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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病酮癥酸中毒怎么辦？糖尿病酮癥酸中毒是最常見的急癥之一，一旦發(fā)生，一定要積極治療，否則會有生命危險。什么是糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素嚴重不足引起的糖類、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂的綜合征，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。由于糖友體內(nèi)沒有足夠的胰島素幫助葡萄糖進入細胞產(chǎn)生能量，導致血糖大幅度升高，尿糖明顯增加，機體只有依靠脂肪的分解來產(chǎn)生能量供給機體需要。脂肪在分解的過程中會產(chǎn)生一些叫做酮體的物質(zhì)。酮體主要包括丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸等酸性成分。當這些酸性的代謝產(chǎn)物增多時，在糖友的血液和尿液中會檢測出酮體，稱為酮癥。糖尿病酮癥酸中毒的癥狀：部分糖友之前并不知道自己患有糖尿病，直到出現(xiàn)了酮癥酸中毒才第一次就診被確診為糖尿病。極少數(shù)糖友表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，容易誤診。所以，提醒糖友注意的是，當出現(xiàn)不明原因的腹痛時，要先排除酮癥酸中毒的可能。早期表現(xiàn)多數(shù)糖友會感覺原有的癥狀加重，如口渴明顯，飲水增多，小便次數(shù)增加；饑餓感明顯增加，進食增多等。也有的糖友出現(xiàn)原因不明的疲勞，突然出現(xiàn)雙眼視物模糊或視力下降明顯等癥狀。中期表現(xiàn)呼氣中聞到一種爛蘋果味，是酮癥酸中毒的特征性表現(xiàn)。糖友的口渴、多尿等癥狀會越來越重，但是食欲開始減退，并伴有惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腰酸背痛等癥狀。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)尿量減少、眼球下陷、聲音嘶啞，血壓下降、四肢發(fā)冷等脫水表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)酮癥酸中毒昏迷是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥，治療不及時會出現(xiàn)各種反應減退或消失，意識障礙、嗜睡甚至昏迷。誘發(fā)酮癥酸中毒的因素：各種感染如呼吸感染、胃腸炎、尿路感染、肝膿腫及皮膚化膿性感染等。這是誘發(fā)酮癥酸中毒最多見的原因。胰島素治療中斷或不適當減量特別提醒糖友，胰島素千萬不能突然中斷，或者自己隨意減量。因為這樣很有可能會引發(fā)酮癥酸中毒。因此，糖友一定要遵醫(yī)囑，或者根據(jù)血糖和身體狀況注射胰島素。飲食不當糖友一定要合理飲食。有些糖友會存在這種情況：飲食之前一直控制得不錯，突然某一天大量進食一些甜食，或者暴飲暴食、酗酒等，可能會發(fā)生酮癥酸中毒。臨床上這樣的例子不在少數(shù)！創(chuàng)傷、手術(shù)這些創(chuàng)傷不僅僅是外傷，或者皮膚及軟組織受傷，還包括精神創(chuàng)傷。比如突然突發(fā)的重大事件，對心理打擊比較大的話，也容易誘發(fā)酮癥酸中毒。妊娠、分娩妊娠期間糖尿病發(fā)病率比較高，這與身體分泌一些升血糖的激素有關(guān)，在血糖太高的情況下可能會誘發(fā)酮癥酸中毒。提醒妊娠期間的糖友，分娩前后要特別留意血糖的變化，如血糖過高的話，一定要注意，如果在分娩前后發(fā)生酮癥酸中毒，對母親和胎兒都是不利的。發(fā)生酮癥酸中毒時如何配合救治？1、查血糖，留取尿液當糖友出現(xiàn)上述不適癥狀時，如惡心、嘔吐等，建議及時測血糖，酮癥酸中毒時血糖往往≥16.7mmol/l。如果血糖明顯增高，建議留取尿液（最好是晨尿）做尿常規(guī)檢查是否有酮體，（酮癥酸中毒時尿糖4+，尿酮體陽性）。2、當化驗結(jié)果顯示尿中有酮體，不管是幾個“+”，也應立即到正規(guī)醫(yī)院就診。3、入院配合醫(yī)生，接受輸液，或胰島素泵治療。怎樣預防糖尿病酮癥酸中毒？避免酮癥酸中毒的誘因，就能降低發(fā)生率，以下幾點供參考：1、按醫(yī)囑定時定量注射胰島素，不能自行減量或停藥。2、堅持飲食控制和運動治療，不能隨意大量進食，特別是大量的甜食，如烤地瓜、香蕉等。3、感覺不適時，及時檢測血糖、尿常規(guī)，并去醫(yī)院就診。4、當血糖升高或口渴、多飲、乏力等癥狀加重時，應多喝水、多喝湯，湯應清淡可口，以增加液體的攝入量。5、消除各種誘因，如積極治療呼吸道、胃腸道、泌尿系感染，或外傷等。手術(shù)前將血糖控制在理想水平，避免各種精神刺激。2022年11月04日
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李穎副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 案例：33歲的小周，罹患1型糖尿病7年，獨自居住，一天前有點惡心，喜睡，六十幾歲的爸爸趕過去看她，看到還能吃飯，就沒有太在意。今天，爸爸仍舊有點不不放心，給她打電話總是不接，意識到情況不妙，趕到女兒家時，發(fā)現(xiàn)女兒昏睡中，用力刺激時才會有點回應。爸爸急忙叫了救護車來到醫(yī)院。此時的小周，嗜睡中，顏面潮紅，呼吸深促。這是糖尿病常見的急性并發(fā)癥——酮癥酸中毒的典型表現(xiàn)。糖尿病酮癥酸中毒（DKA，Diabetic ketoacidosis）是由于胰島素不足及升糖激素不適當分泌升高，引起糖、脂肪和蛋白代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病理生理機制根源在于胰島素缺乏，導致三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂。簡言之，患者由于胰島素嚴重缺乏，出現(xiàn)高血糖，高血糖會導致高尿糖，引起滲透性利尿（尿滲透壓增高帶走更多的水），患者會出現(xiàn)嚴重脫水，同時鉀，鈉，氯等電解質(zhì)隨尿液丟失，造成機體電解質(zhì)耗竭。但因同時存在脫水，血電解質(zhì)濃度可呈現(xiàn)多種變化，引起復雜的電解質(zhì)紊亂。另外，胰島素缺乏使糖利用障礙，脂肪分解加強，其分解產(chǎn)物游離脂肪酸明顯增多，其代謝產(chǎn)物酮體生成增多，酮體在血中和尿中濃度增加，導致血酮增高，尿酮陽性。由于酮體是酸性的，會導致機體酸中毒，這就稱為酮癥酸中毒。嚴重的酸中毒會影響呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)，患者有生命危險。酮癥酸中毒是糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥，機制是“胰島素嚴重缺乏”。1型糖尿病患者由于胰島功能受損嚴重，非常容易發(fā)生酮癥，我們稱之為“自發(fā)酮癥傾向”，也就是說，可能誘因不明顯，在外源性胰島素不能滿足需要時，就很容易發(fā)生酮癥酸中毒。在2型糖尿病患者，其胰島素分泌為相對缺乏，在一些誘因作用下，發(fā)生胰島素和升糖激素分泌之間平衡的打破，在強大的升糖激素的陰影下，胰島素分泌顯得“絕對”缺乏，導致酮癥酸中毒的發(fā)生。這些可能會引起升糖激素升高的情況包括各種應激：比如強烈的精神刺激；感染；創(chuàng)傷；合并其它急性??；過敏等。另外，糖尿病患者隨意停藥也會導致胰島素和升糖激素之間的平衡，引起酮癥酸中毒。小周日常的治療方案是標準的“三短一中”胰島素強化治療方案，也就是三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。在元旦期間他和朋友一起到外地旅游，幾天不規(guī)律的生活和暢享當?shù)仵r美的食物，沒有監(jiān)測血糖，又漏注射了幾次胰島素，促成了這次酮癥酸中毒的發(fā)生?？吹讲〈采系男≈埽馨职钟謶z又恨，這一年里，任性的小周已經(jīng)多次因為酮癥酸中毒入院了，每一次都瀕臨險境，身體也受到很大的損害。如何在享受旅行的快樂的和控制血糖之間找到兩全的方案呢，就需要糖尿病患者掌握一些在旅行和外出時的關(guān)鍵知識。以下是對糖尿病患者外出旅行時的一些建議。（1）最好能夠在旅行中攜帶血糖檢測儀，以便及時發(fā)現(xiàn)自己的異常血糖，采取適當措施。（2）一般不建議旅行中對治療方案做大的改動，以免突然換藥出現(xiàn)不適應，在外出期間不方便就醫(yī)。如果因攜帶胰島素等不方便，想改為口服藥（僅限于2型糖尿?。?，建議在外出前一段時間即咨詢醫(yī)生，如果病情允許，可以改為口服降糖藥，在外出前即調(diào)整用藥，監(jiān)測血糖，保證用藥安全和血糖控制。（3）應用胰島素的患者，注意針劑的保存。開了封的胰島素一般在4C到25C之間都能夠正常保存，不影響應用，對于短期旅游的患者，注意保存溫度即可。（4）熟悉自己所用藥物的特點，根據(jù)旅游時的飲食和活動適當調(diào)整，加強監(jiān)測。 以短效胰島素為例，在三餐前注射，如果預計上午活動量比較大（例如徒步、爬山等），早餐前所注射胰島素可適當減少幾個單位。 很多患者應用預混胰島素（短效和中效胰島素混合），早晚餐前各注射一次。早上一針注射后其中效成分在午餐前發(fā)揮最大作用，如果預計午餐會推遲，甚至不知道什么時候會吃午餐，那么在早上外出時即準備一些干糧，在平時午餐的時間適當進食，以免發(fā)生低血糖。 對于口服降糖藥的患者，要熟悉自己降糖藥的特點，對于胰島素促泌劑尤其需要注意，飲食運動不能如常時，容易導致血糖波動較大。（5）旅行時除飲食運動因素外，作息時間與平時不同，血糖可能會出現(xiàn)波動， 盡量做到勞逸結(jié)合，不挑戰(zhàn)身體的極限。（6）旅行中因為飲食運動變化，還要警惕低血糖，隨身攜帶糖塊、巧克力等。要熟知低血糖的癥狀：饑餓感、心慌、出冷汗、發(fā)抖、全身無力甚至意識改變。發(fā)現(xiàn)可能是低血糖時，即使當時不能檢測血糖，也應立即進食糖塊、含糖飲料等，休息后看有無好轉(zhuǎn)。如果因應用降糖藥后沒有及時進餐導致低血糖，在低血糖短暫控制后，隨后要適當進食些主食。（7）注意適當補水。不暴飲暴食。（8）旅行中如果出現(xiàn)感冒、拉肚子、發(fā)熱等感染，或者意外受傷等情況，需要及時處理，在這些應激狀態(tài)下，容易導致酮癥酸中毒。另外，發(fā)熱、胃腸道感染等由于影響進食和食物的消化吸收，在降糖藥的作用下可能會出現(xiàn)低血糖，也要注意識別和自救。糖尿病患者由于自身調(diào)節(jié)血糖的能力受損，血糖的控制與日常生活（飲食、運動、作息、應激等）、用藥都密切相關(guān)，在生活和身體出現(xiàn)變化的時候，血糖都會受到影響。自我血糖監(jiān)測是糖尿病患者自我照顧非常重要的方面，能夠備個血糖儀，掌握自己的血糖情況，對于日常和變化時的血糖控制是最實用的方法。但同時，了解飲食、運動等對血糖的影響，了解自己所應用藥物的特點，可以有預見性地避免血糖過高或者低血糖的發(fā)生，遠離危墻，明顯改善預后。了解自己的疾病，掌握疾病知識，調(diào)整自己的生活方式，對保證很多代謝病患者的生活質(zhì)量非常重要。做好自己能做的那部分，生活會更加“亮”起來。本文系李穎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月27日2824
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