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馮愛橋主任醫(yī)師 孝感市中心醫(yī)院 腎病內科 認識尿酮體（KET）前，首先看看酮體為何物？酮（tóng）體（ketonebody）：在肝臟中，脂肪酸氧化分解的中間產物乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。其中乙酰乙酸占20%、β-羥丁酸占78%、丙酮占2%。尿液檢測的酮體主要為乙酰乙酸和丙酮。尿酮體正常情況下含量極少，試紙條法顯示陰性。糖尿病的患者，由于胰島素缺乏，葡萄糖利用不足，導致機體非糖物質尤其是脂肪分解加強，導致酮體生成增加，尤其在未控制糖尿病患者體內，血液的酮體可高出正常情況數(shù)十倍，酮體生成超過肝臟代謝能力，引起血中酮體升高，導致酮癥酸中毒，并隨尿排出體外，引起酮尿。糖尿病酮癥酸中毒、脫水、嘔吐、腹瀉、高脂飲食等都有可能引起尿酮體增高，被稱為酮尿癥。如果不能及時控制，可能導致多個代謝器官衰竭。正常：“-”陰性，正常情況下，尿中只存在微量的酮體。異常：“+”陽性，“+”越多酮體含量越高，常見于糖尿病酮癥酸中毒，還可能因饑餓、妊娠嘔吐、嚴重腹瀉、脫水、營養(yǎng)不良等人體葡萄糖供應不足，脂酸分解加強，間接影響了尿常規(guī)酮體的結果，導致尿酮體陽性，也就是說如果頭一天晚餐吃得少，第二天早上空腹到醫(yī)院檢查尿常規(guī)有可能出現(xiàn)尿酮體陽性。2024年03月13日
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馮維華主任醫(yī)師 山東新中魯中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)內科 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪、蛋白質、水、電解質及酸堿平衡失調引起的急性并發(fā)癥。 DKA的診斷并不困難，關鍵在于想到DKA發(fā)生的可能性。DKA主要易發(fā)于1型糖尿病，對于某些發(fā)病急驟的1型糖尿病患兒，有時可誤診為急性感染或急腹癥，臨床應予以重視。2型糖尿病起病隱蔽，可能病后多年而未獲診斷，發(fā)生DKA者相對較少，但也可在上述各種誘因存在的情況下，即使患者病前并無糖尿病史，也可發(fā)生DKA。診斷1.診斷DKA的要點（1）糖尿病的類型，如1型糖尿病發(fā)病急驟者；2型糖尿病并急性感染或處于嚴重應激狀態(tài)者。（2）有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。如:多尿、多飲、煩渴及乏力：食欲減退、惡心嘔吐、腹痛（急腹癥樣表現(xiàn)）：頭痛、煩躁、嗜睡：呼吸深快、呼氣有爛蘋果味（丙酮氣味）：尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷、脈快而弱：血壓下降、四肢厥冷：反應遲鈍或消失，昏迷等。（3）血糖中度升高，血滲透壓正常或不甚高。（4）尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據之一。（5）酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。2.糖尿病酮癥酸中毒的危重指標（1）臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。（2）血pH值<7.1，CO2CP<10mmol/L。（3）血糖>33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。（4）出現(xiàn)電解質紊亂，如血鉀過高或過低。（5）血尿素氮持續(xù)增高。3.注意事項為迅速確定診斷，判定嚴重程度，尋找誘因，應重點詢問病史和查體，特別注意病人意識狀態(tài)；呼吸頻率及強度、呼出的氣味；脫水程度；心、腎功能狀態(tài)；有無感染存在及應激狀態(tài)等。并立即或同步做有關必要的化驗檢查治療1.治療原則（1）首先要堅持“防優(yōu)先于治”的原則：加強有關酮癥酸中毒的教育工作，增強糖尿病患者、家屬以及一般人群對酮癥酸中毒的認識，以利于及早發(fā)現(xiàn)和治療本病。（2）嚴格控制好糖尿病，堅持良好而持久的治療達標為本：及時防治感染等誘因，以預防酮癥酸中毒的發(fā)生與發(fā)展。（3）按酸中毒程度不同采取相應治療措施：對于輕度的酮癥酸中毒患者應鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮癥酸中毒應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸堿平衡。（4）注意除去誘因，貫穿治療的始終：不僅有利于DKA的治療及緩解，且可防治酮癥酸中毒復發(fā)。（5）堅持守護治療，嚴密觀察：列表記錄血及尿化驗結果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結2次，以指導治療。2.治療措施（1）一般措施包括：①抽取血標本，送檢診治DKA所需各項化驗，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN和（或）Cr、Na、K、CI等。必要時血氣分析或血漿滲透壓檢查。并留置針頭即刻連接輸液裝置。②采集尿標本，記尿量，并送檢尿糖、尿酮、尿常規(guī)?；杳圆∪藢蚝罅糁脤蚬埽涗浢啃r和24h尿量，并可按需取尿監(jiān)測治療中尿糖及尿酮的變化。③昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃潴留、胃擴張者，應插入胃管，持續(xù)胃腸減壓或每2小時吸引1次，記錄胃液量，注意胃液顏色等變化。④按一級護理，密切觀察T，P，R，BP四大生命指標的變化；精確記錄出入水量和每小時尿量；保持呼吸道通暢，如血PO2<80mmhg者給予吸氧。根據所得監(jiān)測資料，及時采取相應有效治療措施。< p="">（2）補液：必須快速補充足量液體，恢復有效循環(huán)血量。原則上先快后慢。當血糖＞16. 7毫摩爾／升（300毫克／分升）時，采用生理鹽水，以每小時500～1000毫升速度靜脈滴注；當血糖為13．9毫摩爾／升（250毫克／分升）時，可改為5%葡萄糖液靜脈滴注，速度減慢。治療過程中必須嚴防血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對老年患者及心、腎功能障礙者，補液不可太快，宜密切觀察。（3）胰島素：DKA發(fā)生的主要因素是胰島素缺乏，因此治療關鍵首要的是迅速補充胰島素，來糾正此時的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒。自20世紀70年代以來推薦臨床應用小劑量胰島素治療。小劑量胰島素靜脈連續(xù)滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡便、安全、有效等特點，但必須視病情而定。（4）補充鉀及堿性藥物：在補液中應注意缺鉀情況。酮癥酸中毒時血鉀總是低的，故一開始即可同時補鉀。一般在500 毫升的液體中加入10％氯化鉀10～15毫升（鉀1～1．5克）靜脈滴注，然后視血鉀濃度和尿量而定，注意“見尿補鉀”。當血鉀正常時，應改用口服氯化鉀5～7天，每次1克，每日3 次。當血鉀＞5毫摩爾／升時，應停止補鉀，補鈉時應嚴密監(jiān)察血鉀和心電圖。一般不必補堿。當血PH值為7．0或伴有高血鉀時，應給予堿性藥物，以碳酸氫鈉溶液為宜。補減量不宜過多，速度不宜過快不可將胰島素置入堿性溶液內，以免藥效被破壞。（5）抗生素：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細胞增多，即應予以抗生素治療。（6）其它：對癥處理及消除誘因。2013年11月22日8096
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