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冼華瑋主治醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 糖尿病的表現(xiàn)1.多尿是由于血糖過高，超過腎糖閾(8.89～10.0mmol/L)，經(jīng)腎小球?yàn)V出的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收，形成滲透性利尿，血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可達(dá)5000～10000ml，但老年人和有腎臟疾病者，腎糖閾增高，尿糖排泄障礙，在血糖輕中度增高時(shí)，多尿可不明顯。2.多飲主要由于高血糖使血漿滲透壓明顯增高，加之多尿，水分丟失過多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，加重高血糖，使血漿滲透壓進(jìn)一步明顯升高，刺激口渴中樞，導(dǎo)致口渴而多飲，多飲進(jìn)一步加重多尿。3.多食多食的機(jī)制不十分清楚，多數(shù)學(xué)者傾向是葡萄糖利用率(進(jìn)出組織細(xì)胞前后動靜脈血中葡萄糖濃度差)降低所致，正常人空腹時(shí)動靜脈血中葡萄糖濃度差縮小，刺激攝食中樞，產(chǎn)生饑餓感，攝食后血糖升高，動靜脈血中濃度差加大(大于0.829mmoL/L)，攝食中樞受抑制，飽腹中樞興奮，攝食要求消失，然而糖尿病人由于胰島素的絕對或相對缺乏或組織對胰島素不敏感，組織攝取利用葡萄糖能力下降，雖然血糖處于高水平，但動靜脈血中葡萄糖的濃度差很小，組織細(xì)胞實(shí)際上處于“饑餓狀態(tài)”，從而刺激攝食中樞，引起饑餓，多食，另外，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖從尿中排泄，因此機(jī)體實(shí)際上處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏亦引起食欲亢進(jìn)。4.體重下降糖尿病患者盡管食欲和食量正常，甚至增加，但體重下降，主要是由于胰島素絕對或相對缺乏，機(jī)體不能充分利用葡萄糖產(chǎn)生能量，致脂肪和蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，消耗過多，呈負(fù)氮平衡，體重逐漸下降，乃至出現(xiàn)消瘦，一旦糖尿病經(jīng)合理的治療，獲得良好控制后，體重下降可控制，甚至有所回升，如糖尿病患者在治療過程中體重持續(xù)下降或明顯消瘦，提示可能代謝控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。5.乏力在糖尿病患者中亦是常見的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人體不能充分利用葡萄糖和有效地釋放出能量，同時(shí)組織失水，電解質(zhì)失衡及負(fù)氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。6.視力下降不少糖尿病患者在早期就診時(shí)，主訴視力下降或模糊，這主要可能與高血糖導(dǎo)致晶體滲透壓改變，引起晶體屈光度變化所致，早期一般多屬功能性改變，一旦血糖獲得良好控制，視力可較快恢復(fù)正常。其他表現(xiàn)：1．不典型癥狀：一些2型糖尿病患者癥狀不典型，僅有頭昏、乏力等，甚至無癥狀。有的發(fā)病早期或糖尿病發(fā)病前階段，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。2．急性并發(fā)癥的表現(xiàn)：在應(yīng)激等情況下病情加重?？沙霈F(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，多尿加重，頭暈、嗜睡、視物模糊、呼吸困難、昏迷等。3.慢性并發(fā)癥的主要表現(xiàn)：①糖尿病視網(wǎng)膜病變：有無視力下降以及下降的程度和時(shí)間；是否檢查過眼底或眼底熒光造影；是否接受過視網(wǎng)膜光凝治療。②糖尿病性腎?。河袩o浮腫，尿中泡沫增多或者蛋白尿。③糖尿病神經(jīng)病變：四肢皮膚感覺異常，麻木、針刺、蟻?zhàn)吒小Ｗ愕撞让藁ǜ?，腹瀉和便秘交替，尿潴留，半身出汗或時(shí)有大汗，性功能障礙。④反復(fù)的感染：例如反復(fù)的皮膚感染，如癤、癰，經(jīng)久不愈的小腿和足部潰瘍。反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染，發(fā)展迅速的肺結(jié)核。女性外陰瘙癢。⑤糖尿病足近日來有些患者以發(fā)熱、精神萎靡為首發(fā)癥，在社區(qū)醫(yī)院化驗(yàn)血常規(guī)有輕度或中度白細(xì)胞升高，經(jīng)過抗感染治療效果欠佳?；颊呓?jīng)輸液治療后甚至出現(xiàn)惡心、干嘔的腹部癥狀，體溫不降或繼續(xù)升高。測血糖大于20mmol/L,甚至高至測不出。社區(qū)醫(yī)院將病人急診轉(zhuǎn)入我院，患者意識淡漠，煩躁，不思飲食，主動活動能力下降。查體發(fā)現(xiàn)心率快，呼吸深快，無尿，電解質(zhì)紊亂，休克，查CT提示急性腦梗塞。給予退熱藥物治療效果差。復(fù)查血糖仍大于20mmol/L,甚至高至測不出，血酮體陽性，血乳酸大于10mmol/L，PH小于7.3，經(jīng)完善相關(guān)檢查被診斷為糖尿病酮癥酸中毒，高滲性脫水。經(jīng)補(bǔ)液抗休克，降血糖，糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療后，患者雖然生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，但腦梗塞引起的意識障礙，肢體肌力下降需要較長一段時(shí)間恢復(fù)。追問病史，患者近期逢節(jié)日慶祝，朋友聚會，進(jìn)食富含碳水化合物食物超出以往水平，家屬疏于監(jiān)測血糖水平，胰島素仍按既往應(yīng)用注射。胰島素用量相對不足，患者血糖升高。早期表現(xiàn)為尿量增多，每次排尿時(shí)間延長數(shù)秒甚至數(shù)十秒，此時(shí)最難引起家屬注意。尿排出增多，水分?jǐn)z入不足，血容量下降，患者出現(xiàn)乏力，懶言，懶動，多覺，睡眠時(shí)間較前增多。在以上癥狀基礎(chǔ)上可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。此時(shí)“發(fā)熱”多是家屬首察覺的表現(xiàn)，帶到社區(qū)醫(yī)院治療按“感冒，肺炎”，經(jīng)輸液抗感染治療，效果不明顯。半天或一天后，患者病情繼續(xù)加重，出現(xiàn)惡心、嘔吐。復(fù)查血糖后發(fā)現(xiàn)高血糖，轉(zhuǎn)往綜合性醫(yī)院。這些原因主要表現(xiàn)過程為排尿過多，全身血容量不足，組織脫水，引起乏力，微循環(huán)功能下降引起散熱障礙，體溫升高。胃腸道在血容量不足時(shí)容易受損，表現(xiàn)為厭食，食欲下降，進(jìn)而出現(xiàn)惡嘔吐的表現(xiàn)。因此我們要嚴(yán)格控制糖尿病飲食，預(yù)防酮癥酸中毒發(fā)生。1、少吃水果水果中含有較多的果糖和葡萄糖，而且能被機(jī)體迅速吸收，引起血糖增高。因此，重癥糖尿病病人，不宜吃過多的水果。2、不能飲酒酒類每克中含14.64千焦（3.5千卡）熱量，為高熱量食物，有消耗體內(nèi)熱量的作用。過量的酒類可以發(fā)生高脂血癥或造成代謝紊亂，使肝臟負(fù)擔(dān)加重。糖尿病病人在飲酒時(shí)，進(jìn)食一些碳水化合物的食物，血糖即可升高，使糖尿病失去控制。常飲酒而不吃食物，可抑制肝糖原的分解，使血中葡萄（葡萄食品）糖量減少，出現(xiàn)低血糖（血糖食品）癥狀。因此，重癥糖尿病合并肝膽疾病者，尤其是正在使用胰島素和口服降血糖藥物的患者，要嚴(yán)禁飲酒。3、少吃高糖多鹽食物對于糖尿病的認(rèn)識，醫(yī)生們通常是把限制飲食，特別是限制進(jìn)食含糖高的食品，作為重要的防治方法來指導(dǎo)患者。但是，對限制鹽的攝入量則很少引起注意?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，過多的鹽，具有增強(qiáng)淀粉酶活性而促進(jìn)淀粉消化（消化食品），和促進(jìn)小腸吸收游離葡萄糖的作用，可引起血糖濃度增高而加重病情。因此，糖尿病病人也不宜多吃鹽。我科已經(jīng)成功救治多名糖尿病酮癥酸中毒患者，患者基本恢復(fù)原有的自主生活能力，康復(fù)出院。2019年10月19日
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2019年05月30日1108
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