糖尿病患者也明顯增多，有些患者病情還非常嚴重。新冠為何易引起“酮癥酸中毒”？如何預(yù)防？出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院就診？接下來，我們就來談?wù)勥@些方面的問題。一、什么是酮癥酸中毒？?正常狀態(tài)下，機體是在胰島素的幫助下，通過分解和利用葡萄糖來提供能量，一般不需要動用脂肪。但是，當(dāng)體內(nèi)胰島素嚴重缺乏或碳水化合物攝入過少時，機體不得不通過分解脂肪來獲取能量，脂肪在分解過程中會產(chǎn)生大量的酸性物質(zhì)——酮體（包括b-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮三種成分），超出了機體代償調(diào)節(jié)能力，酮體在血液中大量聚積，導(dǎo)致血液pH值逐漸下降直至發(fā)生酮癥酸中毒。?酮癥酸中毒是一種嚴重的糖尿病急性并發(fā)癥，發(fā)病較急、病情兇險，若不能及時發(fā)現(xiàn)、妥善治療，有可能危及生命。?二、糖尿病患者感染新冠后，為何易發(fā)生“酮癥酸中毒”？?疫情期間，之所以屢屢發(fā)生酮癥酸中毒，首位原因就是感染。?感染作為一種應(yīng)激反應(yīng)，可刺激機體分泌大量的應(yīng)激性激素，這些“應(yīng)激性激素”具有拮抗胰島素的作用，可使血糖顯著升高，甚至可誘發(fā)“糖尿病酮癥酸中毒”等急性并發(fā)癥。?除此之外，許多新冠病人除了發(fā)燒、咽痛、咳嗽之外，還伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，有些患者由于沒胃口吃不下飯，干脆把胰島素也停了，再加上發(fā)燒大量出汗而沒有及時補充水分，這也是引發(fā)酮癥酸中毒的一個重要原因。?三、出現(xiàn)哪些癥狀，提示可能發(fā)生“酮癥酸中毒”？?糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒時，最初往往表現(xiàn)為“三多一少（多尿、多飲、多食、體重減輕）”癥狀加重，同時伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀。?隨著病情的進展，患者出現(xiàn)脫水及酸中毒癥狀，如皮膚粘膜干燥、眼球凹陷、尿量減少、心跳加快、血壓下降以及呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味（丙酮的味道）。?隨著病情進一步惡化，病人可發(fā)生頭痛、嗜睡、意識不清等神志障礙，如不及時搶救，可導(dǎo)致休克、昏迷甚至死亡。?糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分為輕度、中度和重度。輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）；中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（酮癥酸中毒）；重度是指酸中毒伴意識障礙（酮癥酸中毒昏迷），或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）低于10mmol/L，后者很容易進入昏迷狀態(tài)。?需要警惕的是：酮癥酸中毒早期癥狀往往缺乏特異性，患者可有頭昏、頭痛、惡心嘔吐、腹痛、呼吸困難、神志異常等多種表現(xiàn)，很容易被新冠感染所掩蓋，因此。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)上述癥狀時，一定不要忘了檢查血糖及酮體，以排除糖尿病酮癥酸中毒。?如何診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）？?有癥狀：三多一少癥狀加重，乏力、口渴、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、呼出氣體有爛蘋果味。?測血糖：血糖高，多超過16.7mmol/L。?測尿酮：尿酮試紙呈強陽性的紫紅色。只要具備以上3條，基本即可確診本病。四、什么情況下需要及時就醫(yī)？?一旦出現(xiàn)持續(xù)高熱超過3天、血糖明顯升高（持續(xù)超過16.7mmol/L）、低血糖（反復(fù)出現(xiàn)小于3mmol/L）、明顯口渴、精神萎靡，血/尿酮體升高，或者心腦血管合并癥加重，如心前區(qū)疼痛等情況時，應(yīng)及時就醫(yī)。?五、酮癥酸中毒的院前處置?酮癥酸中毒是一種嚴重的糖尿病急癥，一旦確診為酮癥酸中毒，病人須立即去醫(yī)院診治。但在去醫(yī)院以前和去醫(yī)院途中，病人不能坐等醫(yī)院的治療，而應(yīng)積極做好下面幾件事：1.大量飲水，以淡鹽水（1000毫升水加9克食鹽）最佳；2.皮下注射短效胰島素，不要因為進食少而停止胰島素注射；3.停用雙胍類降糖藥；4.每兩小時監(jiān)測一次血糖和尿酮體；5、迅速去醫(yī)院或與醫(yī)生取得聯(lián)系，到達醫(yī)院后，將由醫(yī)生指導(dǎo)進行進一步的治療。?六、如何預(yù)防酮癥酸中毒？?當(dāng)糖尿病遇上新冠，只要做好以下幾點，可起到有效的預(yù)防作用：?1.保持血糖平穩(wěn)，減少血糖波動。2.不要擅自減藥或停藥，尤其是注射胰島素的糖尿病患者。3.積極預(yù)防和控制感染，因為感染是發(fā)生酮癥酸中毒最常見的誘因。4.多補充水分。發(fā)燒、出汗、腹瀉導(dǎo)致水分大量丟失，患者應(yīng)及時補水，防止機體出現(xiàn)脫水。5.勤測血糖及酮體。建議感染后增加血糖監(jiān)測頻率，包括三餐前、三餐后2小時以及睡前共7個點的血糖，必要時還要監(jiān)測夜間凌晨血糖。除血糖監(jiān)測外，更應(yīng)該注意酮體變化，尤其是當(dāng)患者血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）時，一定要測尿酮體，以便及早發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。?在此特別提醒：糖尿病患者感染新冠后，一定要保持對DKA的高度警惕，家中備好監(jiān)測工具，經(jīng)常檢測血糖、尿酮體，以便及早發(fā)現(xiàn)和處理。2023年01月01日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病酮癥酸中毒怎么辦？糖尿病酮癥酸中毒是最常見的急癥之一，一旦發(fā)生，一定要積極治療，否則會有生命危險。什么是糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素嚴重不足引起的糖類、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂的綜合征，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。由于糖友體內(nèi)沒有足夠的胰島素幫助葡萄糖進入細胞產(chǎn)生能量，導(dǎo)致血糖大幅度升高，尿糖明顯增加，機體只有依靠脂肪的分解來產(chǎn)生能量供給機體需要。脂肪在分解的過程中會產(chǎn)生一些叫做酮體的物質(zhì)。酮體主要包括丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸等酸性成分。當(dāng)這些酸性的代謝產(chǎn)物增多時，在糖友的血液和尿液中會檢測出酮體，稱為酮癥。糖尿病酮癥酸中毒的癥狀：部分糖友之前并不知道自己患有糖尿病，直到出現(xiàn)了酮癥酸中毒才第一次就診被確診為糖尿病。極少數(shù)糖友表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，容易誤診。所以，提醒糖友注意的是，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的腹痛時，要先排除酮癥酸中毒的可能。早期表現(xiàn)多數(shù)糖友會感覺原有的癥狀加重，如口渴明顯，飲水增多，小便次數(shù)增加；饑餓感明顯增加，進食增多等。也有的糖友出現(xiàn)原因不明的疲勞，突然出現(xiàn)雙眼視物模糊或視力下降明顯等癥狀。中期表現(xiàn)呼氣中聞到一種爛蘋果味，是酮癥酸中毒的特征性表現(xiàn)。糖友的口渴、多尿等癥狀會越來越重，但是食欲開始減退，并伴有惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腰酸背痛等癥狀。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)尿量減少、眼球下陷、聲音嘶啞，血壓下降、四肢發(fā)冷等脫水表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)酮癥酸中毒昏迷是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥，治療不及時會出現(xiàn)各種反應(yīng)減退或消失，意識障礙、嗜睡甚至昏迷。誘發(fā)酮癥酸中毒的因素：各種感染如呼吸感染、胃腸炎、尿路感染、肝膿腫及皮膚化膿性感染等。這是誘發(fā)酮癥酸中毒最多見的原因。胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量特別提醒糖友，胰島素千萬不能突然中斷，或者自己隨意減量。因為這樣很有可能會引發(fā)酮癥酸中毒。因此，糖友一定要遵醫(yī)囑，或者根據(jù)血糖和身體狀況注射胰島素。飲食不當(dāng)糖友一定要合理飲食。有些糖友會存在這種情況：飲食之前一直控制得不錯，突然某一天大量進食一些甜食，或者暴飲暴食、酗酒等，可能會發(fā)生酮癥酸中毒。臨床上這樣的例子不在少數(shù)！創(chuàng)傷、手術(shù)這些創(chuàng)傷不僅僅是外傷，或者皮膚及軟組織受傷，還包括精神創(chuàng)傷。比如突然突發(fā)的重大事件，對心理打擊比較大的話，也容易誘發(fā)酮癥酸中毒。妊娠、分娩妊娠期間糖尿病發(fā)病率比較高，這與身體分泌一些升血糖的激素有關(guān)，在血糖太高的情況下可能會誘發(fā)酮癥酸中毒。提醒妊娠期間的糖友，分娩前后要特別留意血糖的變化，如血糖過高的話，一定要注意，如果在分娩前后發(fā)生酮癥酸中毒，對母親和胎兒都是不利的。發(fā)生酮癥酸中毒時如何配合救治？1、查血糖，留取尿液當(dāng)糖友出現(xiàn)上述不適癥狀時，如惡心、嘔吐等，建議及時測血糖，酮癥酸中毒時血糖往往≥16.7mmol/l。如果血糖明顯增高，建議留取尿液（最好是晨尿）做尿常規(guī)檢查是否有酮體，（酮癥酸中毒時尿糖4+，尿酮體陽性）。2、當(dāng)化驗結(jié)果顯示尿中有酮體，不管是幾個“+”，也應(yīng)立即到正規(guī)醫(yī)院就診。3、入院配合醫(yī)生，接受輸液，或胰島素泵治療。怎樣預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒？避免酮癥酸中毒的誘因，就能降低發(fā)生率，以下幾點供參考：1、按醫(yī)囑定時定量注射胰島素，不能自行減量或停藥。2、堅持飲食控制和運動治療，不能隨意大量進食，特別是大量的甜食，如烤地瓜、香蕉等。3、感覺不適時，及時檢測血糖、尿常規(guī)，并去醫(yī)院就診。4、當(dāng)血糖升高或口渴、多飲、乏力等癥狀加重時，應(yīng)多喝水、多喝湯，湯應(yīng)清淡可口，以增加液體的攝入量。5、消除各種誘因，如積極治療呼吸道、胃腸道、泌尿系感染，或外傷等。手術(shù)前將血糖控制在理想水平，避免各種精神刺激。2022年11月04日468
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 一文說清糖尿病酮癥酸中毒，如何補液、降糖、補鉀、糾酸 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征。1型糖尿病（T1DM）有發(fā)生DKA 的傾向；2 型糖尿?。═2DM）亦可發(fā)生DKA。 酮癥酸中毒的常見誘因 ★感染：為最常見的誘因，多為急性感染或慢性感染急性發(fā)作。常見感染包括肺炎、胃腸道急性感染、急性胰腺炎、腎盂腎炎、尿路感染、化膿性皮膚感染等。嚴重者還可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。 ★胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量：胰島素缺乏時，會導(dǎo)致嚴重的高血糖，從而出現(xiàn)酮癥酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程長、胰島功能差的患者，需要每天堅持胰島素治療，無論什么原因，都不應(yīng)中斷胰島素的使用，否則，極易出現(xiàn)酮癥酸中毒。 ★飲食不當(dāng)：如飲酒過度、過多進食含脂肪多的食物、暴飲暴食、無節(jié)制進食、短時間攝入大量高熱量食物等均有可能引起酮癥酸中毒。 ★胃腸道疾?。喝缂毙晕改c炎引起惡心、嘔吐、腹瀉，導(dǎo)致重度失水和進食熱量不足；腸梗阻、腸道嚴重感染時會使糖尿病病情加重，從而進一步導(dǎo)致酮癥酸中毒。 ★各種應(yīng)激狀態(tài)：如急性心肌梗死、卒中、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神緊張、妊娠和分娩等應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可導(dǎo)致酮癥酸中毒。 ★其他不明原因：有接近10%~30%的患者可沒有明確誘因而突然出現(xiàn)酮癥酸中毒。 DKA主要臨床表現(xiàn) DKA常呈急性起病。在DKA起病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）； 病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。 臨床如何診治呢？ 如血酮體升高（血酮體≥3 mmol/L）或尿糖和酮體陽性（++以上）伴血糖增高（血糖＞13.9mmol/L），血pH（pH＜7.3）和（或）二氧化碳結(jié)合力降低（HCO3-＜18 mmol/L），無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。診斷標準見下表： 治療 DKA 的治療原則為盡快補液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。 對無酸中毒的糖尿病酮癥患者，需適當(dāng)補充液體和胰島素治療，直到酮體消失。 補液 能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補液速度應(yīng)先快后慢，第1小時輸入生理鹽水，速度為15~20 ml·kg·h （一般成人1.0~1.5 L）。 隨后補液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個24 h內(nèi)補足預(yù)先估計的液體丟失量，補液治療是否奏效，要看血流動力學(xué)（如血壓）、出入量、實驗室指標及臨床表現(xiàn)。 對有心、腎功能不全者，在補液過程中要監(jiān)測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進行評估以防止補液過快。 在DKA治療過程中，糾正高血糖的速度一般快于酮癥，血糖降至13.9mmol/L、DKA 得到糾正（pH＞7.3，HCO3-＞18.0 mmol/L）的時間分別約為6h和12h。 當(dāng)DKA患者血糖≤11.1mmol/L時，須補充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。 胰島素 皮下注射速效胰島素與靜脈注射胰島素在輕~中度的DKA患者的預(yù)后方面無明顯差異，但越來越多的證據(jù)已推薦將小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案作為DKA的標準治療，指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注（0.1U·kg·h），但對于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U·kg·h速度持續(xù)輸注，胰島素靜脈輸注過程中需嚴密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整輸液速度以保持血糖每小時下降2.8~4.2 mmol/L。 若第1小時內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測血酮時，血酮下降速度＜0.5mmol·L·h，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。 當(dāng)DKA患者血糖降至11.1 mmol/L時，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.02~0.05U·kg·h，并開始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，使血糖維持在 8.3~11.1 mmol/L，同時持續(xù)進行胰島素滴注直至DKA緩解。 DKA緩解標準參考如下：血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol＞7.3，陰離子間隙≤12mmoL/L。 不可完全依靠監(jiān)測尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時仍可持續(xù)存在。DKA緩解后可轉(zhuǎn)換為胰島素皮下注射。需要注意的是，為防止DKA再次發(fā)作和反彈性血糖升高，胰島素靜脈滴注和皮下注射之間可重疊1~2 h。 糾正電解質(zhì)紊亂 在開始胰島素及補液治療后，若患者的尿量正常，血鉀＜5.2 mmol/L即應(yīng)靜脈補鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以維持血鉀水平在4~5mmol/L之間。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時，在補液和胰島素治療同時必須補鉀。嚴重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進行補鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.3mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生致死性心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。 糾正酸中毒 DKA患者在注射胰島素治療后會抑制脂肪分解，進而糾正酸中毒，如無循環(huán)衰竭，一般無須額外補堿。 但嚴重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴張、嚴重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴重并發(fā)癥。推薦僅在pH≤6.9的患者考慮適當(dāng)補堿治療。每2小時測定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強復(fù)查，防止過量。 去除誘因和治療并發(fā)癥 如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。 酮癥酸中毒的預(yù)防 對于糖尿病患者來說，長期堅持嚴格控制血糖是預(yù)防酮癥酸中毒發(fā)生的最有效措施。多數(shù)的酮癥酸中毒患者的發(fā)病都是有一定誘因的，因此，要從以下幾方面做到積極預(yù)防酮癥酸中毒： ★ 糖尿病患者及家屬應(yīng)掌握糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識，提高對酮癥酸中毒的認識，一旦懷疑出現(xiàn)了酮癥酸中毒應(yīng)及早到醫(yī)院就診。 ★ 嚴格遵守胰島素及降糖藥物的治療方案，不擅自終止或隨意調(diào)整胰島素及降糖藥物的劑量。 ★ 注意血糖、尿糖、尿酮的監(jiān)測，了解尿量、體重的變化。 ★ 遇到手術(shù)、妊娠、分娩等應(yīng)激狀態(tài)時，應(yīng)首先使血糖得到良好的控制。 ★ 堅持長期、有規(guī)律的運動，增強體質(zhì)，預(yù)防感染。如果發(fā)生急性病，特別是嚴重的感染，必須盡早治療。這是一種危癥，需盡快處理！2022年02月17日1059
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胡曉波副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 什么是糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病酮癥酸中毒是1型或2型糖尿病患者血液中蓄積“酮體”時發(fā)生的一種嚴重問題，但1型糖尿病患者幾乎不產(chǎn)生胰島素，因此更常出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。胰島素是一種激素，使身體能利用糖作為能量來源。 正常情況下，身體會分解糖作為能量來源，但完全不產(chǎn)生胰島素的糖尿病患者無法利用糖，此時會燃燒脂肪作為能量來源，造成身體產(chǎn)生過多酮體，蓄積于血液中發(fā)生中毒。 病因是什么？以下幾種原因可引起糖尿病酮癥酸中毒： ●未治療糖尿病(可能因為不知情)而造成身體分解脂肪。 ●有嚴重疾病或健康問題，比如心肌梗死或感染。 ●使用某些藥物或違禁藥品。 ●沒有按要求使用胰島素。 ●胰島素泵工作異常。 有何癥狀？其癥狀包括： ●感到非?？诳什⒋罅匡嬎? ●大量排尿，包括在夜間 ●惡心或嘔吐 ●腹痛 ●感到疲倦或思維不清晰 ●呼出氣體有甜味或水果味 ●體重減輕 我應(yīng)該就診嗎？出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)立即就診，并且血糖水平持續(xù)高于正常時也應(yīng)就診。 有針對該病的檢查嗎？有。如果醫(yī)護人員認為您有糖尿病酮癥酸中毒，則會安排一些血液檢查，包括血糖和酮體水平檢測，還會檢測尿液中有無酮體，從而判斷有無糖尿病酮癥酸中毒。 因為糖尿病酮癥酸中毒可導(dǎo)致心臟問題，所以可能還需要心電圖檢查，這能檢測心臟中的電活動。 如何治療？患者需住院治療，內(nèi)容包括： ●補充液體和電解質(zhì)–身體應(yīng)對糖尿病酮癥酸中毒時會丟失大量液體，還會丟失維持細胞正常工作的電解質(zhì)，即鈉和鉀等化學(xué)物質(zhì)。治療該病時必須補充丟失的液體和電解質(zhì)。 ●胰島素–胰島素充足時身體可利用糖作為能量來源，不需要分解脂肪。 該病可以預(yù)防嗎？以下方式可降低發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險： ●嚴格按要求使用胰島素 ●經(jīng)常測量血糖以確保血糖沒有過高或過低2021年02月26日1479
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 腐腥臭——肺癌。 肺部感染、支氣管炎、肺膿腫、慢性氣管炎、肺炎、肺氣腫甚至肺癌都會引起不同程度的口臭。這些氣味多由積攢于肺部的黏液所致。其中，肺膿腫患者常伴有腐酸性口臭，這類患者往往有發(fā)燒、膿性痰等，胸片檢查一般能確診；肺結(jié)核咯血、支氣管擴張咯血者常出現(xiàn)血腥味口臭；晚期肺癌患者常于口腔及呼氣中出現(xiàn)腐腥臭。 值得一提的是，煙民往往多有一種讓人容易識別的口臭。即使不吸煙，其他人也能通過口臭判斷他是個煙民。這類口臭是留存于肺部解剖死腔的煙霧隨著煙民的呼吸運動逐步呼出，產(chǎn)生帶著“煙味”的口臭。當(dāng)煙民同時患有肺部疾病時，由于死腔體積進一步增大乃至產(chǎn)生病理死腔，其臭味可能更為顯著。 腐敗味——上呼吸道疾病。 鼻竇炎、扁桃體炎和咽喉炎等上呼吸道疾病都會分泌大量含蛋白質(zhì)的黏液，部分形成鼻涕，剩下的從鼻道流入口咽部。這些黏液部分黏附于舌根后部或口咽部，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)分解后，就會產(chǎn)生腐敗味。 酸臭味——胃病。 胃幽門部狹窄或梗阻時，食物在胃內(nèi)留置時間過長，會產(chǎn)生酸臭腐敗的氣味，通過口腔散發(fā)出來。反流性食管炎等胃病還可導(dǎo)致病理性口臭，黏附在口腔、咽喉部位的嘔吐物不停釋放“酸氣”。通常在積極治療胃病后，口臭能得到顯著改善。 爛蘋果味——糖尿病丙酮酸中毒。 當(dāng)一個人血糖超標，未加控制時，體內(nèi)的脂肪分解，就會產(chǎn)生酮體，其中的α-酮戊二酸會發(fā)出一種酸酸的爛蘋果味道。當(dāng)呼出這種氣味時，患者體內(nèi)的酮體濃度已經(jīng)非常高了，接近或達到糖尿病酮癥酸中毒的水平，需要及時就醫(yī)，否則會有生命危險。 尿臊味——尿毒癥。 尿臊味多是患有慢性腎炎或腎病的患者發(fā)出的。病程進展到慢性腎功能衰竭階段(俗稱尿毒癥)時，由于無尿，某些毒性物質(zhì)不能排出體外而潴留于血中，就會使病人呼出的氣體散發(fā)出尿味，這是病情趨于危重的信號。 排泄物臭味——肝衰竭。 肝衰竭時，肝臟代謝能力減弱，分解毒素的能力下降，導(dǎo)致血氨升高，使口中出現(xiàn)略帶甜味的排泄物臭味，又被稱為“死亡的氣息”。體內(nèi)某些支鏈氨基酸代謝能力減弱，還會導(dǎo)致爛蘋果味。 此外，還有些口臭是心理疾病所引起的，如自主神經(jīng)失調(diào)導(dǎo)致的焦慮、失眠或某些精神疾病。2020年05月09日1649
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劉光濤副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 口腔科 一、口腔疾病：患有齲齒、牙齦炎、牙周炎、口腔粘膜炎以及蛀牙、牙周病等口腔疾病的人，其口腔內(nèi)容易滋生細菌，尤其是厭氧菌，其分解產(chǎn)生出了硫化物，發(fā)出腐敗的味道，而產(chǎn)生口臭。 二、胃腸道疾病，如消化性潰瘍、慢性胃炎、功能性消化不良等，都可能伴有口臭。近來，我們還發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致許多胃疾病的幽門螺桿菌感染者，其口臭發(fā)生率明顯高于未感染者，而根治幽門螺桿菌后，口臭癥狀明顯減輕。原因可能是幽門螺桿菌感染直接產(chǎn)生硫化物，引起口臭。 三、吸煙、飲酒、喝咖啡以及及經(jīng)常吃蔥、蒜、韭菜等辛辣刺激食品，或嗜好臭豆腐、臭雞蛋等具有臭味食物的人，也易發(fā)生口臭。 四、節(jié)食減肥，或因病不能進食，或老年人的唾液腺功能降低、婦女在月經(jīng)期間出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂而導(dǎo)致唾液分泌減少，有利于厭氧菌生長，因此發(fā)生口臭。 五、少女口臭：有些處于青春發(fā)育期的女性，卵巢功能不全，性激素水平較低時，口腔組織抵抗力下降，容易感染病菌從而產(chǎn)生口臭。 六、能使使唾液分泌減少的藥物，如某些鎮(zhèn)靜藥、降血壓藥、阿托品類藥、利尿藥以及具有溫補作用的中藥等。 七、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷患者，以及一些呼吸道疾病如支氣管炎、支氣管擴張、鼻竇炎、咽喉炎、扁桃體炎、肺囊腫等，亦可能引發(fā)口臭。 八、長期的便秘，會因體內(nèi)產(chǎn)生的有害物質(zhì)不能及時排出，被吸收入血而引起口臭以及腹脹、食欲減退、易怒等自體中毒癥狀。 九、晚餐太“重”，吃得過飽或進食肉類、油膩食物比重過大或辛熱刺激性調(diào)料用量過大，濃香有余、清淡不足，晚餐距睡眠時間過短，睡覺時胃中還存留著過多食物等等。 十、心理壓力過大，經(jīng)常性的精神緊張導(dǎo)致身體副交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，反射性地出現(xiàn)消化腺，尤其是唾液腺分泌減少，導(dǎo)致口干，從而有利于厭氧菌生長，而產(chǎn)生口臭。2020年02月20日2784
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冼華瑋主治醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 糖尿病的表現(xiàn)1.多尿是由于血糖過高，超過腎糖閾(8.89～10.0mmol/L)，經(jīng)腎小球濾出的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收，形成滲透性利尿，血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可達5000～10000ml，但老年人和有腎臟疾病者，腎糖閾增高，尿糖排泄障礙，在血糖輕中度增高時，多尿可不明顯。2.多飲主要由于高血糖使血漿滲透壓明顯增高，加之多尿，水分丟失過多，發(fā)生細胞內(nèi)脫水，加重高血糖，使血漿滲透壓進一步明顯升高，刺激口渴中樞，導(dǎo)致口渴而多飲，多飲進一步加重多尿。3.多食多食的機制不十分清楚，多數(shù)學(xué)者傾向是葡萄糖利用率(進出組織細胞前后動靜脈血中葡萄糖濃度差)降低所致，正常人空腹時動靜脈血中葡萄糖濃度差縮小，刺激攝食中樞，產(chǎn)生饑餓感，攝食后血糖升高，動靜脈血中濃度差加大(大于0.829mmoL/L)，攝食中樞受抑制，飽腹中樞興奮，攝食要求消失，然而糖尿病人由于胰島素的絕對或相對缺乏或組織對胰島素不敏感，組織攝取利用葡萄糖能力下降，雖然血糖處于高水平，但動靜脈血中葡萄糖的濃度差很小，組織細胞實際上處于“饑餓狀態(tài)”，從而刺激攝食中樞，引起饑餓，多食，另外，機體不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖從尿中排泄，因此機體實際上處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏亦引起食欲亢進。4.體重下降糖尿病患者盡管食欲和食量正常，甚至增加，但體重下降，主要是由于胰島素絕對或相對缺乏，機體不能充分利用葡萄糖產(chǎn)生能量，致脂肪和蛋白質(zhì)分解加強，消耗過多，呈負氮平衡，體重逐漸下降，乃至出現(xiàn)消瘦，一旦糖尿病經(jīng)合理的治療，獲得良好控制后，體重下降可控制，甚至有所回升，如糖尿病患者在治療過程中體重持續(xù)下降或明顯消瘦，提示可能代謝控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。5.乏力在糖尿病患者中亦是常見的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人體不能充分利用葡萄糖和有效地釋放出能量，同時組織失水，電解質(zhì)失衡及負氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。6.視力下降不少糖尿病患者在早期就診時，主訴視力下降或模糊，這主要可能與高血糖導(dǎo)致晶體滲透壓改變，引起晶體屈光度變化所致，早期一般多屬功能性改變，一旦血糖獲得良好控制，視力可較快恢復(fù)正常。其他表現(xiàn)：1．不典型癥狀：一些2型糖尿病患者癥狀不典型，僅有頭昏、乏力等，甚至無癥狀。有的發(fā)病早期或糖尿病發(fā)病前階段，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。2．急性并發(fā)癥的表現(xiàn)：在應(yīng)激等情況下病情加重?？沙霈F(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，多尿加重，頭暈、嗜睡、視物模糊、呼吸困難、昏迷等。3.慢性并發(fā)癥的主要表現(xiàn)：①糖尿病視網(wǎng)膜病變：有無視力下降以及下降的程度和時間；是否檢查過眼底或眼底熒光造影；是否接受過視網(wǎng)膜光凝治療。②糖尿病性腎?。河袩o浮腫，尿中泡沫增多或者蛋白尿。③糖尿病神經(jīng)病變：四肢皮膚感覺異常，麻木、針刺、蟻走感。足底踩棉花感，腹瀉和便秘交替，尿潴留，半身出汗或時有大汗，性功能障礙。④反復(fù)的感染：例如反復(fù)的皮膚感染，如癤、癰，經(jīng)久不愈的小腿和足部潰瘍。反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染，發(fā)展迅速的肺結(jié)核。女性外陰瘙癢。⑤糖尿病足近日來有些患者以發(fā)熱、精神萎靡為首發(fā)癥，在社區(qū)醫(yī)院化驗血常規(guī)有輕度或中度白細胞升高，經(jīng)過抗感染治療效果欠佳?；颊呓?jīng)輸液治療后甚至出現(xiàn)惡心、干嘔的腹部癥狀，體溫不降或繼續(xù)升高。測血糖大于20mmol/L,甚至高至測不出。社區(qū)醫(yī)院將病人急診轉(zhuǎn)入我院，患者意識淡漠，煩躁，不思飲食，主動活動能力下降。查體發(fā)現(xiàn)心率快，呼吸深快，無尿，電解質(zhì)紊亂，休克，查CT提示急性腦梗塞。給予退熱藥物治療效果差。復(fù)查血糖仍大于20mmol/L,甚至高至測不出，血酮體陽性，血乳酸大于10mmol/L，PH小于7.3，經(jīng)完善相關(guān)檢查被診斷為糖尿病酮癥酸中毒，高滲性脫水。經(jīng)補液抗休克，降血糖，糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療后，患者雖然生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，但腦梗塞引起的意識障礙，肢體肌力下降需要較長一段時間恢復(fù)。追問病史，患者近期逢節(jié)日慶祝，朋友聚會，進食富含碳水化合物食物超出以往水平，家屬疏于監(jiān)測血糖水平，胰島素仍按既往應(yīng)用注射。胰島素用量相對不足，患者血糖升高。早期表現(xiàn)為尿量增多，每次排尿時間延長數(shù)秒甚至數(shù)十秒，此時最難引起家屬注意。尿排出增多，水分攝入不足，血容量下降，患者出現(xiàn)乏力，懶言，懶動，多覺，睡眠時間較前增多。在以上癥狀基礎(chǔ)上可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。此時“發(fā)熱”多是家屬首察覺的表現(xiàn)，帶到社區(qū)醫(yī)院治療按“感冒，肺炎”，經(jīng)輸液抗感染治療，效果不明顯。半天或一天后，患者病情繼續(xù)加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐。復(fù)查血糖后發(fā)現(xiàn)高血糖，轉(zhuǎn)往綜合性醫(yī)院。這些原因主要表現(xiàn)過程為排尿過多，全身血容量不足，組織脫水，引起乏力，微循環(huán)功能下降引起散熱障礙，體溫升高。胃腸道在血容量不足時容易受損，表現(xiàn)為厭食，食欲下降，進而出現(xiàn)惡嘔吐的表現(xiàn)。因此我們要嚴格控制糖尿病飲食，預(yù)防酮癥酸中毒發(fā)生。1、少吃水果水果中含有較多的果糖和葡萄糖，而且能被機體迅速吸收，引起血糖增高。因此，重癥糖尿病病人，不宜吃過多的水果。2、不能飲酒酒類每克中含14.64千焦（3.5千卡）熱量，為高熱量食物，有消耗體內(nèi)熱量的作用。過量的酒類可以發(fā)生高脂血癥或造成代謝紊亂，使肝臟負擔(dān)加重。糖尿病病人在飲酒時，進食一些碳水化合物的食物，血糖即可升高，使糖尿病失去控制。常飲酒而不吃食物，可抑制肝糖原的分解，使血中葡萄（葡萄食品）糖量減少，出現(xiàn)低血糖（血糖食品）癥狀。因此，重癥糖尿病合并肝膽疾病者，尤其是正在使用胰島素和口服降血糖藥物的患者，要嚴禁飲酒。3、少吃高糖多鹽食物對于糖尿病的認識，醫(yī)生們通常是把限制飲食，特別是限制進食含糖高的食品，作為重要的防治方法來指導(dǎo)患者。但是，對限制鹽的攝入量則很少引起注意。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，過多的鹽，具有增強淀粉酶活性而促進淀粉消化（消化食品），和促進小腸吸收游離葡萄糖的作用，可引起血糖濃度增高而加重病情。因此，糖尿病病人也不宜多吃鹽。我科已經(jīng)成功救治多名糖尿病酮癥酸中毒患者，患者基本恢復(fù)原有的自主生活能力，康復(fù)出院。2019年10月19日1677
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趙進喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 而一般來說蛋白尿啊是慢性腎臟病的一個非常常見的指標，無論是感染性的泌尿系感染腎盂腎炎也好，還是免疫性的各種攝像頭加發(fā)生攝像頭疾病，繼發(fā)性腎小球疾病，還有代謝性腎病，高效腎癌呀，糖尿病腎尿酸，腎酸了許多腎臟病都會出現(xiàn)蛋白尿，蛋白尿是腎臟病最重要的指標之一，但是呢也并不是說只有腎臟病才有蛋白尿，你不要說心酸的時候，有時候也可以出現(xiàn)少量的蛋白尿不意味著他就一定能診斷腎臟病，還有發(fā)高燒的時候，一時性來尿蛋白穿上少量的蛋白尿，這個時候也不必驚慌，有時候嘞哎，這一旦燒退了以后啊，這應(yīng)急狀態(tài)改善以后變態(tài)呢，還是可以改善的，包括糖尿病酮癥，有時候一次性的腎臟的損傷也可以出現(xiàn)蛋白尿，它有時候是可逆的，這個不能叫真正的糖尿病腎病。2019年10月15日4596
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