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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 一文說(shuō)清糖尿病酮癥酸中毒，如何補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)鉀、糾酸 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征。1型糖尿?。═1DM）有發(fā)生DKA 的傾向；2 型糖尿?。═2DM）亦可發(fā)生DKA。 酮癥酸中毒的常見(jiàn)誘因 ★感染：為最常見(jiàn)的誘因，多為急性感染或慢性感染急性發(fā)作。常見(jiàn)感染包括肺炎、胃腸道急性感染、急性胰腺炎、腎盂腎炎、尿路感染、化膿性皮膚感染等。嚴(yán)重者還可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。 ★胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量：胰島素缺乏時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖，從而出現(xiàn)酮癥酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程長(zhǎng)、胰島功能差的患者，需要每天堅(jiān)持胰島素治療，無(wú)論什么原因，都不應(yīng)中斷胰島素的使用，否則，極易出現(xiàn)酮癥酸中毒。 ★飲食不當(dāng)：如飲酒過(guò)度、過(guò)多進(jìn)食含脂肪多的食物、暴飲暴食、無(wú)節(jié)制進(jìn)食、短時(shí)間攝入大量高熱量食物等均有可能引起酮癥酸中毒。 ★胃腸道疾?。喝缂毙晕改c炎引起惡心、嘔吐、腹瀉，導(dǎo)致重度失水和進(jìn)食熱量不足；腸梗阻、腸道嚴(yán)重感染時(shí)會(huì)使糖尿病病情加重，從而進(jìn)一步導(dǎo)致酮癥酸中毒。 ★各種應(yīng)激狀態(tài)：如急性心肌梗死、卒中、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神緊張、妊娠和分娩等應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可導(dǎo)致酮癥酸中毒。 ★其他不明原因：有接近10%~30%的患者可沒(méi)有明確誘因而突然出現(xiàn)酮癥酸中毒。 DKA主要臨床表現(xiàn) DKA常呈急性起病。在DKA起病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重，失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋(píng)果味（丙酮?dú)馕叮? 病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。 臨床如何診治呢？ 如血酮體升高（血酮體≥3 mmol/L）或尿糖和酮體陽(yáng)性（++以上）伴血糖增高（血糖＞13.9mmol/L），血pH（pH＜7.3）和（或）二氧化碳結(jié)合力降低（HCO3-＜18 mmol/L），無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷為DKA。診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表： 治療 DKA 的治療原則為盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。 對(duì)無(wú)酸中毒的糖尿病酮癥患者，需適當(dāng)補(bǔ)充液體和胰島素治療，直到酮體消失。 補(bǔ)液 能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。治療中補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20 ml·kg·h （一般成人1.0~1.5 L）。 隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。要在第1個(gè)24 h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)（如血壓）、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。 對(duì)有心、腎功能不全者，在補(bǔ)液過(guò)程中要監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估以防止補(bǔ)液過(guò)快。 在DKA治療過(guò)程中，糾正高血糖的速度一般快于酮癥，血糖降至13.9mmol/L、DKA 得到糾正（pH＞7.3，HCO3-＞18.0 mmol/L）的時(shí)間分別約為6h和12h。 當(dāng)DKA患者血糖≤11.1mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。 胰島素 皮下注射速效胰島素與靜脈注射胰島素在輕~中度的DKA患者的預(yù)后方面無(wú)明顯差異，但越來(lái)越多的證據(jù)已推薦將小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注方案作為DKA的標(biāo)準(zhǔn)治療，指南推薦采用連續(xù)胰島素靜脈輸注（0.1U·kg·h），但對(duì)于重癥患者，可采用首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U·kg·h速度持續(xù)輸注，胰島素靜脈輸注過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整輸液速度以保持血糖每小時(shí)下降2.8~4.2 mmol/L。 若第1小時(shí)內(nèi)血糖下降不足10%，或有條件監(jiān)測(cè)血酮時(shí)，血酮下降速度＜0.5mmol·L·h，且脫水已基本糾正，則增加胰島素劑量1U/h。 當(dāng)DKA患者血糖降至11.1 mmol/L時(shí)，應(yīng)減少胰島素輸入量至0.02~0.05U·kg·h，并開(kāi)始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來(lái)調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，使血糖維持在 8.3~11.1 mmol/L，同時(shí)持續(xù)進(jìn)行胰島素滴注直至DKA緩解。 DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)參考如下：血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol＞7.3，陰離子間隙≤12mmoL/L。 不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來(lái)確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)仍可持續(xù)存在。DKA緩解后可轉(zhuǎn)換為胰島素皮下注射。需要注意的是，為防止DKA再次發(fā)作和反彈性血糖升高，胰島素靜脈滴注和皮下注射之間可重疊1~2 h。 糾正電解質(zhì)紊亂 在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀＜5.2 mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加氯化鉀1.5~3.0g，以維持血鉀水平在4~5mmol/L之間。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.3mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生致死性心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。 糾正酸中毒 DKA患者在注射胰島素治療后會(huì)抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，如無(wú)循環(huán)衰竭，一般無(wú)須額外補(bǔ)堿。 但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。推薦僅在pH≤6.9的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過(guò)量。 去除誘因和治療并發(fā)癥 如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。 酮癥酸中毒的預(yù)防 對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期堅(jiān)持嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防酮癥酸中毒發(fā)生的最有效措施。多數(shù)的酮癥酸中毒患者的發(fā)病都是有一定誘因的，因此，要從以下幾方面做到積極預(yù)防酮癥酸中毒： ★ 糖尿病患者及家屬應(yīng)掌握糖尿病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，提高對(duì)酮癥酸中毒的認(rèn)識(shí)，一旦懷疑出現(xiàn)了酮癥酸中毒應(yīng)及早到醫(yī)院就診。 ★ 嚴(yán)格遵守胰島素及降糖藥物的治療方案，不擅自終止或隨意調(diào)整胰島素及降糖藥物的劑量。 ★ 注意血糖、尿糖、尿酮的監(jiān)測(cè)，了解尿量、體重的變化。 ★ 遇到手術(shù)、妊娠、分娩等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，應(yīng)首先使血糖得到良好的控制。 ★ 堅(jiān)持長(zhǎng)期、有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染。如果發(fā)生急性病，特別是嚴(yán)重的感染，必須盡早治療。這是一種危癥，需盡快處理！2022年02月17日
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胡曉波副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 什么是糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病酮癥酸中毒是1型或2型糖尿病患者血液中蓄積“酮體”時(shí)發(fā)生的一種嚴(yán)重問(wèn)題，但1型糖尿病患者幾乎不產(chǎn)生胰島素，因此更常出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。胰島素是一種激素，使身體能利用糖作為能量來(lái)源。 正常情況下，身體會(huì)分解糖作為能量來(lái)源，但完全不產(chǎn)生胰島素的糖尿病患者無(wú)法利用糖，此時(shí)會(huì)燃燒脂肪作為能量來(lái)源，造成身體產(chǎn)生過(guò)多酮體，蓄積于血液中發(fā)生中毒。 病因是什么？以下幾種原因可引起糖尿病酮癥酸中毒： ●未治療糖尿病(可能因?yàn)椴恢?而造成身體分解脂肪。 ●有嚴(yán)重疾病或健康問(wèn)題，比如心肌梗死或感染。 ●使用某些藥物或違禁藥品。 ●沒(méi)有按要求使用胰島素。 ●胰島素泵工作異常。 有何癥狀？其癥狀包括： ●感到非?？诳什⒋罅匡嬎? ●大量排尿，包括在夜間 ●惡心或嘔吐 ●腹痛 ●感到疲倦或思維不清晰 ●呼出氣體有甜味或水果味 ●體重減輕 我應(yīng)該就診嗎？出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)立即就診，并且血糖水平持續(xù)高于正常時(shí)也應(yīng)就診。 有針對(duì)該病的檢查嗎？有。如果醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為您有糖尿病酮癥酸中毒，則會(huì)安排一些血液檢查，包括血糖和酮體水平檢測(cè)，還會(huì)檢測(cè)尿液中有無(wú)酮體，從而判斷有無(wú)糖尿病酮癥酸中毒。 因?yàn)樘悄虿⊥Y酸中毒可導(dǎo)致心臟問(wèn)題，所以可能還需要心電圖檢查，這能檢測(cè)心臟中的電活動(dòng)。 如何治療？患者需住院治療，內(nèi)容包括： ●補(bǔ)充液體和電解質(zhì)–身體應(yīng)對(duì)糖尿病酮癥酸中毒時(shí)會(huì)丟失大量液體，還會(huì)丟失維持細(xì)胞正常工作的電解質(zhì)，即鈉和鉀等化學(xué)物質(zhì)。治療該病時(shí)必須補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)。 ●胰島素–胰島素充足時(shí)身體可利用糖作為能量來(lái)源，不需要分解脂肪。 該病可以預(yù)防嗎？以下方式可降低發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)： ●嚴(yán)格按要求使用胰島素 ●經(jīng)常測(cè)量血糖以確保血糖沒(méi)有過(guò)高或過(guò)低2021年02月26日1479
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李明霞副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病急性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為原有的糖尿病癥狀如多飲、煩渴，多尿及乏力明顯加重，并伴厭食、惡心、嘔吐、煩躁、頭痛、呼吸深快、口中呼出丙酮味。隨著病情加重患者嚴(yán)重脫水，血壓下降，晚期出現(xiàn)嗜睡，昏睡以至昏迷。1型糖尿病患者有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病患者在一定誘因作用下也可能發(fā)生DKA，如嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，胰島素治療中斷及伴發(fā)感染。 2002年來(lái)自美國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，T1DM患者的DKA發(fā)病率為8次/100人年。中國(guó)廣東省調(diào)查研究顯示，T1DM患者DKA的發(fā)病率達(dá)26.4次/100人。近20%的T1DM患者曾經(jīng)歷高血糖和DKA。發(fā)表在《糖尿病學(xué)》上的一項(xiàng)研究表明，反復(fù)發(fā)生DKA的患者中超過(guò)1/5會(huì)在3年內(nèi)死亡。鑒于DKA的發(fā)病率高，危害嚴(yán)重，在臨床中該如何預(yù)防和控制DKA的發(fā)生和發(fā)展？ 弄清患者是否患有DKA是臨床醫(yī)生治療DKA的前提，因此，我們需要先掌握如何診斷DKA。 臨床上如何診斷DKA? 對(duì)于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)考慮DKA的可能性。DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，通常先檢測(cè)血清酮體。無(wú)法檢測(cè)血清酮體時(shí)，檢測(cè)尿酮體，血清酮體≥3mmol/L或尿酮體陽(yáng)性為DKA診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)之一1。 表1 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1 HHS也是糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)在很多方面與DKA的臨床表現(xiàn)相似，包括出現(xiàn)煩渴，多尿、厭食、脫水及嗜睡等癥狀1。因此在診斷DKA時(shí)，需同時(shí)排查是否為高血糖滲透狀態(tài)(HHS)，臨床上針對(duì)HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。 表2 高血糖滲透狀態(tài)(HHS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1 當(dāng)確診DKA后，如何進(jìn)行治療? DKA治療的原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，同時(shí)尋找和去除誘因，防治并發(fā)癥。具體操作包括以下幾個(gè)方面： 補(bǔ) 液 應(yīng)視患者的脫水程度、年齡、心肺功能來(lái)決定補(bǔ)液的量及速度。補(bǔ)液原則為先快后慢，先鹽后糖。如血糖≥13.9mmol/L，給0.9%生理鹽水加入胰島素補(bǔ)液。如血糖≤13.9mmol/L，給予5%葡萄糖氯化鈉輸注。在第一個(gè)24h內(nèi)輸入4000~5000ml，嚴(yán)重脫水者可達(dá)6000~8000ml。根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度，患者清醒后應(yīng)鼓勵(lì)飲水。 DKA患者體內(nèi)存在嚴(yán)重的失水，補(bǔ)液治療是DKA治療的首要措施，也是治療的基礎(chǔ)。只有充分補(bǔ)液后使有效血容量恢復(fù)，胰島素才能發(fā)揮正常的生理效應(yīng)。 胰島素治療 首次靜脈給予0.1U/kg體重的普通胰島素負(fù)荷劑量，繼以0.1U/kg/h速度持續(xù)靜脈滴注。但在實(shí)際情況時(shí)，許多患者由于存在明顯的胰島素抵抗，常規(guī)用量難以有效控制血糖。臨床上對(duì)胰島素的使用不能完全拘泥與常規(guī)推薦劑量。一般每小時(shí)血糖下降4.2~5.6mmol/L比較理想，如果達(dá)不到要求，就應(yīng)調(diào)整胰島素用量。另外，當(dāng)血糖濃度降到11.1mmol/L時(shí)，可減少胰島素至0.02~0.05U/kg/h，此時(shí)靜脈補(bǔ)液時(shí)應(yīng)加入葡萄糖，否則可能出現(xiàn)低血糖等癥狀。 補(bǔ) 鉀 糾正電解質(zhì)紊亂：在開(kāi)始使用胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀低于5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，一般在每升輸入溶液中加入氯化鉀1.5~3.0g，以保證血鉀在正常水平。治療前已有低血鉀癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥可危及生命，若發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸麻痹。 糾 酸 DKA患者在注射胰島素治療后會(huì)抑制脂肪分解，進(jìn)行糾正酸中毒，一般認(rèn)為無(wú)需額外補(bǔ)堿。但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心機(jī)受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。指南推薦僅在pH＜7.0的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防治過(guò)量。 監(jiān) 測(cè) 密切觀察生命體征，記24h出入量，補(bǔ)液后保持尿量＞2ml/min為宜。在起初6h內(nèi)每1h檢測(cè)血酮、血糖，每2h檢測(cè)血電解質(zhì)。目標(biāo)24h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥。 如何預(yù)防DKA的發(fā)生以及發(fā)展? 加強(qiáng)對(duì)患者的糖尿病知識(shí)宣教，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí)?；颊邞?yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖，不要隨意中斷和減少胰島素使用量、在應(yīng)激狀況下，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，避免出現(xiàn)胰島素的不足。 總 結(jié) DKA是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，發(fā)病表現(xiàn)呈多樣性。DKA的治療要點(diǎn)主要以保持水和電解質(zhì)的平衡以及胰島素的使用為核心，同時(shí)應(yīng)糾正患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的體內(nèi)狀況，以達(dá)控制疾病使患者恢復(fù)的目的。預(yù)防DKA應(yīng)從自我做起。2020年02月27日3601
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張素萍副主任醫(yī)師 侯馬普天通信電纜廠職工醫(yī)院 綜合內(nèi)科 糖尿病酮癥酸中毒多因感染各種應(yīng)急因素或高血糖控制不佳所誘發(fā)或者是作為病情急劇進(jìn)展的一型糖尿病作為首發(fā)癥狀來(lái)就診。 多表現(xiàn)為原有糖尿病癥狀加重，惡心，嘔吐，還有表現(xiàn)為腹痛，呼氣，有爛蘋(píng)果氣味脫水酮癥酸中毒為內(nèi)分泌科急危重病人，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)入搶救程序，鼓勵(lì)患者多飲水補(bǔ)液糾正休克，小劑量胰島素持續(xù)治療，降低血糖抑制酮體生成，積極治療原發(fā)疾病消除各種誘因密切監(jiān)測(cè)血糖酮癥酸中毒易復(fù)發(fā)，應(yīng)該密切觀察病情變化，積極治療。2019年09月25日1159
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馮維華主任醫(yī)師 山東新中魯中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)引起的急性并發(fā)癥。 DKA的診斷并不困難，關(guān)鍵在于想到DKA發(fā)生的可能性。DKA主要易發(fā)于1型糖尿病，對(duì)于某些發(fā)病急驟的1型糖尿病患兒，有時(shí)可誤診為急性感染或急腹癥，臨床應(yīng)予以重視。2型糖尿病起病隱蔽，可能病后多年而未獲診斷，發(fā)生DKA者相對(duì)較少，但也可在上述各種誘因存在的情況下，即使患者病前并無(wú)糖尿病史，也可發(fā)生DKA。診斷1.診斷DKA的要點(diǎn)（1）糖尿病的類型，如1型糖尿病發(fā)病急驟者；2型糖尿病并急性感染或處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者。（2）有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。如:多尿、多飲、煩渴及乏力：食欲減退、惡心嘔吐、腹痛（急腹癥樣表現(xiàn)）：頭痛、煩躁、嗜睡：呼吸深快、呼氣有爛蘋(píng)果味（丙酮?dú)馕叮耗蛄繙p少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷、脈快而弱：血壓下降、四肢厥冷：反應(yīng)遲鈍或消失，昏迷等。（3）血糖中度升高，血滲透壓正常或不甚高。（4）尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據(jù)之一。（5）酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。2.糖尿病酮癥酸中毒的危重指標(biāo)（1）臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。（2）血pH值<7.1，CO2CP<10mmol/L。（3）血糖>33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。（4）出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過(guò)高或過(guò)低。（5）血尿素氮持續(xù)增高。3.注意事項(xiàng)為迅速確定診斷，判定嚴(yán)重程度，尋找誘因，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)病史和查體，特別注意病人意識(shí)狀態(tài)；呼吸頻率及強(qiáng)度、呼出的氣味；脫水程度；心、腎功能狀態(tài)；有無(wú)感染存在及應(yīng)激狀態(tài)等。并立即或同步做有關(guān)必要的化驗(yàn)檢查治療1.治療原則（1）首先要堅(jiān)持“防優(yōu)先于治”的原則：加強(qiáng)有關(guān)酮癥酸中毒的教育工作，增強(qiáng)糖尿病患者、家屬以及一般人群對(duì)酮癥酸中毒的認(rèn)識(shí)，以利于及早發(fā)現(xiàn)和治療本病。（2）嚴(yán)格控制好糖尿病，堅(jiān)持良好而持久的治療達(dá)標(biāo)為本：及時(shí)防治感染等誘因，以預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生與發(fā)展。（3）按酸中毒程度不同采取相應(yīng)治療措施：對(duì)于輕度的酮癥酸中毒患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（4）注意除去誘因，貫穿治療的始終：不僅有利于DKA的治療及緩解，且可防治酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。（5）堅(jiān)持守護(hù)治療，嚴(yán)密觀察：列表記錄血及尿化驗(yàn)結(jié)果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結(jié)2次，以指導(dǎo)治療。2.治療措施（1）一般措施包括：①抽取血標(biāo)本，送檢診治DKA所需各項(xiàng)化驗(yàn)，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN和（或）Cr、Na、K、CI等。必要時(shí)血?dú)夥治龌蜓獫{滲透壓檢查。并留置針頭即刻連接輸液裝置。②采集尿標(biāo)本，記尿量，并送檢尿糖、尿酮、尿常規(guī)?；杳圆∪藢?dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)和24h尿量，并可按需取尿監(jiān)測(cè)治療中尿糖及尿酮的變化。③昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃潴留、胃擴(kuò)張者，應(yīng)插入胃管，持續(xù)胃腸減壓或每2小時(shí)吸引1次，記錄胃液量，注意胃液顏色等變化。④按一級(jí)護(hù)理，密切觀察T，P，R，BP四大生命指標(biāo)的變化；精確記錄出入水量和每小時(shí)尿量；保持呼吸道通暢，如血PO2<80mmhg者給予吸氧。根據(jù)所得監(jiān)測(cè)資料，及時(shí)采取相應(yīng)有效治療措施。< p="">（2）補(bǔ)液：必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。原則上先快后慢。當(dāng)血糖＞16. 7毫摩爾／升（300毫克／分升）時(shí)，采用生理鹽水，以每小時(shí)500～1000毫升速度靜脈滴注；當(dāng)血糖為13．9毫摩爾／升（250毫克／分升）時(shí)，可改為5%葡萄糖液靜脈滴注，速度減慢。治療過(guò)程中必須嚴(yán)防血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對(duì)老年患者及心、腎功能障礙者，補(bǔ)液不可太快，宜密切觀察。（3）胰島素：DKA發(fā)生的主要因素是胰島素缺乏，因此治療關(guān)鍵首要的是迅速補(bǔ)充胰島素，來(lái)糾正此時(shí)的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒。自20世紀(jì)70年代以來(lái)推薦臨床應(yīng)用小劑量胰島素治療。小劑量胰島素靜脈連續(xù)滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡(jiǎn)便、安全、有效等特點(diǎn)，但必須視病情而定。（4）補(bǔ)充鉀及堿性藥物：在補(bǔ)液中應(yīng)注意缺鉀情況。酮癥酸中毒時(shí)血鉀總是低的，故一開(kāi)始即可同時(shí)補(bǔ)鉀。一般在500 毫升的液體中加入10％氯化鉀10～15毫升（鉀1～1．5克）靜脈滴注，然后視血鉀濃度和尿量而定，注意“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”。當(dāng)血鉀正常時(shí)，應(yīng)改用口服氯化鉀5～7天，每次1克，每日3 次。當(dāng)血鉀＞5毫摩爾／升時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察血鉀和心電圖。一般不必補(bǔ)堿。當(dāng)血PH值為7．0或伴有高血鉀時(shí)，應(yīng)給予堿性藥物，以碳酸氫鈉溶液為宜。補(bǔ)減量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快不可將胰島素置入堿性溶液內(nèi)，以免藥效被破壞。（5）抗生素：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。（6）其它：對(duì)癥處理及消除誘因。2013年11月22日8099
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